-

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

ПІБ: Мироненко Юрій Олексійович
Вік: 50 років.
Стать: чоловіча.
Освіта: вища
Професія: за фахом не працює; приватний підприємець.
Місце роботи: ТОВ «Техносвіт»
Місце постійного проживання: Запорізька область, м. Мелітополь, вул. Фролова, буд. 36.
Дата і час прибуття в стаціонар: 29.05 2020 рік, 15:45.
Госпіталізований: за екстреними показниками.
Діагноз лікувального закладу, який направив хворого: защемлена пупкова грижа
Клінічний діагноз: защемлена пупкова грижа
Дата виписки: 02.06.2020р.

Результат лікування: після оперативного лікування стан хворого покращився

СКАРГИ ХВОРОГО

Скарги на болі в області пупка, грижового випинання.

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (Anamnesis Morbi)

Хворим себе відчува протягом останніх 3-х місяців, коли вперше відмітив появу випинання в області пупка, що збільшується при кашлі і фізичному навантаженні. Останнє загострення протягом 5-х днів, коли вперше з'явилися помітні болі в області грижового випинання в області пупка, після фізичного навантаження

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (Anamnesis Vitae)

Народився 24.03.1970 року, в сім’ї водія і вчительки. На момент народження дитини, батьки були здорові. Житлові умови відповідали санітарним нормам. Ріс і розвивався за віковими нормами.

Сімейний стан: у шлюбі з 1993 року, має дочку 20-ти років. Дітина та дружина здорові. Житлові умови – хороші. Харчування – повноцінне.

Захворювання, перенесені в дитинстві: ГРЗ

Спадковий анамнез не обтяжений.

Психічні захворювання, венеричні хвороби, туберкульоз, перенесені операції й травми хворий заперечує.

Алергологічний анамнез – дані відсутні.

ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ (Status praesens objectives)

Загальний стан хворого на момент курації, задовільний; свідомість – ясна, положення у ліжку – активне; вираз обличчя – звичайний. Будова тіла – нормостенічна; ріст – 179 см; вага -80 кг.

Температура тіла – 36,7 ^оС.

Обстеження хворого за системами:

Шкірні покриви блідо рожевого кольору, чисті, еластичність у нормі, помірна вологість, набряків немає.

Слизові оболонки чисті, рожевого кольору. Запах з рота відсутній.

Помірно виражена підшкірно-жирова клітковина.

Периферійні лімфатичні вузли не збільшені у розмірі, не болючі.

Щитоподібна залоза при пальпації не болюча.

М’язова система: мязи розвинені добре, тонус звичайний.

Кісткова система: кістки розвинені нормально, деформація кісток не виявлена, при пальпації кістки - безболісні.

Суглоби неболючі, рухливість – звичайна.

Органи дихання: грудна клітка конусоподібна, симетрична, деформації відсутні. В акті дихання приймають участь обидві половини грудної клітки. Тип дихання – черевний, нормальної глибини, дихання ритмічне, ЧД 17 за хв. Патологічне дихання відсутнє.

При перкусії грудної клітини – ясний легеневий звук. При аускультації – дихання везикулярне, патологічні хрипи відсутні. Нижня межа легень відповідає нормі.

Органи кровообігу: пульс на променевих артеріях обох кінцівок – симетричний, задовільно наповнення і напруження, ЧСС – 74 ударів за хвилину.

Артеріальний тиск 130/80мм. рт. ст.

При огляді, пульсація біля основи серця, в області верхівкового поштовху, у надчеревній ділянці не спостерігається.

При пальпації, верхівковий поштовх визначається у 5-му міжребер’ї на 2 см назовні від середньоключичної лінії; нормальної висоти, помірної дії, нерезистентний

Межі абсолютної і відносної тупості в нормі.

При аускультації, тони серця ритмічні, чисті звучні. ЧСС – 74 уд./хв. Серцеві шуми відсутні.

Шлунково-кишковий тракт: Слизові оболонки ротової порожнини чисті, рожевого кольору; ясна рожевого кольору, не кровоточать; язик рожевий, вологий, мигдалики не набряклі. Запах з рота відсутній. Ротова порожнина санована, відсутні каріозні зуби.

Живіт округлої форми, видима перистальтика відсутня. При перкусії, ділянки тупості відповідають нормі.

При проведенні аускультації, вислуховується шум перистальтики кишечника.

сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці у вигляді м’яко-еластичного тяжу діаметром приблизно 4 см, неболючого, рухомого;
сигмоподібна кишка пальпується у лівій здухвинній ділянці, у вигляді м’яко-еластичного тяжу діаметром приблизно 3 см, неболючого, рухомого;
поперечно-ободову кишку, шлунок та підшлункову залозу пропальпувати невдалося.

Печінка не виступає за край реберної дуги, жовчний міхур не пальпується, Симптоми Ортнера, Мюсі, Кера – негативні.

Дефекація у нормі, відсутні симптоми подразнення очеревини.

Сечовидільна система:локалізація нирок відповідає нормі, симптом Пастернацького негативний. Сечовипускання у нормі

В пупковій області пальпується грижове випинання плотне, не вправиме в черевну порожнину освіту розмірами 1х2 см. Кашлевий поштовх - не проводиться

Нервова система: парези, паралічі, порушень чутливості не має, рефлекси у нормі, симетричні. Патологічні рефлекси відсутні.

Зір, нюх, смак та слух збережені. Хворий знаходиться у адекватному стані.

МІСЦЕ ЗАХВОРЮВАННЯ (Locus morbi)

В пупковій області пальпується грижове випинання плотне, не вправиме в черевну порожнину освіту розмірами 1х2 см. Кашлевий поштовх - не проводиться

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ (Diagnosis prueliminaris)

На підставі скарг на болі, що з'явилися в області грижового випинання близько 5-х діб тому, даних об'єктивного обстеження: наявність щільного невправімой освіти розмірами 1х2 см. в області грижового випинання, кашльовий поштовх не проводиться поставлений попередній діагноз - «защемлена грижа пупкова»

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Аналіз калу на яйця гельмінтів
Аналіз сечі на цукор
Аналіз крові на цукор
Реакція Васермана
Флюорографія
Визначення групи крові та резус-фактору
ЕКГ, вимірювання артеріального тиску.

РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Флюорографія .. 2020р.

Відхилень не виявлено.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Вимірювання артеріального тиску.

Артеріальний тиск 1380 мм. рт. ст

АПАРАТНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Не проводилось

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Результати. Загальний аналіз крові . .2020р.:

Нв - 120 Е - 3.2 Т/л КП –0,9

Lе – 4,3 Г/л

ШОЕ – 3 мм/год.

Загальний аналіз сечі . .2020р.: