Ім'я файлу: Свищ, язва, некроз, гангрена (1).doc
Розширення: doc
Розмір: 89кб.
Дата: 25.03.2021

Свищ (Fistula)узкий патологический канал, посредством которого гнойный очаг в тканях или ана­томическая полость сообщаются с внешней средой через его выходное отверстие на коже или слизистой оболочке. Обычно внутренняя поверхность стенки ка­нала покрыта грануляциями, а с течением времени возможна частичная или полная его эпителизация, что зависит от вида свища.

Свищи могут быть врожденными и приобретенны­ми. Если они открываются на коже, их называют наружными, а если на слизистой оболочке полых органов — внутренними. В свою очередь, эти свищи под­разделяют на неполные (слепые), когда их каналы начинаются из замкнутого гнойного очага в тканях, и полные (сквозные), каналы которых соединяют две анатомические полости между собой (ректовагинальный), имея входное и выходное отверстия. По характеру выделений свищи подразделяют на гнойные, секреторные (слюнные, молочные) и экскре­торные (мочевые, фекальные); чаще встречаются гнойные.

Этиология. Врожденные свищи являются след­ствием аномалии эмбрионального развития плода. Приобретенные свищи возникают на почве ранений, гнойно-некротических процессов с образованием поло­стей и тканевых секвестров; внедрения и нахождения в тканях инфицированных инородных тел (осколки снарядов, обломки дерева, листьев ковыля и остей колосьев злаковых растений, шовный материал).

Патогенез. Процесс образования врожденных мочевых и фекальных свищей у новорожденных жи­вотных не изучен. Приобретенные наружные и внутренние неполные (слепые) свищи формируются на месте дефекта вскрывшегося гнойного очага, открыто­го перелома кости или по ходу узкого раневого кана­ла. При самопроизвольном вскрытии абсцессов обра­зовавшиеся извилистые ходы не обеспечивают полного оттока гноя из полости наружу. Стенки ходов или узкого раневого канала покрываются грануляциями, которые, разрастаясь и омозолевая, еще больше суживают их просветы. Однако полностью ходы закры­ваются вследствие постоянного выделения через них гноя, образование которого поддерживается наличием, большой полости затеков, тканевых секвестров и ино­родных тел.

В дальнейшем, если наружный дефект кожи зна­чителен, вокруг свищевого отверстия разрастаются пышные грануляции, а при малых дефектах он окру­жается эпителием. При этом нередко происходит эпителизация периферического участка свищевого канала на 1—3 см и более, что зависит от давности и лока­лизации свища. Вследствие рубцового стягивания его стенок в продольном направлении кожа или слизи­стая оболочка в этом месте натягиваются, образуя воронкообразное углубление. Иногда наружное отвер­стие периодически зарастает и вновь открывается по мере накопления гноя. При соответствующей асептизации процесса в первичном очаге поражения насту­пают инкапсуляция инородного тела и заживление свища, что бывает очень редко.

Полые, сквозные, свищи формируются обычно по каналу проникающих ранений в какие-либо анатоми­ческие полости (ротовая, гайморова, суставная) по­лые органы (желудок, кишечник) и протоки (слюнные, мочевые). Кроме того, они могут возникнуть по ходу вскрывшегося абсцесса в двух направлениях — в анатомическую полость и наружу. В зависимости от локализации свища его заращению препятствуют постоянные выделения через него слюны, молока, кор­мовых масс, фекалий, мочи. При незначительной длине свища, например на щеке, в области уретры, про­исходит полная эпителизация внутренней стенки ка­нала за счет эпителия слизистой оболочки и кожи. Самопроизвольное заживление такого свища не на­блюдается.

Клинические признаки. Наружные слепые гнойные свищи характеризуются наличием узкого отверстия, вокруг которого могут выступать разросшие­ся грануляции, или оно располагается в воронкооб­разном углублении кожи, периферический участок хода эпителизирован. Количество выделяемого гноя, его консистенция и окраска бывают различными, что зависит от давности процесса и причины, поддержи­вающей нагноение. При затеках гноя надавливание в этой области и движения животного ведут к увеличе­нию выделений. Кожа ниже свища имеет полосу об­лысения, мацерирована. В случаях прямолинейного хода зонд свободно идет иногда на глубину до 10— 30 см, а при встрече с костью или другими твердыми телами издает скрежет.

Слепые внутренние свищи у животных наблюдают­ся на слизистой оболочке дна рта, уздечке и сбоку тела языка, а также на стенках прямой кишки. В этих случаях отмечается скопление гноя в фекалиях. Рек­тальным исследованием выявляют дивертикулы, в слизистой оболочке и различной величины уплотнения тканей, откуда берут начало свищи.

Секреторные и экскреторные свищи, являясь сквозными, сопровождаются выделением слюны или молока, мочи, химуса или фекалий, что зависит от их локализации. Вводимые в канал зонд и жидкость проникают в соответствующую полость. При незначительной протяженности хода его внутренняя поверх­ность стенки может быть полностью эпителизированной.

Диагноз. Устанавливают его по клиническим признакам и методом зондирования, которое проводят осторожно, чтобы не сделать ложного хода, соблюдая правила асептики. В необходимых случаях делают фистулографию, заполнив предварительно канал взвесью бария сернокислого или сергозином.

Лечение. При свищах оно направлено на устранение причины, поддерживающей нагноение или пре­пятствующей их заживлению в случаях эпителизации канала. Введение в свищ различных антисептических растворов и паст обычно не дает желаемых результа­тов. Особенно это касается паст, которые закупори­вают канал и ведут к задержке и накоплению гноя в первичной полости. Радикальным является опера­тивное вмешательство под местным или общим обез­боливанием. При наружных свищах их широко вскрывают по ходу канала и удаляют инородные тела. Если имеется затек гноя, делают дополнительное отверстие и в него вставляют дренаж. Воронкообраз­ное углубление кожи вокруг свища и эпителизированный участок канала иссекают. Дальнейшее лечение такое же, как при ранах.

Лечение сквозных секреторных и экскреторных свищей сопряжено с определенными трудностями, осо­бенно когда входное отверстие располагается в труд­нодоступной области. В этих случаях проводят спе­циальные операции, которые изложены в соответствующих разделах частной хирургии.

Свищи, являясь патологическими каналами, в оп­ределенной мере представляют собой защитное приспособление организма. Они обеспечивают выход гноя наружу, их стенки препятствуют распространению инфекционного процесса на смежные ткани. Следова­тельно, иссечение какала свища без устранения основ­ной причины или закрытие его уплотняющими сред­ствами может привести к тяжелым осложнениям.
Язва (Ulcus)нарушение целостности слизистых оболочек, кожи и глубжележащих тканей в результате их некроза с последующим отторжением, не имеющее наклонности к быстрому заживлению вследствие распада клеточных элементов и развития патологических грануляций.

Этиология. Возникновению язвенного процесс; способствуют: нейроэндокринная недостаточность; на рушение обмена веществ, кровоснабжения и трофики тканей; воздействие механических, физических, химических и биологических факторов; внедрение в ткани инородных предметов; глубокий некроз мягких тканей и костей вследствие эмболии или метастазирования микробов, а также длительно не заживающие рань и свищи.

По происхождению язвы подразделяются на идио-патические (первичные), вызванные внешними причинами (ожог, отморожение, ушиб), и симптоматические, представляющие собой один из признаков основ­ного заболевания (сап, ящур, гипо- и авитаминоз). Такое подразделение язв определяет особенности их развития и течения.

Патогенез. Возникновению любой язвы пред­шествует омертвение участка кожи или слизистой обо­лочки и прилегающих к ним тканей на различную глубину. В результате демаркационного воспаления мертвый участок отторгается и на его месте остается дефект, дно и стенки которого покрыты грануляциями. При нормальном течении патологического процесса дефект заполняется грануляционной тканью. Затем идет ее концентрическое рубцевание, стягивающее края язвы. Разрастающийся с краев эпителий посте­пенно надвигается на грануляции до полной их эпидермизации, чем и заканчивается заживление дефек­та. Такое течение и исход свойственны многим идиопатнческим и симптоматическим язвам.

Однако при отсутствии нормальных условий (нарушения трофики в очаге поражения, заболевания организма) процесс заживления язвы затягивается. В ней одновременно сочетаются процессы регенерации и дегенерации клеточных элементов, причем последняя нередко превалирует, что затрудняет заживление.

В зависимости от сочетания указанных процессов возможны следующие формы течения болезни.

1. Процесс регенерации превалирует над дегене­рацией— в таких случаях язву называют простой. Она хотя и медленно, но заживает

2. Процессы регенерации и дегенерации равны между собой, что свойственно нервнотрофическим, атоническим язвам. Их размеры в течение длитель­ного времени (месяцы, годы) не уменьшаются и не увеличиваются, они не имеют тенденции к заживле­нию.

3. Процессы дегенерации превалируют над регенерацией, что является типичным для прогрессирующих язв. Первоначальные их размеры быстро или постепенно увеличиваются вследствие некробиотического распада прилегающих тканей.

Приведенные формы течения язвенной болезни имеют большое значение для диагностики, прогноза и лечения. Скорость заживления язв зависит не только от общего состояния организма, но и от их размера и локализации. Они заживают преимущественно путем эпидермизации. При глубоких язвах, окруженных мягкими податливыми тканями, их полости заполняются грануляционной тканью, которая, рубцуясь, сближает края язвы к центру. При этом окончательно закрытый эпителием дефект лишается волос и желез, свойственных коже. Образовавшийся плоский эпителизированный рубец может быть ниже уровня окружающих тканей, однако чаще он значительно выпячива­ется над поверхностью кожи. Такой (гипертрофированный) рубец называют келоидом.

В язвах, находящихся на твердой основе, особенно на конечностях в области запястного, тарсального суставов и ниже, наряду с краевой зпидермизацией на всей поверхности дефекта происходит значительное разрастание грануляций. Они возвышаются над уровнем эпителиального ободка и ущемляют его, что ведет к прекращению эпидермизации язвы. Сильное разрушение грануляции возможно и в язвах другой локализации, что связано с большим их размером, наличием в глубине тканей инородных тел и неболь­ших гнойных полостей. Внешне разросшиеся грануляции похожи на шляпку гриба. Это дало повод назвать такую язву грибовидной (фунгозной).

О роли нарушения трофической функции нервной системы в генезе язв доказано экспериментально. Так, перерезка тройничного нерва у кроликов вызывает ке­ратит и изъязвление роговицы; перерезка седалищ­ного нерва и раздражение его центрального конца раз­личными средствами у собак ведет через 2—3 нед к образованию нервнотрофических язв на пальцах и проксимальной части конечности.

Воспалительные и дегенеративные изменения в пе­риферических нервах или центральной нервной систе­ме сопровождаются патологическими явлениями в каком-либо участке тела, чему способствует даже не­значительная травма. Вначале происходят изменение кожи, выпадение волос, ее ангидроз и гипергидроз, затем распадаются клетки эпителиальных и глубжележащих тканей. Все это ведет к образованию язвы, которая не имеет наклонности к заживлению.

Классификация язв. По происхождению язвы подразделяют на идиопатические (первичные) и симптоматические; по соотношению регенеративных и дегенеративных процессов — на простые, атонические и прогрессирующие; по конкретным причинам — на ожоговые, опухолевые, декубитальные (пролежень), нервнотрофические, некробактериозные, актиномикозные, сапные; по клиническим признакам—на омозолевшие, фунгозные, гангренозные, отечные, синуозные.

Клинические признаки. Дефекты могут быть различной величины и формы. Их поверхность покрыта гнойными корками, после удаления которых обнажаются грануляции. Болевая реакция обычно не повышена. Простая язва имеет пологие края с хоро­шо выраженным эпителиальным ободком и плоское дно, покрытое розовыми мелкозернистыми грануляци­ями. Площадь дефекта с течением времени постепен­но уменьшается.

При атонических язвах, к которым относятся омо-золевшие, нервнотрофические и синуозные, слабо представлен или отсутствует эпителиальный ободок; омозолевшие их края имеют вид валика, под кото­рым могут быть ниши (синуозная язва). Дно плоское пли кратерообразное, а иногда выпячивается наружу запределы краев кожи. Грануляции бледные, мелкозернистые, плотные, имеют мелкие трещины, отделяе­мое скудное. Величина дефекта с течением времени не изменяется.

Прогрессирующие язвы характеризуются наличи­ем очагов некробиотического распада тканей, края де­фекта изъедены, отечны, эпителиальный ободок в этих местах отсутствует. Грануляции синюшные, рыхлые, выделения обильные. Размеры дефекта с течением времени постоянно увеличиваются. При гангренозном процессе отмечаются признаки влажной гангрены в прилегающих танях. Типичным для фунгозных язв является выпячивание разросшихся грануляций над уровнем кожи в виде шляпки гриба. Они могут быть плотными, если внутри их отсутствует раздражитель, или рыхлыми и отечными при наличии между ними хода, идущего к инородному телу или в гнойную полость. Удаление корочек сопровождается кровотечением.

Лечение. Направлено оно на устранение при­чин, оказывающих отрицательное влияние на течение язвенной болезни, и стимулирование регенеративных процессов в очаге поражения. С этой целью больным животным предоставляют полноценные корма, улуч­шают условия их содержания. Показано применение общеукрепляющих средств: переливание совместимой крови, аутогемотерапия, внутривенное введение 10%-ного раствора кальция хлорида, 0,5—1% - ного раство­ра новокаина, паранефральная или короткие новокаиновые блокады, использование антиретикулярной цитотоксической сыворотки (АЦС) и тканевых препаратов.

Местно при простых язвах применяют рыбий жир, мазь Вишневского, ксероформную, стрептомициновую и другие без или с наложением повязки. Показано облучение лампой соллюкс, «инфраруж». При атони­ческих и прогрессирующих язвах осуществляют меры по их превращению в простую. Для стимуляции реге­неративных процессов используют прижигающие вещества (ляпис, порошок калия перманганата, мед­ного купороса, термокаутер); короткую новокаиновую блокаду, мази по Вишневскому. В случаях гангреноз­ного процесса применяют лекарственные смеси, со­держащие скипидар. Омозолевшие края и грануляции иссекают; небольшие язвы удаляют в пределах здо­ровых тканей, а рану зашивают.

При фунгозных язвах следует, не затрагивая эпителиального ободка, иссечь не только выпячивающие­ся грануляции, но и находящуюся под ними рубцовую ткань, так как сохранение ее препятствует нормаль­ной регенерации. Если на поверхности образовавшегося дна имеются ходы, их расширяют, удаляют тка­невые секвестры. После операции, где это возможно, дальнейшее лечение необходимо проводить под давя­щей повязкой. На пальцах, на пясти и плюсне применяют бесподкладочную гипсовую повязку сроком на 10—20 сут. и более, что зависит от величины язвы. Давящие повязки препятствуют разрастанию грануля­ций на поверхности дефекта, ускоряют процесс его эпидермизации.
Некроз (Necrosis)—омертвение части тела (кле­ток, тканей) при сохранении жизни всего организма. Процесс медленного отмирания тканей и органов на фоне ишемии и глубоких дегенеративных изменений называется некробиозом.

Основными этиологическими факторами, действие которых ведет к возникновению некроза, являются: ушибы, размозжения, сдавливания, высокая и низ­кая температура, электроток, лучистая энергия, креп­кие кислоты и щелочи, их соли, отравляющие веще­ства; возбудители анаэробной и специфической хирургической инфекции; расстройства кровообраще­ния, эндокринной и вегетативной нервной системы, приводящие к нарушению трофики. Нередко некроз образуется под влиянием нескольких факторов.

Некроз тканей возникает преимущественно вслед­ствие прекращения питания или прямого их повреж­дения. В зависимости от действующей причины омерт­вение тканей может развиваться быстро (ожоги) или медленно, например при сдавливании. Мертвые участки тканей становятся для организма инородными, от которых он освобождается посредством демаркацион­ного воспаления.

При асептических некрозах и глубоком их распо­ложении небольшие участки мертвых тканей подвер­гаются лизису, фагоцитозу с последующим рассасыванием и замещением дефекта рубцовой тканью либо некротизированная ткань инкапсулируется. При инфицировании очага некроза в окружающих его живых тканях развивается гнойное воспаление с образова­нием грануляционного барьера вокруг зоны некроза с последующим формированием абсцесса. После его вскрытия образуется свищ. В случаях отторжения мертвой кожи и подлежащих тканей образуется язва. Нередко при омертвениях вследствие всасывания продуктов распада и жизнедеятельности микробов возникает сепсис.

Различают следующие основные виды некроза.

Коагуляционный, или сухой, некроз. Характеризу­ется он свертыванием и уплотнением протоплазмы клеток и межуточного вещества с последующим высыханием. Это связано с прекращением притока крови, обескровливанием и отдачей влаги в окружающую мертвые ткани среду, либо воздействием на ткани высоких температур, крепких кислот, формальдегида, солей тяжелых металлов, токсинов и других факторов.

При сухом некрозе сравнительно быстро развивается демаркационное воспаление, так как мертвые ткани, лишенные части влаги, в меньшей мере оказы­вают токсическое действие на окружающие их живые ткани. Внешне участок омертвения характеризуется резкой очерченностью, уплотнением, выпячиванием над поверхностью органа, окрашен он в серо-желтый или глинисто-желтый цвета; поверхность разреза сухая, рисунок тканей неясный или ткани представля­ют собой творожистую массу. Позднее по периферии некротизированной ткани ясно выражены признаки демаркационного воспаления и отторжение мертвого участка. При некрозе костей, хряща ушной раковины, а у лошадей мякишного хряща образуется гнойный свищ.

Колликвационный, или влажный, некроз. При нем пораженные ткани набухают, размягчаются, подвергаются распаду, образуя бесформенную кашицеобразную массу. Он возникает тогда, когда мертвые ткани имеют избыток влаги, а отдача ее в окружающую среду задерживается или ткань сама в силу гидрофильности ее коллоидов впитывает в себя влагу. При влажном некрозе образование демаркационного вала идет медленно вследствие токсического действия продуктов распада на окружающую живую ткань.

Влажный некроз кожи и подлежащих тканей наблюдается при ожогах щелочами, отморожениях третьей степени и некробактериозе. Он может возник­нуть и в мозгу, во внутренних паренхиматозных ор­ганах вследствие закупорки концевых артерий.

Гангрена (Gangraena)—особый вид омертве­ния части или всего органа, приобретающего серо-бурый или черный цвет под действием факторов внешней среды или микробов.

У животных чаще встречается гангрена кожи и прилегающих к ней тканей, ушной раковины, вымени, наружных половых органов, легких, кишечника, паль­цев, стопы, хвоста; у птицы — гребешка, сережек, пальцев и в целом лапки.

Основные этиологические факторы гангрены те же, что и при некрозе. Они могут быть экзогенными и эндогенными. В зависимости от причины, вызвавшей омертвение тканей, гангрены подразделяются на травматические, термические, химические, интоксикационные, инфекционные, нервнотрофические, диабетиче­ские. Каждая из перечисленных видов гангрен имеет свои особенности патогенеза и специфические при­знаки.

К внешним причинам, которые ведут к возникновению гангрены, относятся: ушибы третьей и четвертой степеней, сопровождающиеся размозжением и разрывом тканей, особенно кровеносных сосудов и нервов; длительное сдавливание части тела или органа при лежании на твердом полу (пролежни), тугой бинтовой или гипсовой повязками, жгутом, веревкой; терми­ческие ожоги и отморожения третьей и четвертой сте­пеней; воздействия кислот, щелочей и других химических веществ; ущемление кишечника в грыжевом кольце или при заворотах; заражение патогенными микробами. Особенно опасны возбудители анаэробной инфекции.

К внутренним причинам относятся: закупорка кро­веносных сосудов (тромбоэмболия) или разрыв их, особенно когда отсутствуют коллатерали; спазм сосудов при хронических отравлениях спорыньей; нарушение иннервации (вазомоторной, трофической) и функции эндокринной системы. Возникновению ган­грены способствует сердечная и сосудистая недоста­точность, обильная потеря крови, ослабление орга­низма от нарушения обмена веществ, голодания и пе­ренесенных тяжело протекавших болезней.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас