Тема 1. Психосоматичні порушення харчової поведінки та захворювання шлунково-кишкового тракту
Психосоматика: визначення поняття
Нервова анорексія і булімія, ожиріння. Психосоматичні особливості
Виразка шлунку і дванадцятипалої кишки, закріпи та емоційні діарея, „синдром подразненої кишки”, виразковий коліт і хвороба Крона, порушення ковтання.
Психосоматика (грец. psyche - душа, soma - тіло) - напрям у медицині та психології, що займається вивченням впливу психологічних (переважно психогенних) факторів на виникнення і подальшу динаміку соматичних захворювань. Згідно основному постулату цієї науки, в основі психосоматичного захворювання лежить реакція на емоційне переживання, що супроводжується функціональними змінами і патологічними порушеннями в органах. Відповідна схильність може впливати на вибір органу або системи, що уражуються.
Будь-яке психосоматичне захворювання є властивістю людського організму як системи. Воно не виводиться окремо ні з психічних, ні з фізіологічних (включаючи спадкові) властивостей індивіда, його неможливо пояснити шляхом дослідження властивостей якоїсь однієї підсистеми - психічної або соматичної. Тільки взаємодія між цими підсистемами і навколишнім середовищем може призвести до нового стану організму, що визначається як психосоматичне захворювання. І тільки розуміння цих зв'язків може дати змогу ефективно впливати на захворювання, яке виникло, в тому числі і методами психотерапії.
Внутрішні конфлікти, невротичні типи реакцій або психореактивні зв'язки обумовлюють картину органічного страждання, його тривалість, перебіг і, можливо, резистентність до терапії.
Внутрішні конфлікти, невротичні типи реакцій або психореактивні зв'язки обумовлюють картину органічного страждання, його тривалість, перебіг і, можливо, резистентність до терапії.
Психосоматичні співвідношення, що виникають у хворих, традиційно розглядаються в межах двох основних підходів.
У рамках першого з них, психоцентричного, аналізується вплив на виникнення, клінічні прояви, перебіг і прогноз захворювання гострого і хронічного психічного стресу, а також різноманітних характеристик, пов'язаних з психічним статусом пацієнта. У числі останніх розглядаються конституційні особливості особистості, що інтерпретуються в рамках психодинамічного і психометричного підходів, концепції алекситимії, специфічних «профілів особистості», поведінкового типу А, а також психічні розлади (афективні, тривожно-фобічні та ін.)
У рамках другого, соматоцентричного, підходу вивчаються нозогенні реакції - вплив особливостей клінічних проявів і перебігу хвороби на суб'єктивне сприйняття пацієнтом свого захворювання і особливості психічних розладів, маніфестація яких пов'язана з соматичним стражданням (соматогенні і психогенні стани, обумовлені комплексом психотравмуючих подій, пов'язаних з соматичним захворюванням).
З одного боку, цим терміном позначається науковий напрямок, який встановлює взаємовідносини між психікою і тілесними функціями, досліджує, як психологічні переживання впливають на функції організму, як переживання можуть викликати ті чи інші хвороби.
З другого боку, під терміном «психосоматика» мається на увазі ряд феноменів, пов'язаних з взаємовпливом психічного і тілесного, в тому числі цілий ряд патологічних порушень.
По-третє, під психосоматикою розуміють напрямок медицини, що ставить своєю метою лікування психосоматичних порушень («психосоматична медицина»).
2. Нервова анорексія і булімія, ожиріння. Психосоматичні особливості.
Cтиль харчування є відображенням емоційних потреб і душевного стану людини. У перший час нашого існування прийом їжі - основна життєва функція. Задоволення голоду викликає відчуття захищеності і гарного самопочуття. Під час годування дитина відчуває втіху тілесного неблагополуччя. Шкірний контакт з теплим, м'яким материнським тілом при харчуванні дарує немовляті відчуття того, що він любимий. Крім цього, він губами і мовою відчуває смоктання материнських грудей як щось приємне. Смоктанням великого пальця руки дитина намагається пізніше повторити цей приємний досвід. Таким чином, в переживанні немовляти залишаються нероздільними почуття ситості, захищеності і любові (Любан-Плоцца і ін., 2000).
Існує небезпека, що у грудних дітей залишаються порушення розвитку, якщо вони занадто рано були фрустровані в їх вітальних потребах. Якщо така дитина врешті-решт отримує харчування, вона часто ковтає поспішно, не відчуваючи насичення. Цей тип поведінки є відповіддю немовляти на незахищені, порушені відносини з матір'ю. Передбачається, що таким чином закладається основа для пізнішого розвитку тенденцій до захоплення, заздрості і ревнощів.
Ще більш вирішальною, ніж метод годування, є установка матері до своєї дитини. На це вказував вже 3. Фрейд. Якщо мати не звертається з любов'ю до дитини, якщо вона при годуванні в думках далека від неї або поспішає, це може мати як наслідок розвиток у дитини агресивності по відношенню до неї. Ці агресивні спонукання дитина часто не може ні відреагувати, ні подолати, вона може їх лише витіснити. Це веде до амбівалентної установки до матері. Взаємно протилежні руху почуттів обумовлюють різні вегетативні реакції. З одного боку, організм готовий для прийому їжі. Якщо ж дитина несвідомо відкидає мати, це веде до зворотної нервової реакції, до спазмів, блювоті. Це може бути першим психосоматичних проявом більш пізнього невротичного розвитку.
Таким чином, прийом їжі знаходиться не тільки в тісному зв'язку з потребою в любовної турботи, він є також комунікативним процесом. Це знаходить своє вираження вже в тому, що прийом їжі передбачає регулярну роботу інших людей. Більшість людей вважає за краще їсти в суспільстві. Психотерапевт повинен враховувати це, коли він вимагає від хворого пожертвувати певною частиною своїх гастрономічних звичок: вони відносяться, як складова частина його життя, до його радощів, можливо, до небагатьох радощів. Той, хто повинен обмежувати себе в їжі або дотримуватися певної дієти, часто відчуває себе неповноцінною людиною. Тому необхідно постійно роз'яснювати хворим, чому ми повинні вимагати від них подібної жертви. Найкраще викликати у хворого наснагу до досягнення цієї мети. Поради повинні бути точними і ясними. Найкраще давати вказівки в письмовому вигляді і не в стандартній формі, а з прізвищем пацієнта і складеними спеціально для нього зауваженнями.
В останньому рекомендується завжди розпитувати хворих, що приходять на прийом зі скаргами на порушення харчування або захворювання шлунково-кишкового тракту, про їх харчові звички. Вони можуть дати цінну інформацію про те, чому в животі відчувається тяжкість, пропав апетит або мучить пекучий голод.
Клінічне порушення сприйняття свого тіла супроводжується явно вираженою депресивною симптоматикою або соціальною фобією. На тлі клінічного порушення сприйняття свого тіла розвиваються важкі психосоматичні порушення харчування, такі як булімія і нервова анорексія.
Задоволеність своїм тілом залежить перш за все від стабільного почуття впевненості в собі. Хто добре відчуває своє тіло, налаштований оптимістично, впевнений в собі, той не стане легкою здобиччю реклами і того стандартного образу, який диктується усталеними в суспільстві нормами і приписами. Такі люди знають, що їх внутрішнє самопочуття залежить не тільки від того, як вони виглядають зовні (Cash, 1997).
ОЖИРІННЯ
Ожиріння може бути викликано батьками, коли вони систематично на будь-який зовнішній вираз дитиною потреби відповідають пропозицією їжі і ставлять свій вияв любові до дитини в залежність від того, чи їсть вона. Ці структури відносин ведуть до нестачі сили Я, в результаті чого фрустрації не можуть переноситися і опрацьовуватися і повинні лише стиратися за рахунок «підкріплення» (Bruch, 1957). У хворих з ожирінням часто спостерігається дуже тісна прихильність до матері, домінування матері в сім'ї, в якій батько грає лише підлеглу роль (Petzold, Reindell, 1980). Мати свою надмірну турботою затримує руховий розвиток і готовність до соціального контакту і фіксує дитину в пасивно-рецептивній позиції (Brautigam, 1976).
Психодинамично підвищене надходження калорій пояснюється як захист від негативних, особливо від депресивно забарвлених емоцій і страху.
Якийсь єдиний тип хворих описати не вдається. У хворих виявляються риси апатично-похмурого відчаю і ознаки втечі в самотність. Процес їжі зрушує - хоча і тимчасово - негативні емоції в вільну від депресії фазу.
Хворі відчувають себе недосконалими, вразливими, неспроможними. Гіперфагія, зниження активності і, як результат цього, надмірна вага дають захист від глибокого почуття недостатності: ставши потужним і значним, людина з ожирінням здається собі більш сильним і захищеним. В окремих випадках є чіткий тимчасовий зв'язок появи і посилення прагнення до їжі з якоюсь фрустрацією.
За рахунок регресивного прирівнювання значень любові і харчування людей з надмірною вагою втішає себе їжею за відсутність любові до себе.
Клініко-катамнестичний метод дозволив виявити значну частоту стресів в особистих і сімейних відносинах, тобто сфера міжособистісної взаємодії представляється найбільш проблемною для хворих з ожирінням. Вони виявляють підвищену сенситивность щодо міжособистісних конфліктів.
У хворих з ожирінням виявлено помітне підвищення стійкої особистісної тривожності, яка розглядається як базальна психічна властивість, що призводять до підвищеної сенситивності до стресових впливів. Ситуативна (реактивна) тривога досягає за ступенем вираженості невротичного рівня.
Відмінною особливістю психологічного захисту у таких хворих є переважання механізму психологічного захисту по типу реактивних утворень (гіперкомпенсації). Змістовна характеристика цього варіанту психологічного захисту передбачає, що особистість запобігає усвідомлення неприємних або неприйнятних для неї думок, почуттів, вчинків шляхом перебільшеного розвитку протилежних прагнень. Відбувається ніби трансформація внутрішніх імпульсів в їх протилежність. Для хворих також типові незрілі проективні механізми психологічного захисту, один з яких пов'язаний з агресією, перенесенням на оточуючих власних негативних уявлень (проекція), а інший - з переходом до інфантильним формам реагування, обмеження можливостей альтернативної поведінки (регресія).
Слід виходити з того, що фактори, які призводять до ожиріння у однієї людини, не обов'язково діють на іншого. У психологічному відношенні також виявляються різні констеляції. Частіше за інших називають такі причини ожиріння:
• Фрустрація при втраті об'єкта любові. Наприклад, до ожиріння можуть приводити, частіше у жінок, смерть чоловіка, розлука з сексуальним партнером або навіть відхід з рідної домівки ( «хостели ожиріння»). Загальновизнаним є той факт, що втрата близької людини може супроводжуватися пригніченістю і одночасно підвищенням апетиту ( «закусити гірку пілюлю»). Діти часто реагують підвищеним апетитом при народженні молодшої дитини в сім'ї.
• Загальна пригніченість, гнів, страх перед самотністю і відчуття порожнечі можуть стати приводом до імпульсивної їжі.
Ситуації, що вимагають посиленої діяльності і підвищеної напруги (наприклад, підготовка до іспитів, професійні перевантаження), пробуджують у багатьох людей підвищені оральні потреби, які призводять до посиленої їжі або паління.
У всіх цих ситуаціях їжа має значення заміщаючого задоволення. Вона служить для зміцнення зв'язків, безпеки, послаблює біль, відчуття втрати, розчарування, як у дитини, яка з дитинства запам'ятала, що при болю, хворобі або втрати їй давали солодощі для втіхи. Багато з тих, хто страждав ожирінням в дитинстві мали подібний досвід, який привів їх до неусвідомлених форм психосоматичних реакцій.
Для більшості хворих на ожиріння має значення те, що вони завжди були товстими, вже в дитинстві і ранньому дитинстві були схильні до повноти. При цьому цікаво, що у фрустрируючих і жорстких життєвих ситуаціях годування і зайва їжа можуть стати регулюючим напругу фактором як для батьків, так і для їх підростаючих дітей. Ожиріння і їжа як заміщення задоволення є, таким чином, проблемою не однієї людини, а всієї родини.
Ці ситуаційні умови необхідно пов'язувати з особливостями особистості пацієнта і з її переробкою.
У психодинамичній інтерпретації можна віддати перевагу концепції регресу з фіксацією на оральному задоволенні. Їжа є заміщенням відсутньої материнської турботи, захистом від депресії. Для дитини їжа - це більше, ніж просто харчування, це самоствердження, зняття напруги, материнська підтримка. У багатьох хворих з ожирінням спостерігаються сильна залежність від матері і боязнь розлуки з нею. Оскільки 80% батьків хворих на ожиріння також мають надлишкову масу тіла, то можна думати про фактор схильності, а також про особливо інтенсивних зв'язках в родині і про дотримання традицій, про стилі відносин, коли відкидаються прямі прояви любові, а їх місце займають оральні звички і зв'язки . Прийомні діти менше схильні до ожиріння при ожирінні батьків, ніж рідні (Meyer, 1967).
Описано певні форми раннього дитячого розвитку і сімейного середовища у дітей зі схильністю до ожиріння. Матері таких дітей виявляють гіперопіку і над прив’язаність. Батьки, які все дозволяють і нічого не забороняють, не можуть сказати «ні», компенсують цим свої докори сумління і почуття, що вони мало дають своїм дітям. Батьки в таких сім'ях слабкі і безпорадні (Bruch, 1973). Оральна розпещеність часто мотивується позбавленням батьків від почуття провини за своє емоційне відчуження, за байдужість і внутрішнє неприйняття ними дитини. Годування дітей - це єдино можливий засіб вираження прихильності до них, яке батьки не в змозі проявити розмовою, дотиком, грою з ними. Оральна відмова є результатом різних форм поведінки як гіпертурботливої, так і байдужої матері.
Психотерапія
Курси схуднення, як правило, виявляються неефективними, якщо не вдається спонукати хворого до зміни інстинктивно-емоційної поведінки, при якій гіперфагія і надмірна вага перестали б для нього бути необхідними. Успіхи терапії на практиці настільки низькі тому, що ігнорується баланс насолоди хворого, для якого в цілому більш прийнятним і стерпним є зберігати свою надмірну вагу, ніж розбиратися зі своїми проблемами. В ході дієтичного лікування понад 50% хворих демонструють такі симптоми, як нервозність, дратівливість, підвищену стомлюваність, широке коло депресивних проявів, які можуть також проявлятися у вигляді дифузного страху.
Причинами частого неуспіху психотерапевтичного лікування ожиріння можуть бути:
• Виключно симптоматично орієнтований підхід до роз'яснення органічних і функціональних порушень не тільки неадекватний проблеми хворого з ожирінням, але також нерідко має наслідком те, що він врешті-решт відчуває себе не стільки хворим, скільки нерозумним і емоційно відкинутим.
• Відсутність ретельного аналізу поведінки, його умов та мотивацій при лікуванні поведінкового порушення.
• Труднощі при подоланні соціологічних факторів, наприклад, сімейних або національних звичок до вживання висококалорійної їжі.
• Пацієнти набагато частіше не виконують призначення психотерапевта, ніж можна подумати. Саме ця поведінка хворих дратує терапевта, особливо тому, що він передбачає, що хворий, що не виконує розпорядження, не готовий до співпраці. У багатьох роботах, проте, показано, що хворий часто не в змозі зрозуміти або запам'ятати вказівки терапевта, оскільки вони занадто складні, але не наважується просити роз'яснення або повторення. Як можна мотивувати хворого до співпраці і до дотримання терапевтичних приписів? Найважливіше активну участь хворого в терапії. Для цього психотерапевт повинен спочатку знайти місток контакту з хворим. Чим краще він зможе зрозуміти хворого, тим легше йому це вдасться. Він повинен визначити, як глибоко особистісно торкнулася втрата хворого, що стала для нього звичною, знайти можливості подолання конфлікту і отримання задоволення іншими способами.
Поведінкова терапія
Більшість авторів свідчать про ефективність поведінкової психотерапії, спрямованої на зміну неадекватних поведінкових стереотипів (Basler, Schwoon, 1977; Brownell, 1983; Stunkard, 1980).
Принцип схуднення надзвичайно простий - обмежити споживання калорій, за сучасними дієтологічних уявленням, в першу чергу - жирів (Гінзбург та ін., 1997). Найважче - втілити цей принцип на практиці. Програма поведінкової психотерапії, запропонована Uexkull (1990), включає п'ять елементів:
1. Письмовий опис поведінки під час їжі. Пацієнти повинні докладно записувати, що вони їли, скільки, в який час, де і з ким це відбувалося, як вони при цьому себе почували, про що говорили. Перша реакція пацієнтів на цю тяжку і тривалу процедуру - невдоволення. Однак зазвичай через два тижні вони відзначають значний позитивний ефект від ведення подібного щоденника. Наприклад, один комерсант, який проводить багато часу в дорозі, вперше почав аналізувати, що він зловживає їжею в основному тільки в автомобілі, де у нього заготовлені великі запаси солодощів, горішків, картопляних пластівців і ін. Усвідомивши це, він прибрав з автомобіля їстівне і зміг після цього значно схуднути.
2. Контроль стимулів, що передують акту їжі. Він передбачає виявлення і усунення провокуючих їжу стимулів: легкодоступних запасів висококалорійної їжі, солодощів. Кількість таких продуктів в будинку необхідно обмежувати, а доступ до них робити важким. На випадок, коли неможливо протистояти бажанням щось з'їсти, під рукою повинні бути низькокалорійні продукти, такі, як селера або сира морква. Стимулом до їжі може бути також певне місце або час доби. Наприклад, багато людей їдять, сидячи перед телевізором. Як і в експериментах Павлова з вироблення умовного рефлексу у собак, включення телевізора служить своєрідним умовним стимулом, що асоціюється з їжею. Щоб скоротити і контролювати зайві умовні стимули, пацієнту радять їсти тільки в одному місці, навіть якщо мова йде всього лише про один шматочок або глоток. Найчастіше таким місцем є кухня. Доцільно створити також нові стимули і посилити їх винятковий вплив. Наприклад, пацієнтові можна порадити використовувати для їжі вишуканий посуд, срібні столові прибори, серветки яскравого кольору. Пацієнтів просять використовувати цей посуд навіть для самих незначних прийомів їжі і перекусів. Деякі пацієнти навіть беруть свої столові прибори з собою, якщо вони їдять поза домом.
3. Уповільнення процесу їжі. Пацієнтів навчають навичкам самостійно контролювати прийом їжі. Для цього їх просять вважати під час їжі кожен ковток і шматок. Після кожного третього шматка потрібно відкладати столовий прилад, поки цей шматочок НЕ буде пережований і проковтнутий. Поступово паузи подовжуються, досягаючи спочатку хвилини, а потім і довше. Краще починати подовжувати паузи в кінці їжі, так як тоді вони переносяться легше. Згодом паузи стають довшими, частіше і починаються раніше. Пацієнти навчаються також відмовлятися під час їжі від усіх одночасних занять, таких, як читання газети або перегляду телепередачі. Вся увага має бути зосереджена на процесі їжі і на отриманні задоволення від їжі. Необхідно створити навколо затишну, приємну, спокійну і розслаблену атмосферу, і, звичайно ж, уникати розмов за столом.
4. Посилення супутньої активності. Пацієнтам пропонується система формальних заохочень за зміну своєї поведінки і схуднення. Пацієнти отримують очки за кожне досягнення в зміні і контролі своєї поведінки: ведення щоденника, підрахунок ковтків і шматків, паузи під час їжі, прийом їжі тільки в одному місці і з певним посудом. Додаткові бали можна заробити, якщо, незважаючи на велику спокусу, їм вдалося знайти альтернативу їжі. Тоді всі попередні бали можуть, наприклад, подвоїтися. Накопичені бали підсумовуються і перетворюються за допомогою членів родини в матеріальну цінність. Для дітей це може бути похід в кіно, для жінок - звільнення від домашньої роботи. Бали можна переводити також в гроші.
5. Когнітивна терапія. Пацієнтам пропонується сперечатися з собою. Терапевт допомагає при цьому підшукати підходящі контраргументи в монолозі пацієнта. Наприклад, якщо мова йде про схуднення, то у відповідь на твердження: «Потрібно так багато часу, щоб схуднути», контраргумент міг би звучати так: «Листопад все ж худну, а тепер я вчуся зберігати досягнуту вагу». Щодо здатності до схуднення сумнів може бути таким: «У мене ніколи нічого не виходило. Чому повинно вийти зараз? » Контраргумент: «Все має свій початок, а зараз мені допоможе ефективна програма». Якщо мова заходить про цілі роботи, то у відповідь на заперечення: «Я не можу припинити крадькома вистачати шматочки їжі», контраргумент може бути таким: «А це і нереально. Я просто буду намагатися робити це якомога рідше ». З приводу виникаючих думок про їжу: «Я постійно помічаю, що думаю про казковий смак шоколаду», можна запропонувати такий контраргумент: «Стоп! Такі думки тільки фруструють мене. Краще подумати про те, як я загораю на пляжі »(або про будь-який інший діяльності, яка особливо приємна пацієнтові). Якщо виникають відмовки: «У моїй родині всі повні. У мене це спадкове », контраргумент міг би бути:« Це ускладнює схуднення, але не робить його неможливим. Якщо я витримаю, то досягну успіху ».
1 2 3