Синдром гострого живота.
Диференційна діагностика гострих захворювань органів черевної порожнини.
Локальні та розповсюджені гнійно-запальні процеси органів черевної порожнини та очеревини.
Синдром гострого живота
Синдром гострого живота – гострий напад інтенсивного болю в черевній порожнині викликаного подразненням та гострим запаленням очеревини.
| Гострий біль в черевній порожнині | Здуття живота та асцит | Ригідність передньої черевної стінки, симптоми подразнення очеревини та м'язевий дефанс |
| Лихоманка та озноб | Посилення болю при рухах | Відсутність апетиту, нудота та рвота |
| Закреп. Зникнення перистальтичних шумів | Гіпотензія та тахікардія | Тахіпное, диспное |
Клінічні прояви
Етіологія
- Гострий живіт викликаний гострим запаленням органу черевної порожнини
Перфораційний гострий живіт при розриві стінки порожнистого органу черевної порожнини, ішемія кишки, пельвіоперитоніт та ін.
Постопераційний гострий живіт o неспроможність анастомозу o раптова перфорація o деваскуляризація
Посттравматичний перитоніт викликаний тупою чи проникаючою травмою черевної порожнини
Мікробіологія: найбільш частою причиною є грам-негативна флора (Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus), грам-позитивна флора (ентерококи, стафілококи), анаеробні бактерії (Bacteroides, Clostridium) та грибки
Постопераційні стани:
- абсцес
- сепсис
- кишкова непрохідність
- травма внутрішніх органів
Диференційна діагностика
Шлунковокишкові патології
- перфорація порожнистого органу
- апендицит
- запальні захворювання кишківника
- інфекційний коліт
- дивертикуліт
- гострий холецистит
- перфорація пептичної виразки
- панкреатит
- кишкова непрохідність
- синдром подразненої товстої кишки та інші функціональні болі в черевній порожнині
Гінекологічні патології
- позаматкова вагітність
- запальний процес органів малого тазу
- розрив та кровотеча кісти яєчника
- перекрут яеєчника
- дегенеруюча лейоміома
- міттельшмерц
Урологічна патологія
- Нефролітіаз
- інтерстиціальний цистит
Диференційна діагностика
Інші:
- травма черевної порожнини
- проникаючі поранення черевної порожнини
- інфекційні ускладнення, викликані інтраперитонеальним діалізом.
- Неоплазія
- Діабетичний кетоацидоз
Лабораторні дослідження
Клінічне дослідження крові
- Лейкоцитоз зі зсувом вліво
Анемія
Метаболічна панель
- Електролітний дисбаланс
Порушення функції нирок
Печінкова панель
- Асцит
Холелітіаз
Бактеріологічне дослідження крові
- Бактеріемія
Сепсис
Посів асцитичної рідини
- Інфекційні ускладнення
Клінічне та бактеріологічне дослідження сечі
- Інфекції сечовивідних шляхів
- Мазок із піхви на гоноррею та хламідіоз
- Сеча та сироватка крові на хоріональний гонадотропін
Методи візуалізації
Оглядова рентгенографія черевної порожнини:
- вільний газ під куполом діафрагми при перфорації
розширення петель тонкої або товстої кишки при непрохідності
копроліт
Оглядова рентгенографія грудної порожнини
- Високе стояння купола діафрагми
Пневмонія
Реактивний плеврит
Методи візуалізації
УЗД органів малого тазу, черевної порожнини
- Абсцес
Об’ємне утворення черевної порожнини
Диференціація маткової та позаматкової вагітності
Вільна рідина в черевній порожнині:
▪ Кровотеча ▪ Асцит ▪ Перфорація
КТ черевної порожнини
- Абсцес
Об’ємне утворення
Локальні та розповсюджені гнійно-запальні процеси органів черевної порожнини та очеревини.
Етіологія
Перфоративні стани порожнистих органів
Гострі запальні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Післяопераційний перитоніт
Травма живота
Гострий мезентеріальний тромбоз
Асцит-перитоніт
Класифікація перитоніту
За стадіями запального процесу
- реактивна (до 24 год.)
токсична (24-72 год.)
септична (більше 72 год.)
За площею ураження очеревини
1.Місцевий
-обмежений (абсцес) -необмежений
2. Поширений -дифузний (виходить за межі однієї анатомічної ділянки) -розлитий (охоплює значну частину, або всю черевну порожнину)
За характером ексудату:
- серозний, серозно-фібринозний (3 доби)
фібринозно-гнійний, гнійний (5-10 діб)
гнійно-некротичний (14 діб і більше)
Клінічна картина
Реактивна стадія. Переважає симптоматика з боку черевної порожнини (біль, дефанс передньої черевної стінки, симптом-Щеткіна-Блюмберга, парез кишечника, меншою мірою синдром інтоксикації, зокрема, висока Т° тіла, лейкоцитоз, тахікардія. Відсутні ознаки синдрому поліорганної недостатності.
Токсична стадія. Домінує синдром інтоксикації, меншою мірою симптоми з боку черевної порожнини, наявна латентна або компенсована поліорганна недостатність.
Септична (термінальна) стадія. Характерні ознаки синдрому поліорганної недостатності, меншою мірою синдрому інтоксикації.
Діагностика
Рентгенологічні методи: наявний газ у вільній черевній порожнині при перфоративних станах, вихід контрасту при неспроможності швів анастомозу, тонкокишкові «арки», миски Клойбера.
УЗД: наявна рідина в черевній порожнині, діаметр петель тонкої кишки більше 3 см, збільшена товщина, набряк стінки тонкої кишки, наявний рідкий вміст в порожнині тонкої кишки, рідина між петлями тонкої кишки, відсутня перистальтика.
Інвазивні методи: лапароцентез з дослідженням перітонеального вмісту, пункція черевної порожнини через задній звід вагіни, лапароскопія з використанням відеосистем, мікролапаротомія,діагностична лапаротомія.
Бактеріологічні: ідентифікація мікрофлори з метою призначення антибіотиків, чутливих до виділених штамів, визначення домінуючого штаму мікрофлори.
Обов’язкові лабораторні дослідження.
- загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі
цукор крові
амілаза сечі
група крові, резус-фактор біохімічний аналіз крові (білірубін, АЛТ, ACT, тимолова -проба, електроліти, севчовина, білок, креатинін, азот сечовини, сечова кислота);
білок і білкові фракції
коагулограма
С - реактивний білок (в кількісних одиницях)
Обов’язкові інструментальні дослідження.
- оглядова рентгенографія органів черевної порожнини;
рентгенографія органів грудної порожнини;
УЗД органів черевної порожнини антибіотикограмма;
посів крові на стерильність;
біохімічний, бактеріологічний аналіз ексудату черевної порожнини (якщо було проводено лапароцентез);
КТ органів черевної порожнини, коли є підозра на абсцес черевної порожнини.
Додаткові лабораторні методи дослідження:
- імунограма (включаючи визначення ІЛ 1, 2 , 6, 8, 10, ТНФ -а );
концентрація прокальцитоніну (визначення концентрації прокальцитоніну в плазмі крові може бути простим і надійним способом оцінки тяжкості протікання бактеріальної інфекції);
малоновый диальдегід;
5 -церулоплазмін, а 1-антитрипсин, поліморфноядерна еластаза, фосфоліпаза А2 I типу;
амілаза, ліпаза крові.
Додаткові інструментальні методи дослідження:
- Езофагогастродуоденоскопія;
Магнітнорезонансна томографія.
Лікувальна тактика
Передопераційна підготовка:
- Декомпресія шлунка.
Корекція показників водно-електролітного обміну.
Білково-енергетичного обміну.
Детоксикаційна терапія.
Корекція поліорганної недостатності.
Ліквідація джерела перитоніта (апендектомія, холецистектомія, видалення перфоративної виразки, резекція кишки.).
• Лаваж черевної порожнини.
• Назоінтестінальна інтубація з метою ліквідації парезу кишечника (за наявності показань).
• Дренування черевної порожнини.
• Дренування з метою проточного діалізу рекомендують виконувати лише за наявного місцевого перитоніту.
Ведення хворих в післяопераційному періоді.
Антибактеріальна терапія. Перевагу надають моноатибіотикотерапії - циклоспорінам останнього четвертого покоління (цефоксітін, цефметазол,)+препарати метранідазолу; -фторхінолонам (ципрофлоксацину, левофлоксацин, гатифлоксацин); -похідним карбапенемів (тієнам, меронем, карбопенем, інванз). • Детоксикаційна терапія. • Корекція гіповолемії, водно-електролітного балансу, білкового дефіциту, системи згортання крові, поліорганної недостатності.