Стандарти медичної допомоги «нормальна вагітність»

2
Загальна частина
Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб
та споріднених проблем охорони здоров'я»: Z34 Спостереження за перебігом нормальної вагітності
Розробники:
Дубоссарська Юліанна
Олександрівна завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти
Дніпровського державного медичного університету, д.мед.н., професор, заступник голови робочої групи з клінічних питань
Арбузова Світлана
Борисівна директор
Східно-українського спеціалізованого центру медичної генетики та пренатальної діагностики, чл.-кор.
Національної академії медичних наук України, д.мед.н., професор
Артьоменко
Володимир
Вікторович професор кафедри акушерства і гінекології
Одеського національного медичного університету, експерт Міністерства охорони здоров'я України за напрямами «Акушерство і гінекологія», «Дитяча гінекологія», д.мед.н., професор
Булавенко Ольга
Василівна завідувач кафедри акушерства і гінекології № 2
Вінницького національного медичного університету
імені М.І. Пирогова, д.мед.н., професор
Воробйова Ірина
Іванівна завідувач відділення наукових проблем невиношування вагітності Державної установи
«Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової Національної академії медичних наук України», д.мед.н.
Галаган Віра
Олексіївна завідувач медико-генетичного центру Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ»
Міністерства охорони здоров’я України, д.мед.н., професор
Геревич Надія
Василівна старший науковий співробітник відділення патології вагітності та пологів Державної установи «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка
О.М. Лук’янової Національної академії медичних наук України», к.мед.н.

3
Жабченко Ірина
Анатоліївна завідувач відділення патології вагітності та пологів
Державної установи «Інститут педіатрії, акушерства
і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової
Національної академії медичних наук України», д.мед.н., професор
Камінський В'ячеслав
Володимирович завідувач кафедри акушерства і гінекології та репродуктології
Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, експерт Міністерства охорони здоров'я України за напрямами «Акушерство і гінекологія», «Дитяча гінекологія», академік
Національної академії медичних наук України, д.мед.н., професор
Медведь Володимир
Ісаакович завідувач відділення внутрішньої патології вагітних
Державної установи «Інститут педіатрії, акушерства
і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової
Національної академії медичних наук України», експерт Міністерства охорони здоров'я України за напрямами «Акушерство і гінекологія». «Дитяча гінекологія», чл.-кор.
Національної академії медичних наук України, д.мед.н., професор
Малачинська Марія
Йосипівна директор
Комунального некомерційного підприємства Львівської обласної ради «Львівський обласний клінічний перинатальний центр», к.мед.н., доцент
Сафонова Інесса
Миколаївна професор кафедри радіології Навчально-наукового медичного інституту Національного технічного університету «Харківський політехнічний інститут»,
д.мед.н., професор
Cкрипченко Наталія
Яківна керівник відділення впровадження та вивчення ефективності сучасних медичних технологій в акушерстві та перинатології Державної установи
«Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук'янової Національної академії медичних наук України», д.мед.н.

4
Татарчук Тетяна
Феофанівна заступник директора з наукової роботи, завідувач відділення ендокринної гінекології Державної установи
«Інститут педіатрії, акушерства
і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової
Національної академії медичних наук України», експерт Міністерства охорони здоров'я України за напрямами «Акушерство і гінекологія». «Дитяча гінекологія», чл.-кор.
Національної академії медичних наук України, д.мед.н., професор
Ткаченко Вікторія
Борисівна провідний науковий співробітник відділення наукових проблем невиношування вагітності
Державної установи «Інститут педіатрії, акушерства
і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової
Національної академії медичних наук України», к.мед.н.
Методологічний супровід та інформаційне забезпечення
Гуленко Оксана
Іванівна начальник відділу стандартизації медичної допомоги Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я
України»
Рецензенти:
Грищенко Ольга
Валентинівна завідувач кафедри акушерства та гінекології
Харківського національного університету імені
В.Н. Каразіна, д.мед.н., професор, заслужений діяч науки і техніки України
Резніченко Галина
Іванівна професор кафедри акушерства та гінекології
Державного закладу «Запорізька медична академія післядипломної освіти
Міністерства охорони здоров’я України», д.мед.н., професор, заслужений лікар України
Дата оновлення стандарту - 2027 рік.

5
Перелік скорочень
ББУ безсимптомна бактеріурія
ВДМ висота стояння дна матки
БПР біпарієтальний розмір
ВІЛ вірус імунодефіциту людини
ВООЗ
Всесвітня організація охорони здоров’я
ГЦД гестаційний цукровий діабет
ДНТ дефекти нервової трубки
ДП довжина плечової кістки
ДПД допологова допомога
ДС довжина стегнової кістки
ЗОЗ заклад охорони здоров’я
ІМТ
індекс маси тіла
ІПСШ
інфекції, що передаються статевим шляхом
КДК кольорове допплерівське картування
КТР куприко-тім’яний розмір
КУО колонієутворювальні одиниці
МА маткова артерія
ОГ окружність голови
ОЖ окружність живота
ПТТГ пероральний тест толерантності до глюкози
СГВ стрептококи групи В
СМД стандарти медичної допомоги
ТБ туберкульоз
УЗД ультразвукове дослідження
ФК фолієва кислота
Форма № 003-6/о Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення і на присутність або участь учасників освітнього процесу, затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року
№ 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та Інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрованим в Міністерстві юстиції України
28 квітня 2012 року за № 661/20974 (зі змінами)
Форма № 111/о
Індивідуальна карта вагітної і породіллі, затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302 «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)»

6
Форма № 113/о
Обмінна карта пологового будинку, пологового відділення лікарні, затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 13 лютого 2006 року № 67
«Про затвердження форм первинної облікової документації в закладах, що надають медичну допомогу вагітним, роділлям та породіллям, та інструкцій щодо їх заповнення», зареєстрованим в Міністерстві юстиції
України 2 березня 2006 року за № 221/12095
Форма № 147/о
Довідка для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування, затверджена наказом
Міністерства охорони здоров'я
України від 18 березня 2002 року № 93 «Про затвердження форм облікової документації щодо призначення державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування, та інструкцій щодо
їх заповнення», зареєстрованим в Міністерстві юстиції
України 09 квітня 2002 року за № 346/6634
ЧСС частота серцевих скорочень
FMF
Фонд медицини плода
Hb гемоглобін
PAPP-A асоційований із вагітністю протеїн-А плазми
PI пульсаційний індекс
PlGF плацентарний фактор росту
Rh резус-фактор
Стандарти медичної допомоги «Нормальна вагітність» розроблені з урахуванням сучасних вимог доказової медицини, розглядають питання діагностики вагітності; спостереження за вагітною і станом плода; своєчасну профілактику і діагностику ускладнень вагітності; підготовку вагітної до пологів та народження здорового новонародженого для попередження материнської і перинатальної захворюваності та смертності.
Стандарти медичної допомоги (СМД) розроблені на основі клінічної настанови «Нормальна вагітність», яка ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій, відображених в клінічних настановах, а саме: WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. (Рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров'я, World Health Organization), 2016; Department of Health. Clinical
Practice Guidelines: Pregnancy Care. (Настанова Департаменту охорони здоров’я Уряду Австралії, Australian Government Department of Health), 2020;
Ultrasound Section for ultrasound screening in uncomplicated pregnancy. Practice guidelines of the Polish Society of Gynecologists and Obstetricians (Практичне керівництво Товариства гінекологів і акушерів Польщі), 2020.

7
Ознайомитися з клінічною настановою «Нормальна вагітність» можна за посиланням https://www.dec.gov.ua/cat_mtd/galuzevi-standarti-ta-klinichni- nastanovi/
За формою, структурою та методичними підходами щодо використання засад доказової медицини СМД відповідають вимогам «Методики розробки та впровадження медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини», затвердженої наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 28 вересня 2012 року № 751, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за
№ 2001/22313.
СМД розроблені мультидисциплінарною робочою групою, затвердженою наказом
Міністерства охорони здоров’я
України від 18 серпня 2020 року № 1908 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 18 травня 2021 року № 967).
Відповідно до статті 44 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» незареєстровані лікарські засоби, можуть використовуватися в інтересах вилікування особи тільки за умови отримання письмової згоди та інформування пацієнта або його законного представника про цілі, методи, побічні ефекти, можливий ризик та очікувані результати лікування.
Згідно з ліцензійними вимогами та стандартами акредитації у закладі охорони здоров’я (ЗОЗ) має бути наявний внутрішній документ (клінічний маршрут пацієнта), що уніфікує медичну допомогу пацієнткам з нормальною вагітністю на локальному рівні.

8
Стандарт 1. Організація надання медичної допомоги при
нормальній вагітності
Положення стандарту
Ведення нормальної вагітності здійснюється лікарем в амбулаторних умовах у закладі охорони здоров’я, обраним пацієнткою незалежно від місця реєстрації чи фактичного проживання.
Ведення пацієнтки з нормальною вагітністю передбачає мультидисциплінарний підхід за участю лікарів акушерів-гінекологів, лікарів загальної практики – сімейних лікарів, лікарів з ультразвукової діагностики та інших фахівців за показаннями.
Допологова допомога (ДПД) пацієнтці з нормальною вагітністю може розпочатися при зверненні жінки за первинною медичною допомогою для встановлення/підтвердження вагітності або її скеровують до надавача допомоги чи акушерського закладу охорони здоров'я. ДПД включає заходи з допологової освіти, консультування, фізикальних, лабораторних,
інструментальних досліджень та інших заходів відповідно до графіка візитів, узгодженого з пацієнткою.
Обґрунтування
Антенатальна допомога знижує материнську і перинатальну захворюваність і смертність як безпосередньо шляхом виявлення та лікування ускладнень вагітності і супутніх захворювань, так і опосередковано шляхом виявлення вагітних жінок групи високого ризику та
їх направлення на консультацію на відповідний рівень надання медичної допомоги. Для зменшення перинатальної смертності та формування у жінок позитивного досвіду вагітності рекомендується застосовувати моделі антенатальної допомоги, які передбачають не менше 8 візитів вагітної до лікаря.
Визначення графіка візитів та заходів, які проводяться під час кожного візиту, вимагає гнучкості. ДПД повинна плануватися спільно з жінкою на підставі потреб, виявлених у процесі обстеження, з наголосом на безперервність допомоги, за можливості. Різні жінки потребуватимуть різних аспектів догляду в різний час. Якщо будь-які обстеження виявлять необхідність подальшого спостереження, можуть знадобитися додаткові візити.
Обов’язкові критерії якості
1.
Надавачі медичних послуг проводять інформаційну роботу за програмами допологового навчання з питань фізичного і психологічного благополуччя під час вагітності та пологів, підтримки грудного вигодовування, під час періоду раннього батьківства, навчання для подружніх пар, спрямовані на поліпшення відносин між подружжям та відносин між батьками і дітьми, заходів для запобігання небажаної вагітності.
2.
Перший візит вагітної до лікаря проводиться бажано до 12 тижнів і передбачає: уточнення анамнезу, загальне та акушерське обстеження, заповнення медичної документації (форма № 111/о; форма № 003-6/о; форма

9
№ 113/о), визначення обсягу і термінів лабораторного обстеження, рівня надання перинатальної допомоги для подальшого спостереження. На першому візиті до лікаря вагітній на руки видається форма № 113/о, яку жінка повинна зберігати вдома до закінчення вагітності і приносити лікуючому лікарю на кожний наступний візит для записів до обмінної карти даних наступних оглядів і результатів обстежень.
3.
При динамічному спостереженні за вагітною в амбулаторних умовах лікарю необхідно дотримуватись графіка візитів (додаток 1).
Оптимальна кількість візитів до лікаря за період спостереження становить в середньому вісім разів (бажано разом з близькою людиною).
4.
Під час кожного візиту всі дані фізикального, лабораторного та
інструментального обстеження, заносяться в форму № 111/о та форму
№ 113/о із зазначенням відповідних призначень, дати наступного відвідування і засвідчуються підписом лікаря та інформованою згодою вагітної (згодна/не згодна).
5.
Формування медичних висновків про тимчасову непрацездатність в
Реєстрі медичних висновків в електронній системі охорони здоров'я за категорією «Вагітність та пологи» проводиться згідно з чинними нормативними документами.
6.
При неявці вагітної на запланований візит, причина з'ясовується за вказаним контактним телефоном. У разі неявки на 2 і більше обов'язкових візитів та/або систематичного невиконання рекомендацій і призначень, лікар, який спостерігає вагітну, інформує керівника ЗОЗ з відміткою в медичній документації.
7.
У разі звернення за медичною допомогою вагітної, яка перебуває у складних життєвих обставинах, лікар інформує керівника ЗОЗ та орган соціального захисту населення шляхом надсилання не пізніше ніж протягом наступного робочого дня повідомлення у письмовій або електронній формі, засобами телефонного зв’язку з метою забезпечення комплексних спеціалізованих соціальних послуг.
8.
У випадках виникнення ускладнень вагітності, багатоплідної вагітності, екстрагенітальної патології, ознак хромосомної або вродженої патології плода, виявлення осіб, постраждалих від домашнього насильства, допомога надається згідно з відповідними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я.
9.
Профілактичні щеплення у вагітних проводяться згідно з чинними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я. Вагітність є протипоказанням до проведення вакцинації живими вакцинами.
10. Для попередження переношування вагітності доцільна госпіталізація до акушерського ЗОЗ в терміні 41 тиждень, що надає можливість своєчасно провести обстеження стану плода і визначити тактику ведення пологів.
Якщо вагітна обирає «очікувальну» тактику ведення, слід запропонувати їй посилений антенатальний моніторинг, починаючи з 41 тижня вагітності: кардіотокографія 2 рази на тиждень та ультразвукове дослідження (УЗД) з визначенням кількості амніотичної рідини.

10
Стандарт 2. Скринінг вагітних
Положення стандарту
Обстеження вагітних в рамках ДПД проводиться при першому зверненні
і при усіх наступних візитах з приводу спостереження за перебігом вагітності відповідно до графіка візитів вагітної до лікаря (додаток 1).
У разі виявлення ВІЛ-інфекції, сифілісу, інших інфекцій, що передаються статевим шляхом, акушерської, перинатальної або екстрагенітальної патології медична допомога надається згідно з відповідними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я.
З метою мінімізації виникнення несприятливих акушерських результатів, які можуть бути наслідком недіагностованої вродженої вади плода, незрілості плода або інших внутрішньоутробних ускладнень, під час вагітності призначаються УЗД відповідно до графіка візитів вагітної до лікаря (додаток 1).
Лікування пацієнток із гіперглікемією (гестаційний цукровий діабет
(ГЦД) і маніфестний цукровий діабет) передбачає поетапний підхід, що складається зі зміни способу життя (консультування з питань харчування і фізичної активності) з подальшим застосуванням за необхідності цукрознижуючих засобів або препаратів інсуліну згідно з відповідними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я.
При відвідуванні вагітною жінкою ЗОЗ з антенатальної допомоги проводиться скринінг симптомів активної форми туберкульозу (ТБ) з метою своєчасного виявлення, діагностики та лікування ТБ.
Обґрунтування
ДПД знижує материнську і перинатальну захворюваність і смертність як безпосередньо шляхом виявлення та лікування ускладнень вагітності, так і опосередковано шляхом виявлення вагітних з високим ризиком ускладнень пологів та їх направлення на консультацію на відповідний рівень надання медичної допомоги. Крім того, оскільки непрямі причини материнської захворюваності та смертності є домінуючими, ДПД надає можливість для профілактики і лікування супутніх захворювань за допомогою надання комплексної медичної допомоги.
Існують дані, що у жінок з гіперглікемією (ГЦД і маніфестний цукровий діабет), виявленою під час вагітності, є підвищений ризик несприятливих наслідків вагітності, в тому числі макросомії, прееклампсії / гестаційної артеріальної гіпертензії і дистоції плічок.
Скринінг симптомів активної форми туберкульозу при відвідуванні ЗОЗ з антенатальної допомоги вагітною жінкою, своєчасне виявлення, діагностика та лікування ТБ сприяють запобіганню генералізованим формам
ТБ, гематогенному поширенню M. tuberculosis до плаценти та тяжких наслідків для плода та матері.