1   2   3
Ім'я файлу: 20131202-132357.doc
Розширення: doc
Розмір: 209кб.
Дата: 16.05.2021
скачати
Пов'язані файли:
USSD запросы оператора Vodafone Украина.doc
Стомат.docx



Схема історії хвороби
ЛОР хворого
Схема історії хвороби ЛОР хворого

Назва ВНЗ -
Кафедра ЛОР-хвороб
Зав. кафедрою

Викладач -
Студент-куратор -
Факультет - , група -
Історія хвороби

Прізвище, ім'я, по-батькові хворого

Вік -

Вид трудової діяльності -

Дата госпіталізації -

Дата курації -

Діагноз:

основний -

ускладнення -

супутні захворювання -

I. Скарги хворого, послідовність їхнього розвитку, деталізація по органам, часу виникнення та інш.

II. Анамнез захворювання: початок (за часом і характером),
етіологія, перебіг хвороби, ефективність проведеного лікування.

  1. Анамнез життя. Необхідно вказати захворювання батьків і родичів, головним чином діабет, туберкульоз, сифіліс, алкоголізм, нервові та психічні захворювання, участь в ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС. Розвиток хворого в дитячому віці. Перенесені захворюван­ня. Шкідливі звички. Алергологічний анамнез.

  2. Загальне дослідження. Дані первинного огляду Загаль­ний вигляд хворого. Опис основних об'єктивних даних з боку дихаль­ної, серцево-судинної, шлунково-кишкової, нервової, сечовидільної та інших систем організму (особливо зв'язаних з захворюванням ЛОР-органу або тих, що виявляють вплив на перебіг останнього).

V. Дослідження ЛОР-органів

Вуха

1. Вушна раковина (анатомічні утворення, дані огляду і пальпації).

2. Соскоподібний відросток (огляд, пальпація, перкусія).

  1. Отоскопія: зовнішній слуховий прохід, наявність І характер виділень в ньому; барабанна перетинка, барабанна порожнина (за на­явності великої перфорації).

  2. Малюнки барабанних перетинок з позначенням їхніх пізна­вальних пунктів, перфорації (опис її топіки, форми, країв).

  3. Дані, отримані при зондуванні і промиванні надбарабанного простору.

  4. Слуховий паспорт. Заключення.

Вестибулярний апарат

Вивчення координаційних проб (ходи, вказівної і проби Ромберга), докладна характеристика спонтанного ністагму, фістульної проби (при наявності патології лабіринту) і післяобертового ністагму при дослідженні горизонтальних півколових каналів.

Ніс і біляносові синуси

  1. Огляд і пальпація зовнішнього носа, стінок навколоносових пазух, місця виходу гілок трійчастого нерва. Присінок носа.

  2. Передня риноскопія. Забарвлення слизової оболонки, стан раковин (при необхідності застосування судиннозвужуючих розчинів, ощупування зондом), носових ходів (локалізація, характер виділень та інші дані), перегородки носа.

  1. Дослідження нюхової (ступінь) ідихальної функцій носа.

  2. Регіонарні лімфовузли.

Глотка

Мезофарннгоскопія

М'яке піднебіння. Піднебінні дужки. Піднебінні мигдалики (ве­личина, консистенція, спайки з дужками, стан лакун та їх вміст). Зад­ня стінка глотки. Регіонарні лімфовузли.

Задня риноскопія

  1. Склепіння носоглотки, носоглотковий мигдалик, хоани, задні кінці раковин носа, леміш, глоткові гирла слухових труб, дані пальць­ового дослідження (у випадку необхідності), характер виділені, і ї\ локалізація. Регіонарні лімфовузли.

  2. Малюнок (схематичний) картини при задній риноскопії з поз­начкою анатомічних утворень (в тому числі змін патологічного харак­теру).

Гіпофарннгоскопія

Язиковий мигдалик, язиково-надгортанні складки, валекули, стінки гортаноглотки. грушовидні синуси.

Гортань

І. Зовнішній огляд і пальпація. Регіонарні лімфовузли.

  1. Непряма (пряма) ларингоскопія: надгортанник, чернанонад-горіанні складки, черпаки і мІжчерпаковидний простір, шлуночкові (несправжні голосові), гортанні шлуночки, справжні голосові склад­ки, підскладковий простір.

  2. Голосова, дихальна функції гортані.




  1. Схематичний малюнок ларингоскопічної і гипофариигоско­нічної картини і позначкою анатомічних утворень (в т.ч. змін патоло­гічного характеру).

VI. Лабораторні дослідження.

  1. Загальний аналіз крові;

  2. Час згортання крові;

  3. Цукор крові;

  4. К\У крові;

  5. Загальний аналіз сечі;

  6. Аналіз калу на яйця глистів.

  7. Рентгенографія (-скопія) органів грудної порожнини;

VII. Попередній діагноз (без обгрунтування).

VIII. Дані додаткових методів дослідження.

1 Аудіометрія. Рентгенологічні і інструментальні досліджен­ня ЛОР-органів Цитологічне, біохімічне, гістологічне, бактеріологі­чне та іншші дослідження, відповідно ЛОР-захворюванню куруемого хворого (з клінічної історії хвороби).

При відсутності вищезазначених даних куратор обґрунтовує необхідність конкретних додаткових досліджень (і метою уточнення діагнозу і призначення відповідного лікування) за даними літератури.

IX. Клінічний діагноз. Клінічний діагноз обґрунтовується на
основі патогномонїчних (характерних тільки для даного захворювання) скарг, даних анамнезу, пальпації, огляду і функціонального дослідження ЛОР-органів, додаткових методів дослідження.

X. Диференційний діагноз (нозології, з якими необхідно проводити дифдіагноз, перераховані в орієнтовних схемах диференційної діагностики захворювань ЛОР-хворих).

XI. Лікування даного захворювання (використовуються матеріали вивченої літератури).

XII. Лікування захворювання курусмого хворого (використовуються дані історії хвороби).

XIII. Список літератури.

Дата. Підпис куратора.

Орієнтовні схеми обстеження хворих

прн патології ЛОР-органів

І. Схема обстеження при захворюваннях вуха

Скарги

  1. Біль, шум в вусі та їх характер.

  2. Гноєтеча з вуха.

  3. Зниження слуху, відчуття закладання вуха і т.п.

  4. Вестибулярні порушення (відчуття обертання, провалювання, по рушення рівноваги і т.п.).

  5. Головний біль (локалізація, характер, ірадіація).

  6. Температура тіла. Характер температурної кривої.

Анамнез

1. Тривалість захворювання. Періодичність і частота загострень, результати лікування.

  1. Причина захворювання.

  2. Динаміка порушення слуху.

  3. Динаміка порушення функції вестибулярного апарата.

  4. Супутні захворювання.

  5. Алергологічний анамнез.

Об'єктивні дані

  1. Огляд, пальпація вушної раковими і білявушної ділянки.

  2. Пальпація і перкусія соскоподібного відростка (в проекції антрума, верхівки і сигмовидного синуса).

3. Виділення з вуха; а) кількість; б) характер (серозні, слизові, гнійні); в) запах; г) домішки крові, лусочки холестеатоми, "кістковий пісок",

4. Отоскопія: а) зовнішній слуховий прохід; б) анатомічні утворення барабанної перетинки; в) локалізація перфорації, величина, фор­ма.

5. Ощупування зондом стінок аттика. Промивання иадбарабанного простору через канюлю Гартмана.

  1. Дослідження вентиляційної функції (прохідності) слухової труби.

  2. Дослідження слуху мовою і камертонами; оформлення слухового паспорта.

8. Вестибулярний апарат. Оцінка результатів: и) обертової, пресорної і калоричної проб; б) проба Воячєка. (отолітова реакція - ОР).

Додаткові метоли обстеження

  1. Загальний аналіз крові.

  2. Загальний аналіз сечі.

  3. Мачок на мікрофлору з вуха.

  4. Антибіотикограма.

5. Оглядова рентгенографія (проекція Манера, Шюллера.Стенверса). рентгенологічне дослідження антрума у дітей, комп'ютерна томографія скроневої кістки.

6 Тональна (порогова і надпорогова), мовна аудіограма, ультразвукове дослідження.

  1. Неврологічний статус.

  2. Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу.

  3. Парацентез, тимпанопункція, антропункція.

II. Схема обстеження при захворюваннях носа

Скарги

  1. Виділення з носа, їхній характер (колір, кількість, запах).

  2. Порушення дихання.

  3. Порушення нюху.

4 Головний біль.

  1. Температурна реакція.

  2. Порушення пам'яті, стомлюваність.

Анамнез

І.Причина захворювання.

  1. Тривалість симптомів, частота загострень, результати лікування.

  2. Алергологічний анамнез.

  1. Захворювання, що передують основному.

  2. Супутні захворювання ЛОР-органів.

  3. Супутні захворювання внутрішніх органів.

Об'єктивні дані

  1. Визначення форми носа.

  2. Пальпація носа.

3. Передня риноскопія (1-а і 2-а позиції).

  1. Задня риноскопія.

  2. Характер виділення.

  1. Стан носового дихання.

  2. Нюхова функція (ступінь її порушення).

  3. Проба з судиниозвужуючими розчинами.

9. Ощупування зондом стінок порожнини носа.

Додаткові методи обстеження

І. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі

3 Бактеріологічне дослідження носового секрету.

  1. Визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків.

  2. Дослідження клітинного складу носового секрету,

  3. Шкірні проби з різноманітними алергенами.

  4. Оглядова рентгенографія, контрастна рентгенографія. томографія,

комп'ютерна томографія носа і біляносових пазух.

8. Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу.

III. Схема обстеження при захворюваннях біляносових пазух

Скарги

1. Виділення з носа, їх характер.

  1. Порушення носового дихання.

  2. Порушення нюху.

4 Біль в ділянці лоба, передньої стінки верхньощелепної пазухи, головний біль.

  1. Температурна реакція.

  2. Порушення пам'яті, стомлюваність.

Анамнез

1. Причина захворювання.

  1. Тривалість симптомів. Частота загострень. Результати лікування.

  2. Алергологічний анамнез.

  3. Захворювання, що передують основному.

  4. Супутні захворювання ЛОР-органів.

6. Супутні захворювання внутрішніх органів.

Об'єктивні дані

  1. Передня риноскопія

  2. Середня риноскопія,

  3. Задня риноскопія.

  4. Пальпація стінок лобної (передньої і нижньої! і верхньощелепної (передньої) пазух, точок виходу гілок трійчастого нерва.

5. Характер виділення з носа. Наявність виділення в ділянці середнього і верхнього носових ходів.

  1. Стан носового дихання

  2. Нюхова функція.

8. Анемізація слизової оболонки середньою і верхньої о носових ходів, проба Заблоцького-Десятовського Фреикеля.

9. Ощупування зондом раковин і стінок порожнини носа.

Додаткові методи обстеження

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Шкірні проби з алергенами.

4. Дослідження клітинного складу носового секрету.

5. Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу.

6. Чутливість мікрофлори до антибіотиків.

7. Пункція гайморової пазухи, трепанопукція лобної пазухи.

8. Оглядова рентгенографія (носо-підборідна, носо-лобна і бокова

проекції), контрастна рентгенографія, комп'ютерна томографія.

9. Термографія.
IV. Схема обстеження при захворюваннях глотки

Скарги

1. Сухість, дряпання в глотці.

2. Біль в горлі, її характер, ірадіація.

3. Температурна реакція.

4. Запах з рота.

5. Дихання через ніс, рот, ковтання їжі (наявність дисфагії), характер слиновиділення.

6. Кровотеча, виділення гною з глотки.

7. Зміни голосу (відкрита і закрита гугнявість).

Анамнез

1. Причина захворювання.

2. Тривалість захворювання. Частота загострень, результати лікуван­ня.

3. Алергологічний анамнез.

4. Захворювання, що передують основному.

5. Супутні захворювання ЛОР-органів та інших органів і систем.

6. Частота ангін, респіраторних захворювань.

Об'єктивні дані

1. Ороскопія.

2. Мезофарингоскопія: стан слизової оболонки глотки, піднебінних мигдаликів або тонзилярних ніш (після тонзилектомії), піднебін­них дужок, рухливість м'якого піднебіння.

3. Задня риноскопія.

4. Гіпофарингоскопія.

5. Визначення чутливості слизової оболонки глотки.

6. Регіонарні лімфатичні вузли.

  1. Форма лицевого черепа, грудної клітки.

  2. Пальцьове дослідження носоглотки.

Додаткові методи обстеження

  1. Загальний аналіз крові.

  2. Загальний аналіз сечі.

  3. Мазок з зіву.

  4. Алергологічні проби.

  5. Масаж піднебінних мигдаликів.

  6. Вимивання вмісту лакун піднебінних мигдаликів.

  7. Пряма гіпофарингоскопія.

  8. Рентгенографія ділянки носоглотки, превертебрального простору.

  9. Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу.

10. Пункція паратонзилярного і заглоткового абсцесу.
V. Схема обстеження при захворюваннях гортані

Скарги

  1. Біль в ділянці гортані (в спокої, при пальпації, ковтальних рухах).

  2. Відчуття сухості, паління, царапання, лоскотання, стороннього тіла в гортані.

  1. Зміни голосу (його характер).

  2. Порушення дихальної функції гортані (характер задухи).

  3. Кашель (сухий, "гавкаючий", з виділенням харкотиння, гною).

  4. Кровохаркання.

  5. Поперхування.

  6. Підвищення температури тіла.

Анамнез

1. Явна або передбачувана причина захворювання: інфекційний процес, вплив алергенів, механічна травма, опік, неврогенна реакція та інш.

  1. Супутні захворювання.

  2. Швидкість розвитку стенозу гортані.

  3. Швидкість розвитку порушення голосової функції.

  4. Лікування, яке проводилось і його результат.

Об'єктивні дані

А. Дані зовнішнього огляду.

  1. Положення голови (запрокинута дорсально, нахилена).

  2. Колір шкіри і слизових оболонок.

  3. Форма гортані.

4. Припухлість ділянки гортані.

5. Гематома тканин (шкіри, підшкірної клітковини).

6. Екскурсія гортані.

Б. Дані пальпації гортані.

1. Рухливість гортані.

2. Болісність при пальпації гортані.

3. Деформація гортані.

4. Інфільтрація тканин навколо гортані.

5. Наявність флюктуації.

6. Емфізема підшкірної клітковини шиї.

7. Збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.

В. Непряма ларингоскопія.

1. Стан слизової оболонки гортані та її анатомічних утворень.

2. Рухливість справжніх голосових складок.

3. Інфільтрація слизової оболонки, рубцьові, пухлиноподібні утворення та інші зміни в підскладковій і інших анатомічних ділянках гор­тані.

4. Ступінь стенозу гортані (по ширині голосової щілини).
Рак гортані

Папиломатоз гортані.

Пахидермія, гиперкератоз гортані.

Хронічний гіпертрофічний ларингіт.

Враження гортані при склеромі.

Враження гортані при туберкульозі.

Враження гортані при сифілісі.

Склерома

Туберкульоз ЛОР-органів.

Озена.

Сифиліс ЛОР-органів.

Новоутворення ЛОР-органів.

Вузликова форма прокази.

Ринофіма.

  1   2   3

скачати

© Усі права захищені
написати до нас