Ім'я файлу: Реферат Толстоусов Д.В.docx
Розширення: docx
Розмір: 30кб.
Дата: 13.10.2022
скачати
Пов'язані файли:
Нові ПК 4 курс білет №6+.docx
3_Принципи_і_методи_променевої_терапії.doc
ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ.pptx
Розширення: docx
Розмір: 30кб.
Дата: 13.10.2022
скачати
Пов'язані файли:
Нові ПК 4 курс білет №6+.docx
3_Принципи_і_методи_променевої_терапії.doc
ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ.pptx
Міністерство освіти і науки Украı̈ни
Киı̈вськиий Національниий Медичний Університет ім. О.О.Богомольця
КАФЕДРА ХІРУРГІЧНОЇ СТОМАТОЛОГІЇ ТА ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ХІРУРГІЇ
Реферат на тему:
Сучасні хірургічні методи лікування захворювань СНЩС
Виконав:
Студент 5 курсу групи 8512 Стоматологічного факультету: Толстоусов Данило Вячеславович
2022
Зміст
Анкілози-загальні відомості
Загальні принципи лікування
Види хірургічних втручань
Анкілоз-загальні відомості
Анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба - фіброзне або кісткове зрощення суглобових поверхонь, що обумовлює часткове або повне зникнення суглобової щілини.
При наявності у хворого поряд з внутрішньосуглобових (анкілозуючий) спайками ще і кісткових утворень позасуглобових (контрактурних) слід говорити про поєднання анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба з контрактурою нижньої щелепи. Такий діагноз вимагає і відповідного плану хірургічного втручання.
На підставі класифікації хвороб кісток і суглобів у дітей Н. Н. Каспарова іменує стан фіброзної спайки суглобових поверхонь (т. Е. Фіброзний анкілоз СНЩС), який поєднується з грубою деформацією виросткового відростка (його укороченням і конгломератних розростанням), вторинним деформуючим на остеоартроз (ВДОА) . На підставі цієї обставини ми ділимо фіброзні анкілози на дві підгрупи, які мають право на самостійність нозологічних форм: неускладнений фіброзний анкілоз і ускладнений (деформацією) фіброзний анкілоз, який можна назвати ще і вторинним деформуючим на остеоартроз або анкілозоконтрактурой.
Причиною внутрішньосуглобових зрощень можуть бути інфекційні остеоартрити і травми, в тому числі родові; в одиничних випадках відзначається тугоподвижность в суглобі, що виникає ще до народження дитини. Прийнято ділити анкілози на набуті і вроджені, запальні і травматичні.
У дітей анкілоз розвивається найчастіше в результаті гнійного отиту, який виник у зв'язку з будь-яким інфекційним захворюванням (скарлатина, епідемічний паротит та ін.).
Розвиток анкілозу можливо також (як у дітей, так і у дорослих) у зв'язку з артритами будь-який інший етіології. За наявними даними, в мирний час близько 30% анкилозов виникає в результаті пошкодження виросткового відростка нижньої щелепи і суглобової ямки скроневої кістки при падіннях, ударах в область підборіддя і травмах під час пологів; 22% - внаслідок вторинного септичного ураження суглоба при гнійному отиті; 13% - через ураження головки нижньої щелепи остеомієлітом; гонорейні, ревматичні, що деформують артрити бувають причиною анкілозів у 13% хворих.
Травматичні анкілози зазвичай розвиваються після закритих переломів виросткового відростка нижньої щелепи. Після відкритих, особливо вогнепальних, пошкоджень анкилозирование настає не так часто.
Іноді анкілоз розвивається внаслідок неустранённого вивиху нижньої щелепи. У дітей грудного віку травматичний анкілоз може виникнути в зв'язку з пошкодженням суглоба при накладанні щипців під час пологів.
Механізм розвитку кісткового анкілозу після перелому шийки нижньої щелепи у дітей можна собі уявити наступним чином: змістилася головка нижньої щелепи зберігає епіфізарні зони росту, що продовжують функціонувати - продукувати нову кісткову тканину, яка поступово заповнює нижнечелюстную ямку, зростається з нею і приводить до анкілозу.
Пошкодженням зон зростання пояснюється подальше недорозвинення відповідної гілки щелепи; якщо вона і не пошкоджена, то мікрогенія розвивається через те, що «енергія» зони росту йде на освіту кісткового конгломерату: чим він більший, масивніше, тим більше недорозвинена гілка щелепи по своїй висоті. Тому для профілактики посттравматичних анкілозів у дітей рекомендується ретельно зіставляти і надійно фіксувати відламки гілки щелепи.
Симптоми анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба
Вроджені анкілози спостерігаються виключно рідко. Згідно з наявними даними, до 80% анкилозов скронево-нижньощелепного суглоба розвиваються у дітей у віці до 10-15 років. Однак багато хворі поступають до лікувальних закладів значно пізніше.
Анкілози можуть бути повні і часткові, кісткові і фіброзні, одно- (близько 93%) і двосторонні (близько 7%).
Неодмінний симптом анкілозу - це стійке повне або часткове обмеження розкриття рота, т. Е. Обмеження опускання нижньої щелепи і повна відсутність ковзаючих рухів в ураженому суглобі по горизонталі.
Ступінь рухливості головки нижньої щелепи визначається шляхом її пальпації попереду козелка вуха і через передню стінку зовнішнього слухового проходу. При фіброзному анкілоз лікар відчуває ледве помітну рухливість головки нижньої щелепи, чого немає при синостоз. Однак, незважаючи на повний синостоз в ураженому суглобі, зберігається, хоча і незначна, рухливість головки нижньої щелепи на здоровій стороні. Це виявляється можливим за рахунок еластичності всієї нижньощелепний кістки.
Іноді, у випадках рецидиву анкілозу, відмічається стійко фіксований відкритий прикус. Це зазвичай є наслідком рецидиву після оперативного втручання, при якому резецируется значний фрагмент гілки щелепи, або результатом неправильної фіксації нижньої щелепи після операції, а також неправильно проведеної механотерапії, коли хворий приділяє увагу тільки відкриванню рота.
При обстеженні дорослого хворого, у якого анкілоз розвинувся в дитячому віці, виявляють виражену затримку росту ураженої половини нижньої щелепи і всієї відповідної половини обличчя. Однак і у дітей з анкілозами помітна асиметрія особи внаслідок зсуву підборіддя і кінчика носа в хвору сторону, зменшення всіх розмірів ураженої половини тіла і гілки нижньої щелепи (одностороння мікрогенія або мандібулярна ретрогнатия). До того ж вушна раковина на хворому боці може бути розташована нижче, ніж на здоровій. В результаті цього здорова половина обличчя виглядає запала і плоска. Підборіддя зміщене в хвору сторону, яка, внаслідок розміщення нормального обсягу м'яких тканин в області зменшених в розмірах тіла і гілки нижньої щелепи, здається більш округлої і створює враження здорової. Тому бувають випадки, коли недосвідчений лікар приймає здорову сторону за хвору і навіть робить операцію на здоровому суглобі. У зв'язку з цим потрібно ретельно визначити основні розміри нижньої щелепи з обох сторін.
Якщо в дитячому віці уражаються обидва суглоби, розвивається двостороння мікрогенія, що характеризується так званим пташиним особою, т. Е. Різким недорозвиненням всього нижнього відділу особи.
У разі розвитку анкілозу у дорослої людини, у якого вже завершилося формування скелета, затримка в розвитку нижньої щелепи незначна або зовсім відсутня.
В результаті тривалого анкилозирования різко порушується функція харчування й мови, особливо при двосторонніх фіброзних і кісткових анкилозах. У цих випадках внаслідок недостатнього розкриття рота повністю або майже повністю виключається прийом їжі нормальної консистенції. Хворі харчуються рідкою або кашкоподібної їжею через вузьку щілину між зубними рядами, через щілину на місці відсутнього зуба або позадімолярном щілину; хліб їм доводиться протирати пальцем крізь щілини між зубами.
За даними мастікаціографіі, для анкилозов характерні роздавлюючий тип жування, зменшення частоти жувальних рухів (до 0.4-0.6 в 1 с), втрата жувальної ефективності коливається в межах 17-98%.
Біоелектрична активність жувальних м'язів (БАЖМ) на хворий і здорової сторони дуже різна і залежить від ступеня поширення Рубцевих змін в суглобі і оточуючих тканинах; в тих випадку
Загальні принчипи лікування
Лікування таких хворих комплексне. Оперативне втручання повинно бути направлено на відновлення рухливості в суглобі і усунення супутньої анкілозу деформації. Мета консервативного лікування у ортопеда - відновлення прикусу. При хірургічному лікуванні анкілозів слід не тільки домогтися рухливості щелепи шляхом створення помилкового суглоба, але і одночасно з цим усунути супутні анкілозу деформацію щелепи і порушення прикусу.
Сприятливих результатів при хірургічному лікуванні анкілозів скронево-нижньощелепного суглоба можна домогтися, якщо виконати такі умови:
При виділенні зміненого суглобового кінця гілки щелепи повинні бути забезпечені максимальне збереження і атравматичного жувальних м'язів під час операції і фіксація їх у фізіологічному натягу. Для цього не слід відокремлювати від кістки сухожилля м'язів, а треба проводити кістково-м'язовий декортікат;
Проводити високу остеотомії гілки щелепи біля основи виросткового відростка з видаленням патологічно зміненого верхнього фрагмента і формувати суглобову майданчик, за формою близьку до природної і так само розташовану;
Заміщення дефекту суглобового кінця щелепи бажано здійснювати ортотопіческого алотрансплантатом з хрящовим покриттям суглобового кінця, а краще проводити пересадку нижнього полусустава (разом з меніском) або блоку повного скронево-нижньощелепного суглоба з усіма його компонентами (гілка щелепи з суглобової головкою, межсуставной диск, суглобова майданчик скроневої кістки, межсуставние зв'язки і суглобова капсула);
Необхідно щільно пріпасовивает трансплантат до кістки реципієнта і надійно фіксувати;
Рекомендувати ранні функціональні навантаження.
Оперативне лікування анкілозів скронево-нижньощелепного суглоба є складним і травматичним хірургічним втручанням, тому операцію слід робити під ендотрахеальним наркозом з введенням інтубаційної трубки через ніс "наосліп". У тих випадках, коли назотрахеальной наркоз провести не вдається (викривлення носової
перегородки, атрезія, рубцеве зрощення або звуження носових ходів), доводиться вдаватися до трахеотомії.
Найбільш зручний доступ забезпечується напівовальним розрізом шкіри, який починається на 1,5-2 см нижче мочки вуха і огинає кут щелепи. У підщелепної області розріз необхідно проводити на 3-4 см нижче краю щелепи з урахуванням укорочення і зведення гілки щелепи. Тканини розсікаються пошарово до кістки. Необхідно враховувати, що відновлення жувальної функції при анкілоз залежить не тільки від створення штучного суглоба, але і від стану жувальних м'язів. У зв'язку з цим для забезпечення успіху операції дуже велике значення має збереження цілості жувальних м'язів і їх фіксація в фізіологічному положенні. З огляду на це, сухожилля власне жувальних м'язів потрібно не відсікати від кістки, а відокремлювати разом з кортикальної платівкою гілки щелепи відповідно до місця їх прикріплення.
З цією метою лінійним розрізом по ніжневнутреннім краю кута, тобто на кордоні прикріплення жувального та медіального крилоподібного м'язів, розсікають сухожильно-м'язові волокна і відокремлюють від нижнього краю кістки. Потім по ніжнезаднему краю кута і переднього краю власне жувальних м'язів за допомогою бормашини циркулярної пилкою і трепаном, ультразвуком або лазерним променем проводять розпил кортикального шару нижньої щелепи і відокремлюють його разом з прикріпленою м'язом за допомогою тонкого широкого гострого долота. На іншому ділянці гілки щелепи з зовнішньої і внутрішньої сторони на всьому протязі до виличної дуги распатором субперіостальну відокремлюють м'які тканини. Після цього приступають до створення сприймає ложа для трансплантата. Для цього з зовнішнього боку гілки фрезою рівним шаром знімають залишився кортикальний шар до появи кровоточать точок.
Рівень перетину гілки щелепи визначається характером і поширеністю патологічних змін в кістки. Так, при фіброзному або кістковому зрощенні суглобової головки з суглобової западиною скроневої кістки проводять резекцію мищелкового відростка. Розсікають кістка за допомогою тіпала і бору в поперечному або пилкою Джіглі в косому напрямку через полулунную вирізку назад і вниз. Якщо після видалення виросткового відростка тяга скроневої м'язи перешкоджає низведению гілки, то остеотомії проводять біля основи вінцевого відростка, який зберігають для проведення кісткової пластики і відновлення функції нижньої щелепи. При масивних кісткових розростаннях, коли суглобовий і вінцевий відростки утворюють єдиний кістковий конгломерат, проводять поперечну остеотомії у верхній її третини, як можна вище до суглобу.
Під час остеотомії щоб уникнути пошкодження судин асистент підводить вигнутий шпатель під внутрішню поверхню гілки на рівні передбачуваного перетину кістки. В цей час хірург спеціальним гострим довгим трепаном за допомогою бормашини робить ряд наскрізних отворів, які з'єднують тригранної хірургічної фрезою або циліндричним бором. Після того як отримана рухливість щелепи на Лікування таких хворих комплексне. Оперативне втручання повинно бути направлено на відновлення рухливості в суглобі і усунення супутньої анкілозу деформації. Мета консервативного лікування у ортопеда - відновлення прикусу. При хірургічному лікуванні анкілозів слід не тільки домогтися рухливості щелепи шляхом створення помилкового суглоба, але і одночасно з цим усунути супутні анкілозу деформацію щелепи і порушення прикусу.
Сприятливих результатів при хірургічному лікуванні анкілозів скронево-нижньощелепного суглоба можна домогтися, якщо виконати такі умови:
При виділенні зміненого суглобового кінця гілки щелепи повинні бути забезпечені максимальне збереження і атравматичного жувальних м'язів під час операції і фіксація їх у фізіологічному натягу. Для цього не слід відокремлювати від кістки сухожилля м'язів, а треба проводити кістково-м'язовий декортікат;
Проводити високу остеотомії гілки щелепи біля основи виросткового відростка з видаленням патологічно зміненого верхнього фрагмента і формувати суглобову майданчик, за формою близьку до природної і так само розташовану;
Заміщення дефекту суглобового кінця щелепи бажано здійснювати ортотопіческого алотрансплантатом з хрящовим покриттям суглобового кінця, а краще проводити пересадку нижнього полусустава (разом з меніском) або блоку повного скронево-нижньощелепного суглоба з усіма його компонентами (гілка щелепи з суглобової головкою, межсуставной диск, суглобова майданчик скроневої кістки, межсуставние зв'язки і суглобова капсула);
Необхідно щільно пріпасовивает трансплантат до кістки реципієнта і надійно фіксувати;
Рекомендувати ранні функціональні навантаження.
Оперативне лікування анкілозів скронево-нижньощелепного суглоба є складним і травматичним хірургічним втручанням, тому операцію слід робити під ендотрахеальним наркозом з введенням інтубаційної трубки через ніс "наосліп". У тих випадках, коли назотрахеальной наркоз провести не вдається (викривлення носової
перегородки, атрезія, рубцеве зрощення або звуження носових ходів), доводиться вдаватися до трахеотомії.
Найбільш зручний доступ забезпечується напівовальним розрізом шкіри, який починається на 1,5-2 см нижче мочки вуха і огинає кут щелепи. У підщелепної області розріз необхідно проводити на 3-4 см нижче краю щелепи з урахуванням укорочення і зведення гілки щелепи. Тканини розсікаються пошарово до кістки. Необхідно враховувати, що відновлення жувальної функції при анкілоз залежить не тільки від створення штучного суглоба, але і від стану жувальних м'язів. У зв'язку з цим для забезпечення успіху операції дуже велике значення має збереження цілості жувальних м'язів і їх фіксація в фізіологічному положенні. З огляду на це, сухожилля власне жувальних м'язів потрібно не відсікати від кістки, а відокремлювати разом з кортикальної платівкою гілки щелепи відповідно до місця їх прикріплення.
З цією метою лінійним розрізом по ніжневнутреннім краю кута, тобто на кордоні прикріплення жувального та медіального крилоподібного м'язів, розсікають сухожильно-м'язові волокна і відокремлюють від нижнього краю кістки. Потім по ніжнезаднему краю кута і переднього краю власне жувальних м'язів за допомогою бормашини циркулярної пилкою і трепаном, ультразвуком або лазерним променем проводять розпил кортикального шару нижньої щелепи і відокремлюють його разом з прикріпленою м'язом за допомогою тонкого широкого гострого долота. На іншому ділянці гілки щелепи з зовнішньої і внутрішньої сторони на всьому протязі до виличної дуги распатором субперіостальну відокремлюють м'які тканини. Після цього приступають до створення сприймає ложа для трансплантата. Для цього з зовнішнього боку гілки фрезою рівним шаром знімають залишився кортикальний шар до появи кровоточать точок.
Рівень перетину гілки щелепи визначається характером і поширеністю патологічних змін в кістки. Так, при фіброзному або кістковому зрощенні суглобової головки з суглобової западиною скроневої кістки проводять резекцію мищелкового відростка. Розсікають кістка за допомогою тіпала і бору в поперечному або пилкою Джіглі в косому напрямку через полулунную вирізку назад і вниз. Якщо після видалення виросткового відростка тяга скроневої м'язи перешкоджає низведению гілки, то остеотомії проводять біля основи вінцевого відростка, який зберігають для проведення кісткової пластики і відновлення функції нижньої щелепи. При масивних кісткових розростаннях, коли суглобовий і вінцевий відростки утворюють єдиний кістковий конгломерат, проводять поперечну остеотомії у верхній її третини, як можна вище до суглобу.
Під час остеотомії щоб уникнути пошкодження судин асистент підводить вигнутий шпатель під внутрішню поверхню гілки на рівні передбачуваного перетину кістки. В цей час хірург спеціальним гострим довгим трепаном за допомогою бормашини робить ряд наскрізних отворів, які з'єднують тригранної хірургічної фрезою або циліндричним бором. Після того як отримана рухливість щелепи на місці остеотомії, хірург бере кісткові щипці (костедержатель), захоплює ними щелепу за кут і зводить її. Не завжди вдається при цьому легко звести щелепу, так як на внутрішній поверхні гілки іноді залишаються рубцеві спайки з навколишніми тканинами. В такому випадку поступають таким чином. Асистент гачками добре піднімає жувальну м'яз разом зі слинної залозою і м'якими тканинами, а хірург у лінію остеотомії вводить роторасширитель і їм розсовує кісткові поверхні. Цей прийом завжди забезпечує цілком достатню зведення щелепи. Якщо рубцева тканина споювала гілка щелепи зі слизовою оболонкою заднього відділу порожнини рота, то при насильницькому низведении нижньої щелепи відбувається розрив слизової оболонки; при цьому може виникнути кровотеча і, крім того, операційна рана забруднюється слиною. Щоб можна було добре оглянути рану в глибині, роторасширитель з рани видаляють, а асистент однозубим гачком утримує щелепу в низведению положенні.
Капілярна кровотеча з рубців в більшості випадків вдається зупинити тугою тампонадою марлею, змоченою гарячим фізіологічним розчином хлориду натрію, біологічним тампоном або гемостатической губкою.
Але іноді при низведении щелепи або при звільненні з рубців мищелкового відростка пошкоджується щелепна артерія, яка відходить від зовнішньої сонної артерії і дуже близько розташовується до мищелковому відростка, а при масивних рубцях або кісткової мозолі може розташовуватися в них. В цьому випадку слід спробувати перев'язати її в рані, але зробити перев'язку артерії в рані часто в подібних випадках не вдається. Чи не затягуючи операцію багаторазовими безуспішними спробами перев'язати артерію в рані, слід рану туго затампоніровать, і зробити перев'язку зовнішньої сонної артерії в типовому місці на шиї. Для закриття рани слизової оболонки слід мобілізувати її краю і накласти кетгутовие шви. Якщо ж це не вдається, то залишається єдиний вихід - тампонувати рану слизової оболонки з боку порожнини рота йодоформной турундой, яку поступово видаляють на 8-10-й день після операції. Після зведення щелепи і переміщення підборіддя в правильне положення необхідно кістковими кусачками згладити розсічені поверхні кістки і особливо ретельно видалити всі гострі шипи. Якщо при дослідженні пальцем внутрішньої поверхні гілки виявляються кісткові шипи і розростання кісткової тканини, то їх необхідно видалити долотом, кусачками і гострої ложкою, так як решта шипи і кісткові вирости можуть дати надалі розростання нової кісткової тканини і рецидив анкілозу. Так само з внутрішньої поверхні гілки щелепи видаляють обривки окістя. Для остеопластики при дефектах нижньої щелепи найбільш широко застосовують кістковий аутотрансплантат, взятий з ребра і гребеня клубової кістки. Такий трансплантат є найбільш близьким тканин організму в генетичному плані. Однак при Аутопластика складно, а іноді неможливо домогтися правильної форми нижньої щелепи, особливо при заміщенні її
обширних дефектів. Аутопластика пов'язана з додатковою травмою для хворого. При взятті трансплантата збільшується тривалість операції, внаслідок чого погіршується стан хворого. У разі використання аутотрансплантатов при пошкодженнях виросткового відростка або їх наслідки неможливо провести первинну артропластику і здійснити реконструктивні операції на скронево-нижньощелепного суглоба. В останні десятиліття, як в нашій країні, так і за кордоном накопичено значний експериментальний і клінічний досвід використання касетних аллотрансплантатов, консервованих різними способами, при конструктивних і реконструктивних операціях в щелепно-лицевої ділянки. Найціннішим пластичним матеріалом є ортотопіческій аллотрансплантат, тобто трансплантат з нижньощелепний кістки, і скронево-нижньощелепний суглоб з його складовими компонентами. Ідентичність цього трансплантата за анатомічною і гістологічною структурою нижньощелепний кістки реципієнта створює сприятливі умови для його приживлення і перебудови з утворенням органотіпічного регенерату, що дозволяє, особливо при первинній кісткової пластики, отримати хороші результати.
Артропластика при анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба (перший варіант)
При виконанні операції за першим варіантом, коли в якості трансплантата використовують ортотопіческій аллотрансплантат з консервованої нижньощелепний кістки разом з суглобової головкою, що сприймає суглобову майданчик створюють в такий спосіб. При формуванні суглобової майданчика, щоб уникнути вивиху попереду її створюють кістковий горбок, який обмежує зсув суглобової головки вперед. Це дозволяє їй здійснювати не тільки шарнірні, але і в якійсь мірі поступальні рухи. Після цього при необхідності здійснюють зведення гілки і зміщення щелепи в здорову сторону. Підборіддя встановлюють в правильне положення по середній лінії. У дітей і підлітків, з огляду на зростання непораженной половини щелепи, прикус встановлюю хірург бере кісткові щипці (костедержатель), захоплює ними щелепу за кут і зводить її. Не завжди вдається при цьому легко звести щелепу, так як на внутрішній поверхні гілки іноді залишаються рубцеві спайки з навколишніми тканинами. В такому випадку поступають таким чином. Асистент гачками добре піднімає жувальну м'яз разом зі слинної залозою і м'якими тканинами, а хірург у лінію остеотомії вводить роторасширитель і їм розсовує кісткові поверхні. Цей прийом завжди забезпечує цілком достатню зведення щелепи. Якщо рубцева тканина споювала гілка щелепи зі слизовою оболонкою заднього відділу порожнини рота, то при насильницькому низведении нижньої щелепи відбувається розрив слизової оболонки; при цьому може виникнути кровотеча і, крім того, операційна рана забруднюється слиною. Щоб можна було добре оглянути рану в глибині, роторасширитель з рани видаляють, а асистент однозубим гачком утримує щелепу в низведению положенні.
Капілярна кровотеча з рубців в більшості випадків вдається зупинити тугою тампонадою марлею, змоченою гарячим фізіологічним розчином хлориду натрію, біологічним тампоном або гемостатической губкою.
Але іноді при низведении щелепи або при звільненні з рубців мищелкового відростка пошкоджується щелепна артерія, яка відходить від зовнішньої сонної артерії і дуже близько розташовується до мищелковому відростка, а при масивних рубцях або кісткової мозолі може розташовуватися в них. В цьому випадку слід спробувати перев'язати її в рані, але зробити перев'язку артерії в рані часто в подібних випадках не вдається. Чи не затягуючи операцію багаторазовими безуспішними спробами перев'язати артерію в рані, слід рану туго затампоніровать, і зробити перев'язку зовнішньої сонної артерії в типовому місці на шиї. Для закриття рани слизової оболонки слід мобілізувати її краю і накласти кетгутовие шви. Якщо ж це не вдається, то залишається єдиний вихід - тампонувати рану слизової оболонки з боку порожнини рота йодоформной турундой, яку поступово видаляють на 8-10-й день після операції. Після зведення щелепи і переміщення підборіддя в правильне положення необхідно кістковими кусачками згладити розсічені поверхні кістки і особливо ретельно видалити всі гострі шипи. Якщо при дослідженні пальцем внутрішньої поверхні гілки виявляються кісткові шипи і розростання кісткової тканини, то їх необхідно видалити долотом, кусачками і гострої ложкою, так як решта шипи і кісткові вирости можуть дати надалі розростання нової кісткової тканини і рецидив анкілозу. Так само з внутрішньої поверхні гілки щелепи видаляють обривки окістя. Для остеопластики при дефектах нижньої щелепи найбільш широко застосовують кістковий аутотрансплантат, взятий з ребра і гребеня клубової кістки. Такий трансплантат є найбільш близьким тканин організму в генетичному плані. Однак при Аутопластика складно, а іноді неможливо домогтися правильної форми нижньої щелепи, особливо при заміщенні її
обширних дефектів. Аутопластика пов'язана з додатковою травмою для хворого. При взятті трансплантата збільшується тривалість операції, внаслідок чого погіршується стан хворого. У разі використання аутотрансплантатов при пошкодженнях виросткового відростка або їх наслідки неможливо провести первинну артропластику і здійснити реконструктивні операції на скронево-нижньощелепного суглоба. В останні десятиліття, як в нашій країні, так і за кордоном накопичено значний експериментальний і клінічний досвід використання касетних аллотрансплантатов, консервованих різними способами, при конструктивних і реконструктивних операціях в щелепно-лицевої ділянки. Найціннішим пластичним матеріалом є ортотопіческій аллотрансплантат, тобто трансплантат з нижньощелепний кістки, і скронево-нижньощелепний суглоб з його складовими компонентами. Ідентичність цього трансплантата за анатомічною і гістологічною структурою нижньощелепний кістки реципієнта створює сприятливі умови для його приживлення і перебудови з утворенням органотіпічного регенерату, що дозволяє, особливо при первинній кісткової пластики, отримати хороші результати.
Артропластика при анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба (перший варіант)
При виконанні операції за першим варіантом, коли в якості трансплантата використовують ортотопіческій аллотрансплантат з консервованої нижньощелепний кістки разом з суглобової головкою, що сприймає суглобову майданчик створюють в такий спосіб. При формуванні суглобової майданчика, щоб уникнути вивиху попереду її створюють кістковий горбок, який обмежує зсув суглобової головки вперед. Це дозволяє їй здійснювати не тільки шарнірні, але і в якійсь мірі поступальні рухи. Після цього при необхідності здійснюють зведення гілки і зміщення щелепи в здорову сторону. Підборіддя встановлюють в правильне положення по середній лінії. У дітей і підлітків, з огляду на зростання непораженной половини щелепи, прикус встановлюють з деякою гіперкоррекціей. У цьому положенні щелепу фіксують за допомогою різних шин. Для кісткової пластики утворився дефекту суглобового кінця нижньої щелепи після видалення верхнього фрагмента і переміщення щелепи використовують консервований методом ліофілізації або формалінізаціі аллотрансплантат з гілки нижньої щелепи разом з суглобової головкою, а в деяких випадках і з вінцевих відростком.
Кращі функціональні результати спостерігаються при пересадці полусустава, тобто нижнього поверху суглоба - гілки щелепи з суглобової головкою, межсуставних диском і відповідною ділянкою капсули. В цьому випадку сприймає суглобову майданчик потрібно формувати за формою верхньої поверхні межсуставного диска зі збереженням по краях виступів, що перешкоджають зсуву трансплантата. З внутрішньої поверхні трансплантата відповідно сприймає ложу кістки
реципієнта знімають кортикальний шар. Із зовнішнього боку його в області прикріплення кортикальної пластинки з жувальної м'язом також створюють сприймає ложе. Трансплантат гілки з нижньої щелепи слід брати з кутом і на всю її ширину, для того щоб їм можна було одночасно подовжити гілку, створити кут щелепи, і відшкодувати відсутню частину кістки по задньому краю гілки, що утворилася після переміщення щелепи вперед. Утворився дефект суглобового кінця щелепи заміщають трансплантатом з таким розрахунком, щоб його суглобова головка містилася на створеної суглобової майданчику. Збережений вінцевий відросток з'єднують з вінцевих відростком трансплантата. Другий кінець трансплантата з'єднують з кінцем щелепи реципієнта внакладку і щільно зміцнюють двома дротяними швами. Вінцеві відростки скріплюють тонкої танталовой дротом. Сухожилля медіального крилоподібного м'яза і власне жувальний м'яз з кортикальної платівкою прикріплюють ні до розі, а ззаду кута до заднього краю гілки щелепи, тобто, не змінюючи їх довжини, прагнучи відтворити фізіологічне натяг м'язів. Збереження цілості і фізіологічного натягу жувальних м'язів, безсумнівно, позитивно позначається на жувальної функції.
1 2