Ім'я файлу: 03251403_dif_diagnoz_pri_porushenni_ritmu_ta_providnosti.doc
Розширення: doc
Розмір: 175кб.
Дата: 14.04.2021
скачати
Пов'язані файли:
Ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без на
4.pdf
Розширення: doc
Розмір: 175кб.
Дата: 14.04.2021
скачати
Пов'язані файли:
Ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без на
4.pdf
Диференціальний діагноз при порушенні серцевого ритму та провідності
Порушення утворення імпульсу
Синусова тахікардія
Синусова брадикардія
Синусова аритмія
Екстрасистолія:
передсердна (атріальна);
передсердно-шлуночкова (атріовентрикулярна);
шлуночкова
Пароксизмальні тахікардії:
надшлуночкові (передсердна, передсердно-шлуночкова)
шлуночкова
Миготлива аритмія
тріпотіння передсердь
фібриляція передсердь
Фібриляція і тріпотіння шлуночків
2. Порушення проведення імпульсу
Синоаурикулярні блокади
Міжпередсердні блокади
Атріовентрикулярні блокади
Внутрішньо шлуночкові блокади:
блокади правої ніжки пучка Гіса;
блокади лівої ніжки пучка Гіса;
блокади передньоверхнього розгалуження лівої ніжки пучка Гіса;
блокади задньонижнього розгалуження лівої ніжки пучка Гіса
3. Синдроми і феномени
Синдром Вольфа-Паркінсона-Вайта (WPW)
Синдром укороченого інтервалу PQ (Лауна-Ганонга-Лівайна та Кларк-Леві-Крітеско)
Синдром Фредеріка
Синдром ранньої реполяризації шлуночків
Синдром слабкості синусового вузла
В широкому розумінні слова в поняття «аритмії серця» можна включати всі порушення, при яких змінюються ті функції серця, які забезпечують ритмічне і послідовне скорочення його відділів. Сюди входять різні порушення автоматизму, збудливості, провідності та їх сполучення.
Порушення утворення імпульсу
Синусова тахікардія
Синусова тахікардія – почастішання синусового ритму більше 90 на хвилину. Верхня межа частоти ритму звичайно не перевищує 160 на хвилину, проте інколи може сягати 180-200 на хвилину.
На ЕКГ виявляють зубці Р, що мають нормальну форму, правильний частий ритм (інтервали R-R однакові), інтервали PQ в межах норми. Іноді при вираженій тахікардії визначається помірна висхідна депресія сегменту ST, а також нашарування зубців Р на зубці Т попередніх комплексів.
Етіологія. Частою причиною синусової тахікардії є вегетативні впливи, пов’язані з підвищенням тонусу симпатичної нервової системи або зменшенням тонусу блукаючого нерву. Це частий симптом нейроциркуляторної дистонії. При лихоманці звичайно частота ритму збільшується на 8-10 ударів при підвищенні температури на 10С. Часто призводить до синусової тахікардії тиреотоксикоз, серцева недостатність, аортальна недостатність, мітральний стеноз, інфаркт міокарду, гіпертонічна хвороба, конструктивний перикардит, гострий міокардит, хронічне легеневе серце, різні анемії, захворювання печінки, нирок, тощо. Ураження ц.н.с., фармакологічні та токсичні впливи також можуть викликати синусову тахікардію.
Диференціальний діагноз. На відміну від пароксизмальної тахікардії характерні поступове почастішання та уріження ритму. Передсердну пароксизмальну тахікардію відрізняє від синусової тахікардії змінена форма зубця Р. При тріпотінні передсердь 2:1 на відміну від синусової тахікардії виявляються додаткові зубці Р, що нашаровуються на комплекс QRS або сегмент ST, характерні раптові напади різкого почастішання ритму шлуночків внаслідок зменшення а-в блокади (виникнення тріпотіння 1:1), що не притаманно синусовій тахікардії. Проводять добове моніторування ЕКГ.
Синусова брадикардія
Синусова брадикардія – це уріження синусового ритму менше 60 на хвилину.
На ЕКГ виявляються зубці Р нормальної форми. Може спостерігатись деяке збільшення зубців Т та U. Ритм серця звичайно правильний, можливе сполучення з сину совою аритмією.
Етіологія. Частіше всього синусова брадикардія обумовлена підвищенням тонусу блукаючого нерву. Вона нерідко спостерігається у спортсменів, при нейроциркуляторній дистонії, виразковій хворобі, гіпертонічних кризах, підвищенні внутрішньочерепного тиску, міокардиті, гіпотиреозі, жовтяниці, черевному тифі, дифтерії, нирковій та жовчній коліках тощо. Синусова брадикардія – частий симптом ІХС, кардіосклерозу атеросклеротичного, може бути пов’язана з дегенеративним ураженням синусового вузла та тромбозах постачаючи його судин. може виникати при пухлинах серця, при прийомі деяких препаратів.
Диференціальну діагностику проводять із с-а блокадою 2:1. Реєстрація почастішання ритму в 2 рази підтверджує с-а блокаду. Інтервал PQ довгий при синусовій брадикардії і відповідає ЧСС. При а-в блокаді виявляють додаткові зубці Р (чергові). при блокованій передсердній екстрасистолії типу бігемінії виявляються додаткові зубці Р, але вони передчасні. При повній а-в блокаді зубці Р не пов’язані із шлуночковими комплексами.
Синусова брадикардія зникає при фізичному навантаженні, при введенні атропіну, при ортостатичній пробі. Необхідно проведення добового моніторування ЕКГ за Холтером. Уточнити діагноз можливо за допомогою електрофізіологічного дослідження.
Синусова аритмія
Синусова аритмія характеризується нерівномірними інтервалами R-R. При синусовій аритмії різниця тривалості самого довгого та самого короткого інтервалу Р-Р перевищує 10% середнього інтервалу.
Диференціальний діагноз. При передсердних екстрасистолах реєструються передчасні зубці Р зміненої форми та компенсаторні паузи. При с-а блокаді ІІ ст. І тип існує певна закономірність змін інтервалів Р-Р.
В складних для діагностики випадках треба проводити добове моніторування ЕКГ.
Екстрасистолія
Екстрасистола – це передчасне збудження серця або його відділів під впливом патологічних імпульсів.
Екстрасистола проявляється передчасним скороченням з подальшою паузою. Вона називається постекстрасистолічним інтервалом або компенсаторною паузою. Якщо сума екстрасистолічного і постекстрасистолічного інтервалів дорівнює сумі двох серцевих циклів, то компенсаторна пауза вважається повною, якщо сума інтервалів коротша, то компенсаторна пауза рахується неповною. В деяких випадках компенсаторна пауза після екстрасистоли відсутня, тоді екстрасистоли називають інтерполірованими.
Екстрасистоли можуть бути поодинокими та груповими. Екстрасистолія, що чередується з черговими комплексами у правильній послідовності, називається алоритмічною. Екстрасистоли, які слідують за кожним черговим комплексом, визначаються як бігемінія, за кожним другим – тригемінія, за кожним третім – квадригемінія і т.д.
Велике практичне значення має розподіл екстрасистол по часу їх виникнення. При ранніх екстрасистолах екстрасистолічний комплекс нашаровується на зубець Т попереднього комплексу, при середніх - відстоїть від зубця Т, виникає в першій половині діастоли, при пізніх – виникає в другій половині діастоли. Ранні екстрасистоли, як правило, неефективні в гемодинамічному відношенні, ще більш важно те, що вони можуть викликати більш загрозливі порушення ритму – миготіння та тріпотіння передсердь, тріпотіння та фібриляцію шлуночків.
Екстрасистоли можуть бути моно- або політопними. При монотопних екстрасистолах передескстрасистолічний інтервал однаковий, а при політопних – різний. Політопні екстрасистоли прогностично більш неблагоприємні, так як звичайно свідчать про більш значне дифузне ураження міокарду.
По локалізації вогнища, з якого виникають передчасні імпульси, розрізняють екстрасистоли передсерді, а-в, шлуночкові.
Передсердна екстрасистолія
Основна ознака – передчасний зубець Р, що по формі відрізняється від синусового. Форма шлуночкового комплексу не змінена. Компенсаторна пауза, як правило, неповна.
Іноді шлуночкові комплекси змінені у зв’язку з функціональними порушеннями внутрішлуночкової провідності (частіше по типу блокади правої ніжки пучка Гіса).
Іноді зустрічаються блоковані передсерді екстрасистоли (зубець Р є, комплекс QRST відсутній).
Передсердні екстрасистоли у хворих можуть вказувати на зміни міокарда передсердь. Часті, групові, політопні передсердні екстрасистоли можна рахувати передвісниками передсердної тахікардії, тріпотіння та фібриляції передсердь.
А-в екстрасистолія
А-в екстрасистоли поділяються на: верхньовузлову, середньовузлову та нижньовузлову. У верхньовузловій передує збудження передсердь, та від’ємні зубці Р виявляються в ІІ, ІІІ, аVF, відведеннях. Проте подібні по формі екстрасистоли можуть виходити і з нижніх відділів передсердь. Їх можна називати суправентрикулярними. Якщо в екстрасистолічних комплексах зубці Р не виявляються (нашаровуються на QRS), то говорять про а-в екстрасистоли з одночасним збудженням передсердь і шлуночків (середньо вузлові екстрасистоли. Якщо зубці Р виявляються після зубців R (на сегменті ST) екстрасистоли і вони від’ємні у відведеннях ІІ, ІІІ, аVF, то говорять про а-в екстрасистоли з послідуючим збудженням передсердь (нижньовузлові екстрасистоли). Компенсаторна пауза після а-в екстрасистол буває як повною, так і неповною. Це найбільш рідка різновидність екстрасистолії.
Шлуночкова екстрасистолія
Шлуночковою називають екстрасистолу, при якій вогнище локалізується в розгалуженнях пучка Гіса. На ЕКГ: відсутній зубець Р, комплекс QRS деформований, поширений (>0,12с), сегмент ST та зубець Т розташовані дискордантно по відношенню до головного зубця комплексу QRS. Компенсаторна пауза повна, як правило.
Локалізацію ектопічного вогнища визначають по формі шлуночкового комплексу в різних відведеннях ЕКГ, причому головну роль грають грудні відведення. В правошлуночкових екстрасистолах форма шлуночкового комплексу нагадує картину блокади лівої ніжки пучка Гіса: у відведеннях V1,2 глибокий та широкий зубець S, зубець r низької амплітуди або відсутній, у відведеннях V5,6 зубець R високий, деформований, зубець q відсутній, процеси реполяризації направлені дискордантно по відношенню до основного зубця. Лівошлуночкові екстрасистоли мають форму шлуночкового комплексу, як при блокаді правої ніжки: у відведеннях V1,2 М-подібний комплекс (RSR’, Rsr, RSr), процеси реполяризації направлені дискордантно по відношенню до основного зубця, у відведеннях V5,6 глибокий зубець S.
При базальних екстрасистолах комплекси QRS розширені, направлені вгору в усіх грудних відведеннях. Апікальні (верхівкові) екстрасистоли характеризуються зубцями S, що переважають в усіх грудних відведеннях.
В. Lown (1977) класифікував шлуночкову екстрасистолію залежно від частоти виникнення, вогнищ аритмогенезу і прогнозу щодо виникнення тахікардії:
І клас – рідкі монотопні, до 5 за 1хв.
або 30 за 1 год.
ІІ клас – часті монотопні, більше ніж 5 за 1хв.
або 30 за 1 год.
ІІІ клас - політопні екстрасистоли
ІVа клас - парні екстрасистоли (два скорочення підряд – дуплети)
ІVв клас - три (і більше) екстрасистоли підряд (короткі пароксизми)
V клас - «ранні» екстрасистоли (R на Т).
Етіологія. Приблизно 1/3 суправентрикулярних екстрасистол мають функціональний характер і спостерігаються у нормальних людей. Вони виникають при зловживанні міцним чаєю, кавою, алкоголем, курінням. Частіше всього суправентрикулярні екстрасистоли виникають при загостренні ревматизму, ІХС, кардіосклерозі атеросклеротичному, гострому інфаркті міокарду, міокардиті, мі тральному стенозі, серцевій недостатності, гіпертонічній хворобі, вроджених вадах, хронічному легеневому серці, феохромоцитомі, гіпертиреозі, клімаксі, гіпокаліємії. Можуть мати медикаментозне походження, а також виникати при тонзиліті, хронічному холециститі та хронічних інфекціях.
Шлуночкові екстрасистоли виявляються в 2 рази частіше, ніж суправентрикулярні. Можуть бути функціонального походження. Їх часто виявляють при брадикардії. Нерідко виникають при емоційному напруженні, зловживанні чаєм, алкоголем, кавою, при курінні.
Частіше всього шлуночкові екстрасистоли виникають при ІХС, кардіосклерозі атеросклеротичному, гострому інфаркті міокарду, АГ, вадах серця, міокардиті, серцевій недостатності, можуть спостерігатись при активному ревматизмі, алкогольній кардіоміопатії, тиреотоксикозі, феохромоцитомі, вагітності (особливо в 2-3 міс.). Із медикаментозних засобів частіше всього викликають екстрасистолію серцеві глікозиди. Можлива поява екстрасистол рефлекторного походження при захворюваннях органів черевної порожнини: холециститі, виразковій хворобі, панкреатиті, килі стравохідного отвору діафрагми тощо; деформуючому остеохондрозі.
Функціональні екстрасистоли частіше спостерігаються у осіб до 50 років; в основному, поодинокі; викликають неприємні відчуття; зникають після фізичного навантаження; з’являються в спокою або при емоційному напруженні; частіше виникають у горизонтальному положенні, зникають у вертикальному положенні; зменшуються або зникають після прийому атропіну; можуть супроводжуватись брадикардією; в основному монотопні; не буває алоритмії, ранніх екстрасистол; при них відсутні інші зміни ЕКГ; в наступних комплексах нема змін сегменту ST та зубця Т; ефективно лікуються седативними засобами.
Органічні екстрасистоли частіше виявляються у хворих після 50 років; множинні; не відчуваються хворими; з’являються при фізичному навантаженні і зникають у спокої; частіше виникають у вертикальному положенні та проходять в горизонтальному; не зменшуються і не зникають після прийому атропіна; супроводжуються тахікардією; можуть бути політопні, алгоритмічні, ранні та групові; можуть бути патологічні зміни ЕКГ; можливі зміни сегменту ST та зубця Т в наступних комплексах; лікуються протиаритмічними препаратами.
Пароксизмальна тахікардія
Пароксизмальна тахікардія - це приступи раптового різкого почастішання серцевого ритму.
Ознаки: 1) висока частота ритму (звичайно 160-250 на хв.), 2) правильний ритм, 3) гетеротопність. Ці ознаки неабсолютні. Так, іноді ЧСС може бути 130-150 на хв. В деяких випадках ритм може бути злегка неправильним. Важливо, що напад пароксизмальної тахікардії на відміну від синусової раптово починається та раптово закінчується. Приступи можуть бути дуже тривалими (декілька днів, тижнів, місяців), дуже короткими (з 5 та більше комплексами). Також, як екстрасистолію, пароксизмальну тахікардію поділяють на суправентрикулярну та шлуночкову.
Суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія
При суправентрикулярній тахікардії в більшості випадків немає деформації шлуночкових комплексів.
Надшлуночкова тахікардія має декілька різновидів. Зокрема, виділяють передсердну та а-в тахікардію.
Передсердна пароксизмальна тахікардія. Основна діагностична ознака – наявність зубців Р, пов’язаних з послідуючими шлуночковими комплексами. Вони мають змінену форму в порівнянні з синусовими Р. Інтервал РQ скорочений чи подовжений.
А-в пароксизмальна тахікардія. Різновидності відповідають а-в екстрасистолам. Практично а-в пароксизмальну тахікардію з певністю можна діагностувати лише в тих випадках, коли на ЕКГ виявляються зубці Р, розташовані за комплексами QRS (на сегменті ST) і від’ємні у відведеннях ІІ, ІІІ, аVF.
Кінцева частина шлуночкового комплексу під час нападу суправентрикулярної пароксизмальної тахікардії змінена. Спостерігається зниження сегменту ST, уплощення або інверсія зубця Т, що особливо виражено у в лівих грудних відведеннях. Ці зміни можуть спостерігатись лише під час тахікардії або зберігаються в ЕКГ протягом декількох годин або днів після її закінчення.
Шлуночкова пароксизмальна тахікардія
Характерні наступні ознаки: частота ритму 160-220, але може коливатись від 130 до 270 на хв. Комплекси QRS деформовані, поширені (>0,12с), сегмент SТ та зубець Т дискордантні по відношенню до основного зубця (як при шлуночковій екстрасистолії). Можуть виявлятись не пов’язані із шлуночковими комплексами зубці Р. Автономні зубці Р – не обов’язкова ознака шлуночкової пароксизмальної тахікардії. Певну допомогу в діагностиці шлуночкової тахікардії може оказати виявлення у хворого в міжприступному періоді шлуночкових екстрасистол, що мають аналогічну форму на ЕКГ (виникають з того ж ектопічного вогнища).
Локалізацію ектопічного вогнища при шлуночковій тахікардії визначають на підставі тих же ознак, що при шлуночковій екстрасистолії (по грудних відведеннях ЕКГ).
Шлуночкова тахікардія в більшості випадків зустрічається при органічних захворюваннях серця. В деяких випадках дана аритмія може трансформуватись у тріпотіння та фібриляцію шлуночків, що нерідко спостерігається в гострій стадії інфаркту міокарда. В зв’язку з цим шлуночкова тахікардія потребує активної терапії.
Етіологія. Суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія у 1/3 – 2/3 випадків спостерігається у здорових людей. Появі нападів сприяють зловживання міцним чаєм, кавою, алкоголем, курінням. Напади можуть спостерігатись при нейроциркуляторній дистонії. У молодих пацієнтів вони виникають при активному ревматизмі вроджених та набутих вадах (частіше при мітральному стенозі), міокардиті. У пацієнтів похилого віку напади виникають при ІХС, кардіосклерозі атеросклеротичному, гострому інфаркті міокарду, АГ, феохромоцитомі, легеневому серці, після хірургічних втручань на серці.
Напади суправентрикулярної пароксизмальної тахікардії притаманні пацієнтам з синдромами WPW та L-g-L, можуть бути обумовлені рефлекторними впливами при захворюваннях органів черевної порожнини (хронічний холецистит, виразкова хвороба шлунку та 12-типалої кишки, хронічний панкреатит тощо), нирково-кам’яній хворобі. До появи нападів можуть приводити захворювання ц.н.с., тиреотоксикоз, клімакс та вагітність, інтоксикація серцевим глікозидами.
Диференціальний діагноз. На відміну від пароксизмальної тахікардії при синусовій тахікардії частота ритму в спокої звичайно не перевищує 140 на хв.. При синусовій тахікардії фізичне або емоційне напруження, вставання прискорюють ритм. Пароксизмальна тахікардія починається та закінчується раптово, відстань R-R відрізняється значною стабільністю.
Вагусні проби часто призводять до ліквідації пароксизму і тільки дещо уріжають ритм три синусовій тахікардії. При тріпотінні передсердь (1:1) частота ритму, як правило, перевищує 250 на хв.., що не є характерним для передсердної пароксизмальної тахікардії.
Для уточнення діагнозу застосовують добове моніторування ЕКГ та електрофізіологічне дослідження.
Етіологія. Шлуночкова пароксизмальна тахікардія в основному пов’язана з органічними змінами міокарду. Зустрічається переважно у хворих після 50 років, частіше у чоловіків.
Частіше всього шлуночкова пароксизмальна тахікардія виникає при гострому інфаркті міокарду (особливо передньої частини МШП). Може спостерігатись при хронічній аневризмі серця, ІХС, кардіосклерозі атеросклеротичному, при ГХ, вадах серця з недостатністю кровообігу, міокардитах, тиреотоксикозі, феохромоцитомі, пухлинах серця, електролітних порушеннях (гіпо- та гіперкаліємії), медикаментозних впливах (серцеві глікозиди, симпатоміметики). В поодиноких випадках може виникнути у людей порівняно молодого віку без органічних змін міокарду.
Шлуночкова пароксизмальна тахікардія нерідко викликає серцеву недостатність, набряк легень, різке зниження АТ, появу коронарної недостатності, має більш неблагоприємний прогноз, ніж всі суправентрикулярні тахікардії, так як виникає майже в усіх випадках при виражених захворюваннях серця та нерідко переходить у миготіння та тріпотіння шлуночків.
Диференціальний діагноз. При широкому комплексі QRS (>0,12с) може бути як шлуночкова, так і суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія. При шлуночковій пароксизмальній тахікардії має місце а-в дисоціація. Однакові відстань між зубцями Р та комплексом QRS свідчить про суправентрикулярну тахікардію.
Звичайно шлуночкова тахікардія обумовлена органічним ураженням міокарду, виникає у похилому віці. Суправентрикулярна тахікардія часто має функціональне походження та виникає у молодих. Напад пароксизмальної тахікардії з широким комплексом QRS, що супроводжується падінням АТ та втратою свідомості, є характерним для шлуночкової форми пароксизмальної тахікардії.
Вагусні проби часто купірують напад суправентрикулярної тахікардії та не впливають на самоту ритму при шлуночковій тахікардії.
Нерідко кінцевий діагноз можна поставити тільки після порівняння з ЕКГ, зареєстрованими до та після нападу. Виявлення на цих ЕКГ шлуночкових екстрасистол, форма яких однакова із конфігурацією QRS при тахікардії, показує на шлуночкову пароксизмальну тахікардію. Визначення на цих ЕКГ блокади ніжки пучка Гіса говорить про суправентрикулярну пароксизмальну тахікардію.
Для виявлення тахісистолічної форми миготіння передсердь у сполученні із блокадою ніжки пучка Гіса застосовують вагусні проби. При миготливій аритмії вони погіршують а-в провідність, зменшують частоту скорочень шлуночків, що сприяє виявленню хвиль миготіння. Так само виявляють тріпотіння передсердь (1:1) з блокадою ніжки пучка Гіса.
Для уточнення діагнозу використовують через стравохідну ЕКГ, добове моніторування по Холеру, електрофізіологічне дослідження.
1 2 3