1   2
Ім'я файлу: venekeelne-arevushaire-rus-a5.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 965кб.
Дата: 17.11.2020
скачати

Лечение генерализированных
тревожных расстройств и
панических расстройств
(с агарофобией и без)
cемейными врачами
Stiiliraamat
2011
PJ-F/11.1-2016

Составители руководства для пациента:
Марге Кулев
Медсестра Центра общей психиатрии
Психиатрической Клиники SA Клиника Тартуского
Университета
Мерле Таевик-Валк Медсестра Центра общей психиатрии
Психиатрической Клиники SA Клиника Тартуского
Университета
Консультант по сну/медсестра по сну,
Центр Хорошего Сна
Ключевые слова для поиска: генерализированная тревожность, паническое расстройство, агарофобия, диагностика тревожных расстройств, приемы само стоятельной помощи для пациента, лечение тревожных расстройств, когни тивноповеденческая терапия, обучение пациентов, руководство для пациентов.
Дублирование материала с целью распространения не допускается без разрешения Больничной кассы Эстонии.
©Eesti Haigekassa 2016
Lembitu 10, 10114 Tallinn www.ravijuhend.ee
,
www.haigekassa.ee info@haigekassa.ee
ISBN 978-9949-9647-2-7 (для печати)
ISBN 978-9949-9647-3-4 (pdf)
ISBN 978-9949-9647-4-1 (epub)
Печать профинансирована Больничной кассой Эстонии. Для бесплатного распространения.
Напечатано в:
Желательные ссылки:
Лечение генерализированных тревожных расстройств и панических расстройств (с агарофобией и без) cемейными врачами. Руководство для пациентов PJF/11.12016
Совет по Руководствам по лечению. 2016

Содержание
Введение
4
Главные рекомендации
5 1. Характер тревожных расстройств, распространенность, симптомы
6
Что такое тревожность?
6
Что такое паническое расстройство?
8
Что такое агарофобия?
9
Что такое генерализованное или обобщенное тревожное расстройство?
10 2. Диагностика тревожных расстройств
11
Опросник для собственной оценки тревоги
11 3. Лечение тревожных расстройств
12 4. Самостоятельная помощь для пациентов
14 5. Когнитивно-поведенческая терапия
15 6. Медикаментозное лечение тревожных расстройств
17
Антидепрессанты
17
Успокоительные лекарства или бензодиазепины
18
Снотворные лекарства
19 7. Зависимость от лекарств и злоупотребление лекарствами
20 8. Вещества, вызывающие зависимость и тревожные расстройства 22
Алкоголь и тревожные расстройства
22
Употребление марихуаны и тревожные расстройства
23
Использованная литература
25
Дополнительная литература
26
Приложение 1. «Опросник по эмоциональному самочувствию»
27
Приложение 2. Приемы самостоятельной помощи для пациентов
28
Страницы заметок для пациента
35

4
Введение
В основе настоящего руководства для пациентов лежит эстонское руководство
«Лечение генерализированных тревожных расстройств и панических расстройств (с агарофобией и без) у семейных врачей», одобренное в 2014 году со стороны Совета по руководствам по лечению, и освещенные там темы вместе с рекомендациями. Рекомендации для руководства были составлены на основе анализа литературы, основанной на доказательной медицине, и учитывая потребности в Эстонии и возможности здравоохранения прежде всего на уровне первичной медицинской помощи. При ранней диагностике тревожных расстройств на уровне первичной медицинской помощи и при адекватном лечении можно поправить состояние здоровья пациента с чрезмерной тревожностью, а также улучшить его способность справляться с каждодневной деятельностью.
Руководство для пациентов помогает справиться с болезнью, выяснить характер тревожного расстройства, разные рисковые факторы, дает рекомендации по образу жизни и самопомощи, которые помогут облегчить болезнь, стимулирует обращение за медицинской помощью к семейному врачу, объясняет особенности лечения тревожных расстройств, действие разных групп лекарств и психотерапии, а также важность постоянного лечения. Целью также является обеспечение информированности пациента о своих заболеваниях и по возможности продуктивное сотрудничество с семейным врачом. Данное руководство хорошо использовать как материал, дающий индивидуальные рекомендации и в качестве письменного источника информации как для пациента, так и для его близких.
Составителями руководства для пациентов являются практизирующие медсестры, которые занимаются консультированием и лечением пациентов с тревожными расстройствами каждый день. Руководство было просмотрено со стороны психиатров и семейных врачей, которые участвовали при составлении руководства, предназначенного для медицинских работников, также представителями пациентов, которые дали данному руководству свои рекомендации.

5
Главные рекомендации

Если без какой либо причины у Вас возникли сильные, долговременные симптомы тревожности, которые неконтролируемы и мешают каждо- дневной деятельности, в том числе и общению с другими людьми – нужно обратиться к семейному врачу или медсестре.

Прочитайте рекомендации по самопомощи в случае тревожных расстройств или попросите семейного врача или медсестру объяснить
Вам характер тревожных расстройств, факторы, замедляющие и облегчающие их, возможности лечения, течение болезни, возможности выздоровления, знаки обострения и приемы самопомощи.

В случае возникновения напряжения или тревоги используйте упражнения самопомощи.

Используйте приемы самопомощи, и если они не помогают, то поговорите с врачом и попробуйте психотерапию и/или лекарства. Оба этих метода лечения одинаково эффективны для лечения.

Когнитивно-поведенческая терапия является самым распространенным эффективным методом, основанным на доказательной медицине, который длится 12-20 сеансов и у которого по сравнению с лекарствами меньше побочных действий.

Если врач рекомендует Вам лечение антидепрессантами, то их прием необходим на протяжении полугода или года, независимо от того, наступило ли облегчение Вашего состояния.

Если дополнительно к антидепрессантам Вам назначено и снотворное, для избегания зависимости используйте его в течение короткого времени
(на более одного месяца).

Если дополнительно к антидепрессантам для облегчения сильного тревожного расстройства Вам назначено и успокоительное (бензо- диазепин), для избегания зависимости используйте его в течение короткого времени (не более, чем шесть недель начиная с момента, когда
Вы почувствовали значительное облегчение своего состояния).

6
1. Характер тревожных расстройств,
распространенность, симптомы
Что такое тревожность?
Тревожность является неотделимой частью современной жизни. В каждодневной жизни часто возникают ситуации, когда чувство тревоги оправдано. Было бы ненормально, если бы человек не чувствовал бы себя тревожно ни в каких ситуациях, которые действительно могут быть опасными или могут закончиться неудачей (например экзамен).
С точки зрения эволюции тревоге отдана важная роль – заставить человека собраться, чтобы приготовиться к побегу. Это помогало остаться в живых, так как все не самые протекающие процессы прекращались, и внимание концентрировалось вокруг поиска выхода из опасной ситуации. Организм активизировался для побега, застывания и подготовки к борьбе. Все люди могут чувствовать тревогу как реакцию на стресс. В некоторых периодах жизни, ситуациях или местах тревогу ощущают в разных масштабах. Например, небольшая тревожность перед экзаменом, спортивными соревнованиями, поездкой или днем рождения знакомо более-менее всем.
Чувство тревожности может проявляться разными ощущениями – например, покалыванием в животе, чувством напряженности в некоторых частях тела или голове, тошнотой, учащением сердцебиения, беспокойными мыслями, страхом потерять над собой контроль, страхом смерти.
Тревога переходит в тревожное расстройство тогда, когда она начинает
нарушать каждодневную жизнь. Тревожное расстройство отличается от обычной, нормальной тревожности тем, что сопровождающее его чувство тревоги очень сильное или длится дольше (несколько месяцев, не снижается после того, как напряженная ситуация прошла) и может привести к фобии, которые нарушают жизнь человека. Например, человек не может нормально уснуть из-за беспокойных мыслей или начинает полностью избегать обычных ситуаций (посещение школы или работы, прием пищи), которые вызывают у него чувство тревоги. Человек начинает оценивать ситуацию как опасную, когда она таковой не является (например для другого человека).
Главными симптомами тревожного расстройства являются:
(см. Рисунок 1)

Психические симптомы: сильный, необоснованный страх перед какой- либо ситуацией или объектом.

Физические симптомы: учащенное дыхание или сердцебиение, повышение кровяного давления, дрожь или вздрагивание, потливость, чувство удушья, тошнота, неприятные ощущения в животе, головокружение, онемение, приливы чувства холода или жара.

Страх смерти, страх потери контроля над ситуацией или потери разума, расстройство чувства реальности или чувство отстраненности.

7
Рисунок 1. Наиболее распространенные физические симптомы
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
ПОТЛИВОСТЬ
СУХОСТЬ ВО РТУ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
ТОШНОТА
ПОКРАСНЕНИЕ
ПРИЛИВЫ ЖАРА
ДРОЖЬ ОТ ХОЛОДА
АНОРЕКСИЯ/ОБЖОРСТВО
ПОВЫШЕНИЕ
КРОВЯНОГО ДАВЛЕНИЯ
ОНЕМЕНИЕ
ЧУВСТВО
ПОКАЛЫВАНИЯ
СЛАБОСТЬ
СОДРОГАНИЕ
УЧАЩЕННОЕ
ДЫХАНИЕ ИЛИ
НЕХВАТКА ВОЗДУХА
БОЛЬ В ГРУДИ
ЧУВСТВО БОЛИ
В ЖИВОТЕ
УЧАЩЕННОЕ
СЕРДЦЕБИЕНИЕ
ЧУВСТВО
«ЛЕТАЮЩИХ
БАБОЧЕК» В
ЖИВОТЕ
СЛАБОСТЬ
МОЧЕВОГО
ПУЗЫРЯ
УВЕЛИЧЕННОЕ НА
ПР
ЯЖЕНИЕ В
МЫШЦАХ
ОС
ЛАБ
ЛЕНИЕ
ПО
ЛОВ
ОГ
О
В
ЛЕЧЕНИЯ
СЛАБОСТЬ
В НОГАХ
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
УСТАЛОСТЬ
РАЗДРАЖИТЕЛЬНОСТЬ
ЧУВСТВО УДУШЬЯ
ДРОЖЬ ИЛИ
ТРЕМОР В
КОНЕЧНОСТЯХ
ЛЕГКИЙ ПОНОС

8
Что такое паническое расстройство?
Паническую атаку характеризуют внезапно возникшие приступы страха, которые часто сопровождаются учащенным сердцебиением, потливостью, слабостью, бессилием, обмороками, головокружением, повышением кровяного давления. Во время панической атаки человек может чувствовать приливы холода или жара, он может покраснеть, в руках ощущать чувство зуда, жжения или онемения. Также человек может чувствовать тошноту, боль в груди, ощущать удушье.
Одним из признаков панического расстройства является страх из-за необъяснимых физических симптомов. Паническая атака может часто проявляться чувством нереальности, страхом перед смертью или страхом потерять контроль. Часто люди, переживающие паническую атаку, верят, что с ними может случиться сердечный удар, потеря разума или она приведет их в состояние между жизнью и смертью. Они не способны предугадать, где и когда может начаться паническая атака, в перерывах между ними они сильно переживают и боятся наступления новой атаки.
Паническая атака может возникнуть в любой момент, даже во время сна.
Атака достигает своего пика в течение 10 минут, но некоторые симптомы могут продолжаться и дольше.
Паническая атака может быть неприятным переживанием,
но она не опасна для жизни.
Панические атаки чаще всего начинаются на границе юности и раннего взрослого возраста. Не у всех людей, переживающих панические атаки, развиваются панические расстройства. Многие переживают одиночный приступ, который никогда не повторяется. Тенденцию появления/развития панических атак связывают с наследственностью. Из-за повторных панических атак люди могут стать недееспособными и должны найти правильное лечение, прежде чем они начнут избегать места и ситуации, где их когда-то настигла паническая атака. Например, если паническая атака была в лифте, у некоторых людей с паническими расстройствами может развиться боязнь перед лифтами. Это может повлиять на выбор работы или места жительства и ограничить его возможности для развлечения. Боязнь лифтов может ограничить и способы доступа к медицинской помощи, если по пути к месту получения помощи нужно использовать лифт.

9
Жизнь некоторых людей может стать настолько ограниченной, что они начинают избегать нормальную деятельность, например посещения про- дуктовых магазинов или управления автомобилем. Примерно треть таких людей становятся домашними затворниками или же могут соприкасаться с нежеланными пугающими ситуациями только тогда, когда их сопровождает супруг(а) или другие доверенные лица. Если состояние развивается на- столько далеко, то такое состояние называют агорафобией или страхом перед общественными местами.
Паническое расстройство является болезнью, которую можно
успешно лечить.
Что такое агорафобия?
Слово агорафобия происходит из греческого языка и означает страх перед открытостью или площадями. В психологии основным характером агорафобии является страх перед паническими атаками (Bourne 2007:26). Человек
с агорафобией боится (и избегает) ситуаций, где выход может быть
осложнен или в случае панической атаки невозможно получить помощь.
Агорафобия является самой распространенной из тревожных расстройств
(около 5% от населения). Агорафобией страдают люди из всех социальных слоев и жизненных сфер населения (преимущественно женщины).
Самыми распространенными местами возникновения агорафобии являются:

Места скопления людей, например продуктовые магазины, торговые центры, рестораны

Закрытые или ограниченные места, например мосты, тоннели

Общественный транспорт (автобус, поезд, самолет)

Нахождение дома в одиночестве

Покидание дома в одиночестве
Важно отметить, что люди боятся таких мест не из-за их признаков, а из-за того, что это такие места, где в случае панической атаки выход затруднен или она может создать неловкую стыдную ситуацию. Человек с агорафобией боится не только возникновения панической атаки, но может бояться того, что подумают другие люди, когда увидят его панический приступ.

10
Самым обычным признаком агорафобии является страх перед тем, что нет быстрых возможностей для выхода из ситуации, создающей атаку, а также страх перед расставанием с домом или надежным доверенным человеком
(супруг(а), сожитель, родитель). В самых тяжелых случаях человек не может сам отойти от дома дальше, чем на метр или вовсе не может выйти из дома. Человек с агорафобией большую часть времени находится в тревоге: он боится не только возможных опасных ситуаций, но само знание, что он может попасть в такую ситуацию. Часто агорафобия у таких людей сопровождается депрессией, поскольку он чувствует, что не владеет ситуацией и не способен никак ее изменить.
Что такое генерализированное или обобщенное тревожное
расстройство?
Генерализированное тревожное расстройство характеризуется посто- янной, хронической тревожностью, беспокойством и напряжением.
Обычно оно длится шесть месяцев, но он не сопровождается паническими атаками, фобиями или навязчивыми мыслями. Тревожность и беспокойство сосредотачиваются обычно на нескольких обстоятельствах (например, финансовое положение, отношения, успехи в учебе/на работе и т.д.). Для расстройства присуще то, что у человека много причин для тревог, он проводит большую часть времен в беспокойстве и не может взять ситуацию под контроль. Масштаб переживаний обычно больше, чем реальная вероятность того, что ожидаемые события на самом деле могут случиться.
После постоянного беспокойства в общем случае проявляются и другие дополнительные симптомы. Например, возбужденное состояние, легко возникающая усталость, невозможность сосредоточиться, напряжение в мышцах, расстройства сна, раздражительность. Генерализированное тревожное расстройство может возникнуть в любом возрасте и точные причины его возникновения неизвестны. Скорее всего на его возникновение влияют наследственность и перенесенные в детстве переживания (слишком большие ожидания, отторжение, невосприятие со стороны родителей), способствующие возникновению тревожного расстройства.

11
2. Диагностика тревожных расстройств
Если Вы замечаете изменение психического состояния до такой степени, что оно начинает мешает каждодневной жизни или на это обратили внимание
Ваши близкие, то нужно обратиться к семейному врачу или медсестре.
Если Вам неудобно идти одному, можно взять с собой близкого человека.
У семейного врача достаточно знаний и возможностей начать надлежащее лечение тревожного расстройства.
Обратитесь к семейному врачу, если:

симптомы тревожности длятся слишком долго, например держатся и тогда, когда стрессовая ситуация уже в прошлом.

симптомы тревожности слишком сильные для Вас и не поддаются вашему контролю.

вместе с тревожностью возникают и физические симптомы (например, жалобы на проблемы с сердцем), и необходимо проконтролировать общее состояние здоровья.

тревога возникает без особых на то причин.

все вышеперечисленное начало вмешиваться в Вашу каждодневную жизнь, работу, любимые занятия и возникли проблемы в отношениях.

Вы хотите обратиться за помощью к психологу или психиатру, но не знаете, куда, как и к кому обратиться.
Для диагностики тревожных расстройств используются клинические интервью или опросники для уточнения состояния тревожного расстройства.
В качестве вспомогательного материала для уточнения разных степеней расстройств можно воспользоваться разными опросниками (например
«Опросник эмоционального самочувствия»).
Опросник для самостоятельной оценки тревожности
Использование опросника для самостоятельной оценки тревожности в диагностике тревожных расстройств может быть подспорьем для семейного врача для первоначального обнаружения заболевания. Чаще всего опросник заполняют пациенты сами. Такие опросники подходят для использования у пациентов, у кого присутствуют субъективные жалобы (расстройства настроения, тревожные расстройства). В большинстве случаев их легко заполнить самим пациентам и это не занимает много времени. Кроме этого, опросник заполняется несколько раз, после определенных периодов времени (например, раз в неделю, или раз в две недели, раз в месяц), это дает возможность получить обзор об изменении своего состояния. Простым примером использования опросника является «Опросник эмоционального самочувствия». Опросник для самостоятельной оценки тревожности Вы найдете в приложении 1 данного руководства для пациентов.

12
3. Лечение тревожных расстройств
Лечение тревожных расстройств начинается с беседы с семейным врачом или медсестрой. В ходе беседы выясняется характер тревожных расстройств и факторы, обостряющие и облегчающие заболевание. Также рекомендуются приемы самостоятельной помощи, дается информация о возможностях лечения и выздоровления, течении заболевания и знаках обострения.
Возможности лечения тревожных расстройств
Самостоятельная помощь
для пациентов
Психотерапия
Лекарства
В случае самопомощи Вас знакомят с письменными или электронными материалами по самостоятельной помощи.
Вы сможете работать над ними как самостоятельно, так и под руководством специалиста
(врач, медсестра, психолог).
Материалы по самостоятельной помощи содержат информацию о тревожных расстройствах и приемах самопомощи, из которых
Вы сможете выбрать себе наиболее подходящий.
Психотерапия является способом лечения, в ходе которого используются психологические приемы лечения, которые помогают создать в Ваших мыслях, чувствах и поведении изменения, необходимые для выздоровления. В случае тревожных расстройств эффективной формой психотерапии считается когнитивно-поведенческая терапия.
При лечении тревожных расстройств используются антидепрессанты и при необходимости в схему лечения добавляются успокоительные и/или снотворные препараты.
Цели лечения
В случае панических расстройств главной целью лечения является уменьшение частоты возникновения и снижение степени тяжести панических атак. В случае агорафобии важно уменьшить стремление избегать мест и ситуаций, стимулирующих развитие сильной тревожности.
В случае генерализированной формы тревожных расстройств лечение помогает уменьшить беспокойство и чувство напряженности.
Выбор способов лечения
В ходе обсуждения с врачом должен выясниться наиболее подходящий для Вас способ лечения. На выбор влияет тяжесть Вашего состояния, подходящие предлагаемые способы лечения, а также Ваши предпочтения и возможности. Приемы самопомощи желательно использовать сразу после начала лечения. Если они не помогают и симптомы тревожности не исчезают, Ваш врач может посоветовать использовать или психотерапию или лекарства, которые являются одинаково эффективными способами лечения.
Если каждый из способов лечения по отдельности не дал результатов, их можно комбинировать.

13
Переносимость лечения
Предпосылкой для успешного лечения является хорошее сотрудни­
чество между врачом и пациентом. Основой для этого является доверие –
пациент не должен бояться рассказывать врачу о симптомах расстройства и при необходимости о других проблемах в своей жизни. Для получения хороших результатов лечения важно, чтобы Вы были мотивированы на
лечение и были бы согласны следовать плану лечения, назначенному
врачом. Согласиться на лечение будет легче, если Вы будет знать о характере расстройства, способах лечения, продолжительности курса лечения, лечащем действии и побочных действиях назначенных Вам лекарств, и возможных рисках привыкания. Мотивации поможет информированность о позитивных результатах, которую Вы получите от лечения. Поскольку лечение тревожных расстройств порою длится долгое время, при этом очень важно терпение и непрерывность лечения.
Проблемы с переносимостью лечения
Побочные действия лекарств.
Если при приеме лекарств Вы начали чувствовать сильные побочные эффекты, не прерывайте лечение само- стоятельно, а обязательно проинформируйте об этом своего врача, который найдет возможности для продолжения лечения или его изменении.
Непрерывность приема лекарств.
Если при употреблении лекарств симптомы расстройства начинают быстро исчезать, пациент может захотеть преждевременно прервать курс лечения. Но после этого симптомы расстройства снова возвращаются.
Проблемы могут возникнуть и тогда, когда назначенные лекарства остаются невыкупленными, если Вы принимаете их в большем или меньшем объеме, чем это было предписано или принимаете их нерегулярно. Обо всем этом нужно проинформировать своего врача и на основании этих данных врач во время каждого визита сможет оценить результаты лечения, Ваше согласие на лечение и побочные эффекты лекарства.
Не прерывайте начатое лечение самостоятельно, обязательно
проинформируйте о побочных эффектах своего лечащего врача.
Визиты к врачу
Врач сможет назначить Вам визиты с перерывом от одной недели до четырех недель, пока Ваше состояние не улучшится. В большинстве случаев первоначальное улучшение состояния возникает от четырех до восьми недель после начала лечения. Далее визиты к врачу могут быть более редкими, в зависимости от тяжести состояния.

14
4. Самостоятельная помощь для пациентов
Знание физических и психических симптомов тревожности поможет
Вам лучше с ней справится. В случае тревожности к сожалению часто недооценивают свои возможности и переоценивают возможную опасность.
Приемы самопомощи - это такие приемы, которые помогут Вам справиться с физическими и психическими симптомами, и эффективно решить
Ваши проблемы. Все приведенные в данном руководстве упражнения по самопомощи всегда можно использовать при возникновении напряжения и тревоги.

Питайтесь регулярно и сбалансированно

Уменьшайте потребление излишнего кофеина. Кофеин содержится в кофе, чае, энергетических напитках. Кофеин влияет прежде всего на физические симптомы тревожности (например учащение сердцебиения), что может привести к увеличению тревожности и возникновению панической атаки.

Избегайте излишнего употребления алкоголя.

Курение рекомендуется бросить.

Будьте физически активны. Физическая активность поможет снять стресс и напряжение. Найдите подходящий вид аэробного движения (например ходьба, плавание, поездки на велосипеде, походы, футбол, аэробика, бег в лесу). Умеренная физическая активность должна занимать не менее
2,5 часов в неделю.

Найдите время для занятия любимым делом и время от времени делайте в своей каждодневной работе паузы.

15
5. Когнитивно­поведенческая терапия
Когнитивно-поведенческую терапию используют при лечении тревожных рас- стройств чаще всего, и ее эффективность доказана научными исследованиями.
Когнитивно-поведенческая терапия проводится клиническими психологами и психиатрами, получившими соответствующую квалификацию.
Основой когнитивной терапии является идея, что мысли имеют важное влияние на наши чувства и поведение. Сами события на самочувствие влияют мало, большее значение имеет то, что Вы замечаете при событиях, что Вы думаете о них и насколько важными Вы их считаете. Терапевт поможет Вам распознать и понять мысли и идеи, которые могут быть проанализированы для помощи Вам. Данные мысли и идеи оказывают влияние на то, как Вы себя чувствуете – например, вызывают у Вас тревогу. Целью лечения является сдвиг Ваших мыслей в реалистическую и помогающую Вам область. Также
Вы в ходе лечения Вы научитесь находить и изменять устойчивые схемы мыслей или убеждения, которые снова и снова возвращают Вас к тревожным мыслям. Например, в случае панической атаки когнитивная терапия помогает установить мысли, которые предваряют начало панической атаки, помогает изменить убеждения об опасности физических симптомов, а также о том, как нужно реагировать на эти симптомы.
Терапия поведения помогает изменить устойчивую до сих пор схему поведения, которые поддерживают тревожные расстройства. Например, если Вы боитесь находиться в общественных местах и избегаете их, это начинает нарушать Вашу каждодневную жизнь. При помощи терапии Вы научитесь не придерживаться тактики избегания, соприкасаясь с пугающими
Вас ситуациями. В ходе терапии тревожность может поначалу нарастать, но терапевт научит Вас, как контролировать свою тревогу, используя технику дыхания и расслабления.
Когнитивно-поведенческая терапия – это комбинация как когнитивной, так и поведенческой терапии.
Что происходит во время курса когнитивно­поведенческой терапии и
сколько он продолжается?
На первом сеансе терапевт вместе с Вами пытается найти общее понимание проблемы. С помощью терапевта Вы научитесь видеть, насколько Ваши мысли, убеждения, чувства, отношения и поведение влияют на Вашу каждодневную жизнь. Вам дают информацию о характере расстройства и обучают распозна- вать симптомы, а также тому, какая тревожность является нормальной.

16
После этого с Вами оговаривают план лечения и цели, которые желаете достичь в ходе лечения, а также количество необходимых сеансов. Каждый сеанс продолжается в течение 50-60 минут. Обычно терапия проводится раз в неделю, особенно в начале лечения, к концу курса лечения реже. Чаще всего терапия продолжается 12-20 сеансов.
Помните, что от Вас ожидают активного участия в терапии. Это значит, что между сеансами Вам будут заданы домашние задания. Например, терапевт может попросить Вас заполнить дневник о своих мыслях во время ситуаций, при которых чувствуете тревогу, для того, чтобы позже их можно было бы проанализировать.
В ходе терапии Вас научат практическим навыкам, которые помогут Вам держать тревогу под контролем. К таким приемам относятся упражнения по дыханию и расслаблению.
Когнитивно-поведенческую терапию используют как индивидуально, так и в группе. Групповая терапия проводится также под руководством специалиста, имеющего соответствующую квалификацию, и в ходе нее выясняют характер тревожности и обучают, как с ней справляться.
Польза от проведения когнитивно­поведенческой терапии

Преимуществом применения когнитивно-поведенческой терапии по сравнению с использованием лекарств является то, что данной терапии меньше риск возникновения побочных эффектов.

Терапия по своему типу является практической, при ней сосредо- тачиваются на настоящих, имеющихся на сегодняшний день проблемах и на поддерживающих их факторах.

От терапии можно получить долгосрочный положительный эффект, поскольку полученные навыки можно использовать в дальнейшей жизни. Поэтому важно, чтобы Вы применяли их и после того, как Ваше самочувствие улучшилось – они помогут Вам переносить нормальное чувство тревоги, контролировать симптомы тревожности и предупреждать их чрезмерное расширение. Это поможет также уменьшить вероятность того, что тревожность в будущем вернется в прежней силе.

Вопросы по поводу терапии Вы можете задать своему семейному врачу.
Дополнительную информацию о когнитивно­поведенческой терапии
можно найти здесь:
Эстонская Ассоциация Когнитивно­поведенческой терапии (www.ekka.ee)
Peaasjad MTÜ (http://peaasi.ee/ru)

17
6. Медикаментозное лечение тревожных расстройств
В лечении тревожных расстройств в основном используются антидепрессанты, и при необходимости используются также успокоительные и/или снотворные.
Антидепрессанты
В общем случае лечение начинают с антидепрессантов. Антидепрессантами являются лекарства, используемые для лечения депрессий, но они также успешно используются для лечения тревожных расстройств.
Мозг состоит из многих нервных клеток, которые обмениваются информацией.
Такой обмен информацией в мозге происходит при помощи химических веществ, в том числе специальных веществ-мессенджеров. В случае тревожных расстройств используются антидепрессанты, которые влияют на уровень серотонина и норадреналина. Было найдено, что вещества-мессенджеры участвуют в возникновении тревоги, страха и стресса.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и
селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
(СИОЗСиН)
Данные антидепрессанты обычно назначаются врачом в первую очередь, то есть являются препаратами первого выбора. Было найдено, что все используемые антидепрессанты более-менее одинаково эффективны. Поэтому при выборе лекарства прежде всего врач делает выбор, учитывая количество побочных эффектов и его цены. Действие лекарства не проявляется сразу, в большинстве случаев в течение от четырех до восьми недель после начала лечения. Побочные действия могут проявиться уже после первого приема лекарства, поэтому лечение обычно начинают с доз, меньших, чем обычный объем лекарства, необходимый для лечения. Дозу лекарства врач увеличивает постепенно соответственно тому, как Вы переносите лекарство.
К группе СИОЗС относятся циталопрам, эциталопрам, пароксетин, серталин.
К группе СИОЗСиН – дулоксетин и венлафаксин.
Антидепрессанты не вызывают зависимости. Длительность курса лечения зависит от Вашего состояния и кроме этого частота проявлений побочных эффектов и симптомов отмены очень индивидуальна.

18
Самые часто
встречающиеся
побочные эффекты
Продолжительность курса
лечения
Окончание курса лечения,
возможные симптомы отмены

Тошнота

Головная боль
Если во время курса лечения
Вы почувствуете значительное улучшение своего самочувствия, то прием лекарств нужно продолжить в течение периода от полугода до года.
Слишком короткий курс лечения увеличивает риск того, что расстройство может вернуться. Поскольку тревожные расстройства могут повторяться в течение жизни, то может понадобиться и новый курс лечения.
По окончанию курса лечения врач постепенно уменьшает дозу приема лекарства, поскольку могут возникнуть симптомы отмены (тошнота, головная боль, головокружение, беспокойство).
В большинстве случаев эти побочные эффекты легкие и проходят сами по себе. При резком прерывании приема лекарств повышается частота возникновений побочных эффектов.
Советы при лечении антидепрессантами:

Принимайте лекарства каждый день, в точной предписанной дозе и в одно и то же время.

Если Вы забыли принять лекарства, то сделайте это по первой возможности, но не принимайте двойную дозу.

Если Вы почувствовали побочные действия лекарства, то не прерывайте лечение самостоятельно. Некоторые побочные действия исчезают в течение нескольких дней. Если побочные эффекты становятся все более тяжелыми, свяжитесь со своим врачом.

Во время курса лечения антидепрессантами нельзя принимать алкоголь.
Это может способствовать появлению побочных действий.
Успокоительные лекарства или бензодиазепины
Успокоительные лекарства принадлежат к группе препаратов, уменьшающих чувство страха и беспокойства. Лекарства, используемые для лечения тревожных расстройств, называют бензодиазепинами. В мозге они усиливают действие гамма-аминомасляной кислоты (GABA). GABA оказывает тормозящее действие на мозговые клетки и поэтому имеет успокоительный эффект. К успокоительным принадлежат диазепам, альпразолам, лоразепам, оксазепам, бромазепам. Кроме успокаивающего действия успокоительные лекарства расслабляют мышцы, помогая таким образом уменьшить физическое напряжение.
В отличие от антидепрессантов успокоительные действуют быстрее. Частота появления возможных побочных действий, зависимости и симптомов отмены могут быть очень индивидуальными.

19
Самые часто
встречающиеся
побочные эффекты
Продолжительность курса
лечения
Окончание курса лечения,
возможные симптомы отмены

Помутнение сознания

Чувство слабости

При продолжительном приеме может возникнуть толерантность или зависимость (см стр
20 - 21).
В период обострения (сильной тревожности и беспокойства) успокоительные нужно использовать недолгое время (не больше чем период от четырех до шести недель), если врач не назначил по-другому. Врач может назначить Вам успокоительное и тогда, когда Вы начинаете лечение антидепрессантами, но чувство беспокойства все равно кажется Вам слишком сильным и тяжело переносимым. В таком случае прием успокоительных должен продолжаться не дольше шести недель после того, как почувствуете значительное облегчение своего самочувствия.
Прием успокоительных нужно заканчивать, постепенно уменьшая дозу лекарства, чтобы уменьшить вероятность возникновения симптомов отмены и их тяжесть.
Схему уменьшения дозы лекарства должен назначить врач. Возможные симптомы отмены (головная боль, боль в мышцах, беспокойство, чувство напряжения) возникают обычно в течение 48 часов после уменьшения дозы лекарства или прекращения его приема. Они могут быть легкими и пройти сами, но могут вызвать и более тяжелые состояния, в зависимости от того, в каком размере и сколько времени принималось лекарство.
Снотворные лекарства
Тревожные расстройства часто сопровождаются бессонницей. Лечение бессонницы прежде всего должно быть психологическим. Если такой метод не помогает облегчить симптомы бессонницы, врач может назначить Вам на короткий срок прием снотворных. В качестве снотворных используются зопиклон и золпидем. Эти лекарства схожи с успокоительными, которые также влияют на деятельность системы гамма-аминомасляной кислоты в мозге.
У снотворных лекарств имеется успокаивающее и снотворное действие.
Они ускоряют засыпание и продляют сон. Действие проявляется обычно в течение 15-20 минут после приема лекарств. Лекарства желательно принимать непосредственно перед сном и нужно обеспечить себе возможность спокойного сна в течение последующих 7-8 часов. Возможное возникновение побочных действий и симптомов отмены индивидуально.
Самые часто встречающиеся
побочные эффекты
Продолжительность
курса лечения
Окончание курса лечения,
возможные симптомы отмены

Горькое чувство во рту

Помутнения в сознании на следующий день после приема

При долговременном приеме возникает толерантность или зависимость (см. стр 20 - 21).
Снотворные не рекомендуется принимать дольше четырех недель.
При резком прерывании курса лечения могут появиться симптомы отмены (бессонница, головная боль, боль в мышцах, беспокойство, чувство напряжение). По этой причине прием снотворных нужно прекращать постепенно согласно назначенной врачом схеме.

20
7. Зависимость и злоупотребление лекарствами
При длительном использовании снотворных могут появиться проблемы со злоупотреблением и зависимостью от лекарств, поскольку такие лекарства очень быстро облегчают состояние тревожности и бессонницу и возвращают хорошее самочувствие. При употреблении антидепрессантов зависимости не возникает (см. стр 17 - 18).
Злоупотребление
Злоупотреблением называется такое употребление лекарств, когда оно начинает приносить вред здоровью, но несмотря на это человек продолжает принимать данные лекарства. Вред для здоровья может быть как физическим
(например, поражение печени), так и психическим (например, расстройства настроения). Это происходит, когда лекарство принимается не менее месяца или были повторные курсы в течение 12 месяцев.
Зависимость
При повторном использовании лекарства оказывают на организм меньшее влияние, чем в начале курса лечения. К приему лекарств возникает толерантность или состояние, когда организм привыкает и приспосабливается к лекарству. К употреблению успокоительных и снотворных организм привыкает очень быстро.
Возникновению толерантности способствует совместное употребление успокоительных с алкоголем и другими вызывающими зависимость веществами. Если человек ранее злоупотреблял алкоголем, у него может возникнуть толерантность и к успокоительным. Человек, злоупотребляющий алкоголем, нуждается в больших дозах успокоительных для достижения такого же эффекта, как у человека, не имеющего проблем с алкоголем.
Наиболее важным знаком зависимости является сильное желание или побуждения к использованию лекарства. Прием лекарства становится самым важным в жизни, все другие дела остаются второстепенными. Такой человек уже не может контролировать, когда он начинает и заканчивает прием лекарства и в каких объемах он его принимает. Растет и толерантность в отношении приема лекарств – для достижения прежнего эффекта дозу нужно постоянно увеличивать. Несмотря на то, что пользователь лекарства может знать о своей зависимости, он продолжает прием лекарства, не обращая внимания на нарушения здоровья, а также на проблемы с общением и социальной жизнью.

21
Sõltuvus mõjutab nii keha kui psüühikat
Под психологической зависимостью имеют в виду состояние, когда для потребителя лекарства прием лекарства становится обязательным, и он не представляет свою жизнь без него.
Физическая зависимость проявляется в том, что при прекращении приема лекарств начинают появляться симптомы отмены (например, головная боль, боль в мышцах, беспокойство, чувство напряжения). Это означает, что организм привык к приему лекарства, и при его отсутствии должен свыкнуться с новыми условиями.
Поэтому важно, чтобы Вы отслеживали свое состояние во время курса лечения, и обязательно придерживались назначенной врачом схеме приема лекарства.
Информацию обо всех выписанных и выкупленных Вами рецептах можно
проверить в рецептурном центре государственном портале www.eesti.ee →
Услуги → Гражданину → Здоровье и здравоохранение → Рецепты.

22
8. Вещества, вызывающие зависимость и
тревожные расстройства
Алкоголь и тревожные расстройства
У алкоголя и тревожных расстройств есть разные точки соприкосновения.
Статистика показывает, что тревожные расстройства чаще всего возникают у злоупотребляющих алкоголем лиц и наоборот. У людей с тревожными расстройствами зависимость от алкоголя встречается примерно в 2-3 раза чаще, чем в общей популяции. Злоупотребление алкоголем также выше, чем средние показатели (Kushner, et al. 2011). Johnston и другие авторы (1999), основываясь на разных исследованиях, заявляют, что люди с тревожными расстройствами составляют заметную часть от общего количества людей, страдающих алкоголизмом.
Точно неизвестно, какая из этих проблем (тревожные расстройства или алкоголизм) проявляются первыми и почему, но одно можно сказать точно, что несколько видов расстройств присутствуют одновременно
(то есть являются коморбидными) или происходит друг от друга. У 22-
69% пациентов с алкоголизмом присутствовала коморбидное тревожное расстройство (Roberts 1999).
В стрессовых ситуациях люди часто обращаются к алкоголю, хотя на самом деле алкоголь считается плохим подспорьем в восстановлении сил, а также в отношении избавления от тревожности. Около одной пятой части от пациентов с тревожными расстройствами говорят о том, что они используют алкоголь для снятия тревоги. Кроме этого, злоупотребление алкоголем ухудшает способность к каждодневной деятельности, в том числе способность использовать для исправления ситуации другие методы.
Является ли злоупотребление алкоголем причиной тревожности?

Опираясь на данные разных исследований (Johnston et al. 1991;
Kushner et al. 2011) на данный вопрос можно с уверенностью ответить положительно. В большинстве случаев это связано с симптомами отмены. У этого несколько причин.

Симптомы отмены приема алкоголя или страх перед ними уже заранее приводят к тревожности.

Физический стресс: плохое самочувствие приводит к психической неуравновешенности и связанной с ней тревогой.

23

Работа нервной системы: если мозг человека привык к алкоголю, то резкое прерывание его приема изменяет работу мозга (равновесие химических соединений), мозг находится в стрессе и это приводит к увеличивающейся тревожности.
Что случится, если использовать алкоголь для восстановления сил?
В отношении алкоголя и тревожности уверенно можно сказать одно: если использовать алкоголь для того, чтобы снизить тревожность, то на самом деле это не решает Вашу проблему. Использование алкоголя для контроля над тревожностью – это лучший пример решения, которого надо избегать.
Обычно цикл начинается с первого стакана и продолжается заколдованным кругом: в начале использование алкоголя снижает проявления симптомов, но когда алкоголь выветривается из организма, человек может найти решения, как теперь можно справиться с тревожностью. В результате человек снова возвращается к алкоголю.
Вывод: у людей с тревожными расстройствами часто имеются проблемы с алкоголем или со злоупотреблением лекарств и таким образом, они повышают риск усугубления состояния тревожного расстройства.
Употребление марихуаны и тревожные расстройства
Не смотря на то, что среди сторонников марихуаны она считается успокаивающим наркотиком, снижающим тревожность, ее употребление все же сопровождается риском возникновения тревоги и панических атак. Эндогенные (происходящие из организма человека) каннабиоиды в миндалине (ядро в мозге, управляющее эмоциями) действительно контролируют чувство тревоги и реакцию побега, и контролируемый прием каннабиоидов может теоретически помочь замедлению развития тревожности. Однако хроническое и обильное употребление приводит к слишком сильному реагированию рецепторов каннабиоидов и запускают противоположную реакцию: усиление тревоги и запуск панической атаки, и в некоторых случаях возникновение зависимости (Ramikie et al. 2014).
Несмотря на то, что по-видимому марихуана не вызывает физическую зависимость, все же может возникнуть толерантность (потребность в увеличении дозы) и при прекращении приема может возникнуть стрессовая реакция, похожая на состояние после отмены приема алкоголя (Ahtee 2000).
Для пациентов с уже имеющимся тревожным расстройством особенно велик риск испытать при приеме марихуаны возрастающую тревожность или паническую атаку (Szuster et al. 1988).

24
После курения марихуаны первый эффект появляется по прошествии семи-восьми минут, ощущения достигают своего пика примерно через 30 минут и длятся от двух до трех часов. В первой стадии человек чаще всего становится болтливым, активным и веселым. Из физических симптомов наступает покраснение глазных белков, сухость во рту и при глотании, головокружение, кашель, повышенная чувствительность глаз к свету. Инди- видуальная реакция варьируется соответственно объему потребления.
Человек под действием марихуаны по прошествии 1,5-3 часов может казаться замкнувшимся, но присутствует много образов и ассоциаций, обостряются разные чувства: цвета кажутся более яркими, запахи более интенсивными, больше внимания обращают на детали.
Долговременное использование марихуаны приводит к психическим изменениям и нарушениям поведения: уменьшается способность к обучению, ослабляется краткосрочная память, ассоциации становятся непрактичными, ослабляется способность к оценке ситуации. Возникают расстройства в оценке времени, места и расстояний, увеличивается время реакции и ухудшается координация. Обильное употребление приводит к изменению личности, пассивности, апатии. Прием в больших дозах могут вызвать тревожность и галлюцинации, в худших случая и панические атаки. У одной трети постоянных потребителей марихуаны появляется раздражительность и ощущения страха и депрессии (Fabritius et al. 2000).
Из-за отсутствия доказательных материалов трудно утверждать, что у марихуаны имеется терапевтический эффект для людей, страдающих тревожностью, поскольку реакция на нее очень индивидуальна. Ни в коем случае использование марихуаны не является решением проблем со здоровьем, связанных с глубокими психическими проблемами, которые можно эффективно лечить поведенческой терапией (Bushak 2014).

25
Использованная литература
Ahtee, L. (2000). Opioidid ja kannabinoidid. Kogumikus: Salaspuro, M., Kiianmaa, K.,
Seppä, K. (Toim) Narkoloogia. (lk 132–154). Tallinn: Medicina.
Alcocholrehab.com (2008–2015). Alcochol induced anxiety. http://alcoholrehab.com/alcoholism/
alcohol-induced-anxiety/ Alcohol Withdrawal Causes Severe Anxiety Symptoms.
http://www.calmclinic.com/anxiety/causes/alcohol-withdrawal
Barlow, D. H., Craske, M. G. (2007) Mastery of Your Anxiety and Panic. Workbook.
Oxford University Press.
Bourne, E.J. (2011). The Anxiety & Phobia Workbook 5th ed. New Harbinger Publications.
Bushak, L. (2014). How Marijuana Relieves (Or Exacerbates) Anxiety.
http://www.medicaldaily.com/how-marijuana-relieves-or-exacerbates-anxiety-270717
Calmclinic.com (2009–2014).
Craske, M. G., Barlow, D. H. (2007) Mastery of Your Anxiety and Panic. Therapist Guide.
Oxford University Press.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed.(1994). Washington D.C.: American
Psychiatric Association.
Fabritius, C., Salaspuro, M. (2000). Kanep mõnuainena. Kogumikus: Salaspuro, M.,
Kiianmaa, K., Seppä, K. (Toim) Narkoloogia. (lk 419–422). Tallinn: Medicina.
Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire käsitlus perearstiabis, RJ-F/2.1–2014.
Ravijuhendite nõukoda. 2014. www.ravijuhend.ee
Harro, J. (2006). Uimastite ajastu. Tartu: Tartu Ülikooli Kirjastus.
Hawton, K., Salkovskis, P. M., Kirk, J., Clark, O. M. (1993) Psühhiaatriliste probleemide kognitiivne käitumisravi. Praktiline käsiraamat. Fontes PMP.
Johnston, A.L., Thevos, A.K., Randall, C.L., Anton, R.F. (1991). Increased severity of alcohol withdrawal in in-patient alcoholics with a co-existing anxiety diagnosis. British journal of addiction 86.6:719–725.
Kiianmaa, K. (2000). Alkohol. Kogumikus: Salaspuro, M., Kiianmaa, K., Seppä, K. (Toim)
Narkoloogia. (lk 102-113). Tallinn: Medicina.
Kushner, M.G., Specker, S.M., Maurer, E. (2011). Substance Use Disorders in Patients
With Anxiety Disorders. http://www.psychiatrictimes.com/anxiety/substance-use-disorders- patients-anxiety-disorders.
Lönnqvist, J., Heikkinen, M., Henriksson, M., Marttunen, M., Partonen, T. (2006).
Psühhiaatria. Kirjastus Medicina.
Meditsiinisõnastik. (2004). 2., uuendatud trükk. Kirjastus Medicina.
National Institute of Mental Health (2014a). What is Generalized Anxiety Disorder? http://www.nimh.nih.gov/health/topics/generalized-anxiety-disorder-gad/index.shtml

26
National Institute of Mental Health (2014b). Introduction. http://www.nimh.nih.gov/health/publications/anxiety-disorders/index.shtml#pub7
NHS (2014). Panic Disorder – Symptoms. http://www.nhs.uk/Conditions/Panic-disorder/
Pages/Symptoms.aspx
Pippo, S., Salo, U. (2007). Meelte ja tunnete taimed. Tallinn: Varrak.
Ramikie, T.S., Nyilas, R., Bluett, R.J., Gamble-George, J.C., Hartley, N.D., Mackie, K.,
Watanabe, M., Katona, I., Patel, S. (2014). Multiple Mechanistically Distinct Modes of
Endocannabinoid Mobilization at Central Amygdala Glutamatergic Synapses. Neuron,
2014; 81 (5):1111.
Psüühika- ja käitumishäirete klassifikatsioon RHK-10. Kliinilised kirjeldused ja diagnostilised juhised. (1995) Tartu Ülikool.
Salaspuro, M., Kiianmaa, K., Seppä, K. (2000). Narkoloogia. Kirjastus Medicina.
Stein, D.J. (2004). Clinical Manual of Anxiety Disorders. American Psychiatric Press.
Szuster, R.R., Pontius, E.B., Campos, P.E. (1988) Marijuana sensitivity and panic anxiety.
Journal of Clinical Psyhiatry, 49(11): 427–429.
Stahl, S. M. (2011) Stahl`s Essential Psychopharmacology. The Prescriber´s Guide.
4th ed. Cambridge University Press.
Stahl, S. M. (2013) Stahl`s Essential Psyhcopharmacology Online. 4th ed. http://www.stahlonline.cambridge.org/essential_4th.jsf www.stahlonline.cambridge.
org/essential_4th.jsf
(07.02.2016)
Williams, M., Penman, D. (2013). Ärksus. Tee rahuni pöörases maailmas. Tallinn: Pegasus.
Дополнительная литература
Выбор литературы для самостоятельной помощи для пациентов
E. J. Bourne (2007) „Ärevushäirete ja foobiate käsiraamat“
M. Davis, E. Robbins Eshelman, M. McKay (2008) „Lõõgastumise ja stressist vabanemise käsiraamat“
A. Ellis (2000) „Kuidas saada jagu oma ärevusest“
D. Greenberger, C. A. Padesky (2007) „Mõistus juhib tundeid“
M. Williams, D. Penman (2013) „Ärksus. Tee rahuni pöörases maailmas.“

  1   2

скачати

© Усі права захищені
написати до нас