Ім'я файлу: вн мед Анна.docx
Розширення: docx
Розмір: 58кб.
Дата: 18.05.2021
скачати
Пов'язані файли:
Академічна історія хвороби. Пропедевтика педіатрії. docx-конверт
Академічна історія хвороби. Пропедевтика педіатрії. docx-конверт
вн мед Павел.docx
Розширення: docx
Розмір: 58кб.
Дата: 18.05.2021
скачати
Пов'язані файли:
Академічна історія хвороби. Пропедевтика педіатрії. docx-конверт
Академічна історія хвороби. Пропедевтика педіатрії. docx-конверт
вн мед Павел.docx
Щоденник ВП з внутрішньої медицини
Студента___Бондаренко Анни Анатоліївни___ факультету____2__________________
Курсу____________групи_____9_____
Час практики: з_________2020__р. по___________2020__р.
Місце проходження практики:_____________місто Кропивницький
Лікарня__________________________________________
Базовий керівник__________________________________
Головний лікар____________________________________
(підпис, печатка)
| Дата, час | Зміст виконаної роботи | Виконана навичка |
| День 1 | | |
| 8.00 – 9.00 | Організаційні збори. Була присутньою на зустрічі студентів із керівництвом поліклініки. Ознайомилися з організаційною структурою поліклініки. Склали індивідуальний графік роботи. Участь в обході хворих із завідувачем відділення. | |
| 9.00 – 12.00 | Курація хворих у відділенні, робота з медичною документацією. | |
| 12.00 – 15.00 | Работа в кабінеті функціональної діагностики | |
| | Проведено опитування та фізичного обстеження 2ох пацієнтів та формулювання клінічного діагнозу. (Пальпація грудної клітки, передсерцевої ділянки, суглобів, лімфовузлів, щитовидної залози, живота, судин, визначення пульсу; перкусія легень, серця, живота; аускультація легень, серця, судин і живота) Первинний огляд хворого. 1.Хвора Шевчук Лариса Феофанівна - 63 роки. 2.СКАРГИ. Хвора скаржиться на інтенсивні головні болі, важкість в потилиці, скронях, які з'являються частіше вранці, запаморо-чення, мигтіння мушок перед очима. Скаржиться на стискаючі болі у ділянці серця, відчуття браку повітря, загальну слабкість, нездужання. 3. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ. Протягом 5 років відзначає – епізоди під'єми АТ до 170/100 мм рт. ст супроводжується «мигтінням мушок» перед очима, важкістю в потилиці. Не обстежувалась. Неодноразово викликала бригаду швидкої допомоги. Самостійно приймала но-шпу. Тиждень тому самопочуття погіршало, почастішали кризові стани, у зв'язку з чим хвора звернулась в приймальне відділення і була госпіталізована в терапевтичне відділення. 4.АНАМНЕЗ ЖИТТЯ: Росла і розвивалася відповідно до віку. Було 3 вагітності і 3 родів. З 50-річного віку - в менопаузі. Спадковість: батько і мати померли від інсульту (страждали гіпертонічною хворобою). Алергійний та епід.анамнези не обтяжені. Страховий анамнез: інвалідність 2 групи з січня 2019 року. 5. ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН ХВОРОЇ Загальний стан хворої відносно задовільний. В свідомості, адекватна, орієнтована. Зріст - 169 см. Маса - 72 кг Статура по гіперстенічному типу. Шкірні покриви природного забарвлення, чисті, сухі. Еластичність не понижена. Тургор дещо знижений. Дихання ритмічне, частота дихальних рухів – 16/хв. Дихання везикулярне над всіми відділами легень. Хрипів, крепітації немає. Серцево-судинна система. Пульс - нормального наповнення, напружений, синхронний, ритмічний. Частота пульсу 74 уд./хв. Артеріальний тиск на лівій руці 150/110 мм рт.ст., на правій - 150/110 мм рт.ст. Аускультативно: тони серця ритмічні. Акцент 2 тону над аортою. Живіт м'який, пальпація безболісна. Нижній край печінки пальпується на 1 см нижче за реберну дугу. Поверхня печінки гладка, край її гострий, безболісний. Симптом Пастернацкого негативний з обох боків. Набряків немає. Очагова неврологічна симптоматика відсутня. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ. На підставі скарг хворого на головні болі (важкість в потилиці, скронях), яка з'являється частіше вранці; на підставі даних анамнеза хвороби – 5 років - під'єми АТ, спадковості (батьки померли від інсульту), об'єктивного дослідження: розлитий верхівковий поштовх, розширення лівої межі серця, акцент II тону над аортою, АТ 150/110 мм рт.ст., робочий тиск 130/100 мм рт. ст. - Гіпертонічна хвороба 2 стадії. II стадія високого ризику (ГЛШ за даними перкусії: розширення від меж серця вліво). ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ: ЗАК, ліпідограма, креатинин, сечовина, глікемія, електроліти. ЗАС. Ехокардіографія. ЕКГ. Рентгенографія ОГП. Консультація окуліста, невролога. ЛІКУВАННЯ. Хворій необхідно призначити дієтичний стіл № 10 з обов’язковим виключенням кухонної солі . Хворій слід провести корекцію маси тіла. Медикаментозне лікування проводиться з метою адекватного зниження АТ, при якому зникають клінічні прояви захворювання і зменшується кількість ускладнень. Лікування найдоцільніше проводити на основі добового моніторингу АТ. 1. Інгібітори АПФ. Енам - 10-20 мг/добу всередину - 2 прийоми. Препарат доцільно застосувати, так як він, блокуючи утворення ангіотен-зину-2 , усуває його вазоконстрикторний вплив; пригнічує синтез альдостерону, завдяки чому виводиться натрій і тим самим розвантажується кровообіг. 2. Діуретики. Індапамід – 2,5 мг ранком. Крім діуретичного впливу, попереджує розвиток інтерстиціального фіброзу міокарда і периферичних судин. 3. Антиагреганти: аспекард – 100 мг на ніч. РЕЗУЛЬТАТИ ПРОВЕДЕНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ. 1.ЗАК від 01.07.20 р. Н b - 129 г/л Еритроцити - 5.3 х 1012/л КП - 0.9 Лейкоцити - 5.7 х 10 9/л. Еозинофіли - 1 Палочкоядерні – 6. Сегментоядерні – 63. Лімфоцити – 14. Моноцити – 5. ШОЕ - 6 мм/год. Аналіз сечі від 01.07.20 р. Колір – солом’яно-жовтий. Реакція кисла. Прозорість – прозора. Питома вага – 1012. Білок ------ Глюкоза ------ Мікроскопія осаду: лейкоцити - 1-2 в полі зору. Епітелій плоский – (-) у полі зору. Еритроцити -1 у полі зору. Циліндрів – не виявлено. Біохімічний аналіз крові: сечовина - 9,9 Холестерин і електроліти - в межах норми Електрокардіографія від 01.07.20.Збільшена амплітуда зубця R, спостерігається інверсія зубця Т, депресія сегменту ST у лівих грудних відведеннях (aVL, V5-V6). Консультація окуліста: 01.07.20. Оптичні середовища прозорі. Очне дно: диск зорового нерва рожевий, контури чіткі, артерії помірно звужені. 6.Ехокардіографія: виявлено підвищену величину ударного об’єму. Збільшений поперечний розмір серця і кінцево-діастолічний об’єм. 2. Хворий Трусковенко Л.М, 48 років. Скаржиться на загальну слабкість, головний біль, тупий біль в ділянці нирок, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, яке супроводжується ознобом, дизуричні явища. Анамнез хвороби. Вважає себе хворим з того часу, коли після переохолодження почали виникати слабкість, субфебрилітет, ниючі болі в поперековій області, розлади сечовиділення. Згодом виявилась артеріальна гіпертензія, яка спочатку носила транзиторний характер, потім стала стабільною і високою (АТ 180-200/100-120 мм рт.ст.). Загострення хвороби відбувалось в осінньо-зимовий період. Анамнез життя. Працював на будівництві, робота пов’язана з частими переохолодженнями, протягами. З перенесених захворювань відмічає гайморит, часті застудні захворювання. Має шкідливі звички: паління, вживання алкоголю. Об’єктивні дані: Тони серця: I тон над верхівкою послаблений, акцент II тону н ад а о р то ю, м'який систолічний шум на верхівці Артеріальний тиск: 180/100 мм рт.ст., Симптом Пастернацького позитивний з обох сторін. При додатковому обстеженні в загальному аналізі крові виявлено лейкоцитоз з нейтрофільним зсуненням, прискорення ШОЕ. В аналізі сечі – лейкоцитурія, гематурія з незміненими еритроцитами, невелика протеїнурія та значна бактеріурія. При дослідженні сечі методом Нечипоренка кількість лейкоцитів значно перевершує норму. При УЗД виявляється збільшення нирок в розмірах, підвищення їх ехогенності. На оглядовій і екскреторній урографії – деформація чашково-мискової системі. На основі всього вищеперерахованого можна вважати, такий заключний діагноз: хронічна хвороба нирок (ХХН) I стадія. Двобічний пієлонефрит, фаза загострення, симптоматична артеріальна гіпертензія. Хронічна ниркова недостатність (ХНН). | 2 Заповнено 2 амбулаторні карти. Виписано 5 рецептів. Опис хворого, який госпіталізований вперше. Оцінка клінічних, біохімічних та інструментальних досліджень. Фізикальне дослід-ження 2 хворих (опитування, огляд, пальпація, перкусія, аускультація, вимірювання АТ, пульсу, частоти дихання). |
| | Щоденна курація 2-ох хворих у стаціонарі; Проведено аналіз під керівництвом лікаря 3 листків лікарських призначень хворим на ревматоїдний артрит, деформуючий остеоартроз, ревматичну лихоманку. Самостійно зібрано лікарський анамнез у 2 хворих, встановлено ймовірну побічну дію 2 лікарських препаратів – енанаприлу (сухий кашель); нітросорбіду (головний біль); повідомив лікаря. Корекція виявлених побічних ефектів: заміна еналаприлу на кандесартан, прийом з нітросорбідом 1 таб валідолу під язик чи заміна на молсидомін. Складено 2 протоколи побічної дії ліків. | 2 Фізичнедослідження 2 хворих (розпитування, огляд, вимірювання АТ) Оформленнямедичноїдокументаціїхворих, щопоступають. Оцінкаклінічних,біохімічнихта інструментальнихдосліджень. |
| 18.00-22.00 | Чергування у блоці інтенсивної терапії. | 1 |
| | Участь у наданні невідкладної допомоги при ургентних ситуаціях (станах) при гострій дихальній недостатності (напад бронхіальної астми). | 1 |
| | Вимірювання у 5 пацієнтів АТ на верхніх і нижніх кінцівках; | 5 |
| | Оцінка у 5 пацієнтів клінічних, біохімічних та бактеріологічних досліджень крові, сечі, калу, мокротиння, шлункового сокуі дуоденального дослідження, рН-метрії; | 5 |
| | Аналіз ЕКГ під керівництвом лікаря. Збільшена амплітуда зубця R, спостерігається інверсія зубця Т, депресія сегменту ST у лівих грудних відведеннях (aVL, V5-V6). | 3 Реєстрації і аналіз ЕКГ |
| | Аналіз даних функції дихання | 1 |
| | Аналіз рентгенограми Виявлення патологічних затемнень - запалений інфільтрат, пухлина, рідина в плевральній порожнині. Виявлено патологічного затемнення -пухлина в плевральній порожнині. | 2 Трактування даних променевого дослідження органів грудної порожнини |
| | Аналіз даних ехокардіографії. Патологій не виявлено. | 1 |
| День 2 | | |
| 8.00 – 10.00 | Работа в кабинеті зондових процедур | |
| 10.00 – 13.00 | Курація хворих | |
| 13.00 – 15.00 | Работа в фізіо терапевтичному кабінеті | |
| | Проведення опитування та фізичного обстеження 2ох пацієнтів і формулювання клінічного діагнозу (Пальпація грудної клітки, передсерцевої ділянки, суглобів, лімфовузлів, щитовидної залози, живота, судин, визначення пульсу; перкусія легень, серця, живота; аускультація легень, серця, судин і живота) 1. Хвора Сергієнко Ніна Станіславівна, 64 роки. Скаржиться на відчуття важкості та переповнення в епігастральній ділянці, відрижку повітрям з неприємним запахом, нудоту після прийому їжі, здуття живота, схильність до проносів. Також хвора відмічає загальну слабкість, зниження апетиту, помірне зниження ваги тіла. Анамнез хвороби: захворіла 10 років тому, коли помітила відчуття важкості в епігастральній ділянці, до лікарів не зверталась. Стан погіршився останні 5 років, коли приєднались нудота, відрижка повітрям з неприємним запахом, здуття живота, пізніше- проноси. При обстеженні встановлено діагноз хронічний гастрит, після лікування помічала полегшення стану. Останнє погіршення пов’язує з порушенням дієти і нерегулярним харчуванням. Анамнез життя: наявність професійних шкідливостей (працювала малярем на протязі понад 35 років), праця була пов’язана з фарбами, підйомом важкостей, а також порушенням дієти і нерегулярним харчуванням. Фізікальне обстеження: при пальпації живота помірна болісність в епігастральній ділянці. Додаткові методи обстеження: РН- метрія – РН в тілі шлунка в базальну фазу - 6,3 ФГДС: хронічний атрофічний гастрит. Біопсія слизової оболонки з антрального відділу шлунка: атрофія клітин слизової оболонки шлунка. НР відсутній. Заключний клінічний діагноз: хронічний атрофічний гастрит з секреторною недостатністю в стадії загострення, не асоційований Н Р. 2. Хвора Варнавська Галина Григорівна, 48 років. Скаржиться на болі ниючого характеру, на відчуття тяжкості в епігастральній ділянці, виникаючі через 0,5-1год. після іжї, ірадіюючі в праве підребір’я і спину, печію, відрижку повітрям. Анамнез хвороби: хворіє 7 років гіперацидним гастритом. Стан погіршився місяць тому після стресу, помітила зміну характеру болі, що виникали через 0,5- 1год. після їжі, супроводжувались почуттям важкості і дискомфорта в епігастральній ділянці. Анамнез життя: на протязі всієї трудової діяльності – значні психоемоційні навантаження, порушення харчового режиму. Фізікальне обстеження: при пальпації живота болісність в епігастральній ділянці. Додаткові методи обстеження: в загальнім аналізі крові - підвищення ШОЕ-18 мм\год, в аналізі кала: реакція Грегерсена слабко позитивна. РН- метрія –помірна гіперацидність, Рн-1,5. ФГДС: виразковий дефект перед входом в привратник d - 12 мм з підритими краями. Біопсія з країв виразки: фіброз, підгостре запалення. НР-+ + +. Заключний клінічний діагноз: виразкова хвороба шлунка, активна фаза, середнього ступеня тяжкості, гостра виразка шлунка, асоційована з НР, з вираженим больовим та диспептичним синдромами. | 2 Фізикальне дослід-ження 2 хворих (опитування, огляд, пальпація, перкусія, аускультація, вимірювання АТ, пульсу, частоти дихання). Опис хворого, який госпіталізований вперше. Оцінка клінічних, біохімічних та інструментальних досліджень. |
| | Щоденна курація 2-ох хворих у стаціонарі; Хвора Ш., 63 рок. Скарги на часті головні болі. АТ- 130/100 мм рт. ст. ЧСС - 74 уд/хв. Аускультативно - акцент II тону над аортою; у легенях - везикулярне дихання, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний. Стілець і сечовипускання в нормі. Хворий Трусковенко Л.М, 48 років. Скарги на слабкість. АТ- 120/90 мм рт. ст. ЧСС - 84 уд/хв. Аускультативно у легенях - везикулярне дихання, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний. Стілець і сечовипускання в нормі. | 2 Заповнено 2 амбулаторні карти. |
| | Участь у наданні невідкладної допомоги при ургентних ситуаціях (станах) при діабетичній комі. | 1 |
| | Вимірювання у 5 пацієнтів АТ на верхніх і нижніх кінцівках; | 5 |
| | Оцінка у 5 пацієнтів клінічних, біохімічних та бактеріологічних досліджень крові, сечі, калу, мокротиння, шлункового сокуі дуоденального дослідження, рН-метрії; | 5 |
| | Реєстрація і аналізЕКГ 1)Збільшена амплітуда зубця R, спостерігається інверсія зубця Т, депресія сегменту ST у лівих грудних відведеннях (aVL, V5-V6). | 3 |
| | Аналіз данихфункції дихання; | 1 |
| | Аналіз рентгенограми. 1)ІЛФ. Сітчаста деформація легеневого малюнка переважно в нижніх долях, в периферичних субплевральних ділянках. 2) Паталогій не виявлено. | 2 Трактування даних променевого дослідження органів грудної порожнин. |
| | ФГДС. Аналіз даних ендоскопічних досліджень у 5ти пацієнтів. Підтверджено виразкову хворобу 12типалої кишки. Виявлено варикозну хворобу в стінках нижньої частини стравоходу при цирозі печінки. Без патологій. Виявлено хворобу Крона. Спростовано підозру на пухлину в шлунку. | 5 Проведено огляд слизової шлунка, трактування даних ендоскопічного дослідження. |
| | Аналіз даних УЗД органів черевної порожнини. Патології не виявлено. | 1 |
| День 3 | | |
| 8.00 – 10.00 | Работа в рентгенологічному кабінеті | |
| 10.00 – 13.00 | Курація хворих, робота з історією хвороби | |
| 13.00 – 15.00 | Работа в кабинеті УЗД | |
| | Проведення опитування та фізичного обстеження 2ох пацієнтів з формулюванням клінічного діагнозу (Пальпація грудної клітки, передсерцевої ділянки, суглобів, лімфовузлів, щитовидної залози, живота, судин, визначення пульсу; перкусія легень, серця, живота; аускультація легень, серця, судин і живота) 1. Хвора Крилова Наталія Миколаївна, 50 років. Скарги: на сухість, гіркоту у роті, нудоту, відрижку повітрям, схильність до запорів свідчать про патологію шлунково-кишкового тракту, локалізація болю в правому підребір´ї з іррадіацією у епігастрій та під праву лопатку, зв'язок з вживанням жирної, гострої та смаженої їжі дозволяє припустити ураження жовчного міхура. Анамнез життя: спадкова схильність до розвитку жовчно - кам’яної хвороби (мати та сестра страждають на ЖКХ). Також привертає увагу наявність дисфункції яєчників, що може призводити до підвищення секреції естрогенів, які можуть підвищувати концентрацію холестерину у жовчі та призводити до зниження тонусу жовчного міхура за рахунок впливу на його мускулатуру. Анамнез захворювання: відмічається прогресуюче протікання захворювання. З 1999 року відмічає збільшення кількості нападів. Зв´язок погіршення самопочуття з порушенням режиму харчування. Теперішнє загострення також після порушення режиму харчування (вживання гострої, смаженої, жирної їжі). Також спостерігається приєднання диспептичного синдрому (сухість, гіркота у роті, нудота, відрижка повітрям). Об´єктивні дані: при фізикальному обстеженні звертає увагу надлишковий розвиток підшкірної клітковини, що свідчіть про порушення жирового обміну. Болісність в місці проекції жовчного міхура, позитивні симптоми Мерфі, Ортнера, Захар’їна справа вказують на чітку локалізацію та дозволяють підтвердити припущення щодо хронічного ураження жовчного міхура та наявності фази загострення. На даному етапі необхідно відмітити, що ознак холестазу (жовтухи, змін пігментації шкіри, збільшення печінки) не знайдено. Дані додаткових методів обстеження: в лабораторних аналізах виявляється збільшення лейкоцитів, альфа-2-глобулінів та рівня фібриногену, що свідчить про запальний характер захворювання, тобто про період загострення хронічного холециститу. Інших запальних захворювань у пацієнтки під час обстеження не виявлено. Ультразвукове дослідження показало нерівномірне потовщення стінки жовчного міхура та відсутність конкрементів в його порожнині. Таким чином, виходячи з усього вище зазначеного можна виставити заключний клінічний діагноз: Хронічний безкам´яний холецистит в фазі загострення. 2. Хвора Федоренко Тетяна Іванівна, 51 рік. Скаржиться на значну загальну слабкість, швидку стомлюваність, тупий біль в правому підребір’ї, шлунковий дискомфорт, пожовтіння шкіри. Анамнез хвороби. Вважає себе хворою на протязі 5 років, коли відчула різку слабкість і помітила жовтий колір шкіри. Тоді був встановлений діагноз гострий вірусний гепатит С. Лікувалася неодноразово в спеціалізованому гастроентерологічному відділенні та амбулаторно. Теперішнє загострення захворювання на протязі десяти днів, коли відчула значну слабкість і помітила пожовтіння шкіри. Анамнез життя. В 2004 році мав місце гострий вірусний гепатит С. Професійних шкідливостей та шкідливих звичок не має. Об’єктивні дані. Шкіра та склери жовті. Збільшення розмірів печінки (по Курлову: 14 - 13 – 11). При додатковому обстеженні в загальному аналізі крові виявлено прискорення ШОЕ. При біохімічному дослідженні: збільшення загального білірубіну, в основному за рахунок його прямої фракції, збільшення АЛТ, АСТ, позитивні результати на маркери вірусного гепатиту С, а також нормальні показники альфа-фетопротеїна і негативні результати на маркери вірусного гепатиту В. При УЗД виявлено гепатомегалію, ехо-признаки дифузних змін печінки по типу хронічного гепатиту. При проведенні ФГДС і ректороманоскопії не виявлено варикозне розширення вен стравоходу і прямої кишки. На основі всього вище перерахованого можна вважати, що заключний клінічний діагноз: Хронічний вірусний гепатит С, PHK HCV (+), а/ф, помірного ступеня активності. | 2 Заповнено 2 амбулаторні карти. Виписано 5 рецептів. |
| | Щоденна курація 2-ох хворих у стаціонарі; Хвора Ш., 63 рок. Скарг немає. Стан покращав. АТ - 130/90 мм рт. ст. ЧСС - 73 уд/хв. Аускультативно - акцент II тону над аортою; у легенях - везикулярне дихання, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний. Стілець і сечовипускання в нормі. Хвора Крилова Наталія Миколаївна, 50 років. Скарги на біль в епігастральній ділянці. Стан задовільний. АТ - 120/85 мм рт. ст. ЧСС - 85 уд/хв. Аускультативно - у легенях - везикулярне дихання, хрипів немає. Живіт м'який. Стілець і сечовипускання в нормі. | 2 Фізикальне дослід-ження 2 хворих (опитування, огляд, пальпація, перкусія, аускультація, вимірювання АТ, пульсу, частоти дихання). Опис хворого, який госпіталізований вперше. Оцінка клінічних, біохімічних та інструментальних досліджень. |
| | Участь у наданні невідкладної допомоги при ургентних ситуаціях (станах) при наднирковозалозній недостатності. | 1 навичка |
| | Вимірювання у 5 пацієнтів АТ на верхніх і нижніх кінцівках; | 5 |
| | Оцінка у 5 пацієнтів клінічних, біохімічних та бактеріологічних досліджень крові, сечі, калу, мокротиння, шлункового сокуі дуоденального дослідження, рН-метрії; | 5 |
| | Реєстрація і аналізЕКГ. 1)Виявлена АВ блокада 1ступеню. 2)Виявлення синдрому Вольфа-Паркінсона-Вайта (WPW). 3) Без паталогій. | 3 |
| | Аналіз даних функції дихання. | 1 |
| | Аналіз рентгенограми грудної порожнини. Виявлено на рентгенограмі органів грудної порожнини патологічним затемненням є пневмонічна інфільтрація (справа). Без патологічних змін. | 2 Трактування даних променевого дослідження органів грудної порожнин |
| | Аналіз даних ендоскопічних досліджень. Виявлено гастит. | 1 Огляд слизової шлунка, трактування даних ендоскопічного дослідження |
| | Аналіз даних УЗД судин нижніх кінцівок. Варикозна хвороба обох ніг, С2. | 1 |
| День 4 | | |
| 8.00 – 10.00 | Участь в обході хворих разом з лікарем-ординатором оглядав 2 хворих у 8 палаті з наступними діагнозами: 1. Іванов П.П., 67 р. – ІХС. Стенокардія напруги ІІІ ф.кл. Дифузний кардіосклероз. СНІІА ст., ІІ ФК. Склав схему лікування Іванова П.П.: -ізокет 20 мг 1 раз на добу, -амлодипін 5 мг по 1 таб. 1 раз на добу, -аспірин 325 мг по 0,5 таб. 1 раз на добу, -еналаприл 5 мг по 1 таб 2 рази на добу, -модуретик по 1 таб 1 раз на добу, -мілдронат по 250 мг 2 рази на добу. 2.Петров А.А., 54 р. - Гіпертонічна хвороба ІІ ст. Гіпертензивне серце. СН ІІ А ст., ІІФК. Склав схему лікування – -дози та перелік препаратів | |
| 10.00 – 13.00 | Курація хворих, робота з історією хвороби. | |
| 13.00 – 15.00 | Работа в палаті інтенсивної терапії. | |
| | Проведено опитування та фізичного обстеження 1 ого пацієнта з формулюванням клінічного діагнозу (Пальпація грудної клітки, передсерцевої ділянки, суглобів, лімфовузлів, щитовидної залози, живота, судин, визначення пульсу; перкусія легень, серця, живота; аускультація легень, серця, судин і живота) Хворий Микитенко С.І., 41 рік. Скаржиться на загальну слабкість, швидку стомлюваність, дратівливість, безсоння, безпричинні носові кровотечі, зниження ваги, тупий біль в правому підребір’ї, шлунковий дискомфорт, збільшення живота в об’ємі. Анамнез хвороби. Вважає себе хворим на протязі 6 років, коли звернув увагу на появу загальної слабкості та швидку стомлюваність. Після обстеження встановлений діагноз токсичного цирозу печінки. Теперішнє загострення захворювання на протязі 2-х тижнів після прийому алкогольних напоїв. Анамнез життя. Не хворів на гострий гепатит. Має місце зловживання алкоголем. Лікувався від алкогольної залежності без успіху. Об’єктивні дані: Язик малиновий. Живіт збільшений в розмірах, відмічається розширення підшкірних вен по бокових поверхнях живота. При поверхневій пальпації черевна стінка над всією поверхнею живота напружена, злегка болісна. Симптом флуктуації позитивний. Є вільна рідина в черевній порожнині. Печінка та селезінка збільшені. При додатковому обстеженні в загальному аналізі крові виявлено анемію, лейкопенію, тромбоцитопенію, прискорення ШОЕ. При біохімічному дослідженні: збільшення загального білірубіну, в основному за рахунок його прямої фракції, збільшення АЛТ, АСТ, зменшення протромбінового індекса, а також нормальні показники альфа-фетопротеїна і негативні результати на маркери вірусних гепатитів В і С. При УЗД виявлено гепатомегалію та спленомегалію, ехо-признаки дифузних змін печінки по типу цироза, портальну гіпертензію, асцит. При проведенні ФГДС і ректороманоскопії виявлено варикозне розширення вен нижньої частини стравоходу і прямої кишки. На основі всього вищеперерахованого можна вважати, що заключний клінічний аналіз: Цироз печінки, токсичного ґенезу, клас В по шкалі Чайлд-Пью (стадія субкомпенсації). Портальна гіпертензія. Асцит. Печінкова недостатність. | 1 Заповнено 1 амбулаторну картку. Фізичнедослідження 2 хворих (розпитування, огляд, вимірювання АТ) Оформленнямедичноїдокументаціїхворих, щопоступають. Оцінкаклінічних,біохімічнихта інструментальнихдосліджень. |
| | Щоденна курація 2-ох хворих у стаціонарі; 1.Хворий А., 65 років. Д-з: Бронхіальна астма, алергійного ґенезу (сенсибілізація до домашнього пилу) тяжкий персис-тивний перебіг (ІV ступінь). Емфізема легень. ЛН ІІ ст. 2. Хворий В., 45 років. Д-з: Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (Нр - позитивна гостра виразка цибулини дванадцятипалої кишки), перебіг середнього ступеня тяжкості, фаза загострення. | 2 |
| | Участь у наданні невідкладної допомоги при ургентних ситуаціях (станах) при гіпертиреозі. | 1 |
| | Вимірювання у 5 пацієнтів АТ на верхніх і нижніх кінцівках; | 5 |
| | Оцінка у 5 пацієнтів клінічних, біохімічних та бактеріологічних досліджень крові, сечі, калу, мокротиння, шлункового сокуі дуоденального дослідження, рН-метрії; | 5 |
| | Реєстрація і аналізЕКГ 1)Збільшена амплітуда зубця R, спостерігається інверсія зубця Т, депресія сегменту ST у лівих грудних відведеннях (aVL, V5-V6). 2)Без патологій. 3) Синусова аритмія. | 3 |
| | Аналіз данихфункції дихання. | 1 |
| | Аналіз рентгенограми 1)Виявлено на рентгенограмі органів грудної порожнини патологічним затемненням є доброякісна пухлина правої легені. 2) Виявлено на рентгенограмі-негатив множинні затемнення при дисемінованому туберкульозі легень. | 2 Трактування даних променевого дослідження органів грудної порожнин |
| | Аналіз даних ендоскопічних досліджень. Підтверджено хворобу Крона. | 1 Огляд слизової шлунка, трактування даних ендоскопічного дослідження |
| | Аналіз даних УЗД судин нижніх кінцівок. Варикозна хвороба з порушенням роботи клапанів ВПВ (Ступінь 2 ХВН по СЕАР). | 1 |
| День 5 | | |
| 10.00 – 11.00 | Реєстрація і аналіз ЕКГ | |
| 11.00 – 13.00 | Огляд прибулих хворих. | |
| 13.00 – 15.00 | Работа в маніпуляційному кабінеті. | |
| | Проведення опитування та фізичного обстеження 1ого пацієнта і формулювання клінічного діагнозу (Пальпація грудної клітки, передсерцевої ділянки, суглобів, лімфовузлів, щитовидної залози, живота, судин, визначення пульсу; перкусія легень, серця, живота; аускультація легень, серця, судин і живота) Хворий Лисенко В.І., 53 роки. Скарги: стомлюваність, слабкість, перебої, серцебиття, задишка при фізичних навантаженнях підтверджують анемію; біль у язиці – глосит; мерзлякуватість нижніх кінцівок, повзання мурашок, заніміння в нижніх кінцівках , зниження больової чутливості, здібності відрізняти холодне від гарячого – фунікулярний мієлоз; диспепсичні розлади, нестійкість випорожень зі схильністю до проносів – хронічний атрофічний гастрит. Анамнез хвороби: поступовий розвиток вище зазначених ознак хвороби на протязі 15 років, з появою раніше всього ознак враження шлунково- кишкового тракту, потім анемії, фунікулярного мієлозу. Анамнез життя: наявність в анамнезі захворювання шлунково- кишкового тракту ( хронічного гастриту зі зниженою кислотністю). Об’єктивні дані: блідість шкіри та видимих слизових оболонок, субіктеричність склер, набряки обличчя. Пастозність гомілок. Температура 37,2С. Зміщення меж відносної тупості серця вліво, гучні тони, функціональний систолічний шум на верхівці серця та в 5 точці. Пульс 90 ударів за хвилину. «Лаковий» язик. Обов’язкові лабораторні дослідження · Загальний аналіз крові · Цукор крові та сечі · Загальний аналіз сечі · Печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, тимолова проба, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції) · Амілаза крові · Копрограма Обов'язкові інструментальні дослідження · УЗД органів черевної порожнини, · езофагогастродуоденоскопія (при необхідності з біопсією та подальшим морфологічним дослідженням біоптатів слизової оболонки до та після лікування), · індикація Н. рylori (при необхідності до та після лікування), · рН-метрія (при необхідності дворазово). Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання. Дослідження крові: гіперхромна анемія макроцитоз базофільна пунктація еритроцитів наявність еритрокаріоцитів, тілець Жолі гіперсегментація нейтрофілів. В мієлограмі еритропоез підвищений, більшість клітин еритропоетичного ряду складають мегалобласти, спостерігається асинхронність дозрівання ядра та цитоплазми. Збільшений непрямий білірубін зменшений вміст В12 в сироватці крові підвищене виділення метилмолонової кислоти. Таким чином заключний діагноз: В12 – дефіцитна анемія. Атрофічний гастрит. | 1 Фізикальне дослід-ження 1 хворого (опитування, огляд, пальпація, перкусія, аускультація, вимірювання АТ, пульсу, частоти дихання). Опис хворого, який госпіталізований вперше. Оцінка клінічних, біохімічних та інструментальних досліджень. |
| | Участь у наданні невідкладної допомоги при ургентних ситуаціях (станах) при гострій наднирковозалозній недостатності. | |
| | Вимірювання у 5 пацієнтів АТ на верхніх і нижніх кінцівках. | 5 |
| | Оцінка у 5 пацієнтів клінічних, біохімічних та бактеріологічних досліджень крові, сечі, калу, мокротиння, шлункового сокуі дуоденального дослідження, рН-метрії. | 5 |
| | Реєстрація і аналізЕКГ. 1)Було виявлено БПГЛНПГ. 2) Виявлено синусову тахікардію. 3) Було виявлено інфаркт міокарда. 4) Виявлено пролапс марального клапана 1 ст. | 4 |
| | Аналіз данихфункції дихання. | 1 |
| | Аналіз рентгенограми. Патологій не виявлено. Верхівковий туберкулез правої легені. | 2 Трактування даних променевого дослідження органів грудної порожнин |
| | Аналіз даних ендоскопічних досліджень. Виявлено дуоденіт. | 1 Огляд слизової шлунка, трактування даних ендоскопічного дослідження |
| | Аналіз даних УЗД судин нижніх кінцівок. УЗ ознак значних гемодинамічних змін нижніх кінцівок не виявлено. | 1 |
Загальний цифровий звіт
за результатами проходження ВП
з внутрішньої медицини (СПРС)
студент _Бондаренко Анна Анатоліївна__
4 курсу медичного факультету 2, групи ___9______
на базім/л № _____ міста___________
| Перелік навичок і вмінь | Кількість навичок | Оцінка |
| Проведенняопитування та фізичногообстеженняпацієнтівізосновнимизахворюваннямиорганівдихання, травлення, кровотворнихорганів та ендокринноїсистеми, формулюванняклінічного діагнозу (Пальпація грудної клітки, передсерцевої ділянки, суглобів, лімфовузлів, щитовидної залози, живота, судин, визначення пульсу; перкусія легень, серця, живота; аускультація легень, серця, судин і живота) | 8 | |
| Щоденна курація хворих у стаціонарі; | 7 | |
| Чергування у відділенні реанімації або блоці інтенсивної терапії; (робота у блоці – оцінка 3; чергування у блоці оцінка 4, чергування у відділенні реанімації – оцінка 5) | 1 | |
| Участь у наданні невідкладної допомоги при ургентних ситуаціях (станах) при гострій дихальній недостатності (напад бронхіальної астми); печінковій коліці; діабетичних комах, гіпертиреозі, гострій наднирковозалозній недостатності та інш.; | 7 | |
| Вимірювання АТ на верхніх і нижніх кінцівках; | 25 | |
| Оцінка клінічних, біохімічних та бактеріологічних досліджень крові, сечі, калу, мокротиння, шлункового сокуі дуоденального дослідження, рН-метрії; | 25 | |
| Реєстрація і аналізЕКГ; | 16 | |
| Аналіз данихфункції дихання; | 5 | |
| Аналіз рентгенограм; | 10 | |
| Аналіз данихендоскопічних досліджень; | 5 | |
| Аналіз даних ехокардіографії, УЗД органів черевної порожнини, судин. | 5 | |
| Середній бал | | |
Підпис керівника________________________
Використана література
Н.І. Швець, А.В. Підаєв, Т.М. Бенца та ін. Еталони практичних навиків з терапії. – Київ: Главмеддрук, 2005. – 540с.
Сучасні класифікації та принципи формулювання діагнозів у клініці внутрішніх хвороб: навч. посіб. / О.О. Абрагамович, Є.С. Абрагамович, У.О. Абрагамович, О.В. Бродик, І.О. Винник-Жураєва; Львів. нац. мед. ун-т ім. Д.Галицького, Львів. обл. благод. фонд "Надіїнації". — Л.: ПП "Кварт", 2005. — 322 с.
Сучаснікласифікації та стандартилікуваннярозповсюдженихзахворюваньвнутрішніхорганів: довід.-посіб. / Ред.: Ю.М. Мостовий; Вінниц. нац. мед. ун-т ім. М.І.Пирогова. — 9-е вид.,доповн. і переробл. — Вінниця: ДП "ДКФ", 2007. — 479 с.
Алгоритмидіагностики і лікуванняневідкладнихстанів у терапевтичнійпрактиці / Є.М. Стародуб, О.Є. Самогальська, Б.І. Рудик, Ф.А. Зверхшановський, Л.П. Мартинюк, Н.І. Ярема, С.Є. Шостак, О.І. Криськів. — Т.: ТДМУ "Укрмедкн.", 2008. — 195 c.
Клиническая эндокринология: учебник / В.Н. Хворостинка, В.Н. Лесовой, Т.А. Моисеенко. — Х.: Факт, 2008. — 541 с.
Синдромная диагностика в гастроэнтерологии: учеб. пособие / А.Э. Дорофеев, В.М. Березов, Н.Н. Руденко, О.В. Томаш. — Донецк: Вебер, 2008. — 263 с.
Факультетська хірургія / За редакцією В.О.Шідловського, М.П.Захараша Тернопіль Укр. медкнига 2002.
Ковальчук Л.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.А., Ничитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – С. 360 – 369.
Шалімов О.О., Шалімов С.О., Ничитайло М.Ю. та інші. Хірургія шлунково-кишкового тракту.– К.: Здоров’я, 1998.
Хірургічні хвороби: підручник / За редакцією проф. П.Г.Кондратенка. - Донецьк, 2006.- 816 с.
Врачебные манипуляции: учебное пособие под ред. проф. П.Г.Кондратенко.
Донецк, 2001. – 230 с.
Алгоритми практичних навиків у педіатрії: Навч. посіб. / О.Є. Федорців, Т.О. Воронцова, У.М. Цідилко, Н.О. – Т.: ТДМУ; Укрмедкнига, 2006. – 166 с.
Диагностика, лечение и профилактикавоспалительныхзаболеванийоргановдыхания у детей / В.Г. Майданник, Ю.В. Митин. – К.: ООО "ИЦ Медпроминфо", 2006. – 288 с.
Інтенсивна терапія в педіатрії: навч. посіб. / С.М. Басманов, Г.І. Белебезьєв, А.В. Бєляєв, М.А. Георгіянц. – К.: Медицина, 2008. – 520 c.
Невідкладні стани в педіатрії: навч. посіб. / Р.І. Поцюрко, Л.С. Леськів, М.М. Монастирська, І.В. Пітула, О.Я. Соловей. – К.: Медицина, 2009. – 192 с.
Педіатрія: підручник / С.К. Ткаченко, Р.І. Поцюрко, Ю.С. Коржинський, А.І. Мостюк, Є.Г. Ткаченко, М.П. Альфьорова. – К.: Здоров'я, 2006. – 771 с.
Акушерство: підручник / за ред.. В.І. Грищенка, М.О. Щербини. – Київ: Медицина, 2009. – 407 с.
Гайструк А.Н., Гайструк Н.А.., Мороз О.В. Неотложные состояния в акушерстве. – Винница: Книга-Вега, 2009 год. – 580 с
Запорожан В.М., Цегельский М.Р. Акушерство і гінекологія: навчальний посібник для лікарів-інтернів вищих медичних закладів ІІІ-ІV ст. акредитації. – К.: Здоров’я, 1996. – 240 с.
Запорожан В.М., Цегельский М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник у 2-х томах. Т.1. – Одеса, 2005. – 472 с.
Запорожан В.М., Цегельский М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник у 2-х томах. Т.2. – Одеса, 2005. – 420 с.
Кравченко О.В. і співавт. Невиношування вагітності / Навчально-методичний посібник. – Чернівці, 1998.