Паспортна частина
П.І.Б. ХХХ
Дата народження:1998р.
Вік: 22 років
Стать: жіноча
Сімейний стан: неодружена
Професія: безробітна
Домашня адреса: м.Київ, Дніпровський район
Контактний телефон: 380672387111
Ким направлений: КМКЛ №3
Діагноз при направленні: депресивний синдром
Діагноз при вступі: рекурентна депресія
Остаточний діагноз: рекурентний депресивний розлад, з помірним перебігом
Скарги хворого
На момент огляду хвора скаржиться на підвищену втомлюваність, плаксивість, розлади сну, головні болі, зниження апетиту, постійний поганий настрій, відчуття безвиході і нікчемності.
Історія життя
Народилася 1998 року у місті Київ. Дитина від першої вагітності, перебіг пологів – без ускладнень. Вигодовувалась грудним молоком до 4 місяців. Росла і розвивалась на рівні з однолітками. Улюблене заняття в дитинстві – малювання. У віці 7 років хворіла на вітряну віспу. У 11 років перенесла паротит. Початок менструального циклу у 12 років. Зі слів самої пацієнтки, в підлітковому віці соромилась свого тіла, вважала себе «товстою, непропорційною». Часто виникали конфлікти з батьками, які пацієнтка важко переносила, сильно хвилювалась. Після закінчення школи вступила до економічного університету. Не працює. Живе з батьками. 2 роки тому перенесла апендектомію.
Мати. Вік 44 роки, бібліотекар. Страждала тяжкою депресією у віці 23-24 роки. Лікувалась у Київській міській психіатричній лікарні №2. Батько (50 років), фінансист. Молодший брат (13 років) – учень 7 класу.
Непереносимості лікарських засобів, харчових продуктів, хімічних речовин, а також алергійних захворювання або реакцій хвора не відмічає. Почала палити у віці 16 років (1 пачка за 5 днів), інколи вживає алкоголь. Туберкульоз, гепатит, венеричні захворювання за словами хворої відсутні.
Житлово-побутові та санітарно-гігієнічні умови життя задовільні. Харчування регулярне і повноцінне.
Історія розвитку захворювання
Вважає себе хворою з 15 років, коли на фоні високої емоційної напруги і стресу через шкільні іспити виникли апатія, плаксивість, порушення сну, підвищення апетиту. Подібні зміни самопочуття впродовж 3-4 тижнів спостерігала кожної осені, інколи в кінці зими-початку весни. До лікаря не зверталась. У березні 2020 року почала помічати втрату інтересу до життя, сильно втомлювалась, всі завдання для навчання виконувала «через силу», важко було сконцентруватись. Знизився настрій, не хотілось нікого бачити. Вирішила самостійно звернутись до участкового психіатра. Було встановлено діагноз «депресивний епізод середнього ступеню». Направлена на госпіталізацію в лікарню. Лікування: венлафаксин + міртазапін 30–45 мг/добу, вітаміни В1, В6. Після виписки почувала себе добре, покращився настрій. Настанов з стабілізуючої терапії не виконувала. Погіршення стану почала відмічати наприкінці жовтня 2020. Перестала зявлятись на профілактичні огляди до психіатра. З’явилась тривога, відчуття вини і непотрібності. Постійно відчувала втому. Втратила інтерес до спілкування з людьми, своїх хобі. Пацієнтка більшу частину часу проводила в ліжку, відмовлялась від їжі, сильно схудла, говорила «краще заснути і не прокинутись». Спроб самогубства не було. Стан хворої помітили батьки, які запропонували звернутись до лікаря. Направлена 27 листопада КМКЛ№3.
Дані об’єктивного обстеження
1.Загальний вигляд хворого. Загальний стан хворої задовільний. Температура тіла на момент огляду 36,7. Свідомість ясна. Положення хворої активне. Вираз обличчя сумний. Об’єктивний вік відповідає паспортному. Зріст 160 см. Вага 50 кг. Будова тіла нормостенічна. Постава рівна. Хода без особливостей. Голос тихий. Шкіра блідо рожева, суха. Вологість шкіри підвищена, гіпергідроз. Тургор знижений. Підшкірна жирова клітковина слабко виражена, розподілена рівномірно. Видимі слизові оболонки рожеві, без патологій. Наявний післяопераційний рубець близько 5 см у правій бічній ділянці на передній поверхні живота. Горизонтальні рубці не глибокі близько 3 см в середній третині лівого передпліччя на внутрішній поверхні. Лімфатичні вузли без змін. М’язи розвинені симетрично, безболісні, з нормальним тонусом. Суглоби звичайної форми, безболісні, активні та пасивні рухи в повному фізіологічному об’ємі. Наявні патологічні викривлення хребта – сколіоз. ЧМТ в анамнезі відсутні.
2. Система органів дихання. Грудна клітина правильної форми, симетрична, ширина міжребрових проміжків помірна. Ключиці не виступають над тулубом, лопатки відстають від спини. Обидві половини грудної клітки однаково приймають участь в акті дихання. Грудна клітка помірно резистентна. Тип дихання змішаний, частота дихання 16 разів за хвилину. При пальпації – безболісна. При порівняльній перкусії легень визначається ясний легеневий звук над всією поверхнею легень. Голосове тремтіння однакове з двох боків.
Топографічна перкусія
Нижній край правої легені:
по l. parasternalis- верхній край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижній край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapularis- 10 ребро
по l. paravertebralis- на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Нижній край лівої легені:
по l. Parasternalis ---
по l. Medioclavicularis ---
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapularis- 10 ребро
по l. paravertebralis- на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Верхні краї легень:
Спереду – на 3 см вище ключиць
Позаду – на рівні остистого відростка 7 шийного хребця
Екскурсія нижнього легеневого краю правої легені:
Вдих – 4 см
Видих – 4 см
Екскурсія нижнього легеневого краю лівої легені:
Вдих – 4 см
Видих – 4 см
Ширина простору Траубе 7 см.
Аускультація: над всіма аускультативними точками вислуховується везикулярне дихання, без хрипів.
3.Серцево-судинна система. Діяльність серця ритмічна. ЧСС 89 ударів за 1 хвилину. Дефіцит пульсу відсутній. Артеріальний тиск 113\75мм.рт.ст. При огляді передсердної ділянки патологічних пульсацій, випинань, деформацій немає. Патологічні аортальні і яремні пульсації на шиї не виявлені. Верхівковий поштовх визначається у 5 міжреберї по лівій середньо ключичній лінії, розлитий, середньої сили, помірно-резистентний.
Перкусія: кордони відносної серцевої тупості:
Права – у 4 міжреберї на 1 см зовні від правого краю грудини
Верхня – на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ліва – в 5 міжреберї на 1,5 см до середини від середньо ключичної лінії.
Аускультація: тони серця ритмічні, приглушені, акцент тону над аортою. Позасерцеві шуми відсутні.
4. Система органів травлення і сечовиділення: губи червоно-рожеві, вологі. Тріщини, виразки відсутні. Язик рожевого кольору, нормальної форми і величини, наявний білий наліт в ділянці кореня. Слизова язика волога, без патологій. Ясна рожева, не кровоточать. Зуби світло-жовтого відтінку. Мигдалики не збільшені. Мяке і тверде піднебіння звичайного кольору, слизова оболонка волога. Живіт округлої форми, симетричний, істотно не змінюється при переході з горизонтального положення в вертикальне. Вздуття відсутнє. Пупок втягнутий. Розширення підшкірних вен не виявлено. Грижові випинання не виявлені. Рубець 5х0,5 см у правій бічній ділянці. При пальпації живіт м’який, безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Напруження м’язів черевної стінки відсутнє. Пальпаторно печінка гладка, м’яка. Підшлункова залоза не пальпується. При аускультації – кишкові шуми в межах норми. Фізіологічні відправлення без змін. Нирки, сечовід, сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Шум ниркових артерій аускультативно не виявляється. Сечовипускання вільне, безболісне.
5. Нервова система. Реакція зіниць на світло жвава, співдружня. Гострота зору знижена. Обличчя симетричне. Симптоми ураження черепно-мозкових нервів відсутні. Сухожилкові та періостальні рефлекси збережені. Патологічні рефлекси і менінгеальні симптоми не виявлені. Положення в позі Ромберга стійке.
Лабораторні дослідження
Загальний аналіз крові (27.11.20):
Еритроцити – 4,5х1012/л
Гемоглобін – 154г/л
Лейкоцити – 4,6х109/л
Нейтрофіли: сегментоядерні – 65%, лімфоцити – 28%, еозинофіли – 2%, моноцити – 5%
КП – 1,0
ШОЕ – 5 мм/год
Висновок: загальний аналіз крові в межах норми.
Загальний аналіз сечі (28.11.20): світло-жовта, прозора.
Реакція – кисла.
Щільність 1020.
Білки відсутні, еритроцити відсутні, глюкоза відсутня.
Лейкоцити – 1 в полі зору.
Епітеліоцити – 1 в полі зору.
Висновок: без патології
Аналіз калу на яйця глистів (29.11.20): не виявлено
Аналіз крові на глюкозу(28.11.20): 4,9 ммоль/л. В межах норми.
Біохімічний аналіз крові (29.11.20): загальний білірубін - 11,44, прямий – 0, непрямий – 11,44. В межах норми.
Серологічна реакція Вассермана (29.11.20): негативна
Аналіз на антитіла до ВІЛ (29.11.20): негативний
Консультація гінеколога (27.11.20): без патологій
Консультація непропатолоога (28.11.20): вогнищевого ураження ЦНС не виявлено
ЕЕГ (28.11.20): без патологій
КТ ГМ (29.11.20): без особливостей
Дексаметазоновий тест (29.11.20): кортизол – 97 мкг/л (патологічний результат)
Психодіагностичні методи (27.11.20):
Шкала депресії Гамільтона (HAM-D) – 15 білав (депресивний розлад помірного ступеню тяжкості)
Шкала Монтгомері-Асберг (MADRS) – 37 балів
Шкала Шихана – 29 балів (відсутня клінічно виражена тривога)
Шкалу манії YMRS – 3 бали (в межах норми)
Психічний стан
Пацієнтка спокійна, повільна, небагатослівна, сором’язлива, без роздратування сприймає розпорядок дня у відділенні, мовчки виконує розпорядження медичного персоналу. Орієнтація в місці та часі не порушена. Хвора не користується косметикою, волосся скуйовджене, одягнена нормально. На контакт йде легко, коли поряд нікого немає. Відмовляється говорити на тему самоушкодження. У розмові просліджується песимізм відносно власного майбутнього. З іншими пацієнтами спілкується тільки коли ті самі до неї звертаються. Яскравих емоцій під час розмови не показує. Голова постійно опущена, очима розглядає підлогу або власні руки. Мова спокійна, повільна, тиха. Відповідає на питання точно, по темі, без подробиць з затримкою 3-5 секунд. Мало жестикулює. Коли хвилюється, надавлює великим пальцем правої руки на долоню лівої. На питання «Як Ваш настрій?» відповідає «Стабільно», не уточнюючи стабільно погано чи стабільно добре. Настрій залежить від часу дня, ввечері пацієнтка почуває себе краще. Постійне відчуття туги, безвиході. Дуже хвилюється перед приходом відвідувачів, посміхається коли їх бачить. Але після закінчення відвідин плаче, відчуває себе винною, ні на що нездатною. Хвора не проявляє самостійно ініціативи до дій. Їй складно дається прийняття найпростіших рішень (вибір сніданку у їдальні). У вільний час довго дивиться у вікно, читає книги. Увага знижена (при виконанні тесту випадкова пропустила питання, плутає номери кабінетів). Сприйняття не порушене. Мислення сповільнене. Свідомість ясна. Орієнтація без змін. Пам'ять короткотривала та довготривала ясна, без змін. Інтелект відповідає віку та життєвому досвіду пацієнтки. Ілюзії та галюцинації відсутні.
Пацієнтка критично ставиться до своєї хвороби і розуміє в якому стані перебуває, хоче вилікуватись. Пов’язує погіршення стану з порою року та стресом через навчання.
Попередній діагноз
Враховуючи:
Скарги пацієнтки на знижений настрій та апетит, погіршення сну, головні болі, негативні почуття.
Анамнез захворювання: епізоди зниженого настрою і відсутності тяги до життя впродовж 3-4 тижнів щороку восени з 15 років зі слів пацієнтки (не підтверджені лікарем). Лікування у стаціонарі з приводу депресивного епізоду з помірним перебігом в березні 2020 року.
Результати лабораторних даних: дексаметазоновий тест вказує на високий рівень кортизолу
Результати психодіагностичних методів: за всіма шкалами виявлено депресивний синдром
Дані об’єктивного досліджена: мислення сповільнене, настрій знижений, особливо вранці. Пацієнтка безініціативна, беземоційна. Обличчя амімічне, постійно дивиться вниз.
Можно поставити попередній діагноз: рекурентний депресивний розлад, з помірним перебігом
Диференційний діагноз
Диференційний діагноз проводиться з такими захворюваннями:
Депресивний епізод. Основні критерії: зниження настрою, ангедонія, моторна загальмованість, втома. Додаткові критерії: зниження самооцінки, розсіяність, розлади сну. Цей діагноз не підходить лише через те, що у пацієнтки подібний епізод вже вдруге, а також подібні стани спостерігались щороку з 16 років за словами хворої, що може вказувати на рекурентність.
Загострення шизофренічної депресії. Основні критерії: симптоми шизофренії (ехо-думки, галюцинаторні голоси, значні зміни поведінки, високий рівень тривоги) проявляються, але не домінують у клінічній картині. У пацієнтки відсутні будь-які прояви шизофренії і в даний момент, і в анамнезі, що є головним аргументом проти цього діагнозу.
Депресивний розлад зумовлений органічним ураженням головного мозку. Основні критерії: симптоми депресивного розладу + органічний фактор (об’єктивні, лабораторні, неврологічні дані, що свідчать про органічне ураження ГМ, анамнестичні дані про захворювання або дисфункцію ГМ, перенесені ЧМТ), наявність зв’язку між ураженням і початком депресії, відсутні дані про інші причини депресії (спадковість, стрес). Проти цього діагнозу свідчить відсутність будь яких даних про ураження ГМ.
Рекурентний депресивний розлад. Основні критерії: в минулому був щонайменше один депресивний епізод, повторний депресивний епізод виник не менше ніж через 2 місяці після останнього, в анамнезі відсутні епізоди, які відповідають діагностичним критеріям МКХ-10 відносно гіпо- або маніакального епізоду, епізод неможливо пояснити вживанням психоактивних речовин або яким-небудь із органічних психічних розладів. Усі дані вказують на правильність цього діагнозу.
Депресивна фаза маніакально-депресивного психозу. Основні критерії: чергування маніакальних фаз (тривають близько 2 місяців) та депресивних (6 місяців). Пацієнтці був проведений тест з використанням шкали манії YMRS, результати якого (3 бали) свідчать про відсутність манії або гіпоманії у даний момент. З анамнезу відомо, що раніше маніакальних фаз у хворої також не спостерігалось. Всі ці дані свідчать проти маніакально-депресивного психозу.
Остаточний діагноз
Діагноз рекурентний депресивний розлад, з помірним перебігом виставлений на основі:
Скарг пацієнтки на знижений настрій та апетит, погіршення сну, головні болі, негативні почуття.
Анамнезу захворювання: епізоди зниженого настрою і відсутності тяги до життя впродовж 3-4 тижнів щороку восени з 15 років зі слів пацієнтки (не підтверджені лікарем). Лікування у стаціонарі з приводу депресивного епізоду з помірним перебігом в березні 2020 року.
Результатів лабораторних даних: дексаметазоновий тест вказує на високий рівень кортизолу
Результатів психодіагностичних методів: за всіма шкалами виявлено депресивний синдром
Даних об’єктивного досліджена: мислення сповільнене, настрій знижений, особливо вранці. Пацієнтка безініціативна, беземоційна. Обличчя амімічне, постійно дивиться вниз
Проведеної диференційної діагностики
Лікування
Госпіталізація, палатний режим.
Рекомендовано дотримання режиму дня, здорового способу життя, збалансовано харчуватися. Також позитивно на стан пацієнта впливають фізичні навантаження, арт-терапія, прогулянки на вулиці.
1. Rp:. Tab.Sertralini 0,1 N28 D.S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на добу. Препарат першої лінії для лікування рекурентної депресії.
2. Rp:. Tab.Bupropioni 0,15 N60 D.S. Приймати по 1 таблетці 1 раз на добу. Препарат першої лінії для комплексного лікування рекурентної депресії.
3. Rp:. Tab.Sulpiridi 0,05 N30 D.S. приймати по 1 таблетці 3 рази на добу. Антипсихотик, що має активуючий та антидепресивний вплив.
4. Rp:. Tab.Piracetami 0,4 N30 D.S. приймати по 1 таблетці 2 рази на добу. Покращує інтегративні функцію ГМ, покращує церебральний кровотік і передачу імпульсів між півкулями головного мозку.
5. Когнтітивно-поведінкова терапія (1 раз на тиждень 2 місяці)
6. Міжособистісна терапія (1 раз на тиждень 3 місяці)
Рекомендації: провести оцінку ефективності медикаментозної терапії через 3-4 тижні від початку лікування з використанням шкали PHQ-9. Якщо кількість балів зменшується на 20% і більше – продовжити призначене лікування. При відсутності ефекту упродовж 4-6 тижнів – сума балів за PHQ-9 зменшилась на менш ніж 20% за умови виконання рекомендацій лікаря – розглянути можливість збільшення дози АД, або призначення іншого препарату, з урахуванням профілю побічних ефектів. Також для оцінки ефективності терапії використовують шкалу загального клінічного враження CGI-S.
Прогноз
Прогноз сприятливий. При дотриманні усіх настанов та рекомендацій лікаря депресивний розлад може завершитись одужанням. Але завжди є високий ризик виникнення рецидиву.
Щоденник
30.11.20
Час 10.00
Температура тіла = 36,8
ЧСС = 89уд/хв.
АТ = 120/84 мм.рт.ст
ЧД = 17/хв
Скарги: неспокійний сон, відсутність апетиту, апатія, млявість, бажання лежати весь день в ліжку і нічого не робити, бо все не має сенсу.
Стан задовільний. Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Видимі шкірні покриви і слизові оболонки чисті. Набряки відсутні. Дихання везикулярне. Тони серця ритмічні, приглушені. Живіт м’який безболісний. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Пастернацького негативні. Симптоми ураження черепно-мозкових нервів відсутні. Сухожилкові та періостальні рефлекси збережені. Мислення загальмоване. Настрій знижений. Пам'ять та інтелект не порушені. Сприйняття та орієнтація без змін. Хвора виглядає засмученою, втомленою. Лікування відповідно плану.
1. Rp:. Tab.Sertralini 0,1 N28 D.S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на добу.
2. Rp:. Tab.Bupropioni 0,15 N60 D.S. Приймати по 1 таблетці 1 раз на добу.
3. Rp:. Tab.Sulpiridi 0,05 N30 D.S. приймати по 1 таблетці 3 рази на добу.
4. Rp:. Tab.Piracetami 0,4 N30 D.S. приймати по 1 таблетці 2 рази на добу.
06.12.20
Час 11.00
Температура тіла = 36,7
ЧСС = 88уд/хв.
АТ = 125/89 мм.рт.ст
ЧД = 16/хв.
Скарги: незначне відчуття втоми, відчуття провини.
Стан задовільний. Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Видимі шкірні покриви і слизові оболонки чисті. Набряки відсутні. Дихання везикулярне. Тони серця ритмічні, приглушені. Живіт м’який безболісний. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Пастернацького негативні. Симптоми ураження черепно-мозкових нервів відсутні. Сухожилкові та періостальні рефлекси збережені. Розлади сну минули. Мислення пришвидшилось. Настрій незначно знижений. Пам'ять та інтелект не порушені. Сприйняття та орієнтація без змін. Хвора виглядає охайно, посміхається, відповідаючи на деякі питання. Проявляє ініціативу у спілкуванні з іншими пацієнтами та персоналом. Цікавиться прогнозом перебігу хвороби. Приріст ваги 1 кг. Лікування відповідно плану.
1. Rp:. Tab.Sertralini 0,1 N28 D.S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на добу.
2. Rp:. Tab.Bupropioni 0,15 N60 D.S. Приймати по 1 таблетці 1 раз на добу.
3. Rp:. Tab.Sulpiridi 0,05 N30 D.S. приймати по 1 таблетці 3 рази на добу.
4. Rp:. Tab.Piracetami 0,4 N30 D.S. приймати по 1 таблетці 2 рази на добу.
Експертиза
Військова: на основі наявного діагнозу пацієнт не придатний до військової служби.
Судово-психіатрична експертиза: хвора з діагнозом рекурентна депресія підлагає кримінальній відповідальності.
Медико-соціальна експертиза: хвора не має інвалідності, може працювати.
Епікриз
Хвора госпіталізована 27 листопада 2020 з діагнозом «рекурентна депресія», за направленням КМКЛ№3. При госпіталізації висувала скарги на підвищену втомлюваність, плаксивість, розлади сну, головні болі, зниження апетиту, постійний поганий настрій, відчуття безвиході і нікчемності. \При огляді: Були проведені наступні дослідження: ЗАК, ЗАС, аналіз калу на яйця глистів, серологічна реакція Вассермана, аналіз на антитіла до ВІЛ, консультація Консультація гінеколога (27.11.20): без патологій
Консультація непропатолоога (28.11.20): вогнищевого ураження ЦНС не виявлено
ЕЕГ (28.11.20): без патологій
КТ ГМ (29.11.20): без особливостей
Дексаметазоновий тест (29.11.20): кортизол – 97 мкг/л (патологічний результат)
Психодіагностичні методи (27.11.20):
Шкала депресії Гамільтона (HAM-D) – 15 білав (депресивний розлад помірного ступеню тяжкості)
Шкала Монтгомері-Асберг (MADRS) – 37 балів
Шкала Шихана – 29 балів (відсутня клінічно виражена тривога)
Шкалу манії YMRS – 3 бали (в межах норми)
На основі цих даниз біло виставлено остаточний діагноз «оперізуючий герпес, очна форма». Було призначено відповідне лікування Rp:. Tab.Sertralini 0,1 N28 D.S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на добу.
2. Rp:. Tab.Bupropioni 0,15 N60 D.S. Приймати по 1 таблетці 1 раз на добу.
3. Rp:. Tab.Sulpiridi 0,05 N30 D.S. приймати по 1 таблетці 3 рази на добу.
4. Rp:. Tab.Piracetami 0,4 N30 D.S. приймати по 1 таблетці 2 рази на добу. . Когнтітивно-поведінкова терапія (1 раз на тиждень 2 місяці)
6. Міжособистісна терапія (1 раз на тиждень 3 місяці)
На фоні лікування самопочуття хворої покращилось: зникли розлади сну, покращився апетит та настрій. Зявився інтерес жо життя, свого майбутнього. Проявляє ініціативу до дій та спілкування. Хвора буде виписана зі стаціонару після закінчення курсу лікування.