Міністерство охорони здоров`я і науки України
Донецький національний медичний університет
Реферат
На тему: “Сечокам’яна хвороба чоловіків ”
Виконав: студент групи 4-7М
Медичного факультету №2
Маховський Дмитро Романович
Кропивницький
2020
Зміст
1.СКХ
1.1.Епідеміологія
1.2 Класифікація
2. Камені нирок та сечоводів.
3. Камені сечового міхура.
4.Камені уретри
5.Камені простати
Використана література
1.Сечокам’яна хвороба (СКХ) – це поліетіологічне захворювання, що пов’язане з порушенням обміну речовин і супроводжується утворенням каменів у сечових шляхах.
1.1.Епідеміологія
Розповсюдженість СКХ в Україні посідає друге місце після інфекції сечових шляхів серед усіх урологічних захворювань. У США розповсюдженість СКХ становить 10-15 %. Чоловіки хворіють на СКХ верхніх сечовивідних шляхів у 2-3 рази частіше, ніж жінки. Середній ризик утворення каменів протягом життя становить 5-10 %. Щороку захворюваність на СКХ підвищується. Темпи його зростання становлять 0,16-0,22, а частота виникнення – 30-45 % від усієї урологічної патології. Хворіють здебільшого люди молодого працездатного віку, перебіг захворювання характеризується явищами гострого та хронічного пієлонефриту, частими рецидивами СКХ (30-80 %), що у свою чергу призводить до виникнення ниркової недостатності, інвалідизації та смертності хворих. У 2010 р. смертність від СКХ в Україні становила 0,869.
1.2.Класифікація
Камені сечовивідних шляхів класифікують залежно від їх розміру, локалізації, рентгеноконтрастності (табл. 1), етіології їх утворення, складу (мінералогії), групи ризику розвитку рецидиву СКХ. За розмірами камені бувають до 5; 5-10; 10-20; > 20 мм. Залежно від анатомічної локалізації розрізняють камені верхніх, середніх або нижніх чашок; миски; верхньої, середньої або нижньої третини сечоводу; сечового міхура; уретри; простати. За кількістю камені бувають одиночні або множинні; за частотою виникнення – первинні, рецидивні, резидуальні (залишкові); за інфікованістю – інфіковані, неінфіковані.
Таблиця 1. Класифікація каменів залежно від їх рентгенконтрастності
Рентгенконтрастність каменів
Рентгенконтрастність каменів на оглядовій урограмі залежить від їхнього хімічного складу. Якщо пацієнту виконано комп’ютерну томографію (КТ) без контрастування, слід визначити контрастність каменів в одиницях Хаунсфільда (HU), оскільки цей показник характеризує їх щільність і склад.
Групи ризику щодо утворення каменів
Приблизно у 50 % хворих на СКХ протягом життя виникає лише один рецидив, проте в 10 % випадків рецидиви каменеутворення бувають часто.
В основі рецидивування сечових каменів лежать два головні фактори ризику:
1. Недостатність протеолізу сечі, котрий призводить до формування білкової матриці ниркового каменя.
2. Оптимальний для кристалізації сечових солей діапазон рН в перенасиченому розчині сечі, що зумовлює преципітацію каменеутворюючих солей та формування кристалічної (мінеральної) частини каменя.
Окремо виділяють коралоподібні камені нирок, які займають миску та як мінімум одну чашкову систему, утворюючи ніби зліпок порожнистої системи нирки. Більшість таких каменів складаються зі струвіту та фосфату кальцію. Найчастішою причиною їх утворення є підлужнення сечі під впливом хронічної інфекції (уреазопродукуючі мікроорганізми).
2.Камені нирок та сечоводів
Патогенез каменеутворення
Натепер існує ряд теорій каменеутворення:
матрична теорія: ядро каменя утворюється на основі десквамованого епітелію внаслідок розвитку запального процесу сечовивідих шляхів;
колоїдна теорія: перехід захисних колоїдів з ліпофільної форми в ліпофобну, що спричиняє патологічну кристалізацію;
іонна теорія: недостатність протеолізу сечі в умовах зміненого рН сечі;
теорія преципітації і кристалізації: камені утворюються в перенасиченій сечі при інтенсивному процесі кристалізації;
інгібіторна теорія: камені утворюються внаслідок порушення балансу між інгібіторами і промоторами, який підтримує метастабільність сечі.
Основною причиною каменеутворення є порушення метастабільності сечі і перенасичення її каменеутворюючими речовинами.
Клінічна картина
Основними симптомами СКХ є біль, гематурія, дизурія, відходження кристалів сечових солей або конкрементів. На висоті нападу ниркової кольки в 50 % пацієнтів буває нудота та блювання. При виникненні пієлонефриту може з’явитися лихоманка.
Больовий синдром
Основним клінічним симптомом СКХ є біль. Залежно від величини, форми, розташування й ступеня рухливості каменя біль може мати різноманітний характер. Якщо камінь нирки має великі розміри, є нерухомим і не порушує відтоку сечі, то болю взагалі може не бути («німий камінь»). Зазвичай камінь нирки або сечоводу викликає біль, нерідко у вигляді ниркової кольки. Частота її при нефролітіазі досягає 70 %, а при каменях сечоводів навіть – від 63,6 до 90 % і вище. Гостре розтягнення порожнини нирки та фіброзної капсули проявляється у вигляді больового синдрому. Ниркова колька виникає раптово, без видимих причин, удень або вночі, у спокої або при русі. Біль має нестерпний характер і локалізується в лівій або правій поперековій ділянці з поширенням униз по ходу сечоводу в клубову ділянку, у пах, внутрішні поверхні стегна й зовнішні статеві органи. Захворювання проявляється у вигляді больових нападів. Тривалість кольки – від кількох хвилин до однієї доби та більше. Особливо тяжким є перебіг ниркової кольки, викликаної обтурацією каменем просвіту сечоводу. При цьому можуть виникати нудота, блювота, іноді анурія. Приєднання інфекції супроводжується підвищенням температури тіла, ознобами. Внаслідок затримки випорожнень і газів з’являється здуття живота. Явища парезу кишечника, іррадіація болю, особливо в пахову ділянку і зовнішні статеві органи, пояснюються зв’язками між гангліями нирок і черевної порожнини, а також нервовими зв’язками сечоводів. Верхній відділ сечоводу отримує іннервацію від гангліїв ділянки ниркового синуса, середній – від сім’яного, а тазовий – від гіпогастрального сплетення.
Гематурію мікроскопічно виявляють у 75-90 % випадків. Вона переважно зумовлена механічними факторами, пов’язаними з ушкодженням слизової миски або сечоводу каменями.
Дизурія
У хворих з низько розташованими каменями сечоводів, особливо в юкставезикальному та інтрамуральному відділах, рефлекторно може з’явитися полакіурія, ніктурія, дизурія, а під час ниркової кольки – навіть гостра затримка сечі. Дизурія при каменях сечового міхура зумовлена механічним подразненням слизової або вторинним циститом.
Відходження конкременту із сечею є абсолютною ознакою СКХ. Найчастіше це відбувається незабаром після нападу ниркової кольки. У деяких хворих буває безболісне відходження конкрементів.
Діагностика
Діагноз СКХ ставиться на основі специфічних симптомів, об’єктивного обстеження, ультразвукового дослідження (УЗД), рентгенологічних та лабораторних даних.
Фізикальне обстеження
Під час обстеження слід звернути увагу на такі фактори:
тривалість, характер, локалізація болю;
наявність СКХ в анамнезі;
попередні ускладнення, пов’язані з видаленням каменів;
інфекції сечовивідного тракту;
ускладнений сімейний анамнез щодо СКХ;
наявність одинокої або трансплантованої нирки.
Пальпація нирок проводиться бімануально, у трьох положеннях за Гюйоном. Зазвичай нирки не пальпуються. Нижній полюс нирки, особливо правої, може пальпуватися за наявності великих коралоподібних каменів. При піонефрозі нирка збільшена в розмірах, еластичної консистенції, з нерівною поверхнею. Пальпуються нирки і при нефроптозі, аномаліях розвитку. При пальпації ділянки нирок і при постукуванні по поперековій ділянці нерідко відзначається болючість.
Сечовід навіть за наявності в ньому каменя є безболісним. При уретриті та периуретриті болючість при пальпації буває в місцях фізіологічного звуження сечоводів – у точках Турне.
При уролітіазі обов’язковими є пальпація й перкусія сечового міхура, оскільки не виключається можливість хронічної затримки сечі внаслідок наявності каменів сечового міхура або при захворюваннях, які сприяють їх виникненню (гіперплазія або рак передміхурової залози, стриктура уретри). Дослідження пацієнта з СКХ, як і всякого урологічного хворого, повинно закінчуватися ректальною пальпацією передміхурової залози, яка дає можливість виявити супутню гіперплазію, рак, простатит, камені тощо.
Візуалізаційні методи обстеження
Обов’язкові методи:
УЗД: у порожнинній системі нирки візуалізується ехопозитивна тінь певної форми та розмірів (рис. 1, 4). При порушенні відтоку сечі з миски спостерігається розширення порожнинної системи нирки чи певної групи чашок;
Рис. 1. УЗД-картина каменя нирки Рис. 2. Оглядова урографія каменів нирок
оглядова урографія: при рентгенпозитивних каменях у проекції нирки чітко виділяється тінь одного чи кількох конкрементів певної форми і розмірів (рис. 2);
екскреторна урографія: визначається функціональний стан нирки, зміни з боку миски та чашок, їх розширення, деформація, дефекти наповнення в мисці.
Додаткові методи:
ретроградна уретеропієлографія (з киснем чи контрастною рідиною): виконується при рентгеннегативних каменях нирки. На пневмопієлограмі вирізняють округлі тіні каменів, з контрастною рідиною – дефекти наповнення;
радіоізотопна ренографія: визначається функціональний стан нирок – секреторна та екскреторна функції;
ниркова ангіографія: виконується при можливих варіантах часткової резекції нирки, анатрофічній нефролітотомії;
КТ: проводиться у випадках неконтрастних каменів або за наявності СКХ і пухлини нирки (рис. 3).
Рис. 3. КТ-картина каменя нирки Рис. 4. УЗД-картина каменя миски нирки
Оглядова урографія:
дозволяє візуалізувати рентгенконтрастні камені і таким чином частково оцінити їхній склад;
допомагає порівнювати розмір каменя при подальшому лікуванні;
потребує підготовки кишечника пацієнта;
чутливість становить 44-77 %, а специфічність – 80-87 %;
оглядову урографію не варто проводити, якщо планується проведення КТ.
Спіральна КТ без контрастування останнім часом стала стандартним обстеженням з приводу гострого болю у боці і замінила екскреторну урографію. За допомогою цього дослідження можна встановити наявність каменя, його діаметр та щільність. Якщо каменя немає, можна визначити етіологію болю. Уратні та цистинові камені, невидимі на оглядовій урографії, візуалізуються за допомогою КТ. Рентгенологічні методи обстеження із введенням контрасту (екскреторна урографія або КТ з контрастуванням) показані тоді, коли планується видалення каменя і невідома анатомія видільної системи нирки. Крім того, вони дають змогу оцінити функцію нирок. Натепер віддають перевагу КТ з контрастуванням, оскільки цей метод допомагає здійснити 3D-реконструкцію видільної системи, оцінити щільність каменя та відстань до шкіри. Останні параметри дають можливість передбачити ефективність екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії (ЕУХЛ).
Лабораторне обстеження
Із лабораторних методів діагностики використовують усі загальноприйняті методи:
загальний аналіз сечі (мікро- або макрогематурія, кристалурія, можлива лейкоцитурія, бактеріурія, зміна рН сечі);
загальний аналіз крові (при запаленні: лейкоцитоз, зсув вліво, підвищення ШОЕ);
креатинін, сечовина крові (при нирковій недостатності їх рівень підвищується);
рН сечі – триразово, транспорт солей;
аналіз сечі за Нечипоренком;
посів на стерильність з антибіотикограмою;
група крові, Rh-фактор;
глюкоза крові;
протромбіновий індекс;
печінкові проби;
загальний білок.
Диференціальна діагностика СКХ:
абсцес черевної порожнини;
гострий гломерулонефрит;
позаматкова вагітність;
захворювання хребта;
апендицит;
печінкова колька;
холецистит;
холелітіаз;
дивертикуліт;
виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки;
епідидиміт;
гастрит;
сторонні тіла ШКТ;
кишкова непрохідність;
запальні захворювання товстого кишечника;
абсцес печінки;
панкреатит;
папілярний некроз;
запальні процеси малого таза;
піонефроз;
артеріовенозна фістула нирки;
пухлина нирки;
тромбоз ниркової вени;
абсцес селезінки;
перекрут яєчка;
інфекції сечовивідного тракту;
обструкція сечовивідного тракту різної етіології;
вірусний гастроентерит.
Лікування
Одним з важливих етапів у лікуванні СКХ є видалення каменя – перевести стан хворого з «кам’яного» в «передкам’яний». Наступним етапом є проведення корекції головних та другорядних факторів ризику СКХ до норми з подальшим амбулаторним диспансерним наглядом протягом 3-5 років.
Загальні рекомендації щодо оперативного видалення каменів
Усім пацієнтам, яким планується видалення каменя, слід провести бактеріологічне дослідження сечі. Якщо виявлено ріст бактерій або є підозра на інфекційний процес, слід негайно розпочати антибіотикотерапію.
Для активного видалення каменів застосовують ендоскопічні (ЕУХЛ, черезшкірна нефролітотрипсія [ЧШНЛ], уретероскопія [УРС]) та відкриті оперативні втручання.
Будь-які оперативні втручання протипоказані хворим на коагулопатію. ЕУХЛ, ЧШНЛ та УРС протипоказані вагітним жінкам. Найкращим методом лікування пацієнток є дренування з використанням перкутанного нефростомічного дренажу, внутрішнього стента або сечовідного катетера. Пацієнтам з водієм ритму рекомендується проконсультуватися з кардіологом, перш ніж розпочати ЕУХЛ.
Якщо ендоскопічні операції неможливі з технічних або медичних причин, виконують відкриті операції:
пієлолітотомію;
пієлонефролітотомію;
анатрофічну нефролітотомію;
уретеролітотомію;
нефректомію (при гнійних ускладненнях СКХ: піонефрозі, абсцесі нирки, паранефриті і відсутності функції нирки).
У післяопераційний період проводять загальноприйняті заходи: інфузійну, антибактеріальну, симптоматичну терапію і (у деяких випадках) ранню метафілактичну терапію. Наступним етапом у лікуванні СКХ є метафілактика, або протирецидивне лікування.
3.Камені сечового міхура
Етіологія і патогенез
Патогенез каменів сечового міхура подібний до патогенезу сечокам’яної хвороби нирок. Камені нирок і сечоводів спускаються в сечовий міхур і при їх невідходженні ростуть у ньому. Однією з умов каменеутворення та росту каменя є стаз сечі в сечовому міхурі. Вроджені та набуті стриктури уретри, аденома та рак передміхурової залози (15 %), дивертикули, пухлини, травми та чужорідні тіла сечового міхура, його нейрогенна дисфункція, особливо в спінальних хворих та після множинних травм кісток, – це фактори, які спричиняють утворення каменів у сечовому міхурі. Каменеутворення в жінок спостерігається при патології шийки сечового міхура, внаслідок променевих циститів, при міхурово-піхвових норицях, на лігатурах стінки сечового міхура після гінекологічних операцій. Ядром для каменеутворення можуть слугувати чужорідні тіла, які були введені в сечовий міхур або проникли в нього.
Класифікація:
первинні (що утворилися в сечовому міхурі, бувають в основному в дітей, які проживають у районах із сухим та жарким кліматом і мають незбалансовану дієту);
вторинні (хронічна затримка сечі або рецидивні інфекції, викликані обструкцією нижніх сечовивідних шляхів [доброякісна гіперплазія або рак простати, стриктура уретри] чи нейрогенним сечовим міхуром, рідко – сторонніми тілами);
мігруючі (з верхніх сечовивідних шляхів).
Клінічна картина
Основні симптоми наявності каменів у сечовому міхурі: біль, дизурія, гематурія.
Біль у сечовому міхурі в стані спокою виражений слабко, але при сечовиділенні, активному русі, тряскій їзді значно посилюється. Біль віддає в головку члена, промежину, яєчка. Характерними є часті позиви до сечовиділення в денний час при їх незначній кількості або відсутності вночі. Під час сечовиділення часто спостерігається симптом перекривання струменя сечі, і акт сечовиділення можливий тільки в горизонтальному положенні на одному з боків. Приєднання інфекції призводить до розвитку циститу, який значно посилює дизурію (лужний цистит). Іноді спостерігається повне порушення відтоку сечі в результаті вклинення каменя в шийку сечового міхура або явища нетримання сечі на фоні імперативних позивів до сечовиділення.
Діагностика
Для діагностики каменів сечового міхура застосовують:
оглядову урографію, на якій можна виявити тінь каменя в проекції сечового міхура (рис. 5);
Рис. 5. Оглядова рентгенограма. Камені сечового міхура
УЗД наповненого сечового міхура, при якому в його порожнині виявляється щільна структура, можна оцінити розмір, конфігурацію та вогнищеві зміни передміхурової залози;
контрастну цистографію (висхідну та низхідну) та пневмоцистографію, при яких виявляють дефекти наповнення в сечовому міхурі;
цистоскопію, яка дає можливість диференціювати камінь сечового міхура з іншими захворюваннями, що супроводжуються гематурією та дизурією.
Для обстеження хворого використуються усі загальноприйняті лабораторні методи дослідження:
загальний аналіз крові;
загальний аналіз сечі;
посів сечі;
сечовина і креатинін крові;
глюкоза крові;
електрокардіографія (ЕКГ).
За відсутності запальних процесів аналіз крові без змін. У сечі буває еритроцитурія та лейкоцитурія. Часто спостерігається бактеріурія. У разі наявності ниркової недостатності –підвищення рівня креатиніну та сечовини в сироватці крові.
Лікування
Існують два основні способи лікування пацієнтів з каменями сечового міхура: цистолітотрипсія та цистолітотомія.
Цистолітотрипсія може бути механічною та електрогідравлічною. Умовами для виконання цистолітотрипсії є достатня прохідність уретри для проведення інструмента в сечовий міхур, відсутність гострих запальних захворювань сечових шляхів та достатній об’єм сечового міхура. Ускладненнями цистолітотрипсії є уретральна лихоманка, гострий простатит, орхоепідидиміт, гостра затримка сечі.
У зв’язку з цим хворі перед операцією потребують профілактичного прийому уросептиків або антибіотиків. У випадках, коли проведення цистолітотрипсії неможливе (виражені стриктури уретри, великі розміри каменя, гострі запальні процеси сечостатевих органів або є необхідність хірургічної корекції інфравезикальної обструкції, висічення дивертикулів та новоутворень сечового міхура), виконують цистолітотомію в поєднанні з іншими операціями.
4.Камені уретри
Епідеміологія
Камені уретри становлять 2 % усіх випадків СКХ.
Етіологія та патогенез
Первинні конкременти уретри утворюються в дивертикулах, при стриктурах, норицях сечовивідного каналу, сторонніх тілах, хронічній інфекції, шистосомозі, після уретропластики. До цього призводять накопичення гною, слизу, лужна реакція сечі.
Вторинні камені зупиняються в основному у пацієнтів з вузьким зовнішнім отвором уретри на рівні човноподібної ямки, рідше в простатичній або перетинчастій частині.
Класифікація:
первинні камені, які утворилися в уретрі;
вторинні (мігруючі), які потрапили в уретру з нирок, сечоводів, сечового міхура.
Основні симптоми:
труднощі при сечовиділенні;
біль в уретрі та в промежині;
гематурія;
піурія.
Клінічна картина
Нерідко симптоми розвиваються після ниркових кольок або раптово, іноді з виникненням гострої затримки сечі. При затримці каменя в задній частині сечівника може спостерігатись нетримання сечі. Іноді хворі вказують на наявність хронічних стриктур уретри різного походження, нориць сечовивідного каналу (перенесена гонорея, туберкульоз, травми уретри та операції на ній).
Діагностика
Для діагностики каменів сечовивідного каналу застосовують:
пальпацію (в т.ч. і ректальну) уретри, при якій виявляється камінь, його локалізація та розмір, стан навколишніх тканин;
введення металевого бужа в уретру, що дає можливість діагностувати рівні стриктур, локалізувати камінь та перемістити його в сечовий міхур;
оглядову урограму в боковій проекції, на якій визначається місцезнаходження каменя та його розміри;
висхідну уретроцистограму, на якій виявляють наявність стриктури уретри, її дивертикули, а по тіні або дефекту наповнення визначають розміри та локалізацію каменя.
Із лабораторних методів дослідження користуються всіма загальноприйнятими методами для обстеження пацієнта:
загальний аналіз крові;
загальний аналіз сечі;
посів сечі;
сечовина і креатинін крові;
глюкоза крові;
ЕКГ.
За відсутності запальних процесів аналіз крові без змін. У сечі наявна еритроцитурія та лейкоцитурія. Часто спостерігається бактеріурія. У разі гострої затримки сечі чи при хронічній нирковій недостатності – підвищення рівня креатиніну та сечовини в сироватці крові.
Лікування
Камені переднього відділу сечовивідного каналу видаляють спеціальними щипцями, затискачами, пінцетом. За необхідності виконують меатотомію. Ці маніпуляції можна здійснити в амбулаторно-поліклінічних умовах. У разі локалізації каменя в проксимальному відділі сечівника металевим бужем його можна перемістити в сечовий міхур з метою подальшого виконання цистолітотрипсії. В умовах урологічного відділення під внутрішньовенним наркозом можливе видалення каменя петлями Пашковського або Дорміа. У разі анурії та неможливості інструментального видалення і переміщення каменя в сечовий міхур через наявність стриктур накладають епіцистостому та виконують уретролітотомію.
5.Камені простати
Епідеміологія
Камені простати бувають приблизно в 5 % осіб чоловічої статі. Їх найчастіше виявляють у чоловіків старших за 50 років під час обстеження з приводу гіперплазії простати.
Етіологія та патогенез
При обструкції вивідних проток у секреторних відділах простати можуть утворюватися камені, які складаються з білка та солей кальцію. Найбільш частими причинами порушення пасажу секрету є хронічний простатит або гіперплазія простати. Крім того, камені простати можуть виникнути після променевої терапії, трансуретральної резекції простати (ТУРП) та встановлення простатичного стента. Зазвичай камені простати множинні.
Клінічна картина
Клінічна картина відповідає симптоматиці первинного захворювання, хоча частіше перебіг є безсимптомним.
Основні симптоми:
ниючий біль у промежині, крижах;
часте болюче, іноді утруднене, сечовипускання;
термінальна дизурія;
дискомфорт у промежині під час еякуляції;
можлива гематоспермія.
Діагностика
Пальцеве ректальне обстеження простати: у простаті пальпуються дрібні ущільнення.
УЗД: ехопозитивні утвори простати з акустичною тінню, цей метод дозволяє точно визначити кількість та розміри каменів.
Оглядова урографія: у проекції простати візуалізуються дрібні конкременти.
Диференціальна діагностика
хронічний простатит;
доброякісна гіперплазія простати;
рак простати;
туберкульоз простати.
Лікування і прогноз
При безсимптомному перебігу лікування не потрібне. Частково камені простати можна видалити під час трансуретральної резекції передміхурової залози (ТУРП) з приводу гіперплазії або раку простати. Прогноз сприятливий.
Використана література
1. Медична енциклопедія. В 4-х томах. – М., 1996.
2. Урологія. Навчальний посібник / За ред. проф. Ф.І.Костєва, Одеса, 2004
3. Урологія. За ред. проф. С.П. Пасечникова. Вінниця, “Нова книга”, 2015.