Сепсис новонароджених етіологія, клініка, лікування.
Бактеріальний сепсис новонародженого
Це інфекція, яка характеризується бактеріємією (віремією, грибковою інвазією) і (або) порушенням загального стану, загальними ознаками і клінічним симптомами, що свідчать про ураження принаймні 2 органів (систем).
Неонатальний сепсис –
це системне бактеріальне захворювання у дитини перших 28 днів життя, яке супроводжується характерними клінічними симптомами і може бути підтверджено однією або кількома позитивними культурами крові.
Неонатальний сепсис – РАННІЙ ТА ПІЗЬНІЙ
Під раннім сепсисом мають на увазі клінічну маніфестацію інфекції в перші 72 години життя дитини, але найчастіше у перші 12 годин життя.
- Бактеріальна інфекція у новонародженого, яка виникає у цей період, переважно має материнське походження (вертикальна передача мікроорганізмів трансплацентарним, висхідним/низхідним чи контамінаційним шляхами).
Пізній сепсис
виявляється після 72 год життя, може траплятися у межах 3 місяців життя (89 днів) дитини
є переважно нозокоміальним (госпітальним) захворюванням, хоча у випадку інфекції, викликаної стрептококами групи В сепсис може бути внутрішньоутробним.
Збудники сепсису
Найбільш частими збудниками раннього сепсису є Streptococcus agalactiae (стрептококк групи В), кишкова паличка (E.сoli), ентерококи, лістерії.
Стрептококи інших видів, інші грам-негативні бактерії та анаероби досить рідко викликають неонатальний сепсис.
У менш розвинутих країнах домінують грам-негативні мікроорганізми - Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Acinetobacter, ентерококи, лістерії.
Стрептококи групи В виявляються рідше.
З грам-позитивних бактерій найбільш частими є золотистий і епідермальний стафілококи, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes.
Збудники сепсису
Найбільш частим збудником пізнього сепсису у більшості розвинутих країн світу є коагулазонегативний стафілокок (метициллін-резистентний, його частота може досягати 50%), Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, а також, дуже рідко – Haemophilus influenzae типу b.
У менш розвинутих країнах в цілому, домінують грам-негативні мікроорганізми (Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas, Salmonella та ін.).
Для раннього сепсису новонароджених характерний гострий або блискавичний клінічний перебіг з розвитком пневмонії та поліорганним ураженням.
Клінічні симптоми
Неспецифічні клінічні ознаки сепсису:
порушення загального стану дитини без очевидних причин (дитина виглядає хворою!)
порушення терморегуляції: гіпертермія (> 38º C) чи гіпотермія (< 35,5° C), температурна нестабільність;
дихальні розлади: тахіпное, диспное, апное, стогін на видиху та інші симптоми;
порушення гемодинаміки: тахікардія, брадикардія, симптом «білої плями» понад 3 сек, сірий колір шкіри, артеріальна гіпотензія;
неврологічні симптоми: порушення свідомості, пригнічення, м’язева гіпотонія, судоми;
порушення з боку травної системи: відмова від їжі або не засвоєння їжі, зригування, блювота, здуття живота, діарея, гепатоспленомегалія;
шкіра і м’які тканини: блідість, жовтяниця, геморагічні висипання і (або) екзантема, пастозність, склерема.
Пізній сепсис характеризується переважно підгострим перебігом, формуванням вогнищ інфекції, відносно частим розвитком менінгіту, остеомієліту.
Загальний аналіз крові
У разі підозри на інфекцію у дитини аналіз призначають двічі, з інтервалом в 12-24 години.
Результати мають найбільшу діагностичну цінність після 8 год життя.
Підрахунок загальної кількості лейкоцитів приносить найменше користі в діагностиці неонатальних інфекцій і в даний час вважається неінформативним. [A].
- Кількість лейкоцитів <4 чи >31 х 109/л в перші 3-4 доби життя дитини або > 20 х 109/л з 4 доби
Абсолютна кількість незрілих нейтрофілів (АКНН) > 1,5 х 109 в мм3 є підозрілою, а > 2,0х109/л може бути свідченням септичного процесу.
Абсолютна кількість нейтрофілів (АКН) менше 1 750 в мм3 найбільш специфічний показник
- Кількість тромбоцитів менше <150 000 чи з тенденцією до зниження. Зниження кількості тромбоцитів є пізньою ознакою, що з`являється наступного дня після появи клінічних симптомів сепсису.
Співвідношення між кількістю незрілих нейтрофілів і загальною кількістю нейтрофілів (І:Т) > 0,2-0,3 може бути додатковою прогностичною ознакою септичного процесу (найбільш чутливий показник).
У капілярній крові зазвичай визначають вищі показники, ніж у венозній.
СРБ
може бути специфічним пізнім маркером інфекції.
У дитини без клінічних симптомів аналіз крові на СРБ відразу після народження неінформативний (визначають через 12- год і в динаміці, через 24 год).
Кількісне визначення С-реактивного білка (СРБ) в сироватці крові.
У разі підозри на інфекцію у дитини СРБ визначається з інтервалом 24 години [A]
- Підвищеним слід уважати показник >10 мг/л,
Два нормальних показники СРБ (< 10 мг/л), визначені з інтервалом в 24 години, свідчать про дуже низьку ймовірність інфекції у новонародженого.
За відсутності клінічних чи бактеріологічних даних незначне підвищення рівня СРБ не є показанням для початку антибактеріальної терапії [C]. Однак за станом такої дитини слід уважно спостерігати протягом 48-72 годин.
Моніторинг СРБ має використовуватися для оцінки ефективності антибактеріальної терапії, а також для вирішення питання про її припинення у випадку очікуваної, але не підтвердженої інфекції [C].
Наприкінці лікувального курсу двічі, через 24 год.
Додаткові обстеження (за наявності відповідних показань)
Рентгенограма органів грудної клітки (при наявності дихальних розладів.
Загальний аналіз сечі – всім новонародженим з підозрою на сепсис. Бактеріологічне дослідження сечі (інформативне при пізньому сепсисі) – проводиться при наявності лабораторних і мікроскопічних змін в сечі.
Визначення кислотно-лужного стану, електролітів (натрій, калій, кальцій) крові, газового складу крові, якщо дитині проводиться ШВЛ щоденно;
Глюкоза крові: у новонароджених з сепсисом може виявлятись гіперглікемія.
Біохімічні дослідження: білірубін крові, АСТ, АЛТ, креатинін і сечовина при олігоанурії (діурез менше 1 мл/кг/год).
Нейросонографія
УЗД органів черевної порожнини
У разі клінічної підозри на сепсис
Якщо вік дитини ≤ 72 год і в анамнезі матері є інфекційні чинники ризику, слід призначати антибіотики, а також лікувати інші розлади (наприклад, дихальні або розлади травлення, тощо).
Якщо вік дитини > 72 год і в анамнезі матері відсутні інфекційні чинники ризику або клінічні симптоми вперше з’явились після 3 днів життя (незважаючи на особливості даних анамнезу матері) слід:
- У випадку наявності у дитини ≥ 2 ознак із зазначених у категорії А, АБО ≥ 3 ознак з категорії Б, слід призначати антибіотики, а також лікувати інші розлади, які вимагають додаткових втручань.
У випадку наявності у дитини 1 з ознак категорії А і 1 категорії Б АБО 2 ознак категорії Б, не призначати антибіотики, але лікувати порушення, які вимагають додаткових втручань.
Спостерігати за появою додаткових ознак сепсису, оцінюючи стан дитини що 2 години протягом 12 годин
- Якщо з’являються додаткові ознаки сепсису у будь-який момент протягом періоду спостереження, призначати антибіотики
Якщо додаткових ознак сепсису протягом періоду спостереження не виявлено, однак початкові симптоми не зникли – спостерігати ще 12 год
Якщо початкові клінічні ознаки можливого інфекційного процесу зникли або характеризуються позитивною динамікою, оцінювати стан дитини кожні 4 год протягом додаткових 24 год.
Якщо позитивна динаміка зберігається, немає проблем з вигодовуванням і відсутні інші причини для госпіталізації, виписувати новонародженого додому.
Показання до антибактеріальної терапії: клінічна підозра на наявність інфекції чи її явні ознаки є показанням до обстеження і негайного початку лікування
Загальні принципи антибактеріальної терапії
Обов`язково призначити 2 антибактеріальних препарати довенно, що дозволяє забезпечити достатньо широкий спектр дії на Грам + і Грам - флору, а також протистояти селекції антибіотико-резистентних штамів.
АБ препарати мають бути бактерицидними.
Використання комбінованої антибактеріальної терапії необхідно проводити з урахуванням сумісності препаратів.
Не використовувати антибіотики резерву на етапі пологового стаціонару, за винятком випадків підозри на внутрішньолікарняну інфекцію, прогресивного погіршення стану новонародженого й ізольованої чутливості бактеріальної флори до цих антибіотиків.
Важливо враховувати місцеві епідеміологічні/мікробіологічні дані.
У випадку призначення антибактеріальної терапії раннього сепсису, показано застосування напівсинтетичних пеніцилінів (ампіцилін), в поєднанні з аміноглікозидами (гентаміцин). Використання чітких доз і кратності введення гентаміцину достовірно знижує ризик можливих токсичних ускладнень.
Антибіотикотерапія пізнього сепсису у новонароджених має бути ефективною щодо таких збудників, як Klebsiella, Pseudomonas, стафілококи.
Тактика ведення новонароджених з раннім сепсисом
Оцінювати стан новонародженого кожні 3 години та робити відповідні позначення у карті інтенсивного спостереження за дитиною.
Якщо стан дитини не покращується після 72 годин застосування антибіотиків:
У випадку позитивного результату крові – (в залежності від результатів бак. посіву), змінити антибіотики згідно з результатами посіву і чутливості;
Якщо неможливо взяти кров на посів або ідентифікувати збудника – змінити ампцилін на цефотаксим + аміноглікозид протягом 7 днів до появи симптомів покращення
Після стабілізації стану дитини і появи ознак поліпшення на фоні лікування доцільно розпочати ентеральне годування.
Після припинення антибактеріальної терапії спостерігати за дитиною в умовах стаціонару протягом мінімум 24 годин.
Якщо симптоми інфекції з`являються знов:
Провести повторно обстеження (ЗАК, СРБ, бак. посів та інш.)
Призначити антибіотики, ефективні щодо збудників пізнього сепсису з урахуванням результатів бактеріологічного дослідження крові
Оцінка ефективності антибіотиків при пізньому сепсісі
Оцінка стану дитини через 48 годин від початку антибіотикотерапії.
При покращенні - лікування протягом 10-14 днів. Оптимізація антибактеріальної терапії - при отриманні бак.досліджень.
Лабораторні критерії поліорганної недостатності при сепсисі
Дихальна недостатність – ра02 <60 мм рт.ст.,
Sp02 < 90%, потреба 60% кисню, респіраторний або змішаний ацидоз
Серцево-судинна недостатність – артеріальна гіпотензія, зменшення серцевого викиду, зменшення фракції викиду на ЕХО-КГ
Ниркова недостатність – збільшення рівні креатиніну та сечовини крові, зниження діурезу, гіперкаліємія, протеінурія
Печінкова недостатність – підвищення рівня АЛТ, АСТ, синдром холестаза, порушення синтетичної функції печінки
Лабораторні та параклінічні критерії синдрому поліорганної недостатності при сепсисі
Система гемостаза – збільшення протромбінового часу або АЧТЧ, збільшення тромбінового часу, тромбоцитопенія, анемія
Кишково-шлунковий тракт – рентгенологічні ознаки НЕК
Нервова система – ознаки набряку мозку на НСГ, ультразвукові ознаки ішемічного ураження мозку, порушення біоелектричної активності мозку
Залози внутрішньої секреції – гіперглікемія, гіпоглікемія, транзиторне зниження рівня кортизолу, зниження рівнів Т3, Т4, ТТГ в разі шока