Системначервона вовчанка

Зміст
Анотація
3
Головні положення
4
Визначення
4
Епідеміологія
4
Етіологія
4
Патофізіологія
5
Профілактика
6
Первинна профілактика
6
Вторинна профілактика
6
Діагноз
7
Анамнез захворювання
7
Поступовий діагностичний підхід
7
Фактори ризику
13
Історія та фактори дослідження
15
Діагностичні дослідження
18
Диференційний діагноз
22
Діагностичні критерії
25
Лікування
28
Поступовий підхід лікування
28
Загальні відомості про лікування
33
Варіанти лікування
35
Невідкладні
45
Подальше спостереження
47
Рекомендації
47
Ускладнення
48
Прогноз
52
Методичні рекомендації
54
Діагностичні, методичні рекомендації
54
Рекомендації з лікування
54
Онлайн - ресурси
55
Посилання
56
Зображення
67
Відмова від відповідальності
69

Системна червона вовчанка
Головні положення
ГОЛОВНІ ПОЛОЖЕННЯ
Визначення
Системний червоний вовчак (СЧВ) – це хронічний поліорганний розлад, що зазвичай уражає жінок репродуктивного віку. Характеризується наявністю антинуклеарних антитіл. Окрім конституційних симптомів, захворювання також уражує шкіру та суглоби, хоча серозит, нефрит, гематологічна цитопенія та неврологічні прояви можуть проявитися впродовж перебігу захворювання. Рання діагностика та ефективне лікування зумовлюють зниження рівня поширеності даного смертельно небезпечного захворювання.
Епідеміологія
Методи, що використовуються для дослідження СЧВ, мають свої обмеження. Дослідження в основному були зосереджені на білому населенні, і більшість з них були у невеликих, чітко визначених географічних районах. Дослідження також були спрямовані на тих, хто мав більш тяжкі форми захворювання. Незважаючи на це, можна зробити декілька висновків. Більшість повідомляли про збільшення частоти виникнення захворювання. Наприклад, у штаті Міннесота,
США, захворюваність становила 1,5 на 100 000 у період з 1950 по 1979 рік і 5,7 на 100 000 з 1980
по 1992 рік (виявлення слабко виражених форм захворювання не включено).
[1]
Загальним для всіх досліджень є те, що це захворювання найчастіше зустрічається у віці від 15 до 45 років, при чому у жінок це захворювання зустрічається у 12 разів частіше, ніж у чоловіків.
[2]
[3]
[4]
Було виявлено, що у віці > 45 років співвідношення хворих жінок до чоловіків становить 2: 1. У США випадки СЧВ, які
потребують лікування, становлять 54 на 100 000.
[3]
У Великій Британії, за оцінками, поширеність становить 28 випадків на 100 000 населення.
[5]
Поширеність захворюваності у материковому Китаї
оцінюється в інтервалі від 40 до 70 осіб на 100 000 чоловік.
[6]
Всі епідеміологічні дослідження показують расову залежність у виникненні та тяжкості СЧВ. В одному дослідженні була відзначена расова залежність: 21 на 100 000 серед білих людей, 47 на 100 000 серед людей азіатського походження та 112 на 100 000 серед людей африканського походження.
[5]
Захворювання більш поширене і розвивається в тяжких формах у людей африканського й азіатського походження у порівнянні з білим населенням в Європі та США.
[7]
Етіологія
Як і у випадку з багатьма іншими автоімунними захворюваннями, етіологія СЧВ невідома, але фактори навколишнього середовища в генетично вразливих реципієнтів вважаються основними.
Значна перевага жіночої статі також вказує на роль гормональних чинників.
[8]
• Генетичні чинники: сімейне накопичення і більш високі, ніж очікувалося, рівні збігу в дослідженнях на близнюках свідчать про те, що генетичні фактори відіграють важливу роль.
[9]
[10]
СЧВ також частіше зустрічається у людей із дефіцитом комплементу, особливо
C2-дефіциту гомозигот і C4 гетерозигот.
[11]
Інші нещодавно описані асоціації в геномних дослідженнях включають підтвердження асоціацій з генами в зоні гістосумісності (6p21.33;
6p21.32).
[12]
Асоціація з поліморфізмом інтегрину альфа-М (ITGAM) може пояснити порушення кліренсу імунних комплексів і васкулопатійної характеристики СЧВ. Підтвердження ключової ролі вироблення інтерферону в СЧВ було встановлено шляхом поєднання з
інтерфероном регуляторного фактора 5 (ШКА5) генного поліморфізму.
[13]
4
Цей PDF файл теми BMJ Best Practice грунтується на веб-версії, яка останній раз оновилася: Aug 08, 2018.
Теми BMJ Best Practice регулярно оновлюються, та нову версію тем можливо побачити на bestpractice.bmj.com . Використання цих матеріалів належить нашим
Відмова від відповідальності. © BMJ Publishing Group Ltd 2020. Всі права захищені.

Системна червона вовчанка
Головні положення
• Фактори навколишнього середовища: можуть бути неінфекційними або інфекційними.
Найпотужнішими неінфекційними етіологічними факторами є лікарські засоби.
[14]
Перша зафіксована асоціація була з прокаїнамідом,
[15]
але інші лікарські засоби, причетні до
СЧВ, включають міноциклін,
[16]
[17]
тербінафін,
[18]
сульфасалазин,
[19]
ізоніазид,
[20]
фенітоїн,
[21]
та карбамазепін.
[22]
Гіпотези, які запропонували роль чинника вірусу Епштейна-
Барр, засновані на серологічних результатах, а також розглядається роль ендогенних ретровірусів, оскільки під час спостереження вовчака на пацюках відзначається їхній підвищений рівень.
[23]
Патофізіологія
Це передовсім антиген-кероване імуноопосередковане захворювання, яке характеризується високою спорідненістю G антитіл імуноглобуліну до дволанцюгового ДНК, а також ядерних білків.
Переносність до власних антигенів у популяції В-лімфоцитів підтримується кількома механізмами,
один з яких реалізується шляхом регуляторних Т-лімфоцитів та Т-хелперів.
[24]
[25]
Було запропоновано кілька механізмів, за допомогою яких виникає дерегуляція Т-клітин базофільними інсулоцитами, в результаті чого виникає автоімунітет. Розуміння цього обумовило розгляд нових видів терапії, які наразі проходять випробування, зокрема, рітуксімаб, епратузумаб і
белімумаб.
Одна з привабливих, але не підтверджених гіпотез полягає в тому, що постійно високі рівні впливу ендогенного ядерного матеріалу під час СЧВ можуть виникати з апоптозних клітин, які, якщо не очищені, можуть призвести до персистування ядерного і цитоплазматичного матеріалу. Вони потенційно можуть бути модифіковані в антигени, тим самим викликаючи імунну реакцію. Було висловлено припущення, що у деяких пацієнтів з СЧВ, механізми кліренсу апоптозних клітин порушуються.
[26]
ГОЛОВНІ ПОЛОЖЕННЯ
Цей PDF файл теми BMJ Best Practice грунтується на веб-версії, яка останній раз оновилася: Aug 08, 2018.
Теми BMJ Best Practice регулярно оновлюються, та нову версію тем можливо побачити на bestpractice.bmj.com . Використання цих матеріалів належить нашим
Відмова від відповідальності. © BMJ Publishing Group Ltd 2020. Всі права захищені.
5

Системна червона вовчанка
Профілактика
ПРОФІЛАКТИКА
Первинна профілактика
Оскільки СЧВ є багатосистемним аутоімунним захворюванням з невстановленою етіологією і
складною імунною дерегуляцією, наразі немає профілактичних стратегій даного захворювання.
Останні рекомендації Європейської антиревматичної ліги припускають, що низькі дози аспірину можуть розглядатися як первинна профілактика тромбозу і викиднів у хворих на СЧВ і з наявністю антифосфоліпідних антитіл.
[42]
Вторинна профілактика
Вакцинація відіграватиме певну роль у людей із СЧВ.
• Доведено, що вакцини проти правця, пневмокока і Haemophilus inuenzae B безпечні та ефективні в разі застосування у пацієнтів із СЧВ.
[137]
• Вакцина проти грипу, як було продемонстровано, безпечна, проте малоефективна.
[138]
Метааналіз, у якому порівнювали пацієнтів з СЧВ зі здоровими контрольними групами за імуногенністю вакцини проти грипу, а також за небажаними явищами, дійшов висновку, що СЧВ генерує імуногенність по-різному порівняно зі здоровими контрольними групами у пандемічних штамів H1N1 і B, але схожий на сезонний штам
H3N2, і немає суттєвої різниці в частоті небажаних явищ між пацієнтами з СЧВ та здоровими людьми.
[139]
Вважають, що імуногенність вакцини проти грипу у хворих СЧВ залежить від штамів вірусу.
[140]
• У низці зафіксованих клінічних випадків є підозра на те, що вакцинація проти гепатиту В може призвести до загострення СЧВ, тож таку вакцинацію не рекомендовано проводити.
[141]
• Живі вакцини (оперізувальний лишай, жовта лихоманка, внутрішньоназальний грип) не варто використовувати, оскільки існує ймовірність основної або суміжної імуносупресії.
6
Цей PDF файл теми BMJ Best Practice грунтується на веб-версії, яка останній раз оновилася: Aug 08, 2018.
Теми BMJ Best Practice регулярно оновлюються, та нову версію тем можливо побачити на bestpractice.bmj.com . Використання цих матеріалів належить нашим
Відмова від відповідальності. © BMJ Publishing Group Ltd 2020. Всі права захищені.

Системна червона вовчанка
Діагноз
Анамнез захворювання
Анамнез захворювання #1 38-річна біла жінка (європеоїдної раси) була доставлена до відділення невідкладної медичної
допомоги зі скаргами на задишку та плевритичний біль у грудях, що тривали протягом 24 годин.
Під час подальшого опитування вона повідомила про захворювання Рейно, що фіксувалося в анамнезі протягом 3 років, а також про поліартралгію та періодичні мігрені. Фізикальний огляд виявив гіпоксію, тахікардію, артеріальний тиск був у межах норми. Перфузійно-вентиляційне сканування виявило легеневу тромбоемболію.
Анамнез захворювання #2 16-річна дівчина з темним кольором шкіри (негроїдна раса) звернулась до свого терапевта зі
скаргами на слабкість, кістково-м'язовий біль та висип на обличчі. Під час огляду відзначалася незначна зміна шкіри у зоні щоки. Жодних інших патологій виявлено не було.
Інші описи випадку захворювання
Більшість пацієнтів зверталися із симптомами слабкості, типового висипу та/чи кістково-м'язовою симптоматикою. Інші симптомі та ознаки можуть включати головний біль чи лімфаденопатію
(шийна або пахвова). У пацієнтів можуть спостерігатися плевро- або перикардит. У рідкісних випадках можуть спостерігатися тяжкі форми серозиту або органні симптоми, наприклад,
нефрити, які можуть бути зумовлені тригерами (наприклад, вплив сонця чи інфекції).
Поступовий діагностичний підхід
СЧВ є багатосистемним захворюванням і, окрім конституційних симптомів, найчастіше уражає
шкіру й суглоби. Однак під час перебігу захворювання можуть спостерігатися серозит, нефрит,
гематологічна цитопенія і неврологічні прояви.
Наразі, на жаль, немає міжнародних перевірених діагностичних критеріїв СЧВ. Наявність 4 з
11 критеріїв Американського коледжу ревматології (ACR), що були оновлені у 1997 році для класифікації СЧВ, вказують на чутливість у 85% і специфічність у 95% СЧВ.
[43]
Міжнародна організація співдружності клінік системного червоного вовчака (SLICC) переглянула та затвердила класифікаційні критерії ACR в 2012 році.
[44]
Згідно із SLICC, особа може вважатися такою,
що має СЧВ, якщо у неї діагностується нефрит, який підтверджується біопсією з наявністю антинуклеарних антитіл (ANA) або антитіла до антидволанцюгового ДНК, або ж якщо присутні
4 критерії вищезазначеної класифікації, включаючи щонайменше 1 клінічний і 1 імунологічний критерій.
Конституційні симптоми й ознаки
Слабкість, лихоманка і втрата маси тіла є загальними симптомами, які проявляються в якийсь момент під час перебігу хвороби. Слабкість є найбільш поширеним із симптомів, що зустрічаються у від 80% до 100% пацієнтів, але вона не корелює з активністю захворювання.
[45]
Слід
ДІАГНОЗ
Цей PDF файл теми BMJ Best Practice грунтується на веб-версії, яка останній раз оновилася: Aug 08, 2018.
Теми BMJ Best Practice регулярно оновлюються, та нову версію тем можливо побачити на bestpractice.bmj.com . Використання цих матеріалів належить нашим
Відмова від відповідальності. © BMJ Publishing Group Ltd 2020. Всі права захищені.
7

Системна червона вовчанка
Діагноз
ДІАГНОЗ
враховувати можливість виникнення слабкості з інших причин, таких як анемія, гіпотиреоз,
прийом лікарських засобів (наприклад, бета-блокатори), депресія, фіброміалгія і соціальні стреси.
Повідомляється про лихоманку в > 50% пацієнтів з СЧВ що, як вважається, спостерігається на активній стадії захворювання. Однак слід виключити наявність опортуністичної інфекції,
пов'язаної з імуносупресивною терапією у пацієнтів з СЧВ, яка є частою причиною смерті.
[46]
Реакція на лікарські засоби також може викликати лихоманку. Питання лихоманки, викликаної
СЧВ, часто вирішується прийманням нестероїдних протизапальних лікарських засобів або парацетамолу. Якщо лихоманка зберігається, попри лікування зазначеними препаратами, слід запідозрити інфекційну або медикаментозну етіологію. Усі пацієнти з хронічною лихоманкою повинні здати аналізи для визначення інфекції відповідно до симптомів.
Втрата маси при СЧВ може бути пов'язана з активністю хвороби або її лікуванням. Пацієнти з СЧВ
можуть мати стравохідну гіпомобільність, що призводить до дисфагії. Блювання і діарея також можуть бути факторами, що сприяють зниженню маси; лікарські засоби повинні бути виключені
для з'ясування причини. Спостерігається також більш висока поширеність раку серед пацієнтів з
СЧВ
[47]
і даний фактор може розглядатися як причина втрати маси тіла.
Периферична лімфаденопатія частіше є локалізованою, аніж генералізованою. Лімфатичні
вузли, як правило, безсимптомні, різні за розміром від дрібних (кілька мм) до 3-4 см, і часто розташовані в шийній і пахвовій ділянках. Прикоренева лімфаденопатія зустрічається рідко.
Пацієнти з лімфаденопатією часто мають конституційні прояви. Повинні бути виключені лімфома й інфекційний мононуклеоз. Гістологічне дослідження біопсії лімфатичних вузлів при СЧВ часто показує реактивну гіперплазію.
Шкірно-слизові симптоми й ознаки
Шкірні прояви є частим проявом СЧВ. Характерний світлочутливий висип в зоні вилиці або висип у формі метелика виникає в 30% - 40% пацієнтів.
[48]
Цей еритемний висип простягається від щоки до щоки, проходячи над переніссям, не зачіпаючи носо-губних складок. Такий висип може бути болючим і свербіти та зазвичай триває кілька днів, заживає без утворення рубців, але часто рецидивує після перебування на сонці. Коли висип спостерігається вище та нижче шиї, мова йде про гострий генералізований шкірний висип вовчака. Пізня маніфестація фоточутливості
підтверджує діагноз.
[Fig-1]
[Fig-2]
Інші категорії висипу включають дискоїдний вовчак, який представляє собою еритематозний висип у вигляді піднятих плям із прирослими ороговілими лусочками та фолікулярною закупоркою. Атрофічне рубцювання може виникнути у випадках більш застарілих уражень.
Останні паттерни малоймовірно пов'язані із системним захворюванням, але багато пацієнтів мають позитивну реакцію на антинуклеарні антитіла (АНА).
Виразки у роті, рідше у носі, є ще однією ознакою СЧВ, що спостерігаються у 12% - 45% хворих.
Вони, як правило, обширні і безболісні, на відміну від герпетичних уражень.
[49]
Ці виразки часто лікуються шляхом проведення простих локальних заходів паралельно із курсом лікування основного захворювання.
8
Цей PDF файл теми BMJ Best Practice грунтується на веб-версії, яка останній раз оновилася: Aug 08, 2018.
Теми BMJ Best Practice регулярно оновлюються, та нову версію тем можливо побачити на bestpractice.bmj.com . Використання цих матеріалів належить нашим
Відмова від відповідальності. © BMJ Publishing Group Ltd 2020. Всі права захищені.

Системна червона вовчанка
Діагноз
Активне системне захворювання може призвести до дифузної плямистої алопеції, яка легко усувається, якщо контролювати основне захворювання. Дискоїдні ураження залишають стійку рубцеву алопецію.
Скелетно-м'язові симптоми й ознаки
Скелетно-м'язові симптоми є розповсюдженими, та проявляються у більшості пацієнтів у якийсь момент під час перебігу захворювання. Визначення локалізації і походження симптомів є
корисним. Добова інтенсивність больових відчуттів, що проявляється сильніше вранці у поєднанні
з ригідністю, має наштовхнути на думку про те, що причиною є запальний компонент. Артрит має бути симетричним і, як правило, не ерозивним. Деформації суглобів можуть виникати досить рідко, і характер деформації суглобів за відсутності ерозивного захворювання відомий як артрит Жакку. Характерним є ліктьове відведення кисті, що піддається лікуванню, та неповні
підвивихи суглобів рук за відсутності радіологічного пошкодження. У пацієнтів з СЧВ також може розвинутися міозит, що призводить до м'язової слабкості і болю.
Повний анамнез і обстеження опорно-рухового апарату на предмет тендовагініту і синовіту периферичного суглоба, особливо в руках, також включає обов'язкове виконання рентгену уражених суглобів. Септичний артрит завжди повинен бути виключений у пацієнтів, що хворіють на моноартрит. Із ураженого суглоба слід взяти пункцію, а отриману рідину - направити на мікроскопічне та бактеріологічне дослідження. Слабко локалізований проксимальний запальний біль кінцівки зі слабкістю може вказувати на міозит і, якщо він присутній, креатинінфосфокіназа буде підвищеною. Дифузний кістково-м'язовий біль без чітких добових змін може вказувати на суміжне існування фіброміалгії; при цьому необхідно оглянути типові больові точки.