С. А. Алексеев,П. П

3
УДК 616-005.9-089(075.8)
ББК 54.10 я73
А47
Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 16.12.2015 г., протокол № 4
Р е ц е н з е н т ы: д-р мед. наук, проф. каф. военно-полевой хирургии Белорусско- го государственного медицинского университета С. А. Жидков; д-р мед. наук, проф., проректор по научной работе Белорусской медицинской академии последипломного образования Ю. М. Гаин
Алексеев, С. А.
А47 Нарушения лимфатического оттока : лимфостаз, лимфедема : учеб.-метод. пособие / С. А. Алексеев, П. П. Кошевский. – Минск : БГМУ, 2016. – 20 с.
ISBN 978-985-567-423-9.
Излагаются в краткой форме этиопатогенез, классификация, клиническая картина, диагно- стика и лечение нарушений лимфатического оттока.
Предназначено для студентов лечебного, педиатрического, стоматологического и медико- профилактического факультетов.
УДК 616-005.9-089(075.8)
ББК 54.10 я73
Учебное издание
Алексеев Сергей Алексеевич
Кошевский Павел Петрович
НАРУШЕНИЯ
ЛИМФАТИЧЕСКОГО ОТТОКА:
ЛИМФОСТАЗ, ЛИМФЕДЕМА
Учебно-методическое пособие
Ответственный за выпуск С. А. Алексеев
Редактор А. В. Царь
Компьютерная верстка С. Г. Михейчик
Подписано в печать 17.12.15. Формат 60 84/16. Бумага писчая «Снегурочка».
Ризография. Гарнитура «Times».
Усл. печ. л. 1,16. Уч.-изд. л. 1,2. Тираж 40 экз. Заказ 133.
Издатель и полиграфическое исполнение: учреждение образования
«Белорусский государственный медицинский университет».
Свидетельство о государственной регистрации издателя, изготовителя, распространителя печатных изданий № 1/187 от 18.02.2014.
ISBN
978-985-567-423-9
© Алексеев С. А., Кошевский П. П., 2016
© УО «Белорусский государственный медицинский университет», 2016

4
МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ
Общее время занятий: 7 ч (лечебный, военно-медицинский, меди- ко-профилактический факультеты), 4 ч (педиатрический факультет).
Хотя заболевания лимфатических сосудов были известны еще в древности, до последнего времени хирургии лимфатических сосудов в истинном понимании этого термина не было. Развитию этого раздела хи- рургии способствовали достижения науки и техники, которые обуслови- ли совершенствование традиционных и появление новых методов обсле- дования и хирургического лечения. Благодаря внедрению в практику прямой лимфографии появилась возможность точно диагностировать нарушения циркуляции лимфы и характер поражений лимфатических со- судов и узлов. Применение прецизионной хирургической техники, со- вершенных операционных микроскопов, сверхтонкого шовного материа- ла обеспечило возможность выполнения оперативных вмешательств непосредственно на лимфатических сосудах.
В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа паци- ентов с хроническими лимфатическими отеками конечностей. Растет ко- личество прооперированных по поводу онкологических заболеваний па- циентов с лимфостазом конечностей, так как удаление лимфатических узлов в комбинации с лучевой терапией является обязательным условием радикальности операций. Оперативные вмешательства на магистральных кровеносных сосудах и нервах нередко сопровождаются повреждениями
(ятрогенными) лимфатических коллекторов, расположенных по ходу со- судисто-нервного пучка и магистральных подкожных вен конечностей.
Рост бытового, транспортного и производственного травматизма ведет к увеличению количества пациентов с посттравматической лимфедемой.
Большинство пациентов ранее не получало адекватного лечения, так как консервативное лечение было малоэффективным, а хирургические мето- ды применяли лишь на поздних стадиях заболевания в виде радикальных кожнопластических опepaций.
Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, современные методы диагностики, лечения и профилактики нарушений лимфатического оттока.
Задачи занятия:
− рассмотреть этиологию и патогенез нарушений лимфатического оттока;
− ознакомиться с классификацией заболеваний лимфатической си- стемы конечностей;
− научиться правильно оценивать клиническую картину наруше- ний лимфатического оттока;
− освоить методы диагностики и лечения заболеваний, сопровож- дающихся нарушениями лимфатического оттока.

5
Требования к исходному уровню знаний. Для полного освоения темы необходимо повторить:
− анатомию и физиологию лимфатической системы человека;
− патогенез воспалительного процесса в биологической ткани;
− группы антибактериальных, противовоспалительных препаратов;
− методы физикального и инструментального исследования лим- фатической системы конечностей.
Контрольные вопросы из смежных дисциплин:
1. Каковы особенности анатомии (лимфодинамики) лимфатической системы верхних и нижних конечностей?
2. Каковы механизмы развития местной воспалительной реакции?
3. Укажите критерии диагностики нарушений в системе лимфооб- ращения.
4. Назовите методы обследования лимфатических сосудов.
Контрольные вопросы по теме занятия:
1. Этиопатогенетические механизмы развития лимфостаза.
2. Классификация лимфостаза.
3. Патологоанатомические изменения при лимфостазе.
4. Классификация и клинические проявления лимфостаза.
5. Методы диагностики лимфостаза.
6. Разновидности хирургического лечения лимфостаза.
7. Консервативное лечение лимфостаза.
ЛИМФОСТАЗ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ
Хронический лимфостаз — патологический симптомокомплекс, обусловленный постепенно развивающимся в результате различных при- чин нарушением лимфатического оттока, сопровождающийся стойким отеком и увеличением конечности или какой-либо части тела в размере с последующим фиброзом кожи и подкожной клетчатки. В узком смысле лимфостаз — это нарушение лимфатического оттока, а лимфедема — это лимфатический отек. В клинической практике оба термина являются си- нонимами.
Причины, которые приводят к развитию лимфостаза, могут быть связаны с врожденной аномалией лимфатических сосудов или быть след- ствием их повреждений различного характера. В настоящее время по об- щепризнанной классификации различают первичную и вторичную фор- мы лимфостаза. Первичная форма обусловлена либо врожденной анома- лией лимфатических сосудов, либо амниотическими перетяжками во внутриутробном периоде, либо наследственно-конституциональными из- менениями лимфатической системы пораженной конечности. В послед- нем случае, как правило, наблюдается гипоплазия лимфатических сосу-

6 дов. Данная форма лимфостаза проявляется в молодом возрасте, часто в период полового созревания. В развитии данной патологии важную роль играют нарушения эндокринной регуляции. У пациентов с первичной формой лимфостаза часто выявляются гипофункция щитовидной железы и снижение резервных возможностей коры надпочечников. Врожденные формы лимфостаза, обусловленные аномалией развития лимфатических сосудов, встречаются относительно редко.
Вторичные формы лимфостаза развиваются по различным причи- нам как воспалительного, так и невоспалительного характера. Вторичный лимфостаз может развиться вследствие специфических и неспецифиче- ских воспалительных процессов в лимфатических узлах и лимфатических сосудах, приводящих к их склерозу. В странах с тропическим климатом частой причиной лимфостаза является паразитарное заболевание филя- риоз. Вторичный лимфостаз невоспалительного происхождения может развиваться вследствие травм лимфатических сосудов, в том числе и опе- рационных, сдавления лимфатических сосудов и узлов опухолями, вос- палительными инфильтратами или рубцами, метастатическим поражени- ем регионарных лимфатических узлов, склерозом лимфатических узлов и сосудов вследствие лучевой терапии, а также после удаления лимфатиче- ских узлов, например, при радикальной мастэктомии или операции Дю- кена.
Вопрос о роли и значении рожистого воспаления в этиологии вто- ричного лимфостаза в научной печати дискутируется. Нередко рожистое воспаление возникает вследствие уже развившегося нарушения лимфоот- тока. В таких случаях каждое последующее рожистое воспаление являет- ся толчком к прогрессированию болезни. Однако отрицать роль рожи- стой инфекции как одной из причин вторичных форм лимфостаза нельзя.
Следовательно, при первичном лимфостазе рожистые воспаления играют роль патогенетического фактора развития болезни, а при вторичных формах в ряде случаев предопределяют возникновение лимфостаза и при рецидивах ускоряют прогрессирование патологического процесса.
Заболевания венозной системы конечности, в частности посттром- ботическая болезнь, и хроническая сердечная недостаточность не явля- ются причинами развития лимфостаза, но при нарушении проходимости глубоких вен и «сердечных отеках» нередко наблюдаются вторичные стойкие нарушения лимфообращения в конечности по типу «псевдосло- новости».
В основе развития лимфостаза лежит нарушение оттока непрерыв- но образующейся в конечности тканевой жидкости. В норме в тканях ног ежедневно синтезируется до 2 л лимфы. Нарушение тока лимфы приво- дит к повышению внутрилимфатического давления, которое в норме со- ставляет 2–10 мм рт. ст. Нарушение лимфодинамики в конечностях на различных уровнях лимфатической системы приводит к потере нормаль-

7 ной резорбционной способности лимфатических капилляров. Нарушение их всасывания приводит к накоплению в межклеточных пространствах крупнодисперсных, осмотически высокоактивных белков, продуктов белкового метаболизма и жидкости. Накопление белка в межклеточных пространствах приводит к разрастанию соединительной ткани, что еще более усиливает динамическую недостаточность лимфатической систе- мы. В тканях усиливается гипоксия, нарастают лимфостаз, лимфэктазия, диспротеоз, клеточная инфильтрация. В финале развивается резко выра- женный фиброз кожи, подкожной клетчатки и фасции. Застой лимфы и связанные с этим нарушения обменных процессов создают условия, бла- гоприятные для рецидивирования рожистого воспаления, которое в пато- генезе лимфостаза играет двойную роль. Во-первых, рожистый стрепто- кокк как бактериальный антиген вызывает измененную реактивность как общего, так и местного характера. Повторные рожистые воспаления от- ражают, вероятно, явления аллергизации организма, повышенной чув- ствительности к антигену-стрептококку. Во-вторых, рожистое воспале- ние приводит к склерозу лимфатических сосудов и узлов, и каждый по- следующий приступ рожистого воспаления поражает все больше участ- ков лимфатической системы. Таким образом, в патогенезе лимфостаза переплетаются сложные анатомические, биохимические и гистохимиче- ские изменения. Разнообразные этиологические факторы в патогенезе или утрачивают свое значение, или продолжают действовать.
Морфологические изменения при прогрессирующих формах лим- фостаза характеризуются утолщением кожи, подкожной клетчатки и фас- ции за счет разрастания соединительной ткани и скопления в ней лимфы.
Морфологически в зависимости от того, что преобладает в тканях — лимфа или соединительная ткань, — различают лимфедему и фибредему.
Лимфедема наблюдается на I и II стадиях лимфостаза, фибредема — на
III и IV стадиях лимфостаза. При гистологическом исследовании изме- ненных тканей отмечается гипертрофия соединительной ткани, расшире- ние и деформация лимфатических сосудов, круглоклеточные инфильтра- ты вокруг лимфатических и кровеносных сосудов.
Фиброз всегда более выражен в дистальных отделах конечности.
Фасция утолщена, плотно сращена с подкожной клетчаткой, но внутрен- няя поверхность ее всегда остается гладкой и она легко отделяется от подлежащих мышц. Фиброзные изменения нередко наблюдаются также в межмышечных фасциальных перемычках. Мышцы, как правило, не из- менены, и только при IV стадии лимфостаза могут быть атрофированы вследствие сдавления их плотной окружающей соединительной тканью.

8
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИМФОСТАЗА
По этиологическому фактору, как указывалось выше, выделяют первичный и вторичный лимфостаз. К первичному лимфостазу относят врожденный, обусловленный гипоплазией лимфатических узлов (прок- симальный тип) или лимфатических сосудов (дистальный тип — синдром
Мейге, синдром Милроя), и идиопатический (гиперплазия лимфатиче- ских путей, недостаточность клапанов, лимфангиэктазии). Вторичный лимфостаз подразделяют на лимфостаз воспалительного и невоспали- тельного происхождения.
Гистологически выделяют стадии лимфедемы и фибредемы.
По характеру клинического течения принято различать четыре ста- дии лимфостаза.
На I стадии отек локализуется в дистальных отделах конечности
(стопа, область голеностопного сустава, кисть, лучезапястный сустав) и носит интермиттирующий характер. После отдыха отек исчезает, в жар- кое время года увеличивается. Увеличение окружности пораженной ча- сти конечности не превышает 1–3 см. Кожа в зоне отека берется в склад- ку.
На II стадии отек распространяется на голень (предплечье), стано- вится плотным. После отдыха и эластичной компрессии отек уменьшает- ся, но не проходит. Разница в окружности со здоровой конечностью ко- леблется в пределах 1–5 см.
На III стадии зона отека и его величина расширяются. Отек плот- ный, постоянный. Разница в окружности со здоровой конечностью может быть значительной. Выражены фиброзные изменения кожи, подкожной клетчатки и фасции. Кожа становится плотной, сухой, с явлениями ги- перкератоза. По внешнему виду кожа напоминает корку апельсина. В складку взять ее не удается.
На IV стадии на фоне выраженной деформации конечности появ- ляются папилломатозные разрастания, трофические нарушения в виде трещин с лимфореей, изъязвлений, мокнущей экземы. Функция конечно- сти нарушается.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛИМФОСТАЗА
Наиболее частая локализация процесса (в 90–95 % случаев) — нижние конечности. Для первичного лимфостаза характерно двусторон- нее поражение, при вторичном лимфостазе симметричность не является характерной чертой. Лимфостаз верхних конечностей развивается обыч- но после радикальных мастэктомий и лучевой терапии и встречается примерно в 3–5 % случаев. Изолированное поражение наружных поло- вых органов наблюдается редко, эта локализация чаще сочетается с лим-

9 фостазом нижних конечностей. Другая локализация (лицо, брюшная стенка и др.) представляет собой казуистику.
Среди пациентов с лимфостазом преобладают лица женского пола.
Соотношение женщин и мужчин по данным разных авторов составляет от 3 : 1 до 4 : 1. Первые признаки заболевания при первичном лимфостазе могут проявляться в детском и юношеском возрасте, поэтому первичный лимфостаз — приоритет молодого возраста. При вторичном лимфостазе возраст принципиального значения не имеет. Следует отметить, что наибольшее число пациентов с любой формой лимфостаза встречается в возрасте от 15 до 40 лет. Внешние проявления лимфостаза характеризу- ются большим многообразием, обусловленным этиологией и патогенезом заболевания, возрастом больных и давностью течения болезни. Несмотря на полиэтиологичность заболевания, клиническое проявление лимфоста- за для всех форм более или менее типично. Имеются лишь некоторые различия в деталях клинического течения в начале заболевания при раз- личных формах.
Начало заболевания при первичном лимфостазе часто остается не замеченным пациентом. Проявляется оно появлением отека на тыле сто- пы. Отек мягкий, безболезненный, носит интермиттирующий характер, в начале заболевания уменьшается и даже исчезает после отдыха или воз- вышенного положения конечности. С течением времени отек становится плотным, постоянным, прогрессивно нарастает, распространяясь в прок- симальном направлении. На протяжении многих лет отечность может быть односторонней. Реже наблюдаются нисходящие формы лимфостаза, когда отек распространяется от бедра и наружных половых органов в ди- стальном направлении.
Вторичный лимфостаз является результатом более или менее за- метного патологического процесса, появляется почти всегда на одной ко- нечности и встречается в одинаковой мере у мужчин и женщин.
Жалобы больных лимфостазом связаны в основном с косметиче- скими дефектами, изменением внешнего вида пораженной части тела, за- труднением в ношении обуви и одежды. При прогрессировании болезни появляются деформация и нарушение функций конечности, чувство рас- пирания и тяжести в ней, утомляемость, общая слабость, сердцебиение.
Диагностика лимфостаза при выраженном болезненном процессе не представляет затруднений. Однако ранние проявления заболевания ча- сто остаются недиагностированными, в результате чего болезнь прогрес- сирует, приводит к необратимым изменениям, вызывает грубую дефор- мацию пораженного органа, что не только приносит физические страда- ния пациенту, но и травмирует его психику. Поэтому диагностика на ранних стадиях особенно важна.
Таким образом, к характерным признакам лимфостаза относятся:
− наличие плотного безболезненного отека;

10
− утолщение кожной складки;
− исчезновение рисунка сети подкожных вен;
− утолщение пораженной части конечности;
− бледность кожных покровов.
Цвет кожных покровов может измениться после перенесенных ро- жистых воспалений и при развитии трофических нарушений. Появляется пигментация, иногда с цианотичным оттенком. Изменение цвета кожи наблюдается чаще у пациентов с вторичными и врожденными формами лимфостаза.
ДИАГНОСТИКА ЛИМФОСТАЗА
Диагностика лимфостаза должна быть комплексной и учитывать как жалобы, данные анамнеза и клинического исследования (осмотр, пальпация, измерение окружностей обеих конечностей на различных уровнях), так и результаты специальных методов исследований.
Из дополнительных методов исследования наибольшей диагности- ческой ценностью при лимфостазе обладают прямая рентгеноконтрастная лимфография, радионуклидная лимфография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
Метод рентгеноконтрастной лимфографии основан на выделе- нии на тыле стопы предварительно прокрашенного 1%-ным раствором метиленового синего или 0,4%-ным раствором индигокармина лимфати- ческого сосуда, эндолимфатическом введении водорастворимых кон- трастных веществ (Омнипака, Урографина, Верографина) и последую- щем выполнении динамической рентгенографии конечностей (до 24 снимков в 1 мин) с целью выявления сократительной активности (или аплазии) лимфатических сосудов.
Прямая лимфография показана в основном при вторичных формах лимфостаза, когда имеется подозрение на травматическое повреждение лимфатических сосудов, сдавление их опухолями или рубцовым процес- сом. При первичных формах она, как правило, трудно выполнима вслед- ствие гипоплазии и склероза лимфатических сосудов и малоинформатив- на.
Наиболее широкое распространение получила модифицированная методика прямой лимфографии Кинмонта — тыльной, наружнолодыжеч- ной, внутреннелодыжечной или двухколлекторной. При выполнении тыльной лимфографии вначале внутрикожно в первый межпальцевый промежуток вводится 0,5–1 мл 3%-ного раствора синьки Эванса (1%-ного раствора метиленовой сини, индигокармина). Предварительно место инъ- екции препарата анестезируется Новокаином. Таким образом окрашива- ется медиальный лимфатический коллектор. Окрашивание латерального

11 поверхностного лимфатического пучка производится аналогичным вве- дением красителя в пятый межпальцевой промежуток тыла стопы. Спу- стя 5–20 мин под местной анестезией на 3 см проксимальнее области введения красителя на тыле медиального или латерального края стопы производится поперечный разрез кожи длиной 2 см и выделяется один из лимфатических сосудов, желательно диаметром не менее 0,5 мм. Для лучшего контрастирования лимфатических сосудов место инъекции кра- сителя предварительно массируется с одновременным прижатием кожи выше разреза. Один из лимфатических сосудов, диаметр которого оказы- вается равным не менее 0,5 мм, пунктируется тонкой иглой или катете- ром. С целью уменьшения болевых ощущений и снятия спазма сосудов до введения контрастного вещества в лимфатический сосуд вводится
1–2 мл 0,25–0,5%-ного раствора Новокаина. Затем в сосуд вводится водо- растворимый реконтрастный препарат в количестве 5–8 мл или масляный контрастный препарат в количестве 7–30 мл. Водорастворимые кон- трастные вещества вводятся со скоростью 1 мл/мин, а масляные — зна- чительно медленнее. Через 3–5 мин после окончания введения водорас- творимых и через 15–20 мин — масляных препаратов выполняются рент- генограммы лимфатических сосудов голени и бедра.
Для лимфографии целесообразно использовать водорастворимые контрастные вещества (Омнипак, Урографин, Верографин и др.), которые быстро выводятся из организма и мало травмируют лимфатические сосу- ды. Снимки производят сразу же после окончания введения контрастного вещества. Для получения изображения подвздошных, поясничных лим- фатических узлов и грудного лимфатического протока применяют масля- ные контрастные вещества (йодолипол). Снимки в этом случае следует делать через 24–48 ч.
Для проведения наружнолодыжечной лимфографии краситель вво- дится на 3 см ниже и позади наружной лодыжки. Кожа рассекается на
3–4 см выше лодыжки или на ее уровне ближе к ахиллову сухожилию.
При внутреннелодыжечной лимфографии краситель инъецируется на внутренней поверхности пятки на 5 см ниже и позади внутренней ло- дыжки. Лимфатические сосуды выделяются на 1–2 см выше и позади ме- диальной лодыжки. Двухколлекторная лимфография представляет собой последовательное или одновременное сочетание нескольких способов контрастирования лимфатических сосудов.
При лимфографии у лиц с первичными формами лимфостаза опре- деляются гипоплазия лимфатических сосудов, ретроградный ход кон- трастного вещества. Рентгенологическими признаками вторичного лим- фостаза являются увеличение количества и разный диаметр лимфатиче- ских сосудов, раскрытие коллатералей, ретроградное заполнение мелких, второстепенных сосудов, обратный кожный, периваскулярный и пери-

12 невральный ток. В ряде случаев наблюдаются разрыв сосудов и выход контрастного вещества в окружающие ткани.
Лимфография на верхней конечности производится аналогичным образом. Контрастируются поверхностные лимфатические коллекторы, сопровождающие подкожные вены. Выделяются лимфатические сосуды на тыле кисти или по волярной поверхности нижней трети предплечья.
После окончания исследования конечность бинтуется эластичными бинтами, назначаются антиагрегантные препараты. Режим обычный.
Радионуклидная лимфография при лимфостазе применяется для оценки скорости тока лимфы по лимфатическим коллекторам, что позво- ляет оценить функциональное состояние лимфатической системы конеч- ностей, а также определить функцию сформированных при операциях лимфовенозных анастомозов и эффективность произведенной операции.
Для исследования применяются радиоактивное золото, препарат Лимфо- цис или альбумин, меченый радиоактивным технецием или йодом. В ос- нове метода лежит определение радиоактивности в подколенных и пахо- вых лимфоузлах после подкожного введения в дистальных отделах конечности радиоактивного препарата. Радиоактивный препарат инъеци- руется в первый или четвертый межпальцевый промежуток или у меди- ального края пяточной кости с подошвенной стороны. В норме скорость движения лимфы на стопе и голени составляет 3–11 мин, на бедре —
5–18 мин. Признаком нарушения лимфооттока при радионуклидной лимфографии является замедление скорости резорбции радиофармацев- тического препарата из тканевого депо.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография при лим- фостазе позволяют точно измерить толщину кожи и подкожно-жирового слоя, определить границу между подкожно-жировой клетчаткой и мыш- цами, проследить ход сосудов, оценить их состояние и степень фиброзной перестройки ткани, оценить состояние лимфатических узлов. Как правило, данные методики могут сочетаться с эндолимфатическим введением рент- геноконтрастных препаратов. В случае лимфостаза на компьютерных то- мограммах определяются более низкая плотность и значительная гомоген- ность подкожно-жировой клетчатки, что связано с ее утолщением. Между мышечным слоем и подкожно-жировой клетчаткой визуалируется равно- мерная граница. У пациентов отсутствует утолщение мышечного слоя.
На рентгенограммах конечностей у пациентов с лимфостазом вид- ны волнистые, гладкие периостальные наслоения. В ряде случаев в под- кожно-жировой клетчатке, в фасции, мышцах, сухожилиях и связках определяются участки локального обызвествления (периостозы, паросто- зы). Характерно наличие остеосклероза костей.
Флебографическое исследование на начальных стадиях лимфос- таза может быть малоинформативным. Чаще всего выявляются равно- мерно заполненные контрастным веществом стволы вен с хорошо замет-

13 ными контурами. При выраженной картине лимфостаза данные флебо- граммы во многом зависят от этиологической причины заболевания.
У пациентов со слоновостью вследствие рубцовых, воспалительных из- менений тканей определяются сдавления глубоких вен с перетяжками рубцов, воспалительными инфильтратами. Для врожденного лимфостаза характерны резкое расширение и деформация магистральных вен бедра.
При капилляроскопии выявляются значительные изменения ка- пиллярной сети, прежде всего в венозном колене. Капилляры расширены, удлинены, извиты. Характерен полиморфизм капилляров с замедлением тока крови, их запустевание. В случае выраженного отека капиллярная сеть часто не видна.
Лимфостаз конечностей сопровождается снижением реовазографи- ческого и осциллографического индексов. Повышение индексов не ха- рактерно для лимфедемы и указывает на наличие других заболеваний
(артериовенозных свищей, ангиом). В основе уменьшения артериального кровенаполнения конечностей при слоновости лежат анатомические из- менения или рефлекторный спазм.
В сложных ситуациях уточнить причину патологических измене- ний, лежащих в основе лимфостаза, позволяет биопсия лимфатических сосудов и узлов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИМФОСТАЗА
Дифференциальная диагностика лимфостаза не во всех случаях бы- вает проста. При многих других заболеваниях основным и ведущим симптомом является увеличение конечностей в объеме. Плотный харак- тер отека, асимметричность поражения, отсутствие изменений со сторо- ны сердца, почек, щитовидной железы позволяют отличить лимфостаз от сердечно-сосудистой недостаточности, микседемы, заболевания почек.
Для лимфатической формы артериовенозных свищей характерны следу- ющие симптомы: удлинение и утолщение конечности, гипергидроз, по- вышение кожной температуры, пигментные пятна на коже, повышенная оксигенация венозной крови. При функциональных исследованиях выяв- ляются увеличение линейной скорости и объемного кровотока, реогра- фический индекс больше нормы.
При распространенном гемангиоматозе, который имеет сходную клиническую картину с лимфостазом, имеются множественные припух- лости мягко-эластической консистенции, болезненные при пальпации, при физической нагрузке боли усиливаются. Кожа над ними истончена, часто пигментирована. Кожная температура над опухолевидными обра- зованиями повышена.

14
Диффузный липоматоз нижних конечностей, который нередко имеет место у полных женщин, отличается симметричностью поражения, мягкой консистенцией отечных тканей. Кожа не изменена или несколько истонче- на, легко собирается в складку. Пальцы и стопа не увеличены в объеме.
При надавливании на отечные ткани пациенты отмечают болезненность.
При прогрессировании заболевания у этих пациентов развиваются явления вторичной лимфатической или лимфовенозной недостаточности.
В патогенезе ожирения ведущими являются нарушения со стороны центральной нервной системы и желез внутренней секреции. По некото- рым клиническим признакам (отек, увеличение конечности в объеме) лимфостаз имеет сходство с отечной формой посттромботической болезни.
Однако при посттромботической болезни отек мягкий, при надавливании образуется ямка. Кожные покровы имеют цианотичный оттенок, видна сеть расширенных подкожных вен. Пальпация мышц голени болезненная.
Тщательно собранный анамнез и данные клинического обследова- ния позволяют уточнить диагноз.
ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОСТАЗА
Выбор рационального метода лечения лимфостаза конечностей определяется клиническим течением, стадией заболевания и распростра- ненностью поражения. Лечение должно быть комплексным, индивиду- альным с проведением постоянных профилактических мероприятий.
В настоящее время применяются консервативные и хирургические мето- ды, для каждого из которых имеются свои показания.
Консервативное лечение лимфостаза показано на ранних стадиях при отсутствии выраженных изменений тканей. Комплекс проводимых мероприятий при лимфостазе направлен на уменьшение образования лимфы, улучшение лимфоциркуляции и реологии крови, отведение мак- ромолекулярных веществ из тканей, нормализацию трофической функ- ции тканей, предупреждение фиброзной перестройки и усиление регене- рации, профилактику рожистых воспалений.
Для уменьшения образования лимфы, улучшения лимфоциркуля- ции рекомендуется эластическое бинтование конечностей или ношение компрессионного трикотажа I–II класса. Показаны возвышенное положе- ние ног в покое, рациональное трудоустройство, массаж, лечебная физ- культура, физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение, диетоте- рапия, направленная на снижение массы тела.
Эффективны наружная компрессионная терапия больной конечно- сти с применением различных устройств, а также симпатическая блокада.
Компрессионная аппаратная терапия проводится в двух вариантах:

15 1) волнообразного массажа конечности по направлению от перифе- рии в проксимальном направлении путем последовательного заполнения воздухом пневматических манжет, надетых на всю конечность;
2) одномоментного сдавления конечности на всем протяжении.
В качестве устройств для наружной компрессионной терапии при лимфостазе используются интермиттирующий пневмомассажер конечно- сти (ИПМК-1), универсальные пневмомассажеры АПК-2, АПМ-3, аппа- раты «Лимфапресс», «Флоутрон». Наиболее физиологическим давлением наружной компрессии считается 80–120 мм водного столба. Компрессии конечностей осуществляются по нескольку раз в день, на различный промежуток времени, что зависит от степени выраженности лимфостаза.
Блокада сосудосуживающих волокон симпатической нервной си- стемы, проходящих в периартериальном сплетении вдоль бедренной ар- терии, ликвидирует их сосудосуживающий эффект на лимфатическое русло на срок от 2 до 3 месяцев, одновременно способствуя раскрытию лимфатических коллатералей.
Применяются также электростимуляция лимфатических сосудов аппаратами амплипульстерапии, «Вено-Плюс», «ЛимфаВижин», элек- трофорез с лидазой, ронидазой, химопсином, глюкокортикоидными гор- монами, ультрафиолетовое или накожное лазерное облучение крови, внутрисосудистое лазерное облучение крови.
Целесообразно устранение действия высоких температур. Значи- тельному ускорению лимфообращения способствуют препараты, улуч- шающие лимфовенозную гемодинамику (Детралекс, Флебодиа, Венору- тон, Троксевазин, Гинкор форт), периферическое кровообращение
(Теоникол, никотиновая кислота, Но-шпа) и микроциркуляцию (пен- токсифиллин, дипиридамол).
Профилактика рецидива рожистого воспаления (формирующего
«порочный круг»: обострение рожи — прогрессирование лимфостаза — развитие условий, способствующих рожистому воспалению) достигается применением:
1) антибиотикопрофилактики (пенициллиновые антибиотики про- дленного действия, цефалоспорины, макролиды);
2) иммуностимуляторов.
Консервативное лечение в полном или частичном объеме должно проводиться всем пациентам с лимфедемой систематически 1–2 раза в год в зависимости от их состояния. Такие пациенты находятся под посто- янным диспансерным наблюдением.
Все многочисленные варианты операций, применяемых в лечении лимфостаза, подразделяются на четыре группы: лимфовенозное шунти- рование (лимфодренирующие операции), дермолипофасциэктомия, липо- сакция и их сочетание (комбинированные операции). Выбор метода хи-

16 рургической коррекции лимфедемы зависит от клинической формы и стадии заболевания.
Наиболее патогенетически обоснованным способом лечения хро- нического лимфостаза в стадии лимфедемы при отсутствии положитель- ного эффекта или рецидива заболевания после курса консервативного ле- чения является лимфовенозное шунтирование. Формирование лимфове- нозных анастомозов у пациентов с III и IV стадиями лимфостаза (стадии фибредемы) позволяет значительно уменьшить объем пораженной ко- нечности, и тем самым уменьшить лимфопотерю во время последующего более радикального хирургического вмешательства. Тестом для опреде- ления показаний к операции лимфовенозных анастомозов может служить положительный эффект при компрессии конечности эластичными бинта- ми или аппаратом «Лимфопресс».
При первичном лимфостазе показаниями к наложению лимфове- нозных анастомозов служат гипоплазия лимфатических путей в прокси- мальном отделе голени и бедра или в пахово-подвздошном сегменте; локальный стеноз или обструкция лимфатических путей на фоне гипо- плазии лимфатического русла. Относительным показанием для микрохи- рургической коррекции первичной лимфедемы является тотальная гипо- плазия лимфатической системы. У пациентов с вторичным лимфостазом лимфовенозное шунтирование выполняется при изолированном повре- ждении лимфатических путей.
Формирование лимфовенозных соустий стало возможным благода- ря развитию микрохирургической техники. Малый диаметр и тонкостен- ность лимфатических сосудов при формировании прямых лимфовеноз- ных анастомозов требуют использования операционного микроскопа, микрохирургических инструментов и сверхтонкого шовного материала
(нити толщиной 8/0–10/0). Существует два варианта их наложения: лим- фонодуловеностомия (анастомоз лимфатического узла с веной) и лимфо- ангиовеностомия (анастомоз лимфатического сосуда с веной). Анастомоз лимфатического узла с веной может быть сформирован по типу «конец в бок», «конец в конец» или «бок в бок». Соустье между лимфатическим сосудом и веной накладывают по типу анастомоза «конец в бок» (в том числе с погружением лимфатического сосуда в просвет вены), «конец в конец».
Лимфовенозные соустья формируются между поверхностными лимфатическими сосудами и поверхностными венами в скарповском тре- угольнике или в подколенной ямке, в том числе одновременно на не- скольких уровнях (стопа, голень, бедро). При этом может быть сформи- ровано до 8–10 соустьев.
Операция по формированию лимфовенозных соустий может вы- полняться под местным обезболиванием и под наркозом и состоит из
3 этапов:

17 1) поиск пригодных для анастомозирования лимфатических сосу- дов и вены;
2) выделение лимфатических сосудов из окружающих тканей и их мобилизация;
3) формирование анастомозов.
С целью облегчения поиска лимфатических сосудов и узлов во время операции за час до хирургического вмешательства в первый меж- пальцевой промежуток вводится лимфотропный краситель (метиленовый синий, индигокармин). Мобилизованные лимфатические сосуды и вена пережимаются клипсами. Проксимальные концы пересеченных лимфати- ческих сосудов коагулируются. Венотомическое отверстие промывается физиологическим раствором с гепарином. Анастомозы формируются по типу «конец в бок», если диаметр вены больше диаметра лимфатического сосуда, и по типу «конец в конец», если диаметр вены соответствует диа- метру сосуда. Анастомозы можно формировать также методом погруже- ния одного или нескольких лимфатических сосудов в вену с фиксацией их к стенке вены. При отсутствии операционного микроскопа формиро- вание лимфовенозного анастомоза методом погружения может быть вы- полнено с помощью лупы или очков с небольшим увеличением, если удается обнаружить достаточно широкие лимфатические сосуды.
При лимфедеме верхней конечности уровни формирования лимфо- венозных анастомозов соответствуют верхней трети предплечья, нижней, средней или верхней трети плеча, зоне коллектора, идущего по ходу под- кожной вены. Показания к операции и принципы ее выполнения те же, что и при операциях на нижних конечностях.
Дермолипофасциэктомии при лимфостазе показаны при выражен- ных фиброзных изменениях тканей, ведущих к прогрессирующему увели- чению конечности, сопровождающихся частыми рецидивами рожистого воспаления и значительно ограничивающих трудоспособность пациентов, то есть в стадии фибредемы. Сущность данных операций заключается:
1) в одномоментном или поэтапном, сегментарном или протяженном радикальном удалении измененной подкожной клетчатки, а при необхо- димости и фасции вместе с пораженными лимфатическими сосудами;
2) закрытии раневой поверхности свободным кожным транспланта- том, взятым с больной конечности или со здоровых областей, или лоску- том кожи на ножке (при небольших дефектах кожи).
Возможно частичное или радикальное иссечение мягких тканей.
Методика частичного иссечения тканей: двумя полуовальными продоль- ными разрезами по наружной поверхности голени с переходом позади наружной лодыжки на стопу иссекается кожа, подкожная клетчатка и рубцово измененная фасция. Во избежание краевого некроза глубина от- слойки кожи от краев раны не должна превышать 4–5 см. Принцип этой операции основан не только на удалении пораженных тканей с целью

18 уменьшения объема конечностей, но и на создании новых путей оттока лимфатической жидкости в глубокие слои через «окна», образованные в результате удаления части фасции. Аналогичными разрезами можно ис- секать клетчатку по внутренней поверхности голени и бедра, если более радикальное иссечение тканей по каким-либо причинам пациенту проти- вопоказано. Операция выполняется под общим обезболиванием. Во из- бежание большой кровопотери на время иссечения тканей и максималь- ного гемостаза на верхнюю треть бедра накладывается кровоостанавли- вающий жгут.
Радикальная операция выполняется следующим образом: после наложения на верхнюю треть бедра кровоостанавливающего жгута с по- мощью дерматома по всей длине оперируемой голени и тыла стопы сни- маются кожные лоскуты толщиной 0,4 мм и максимально возможной ширины (6–8 см). Снятые лоскуты помещаются в физиологический рас- твор с гепарином. На уровне коленного сустава кожный лоскут не снима- ется. На стопе кожа и клетчатка иссекаются только на тыле, в виде «от- крытой тапочки». На бедре иссекать ткани целесообразнее лампасными разрезами, т. е. производить частичное иссечение измененных тканей.
Производится иссечение измененных тканей (подкожной клетчатки и фасции) до мышц. В области голеностопного сустава, лодыжек и тыла стопы фасция не иссекается. Проводится тщательный гемостаз и лимфос- таз. Кожные лоскуты перфорируются с помощью перфоратора или скальпелем при отсутствии перфоратора. Перфорированные кожные лос- куты лучше приживаются, не отслаиваются скапливающимися под ними кровью и лимфой, к тому же увеличивается общая полезная площадь лоскутов, что очень важно при обширных поражениях кожи. После сня- тия жгута и окончательного гемостаза подготовленные кожные лоскуты укладываются продольно на раневую поверхность и фиксируются от- дельными швами или специальными скобками.
К дермолипофасциэктомиям также относятся:
− операция Ф. А. Гергенредера — многоэтажное иссечение на по- раженной конечности всех тканей до мышц вместе с кожей с последую- щим укрытием раневой поверхности лоскутами эпидермиса из удаленной кожи. Данная операция признана наиболее радикальной. Ее принцип лег в основу ряда модификаций;
− операция А. А. Торгикова — полное удаление измененных тка- ней, свободная аутопластика области лимфедемы перфорированной здо- ровой кожей на всю ее толщину;
− операция Г. Г. Караванова — одномоментное или этапное удаление пораженных подкожной клетчатки и фасции с последующим укрытием об- наженных мышц перфорированным во многих местах кожным лоскутом.

19
Сущность операции липосакция состоит в аспирационном удалении фиброзно-измененной жировой клетчатки и лимфы. Показаниями к липо- сакции служат:
1) начальные формы лимфедемы с деформацией конечности и гипо- или аплазией лимфатических сосудов в случае невозможности выполне- ния лимфовенозного шунтирования;
2) незначительный локальный фиброз и (или) отек тканей после лимфодренирования;
3) обширное поражение конечности, не позволяющее удалить значи- тельное количество измененных тканей только резекционными методами.
Наибольший функциональный и косметический эффект при лим- фостазе достигается при использовании комбинированных методов хи- рургического лечения: сочетание прямого лимфодренажа с сегментарной лимфангиоэктомией.
В послеоперационном периоде при лимфостазе рекомендуется эла- стическое бинтование конечности (ношение эластичных чулок) в течение
6–12 месяцев, а при наличии отеков на ногах и дольше. Проводится кон- сервативная терапия, направленная на нормализацию лимфо- и кровооб- ращения в конечностях, коррекцию метаболических расстройств.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, лимфостаз конечностей на современном этапе раз- вития науки не рассматривается как казуистическое заболевание. Среди врачей существовал необоснованный пессимизм в отношении и консер- вативного и хирургического лечения лимфостаза. Достигнутые успехи в развитии различных методов лечения опровергли это мнение. Хирурги- ческие методы не только устраняют уродливую деформацию конечности, но и избавляют пациентов от рецидивов рожистого воспаления. Консер- вативная терапия при правильном и систематическом ее применении на раннем периоде может затормозить прогрессирование патологических процессов и предупредить рецидивирование рожистого воспаления. Хотя проблема лечения лимфостаза представляется весьма сложной и полно- стью до настоящего времени не разрешенной, успехи современной меди- цины дают основание смотреть оптимистически на перспективы развития хирургических методов лечения этой сложной патологии.

21
ЛИТЕРАТУРА
Основная
1. Общая хирургия : учеб. пособие / Г. П. Рычагов [и др.] ; под ред. Г. П. Ры- чагова, П. В. Гарелика, Ю. Б. Мартова. Минск : Интерпрессервис; Книжный Дом,
2002. 928 с.
Дополнительная
2. Хирургия лимфедемы нижних конечностей: анализ 20-летней деятельности /
С. В. Петров [и др.] // Вест. СПбГУ. Серия 11. 2006. № 1. С. 87–93.
3. Малинин А. А. Современная концепция тактики консервативного и сочетан- ного лечения лимфедемы конечностей / А. А. Малинин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. Т. 11. № 2. С. 61–69.
4. Ерофеев Е. П. Современные представления о физиологии лимфооттока /
Е. П. Ерофеев, Д. Б. Вчерашний // Медицина. ХХI в. 2006. № 3. С. 40–43.

22
ОГЛАВЛЕНИЕ
Мотивационная характеристика темы ........................................................... 4
Лимфостаз: определение, этиология, патогенез ............................................ 5
Классификация лимфостаза ............................................................................ 8
Клиническая картина лимфостаза .................................................................. 8
Диагностика лимфостаза ............................................................................... 10
Дифференциальная диагностика лимфостаза ............................................. 13
Лечение лимфостаза ....................................................................................... 14
Заключение ...................................................................................................... 19
Литература ....................................................................................................... 20