Ім'я файлу: Зошит. Юзвенко. Дитячий артрит..docx
Розширення: docx
Розмір: 48кб.
Дата: 24.05.2021
скачати
Пов'язані файли:
5 апостолів ісламу. Ісламознавство..pptx

Міністерство охорони здоров’я України

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Кафедра педіатрії №1
Робочий зошит

з навчальної дисципліни «Факультетська педіатрія»

для студентів 4 курсу вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації МОЗ

за напрямом підготовки другого (магістерського) рівня

за спеціальністю 222 «Медицина"

Розглянуто та затверджено ЦМК з педіатричних дисциплін

від__________________ протокол №
Голова ЦМК______________Починок Т.В.
автор: професор Починок Т.В.
Приклад з педіатрії: У дівчинки 10 років, після загострення хронічного тонзиліту з’явились набряк та болі у правому колінному суглобі, які діагностували та лікували як інфекційно – алергічний артрит. Проте через 3 місяці з’явилися набряк та біль у гомілковостопних, а далі ще через 1 місяць у лівому ліктьовому суглобах. Консультація окуліста: діагностовано - іридоцикліт. Який попередній діагноз найбільш вірогідний?

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….
Тема практичного заняття: Ювенільний ревматоїдний (ідіопатичний) артрит та реактивні артропатії у дітей. Гостра ревматична лихоманка у дітей.
Мета (навчальні цілі): на основі сучасних поглядів на етіологію та патогенез ювенільного ідіопатичного артриту (ЮІА), знання провідних клінічних симптомів варіантів ЮІА, навчити студентів виявляти відповідну патологію, складати програму обстеження, лікування, профілактики на основі даних доказової медицини.
Студент повинен знати:

Що називається ЮІА, семіотику артритів, методи клініко – анамнестичних, лабораторних та інструментальних обстежень з метою правильного проведення діагностики та диференційованих схем терапії в залежності від етіологічної структури артриту.
Студент повинен вміти:

  • проводити опитування та фізикальне обстеження хворого з ЮІА;

  • скласти план обстеження хворих з ЮІА;

  • інтерпретувати дані лабораторних досліджень з ЮІА;

  • провести діагностику артритів різних етіологічних груп;

  • призначити терапію пацієнту з ЮІА відповідно до варіанту перебігу.


Література:

  1. Педіатрія: підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації/ За ред.. проф.. О.В.Тяжкої / Видання друге. – Вінниця: Нова Книга, 2018. – 1096с.

  2. Педіатрія: національний підручник: у 2 томах Т.1/ за ред.. професора В.В. Бережного. – К. 2013. -1040с.

  3. Nelson Textbook of pediatrics 20-th edition.- 2618 p.

  4. Current pediatric therapy18-th edition.- 1392 p.


Завдання для самостійного опрацювання теми (відповісти письмово)
1.Охарактеризуйте, що означає «ЮІА»(ювеніальний ідеопатичний артрит)

Cистемне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в опорно-руховому апараті, в основі якого лежить дисфункція імунної системи, виражена автоагресія, що веде до розвитку патологічних імунних реакцій.

2. Поясніть, що означає:

Моноартрит- ураження 1 суглоба

Олігоартрит- ураження до 4 суглобів;( переважне ураження суглобів нижніх кінцівок (колінні, гомілковостопні))

Поліартрит-( 5 і більше суглобів): ураження крупних і дрібних суглобів верхніх і нижніх кінцівок

3. Яка роль генетичної схильності та гормональних факторів у розвитку ЮІА

У хворих ревматоїдним артритом встановлена спадкова схильність до порушення імунологічної реактивності. Доведена тісна кореляція між розвитком ревматоїдного артриту і антигенами системи гістосумісності HLA DR1 DR4, DRW4, DW4, DW14. Наявність цих антигенів, що кодують імунну відповідь організму, може видозмінювати клітинну і гуморальну імунну відповідь різні інфекційні агенти і сприяти розвитку Ідеопатичного (ревматоїдного) артриту. Сімейно-генетична схильність до розвитку ідеопатичного (ревматоїдного) артриту доводиться підвищеною частотою захворювання серед родичів хворих; особливо монозиготных близнят.
4. Заповніть таблицю лабораторної діагностики системної форми ЮІА та Гострої ревматичної лихоманки (наявність критерію позначається «+»; ступінь наявності критерію: «+», «++», «+++»; відсутність критерію: «-».

Критерії

Системна форма ЮРА

Гостра ревматична лихоманка

Анемія




 

Лейкопенія







Тромбоцитопенія







Лейкоцитоз







Тромбоцитоз







AHA







Ревматоїдний фактор

-




Антистрептококові

Антитіла (АSL-О)







Гіпокомплементемія







Підвищення

активності

ферментів печінки







Відхилення в аналізі сечі








5. Заповніть таблицю «Класифікація ювенільного ідіопатичного артриту»

Міжнародна ліга ревматологічних асоціацій (ILAR)

Системний артрит

Олігоартрит

Поліартрит (РФ-негативний)

Поліартрит (РФ-позитивний)

Псоріатичний артрит

Ентезит-асоційований артрит

Недиференційований артрит


6. Заповніть таблицю «Диференціальна діагностика ЮІА у дітей»

Нозологія

Суглобовий синдром

Примітки

Гостра ревматична лихоманка

Найчастіше виникає у віці 5 - 15 років. Рідко виникає до 3х років, частіше хворіють дівчатка

Постінфекційнеускладненнястрептококовоготонзиліту, синуситу, фарингіту, розвиваєтьсяусхильнихдоцієїпатологіїлюдейякпатологічнаімуннавідповідьнаантигениβ-гемолітичногострептококагрупиАнатліперехресноїреактивностізподібнимиаутоантигенамиураженихтканин.

Біль летючого характеру, вражаються симетрично середні та великі суглоби. Без лікування минає через 2-3 тижні, біль знімається НПЗЗ, не призводить до деформації суглобів

Вражаються великі суглоби (найчастіше коліна, гомілковостопні суглоби), артрит завжди асиметричний, має мігруючий характер

Фактори, що передують розвитку артриту – зв’язок із стрептококовою інфекцією. Данні фізикального, а при необхідності інструментального (ЕКГ, ЕхоКГ) дослідження серця.

Реактивні артрити

Частіше розвивається у підлітків, з однаковою частотою в хлопців та дівчат.

Розвивається на тлі перенесених кишкових та урогенітальних інфекцій, викликаних такими чинниками, як Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Chlamydia, розвивається через 10-30 днів після перенесеної інфекції

Асиметричне ураження. Вражується менше 5 суглобів, переважно на нижніх кінцівках. Може супроводжуватись переднім увеїтом, кардитом, гломерулонефритом. Хвороба Рейтера: уретрит, кон’юнктивіт, артрит, асоційовані з хламідійною інфекцією

Скарги на біль, скутість, обмеження рухів в шийному і поперековому відділах хребта, в ділянці крижово-клубових з’єднань.

Найчастіше вражаються гомілково-стопні, рідше – променево-зап’ясткові суглоби.

Іерсиніоз нерідко перебігає з лихоманкою, висипкою, артралгіями, артритом та може бути «маскою» системного варіанта ЮРА. Характерна особливість іерсиніозу – злущення шкіри долоней та стоп. Симптомокомплекс, що включає уретрит, кон’юнктивіт, артрит, ураження шкіри та слизових оболонок (ураження нігтів з кератозом, кератодермія на долонях та підошвах), наявність HLA B27, носить назву хвороби Рейтера.

Септичний

артрит

Розвивається внаслідок пенетрації інфекційного чинника у синові альний простір гематогенним шляхом, або без посередньо внаслідок пенетруючої травми у суглобовий простір, або як ускладнення при хірургічному втручанні у цей суглоб. Клінічни ми ознаками є гарячка, прояви загальної інток сикації, такі як нудота, нездужання і біль голо ви. Найчастіше спостерігають ураження одного суглоба. Як правило, розвиваються артрити великих суглобів. Біль в ураженому суглобі є нестерпним, що обмежує пасивні та активні рухи. Така симптоматика потребує проведення невідкладної пункції суглоба для діагностич ного дослідження синовіальної рідини з цито логічними обстеженнями та для виявлення потенційного збудника. Методи візуалізації допомагають у діагностиці септичного процесу. Традиційна рентгенографія не має першочерго вого значення для діагностики септичного артриту. Типовими ранніми проявами септич ного процесу у суглобі є виявлення на МРТ змін у кістковому мозку, субхондрально, наявність випоту та потовщення синовіальної оболонки




Псоріатичний артрит

Проявляється запальними змінами дистальних міжфалангових суглобів кистей і стоп, при цьому кінцеві фаланги набувають редькоподібної форми. Артрит дистальних міжфалангових суглобів, як правило, поєднується зі специфічними змінами нігтів. Дифузний набряк окремих пальців кистей або стоп унаслідок ураження міжфалангових суглобів, сухожильних піхв і м’яких тканин дає підстави для назви «пальці-сардельки»

В наявності типові зміни шкірних покривів та нігтів, характерних для псоріазу

Ювенільний

анкілозуючий спондилоартрит

 Як правило, асиметричний. Початок захворювання переважно поступовий і характеризується мінливим болем у м’язах, суглобах і зв’язках, запаленням периферичних суглобів. Артрит нижніх кінцівок поєднується з ентезитом. Запальний процес може починатися з ізольованого ураження кульшового суглоба (в першу чергу при обстеженні змінюється внутрішня ротація), дрібних суглобів стоп і пальців ніг, плечових, щелепно-скроневих суглобів. Біль у грудинно-ключичних і ключично-акроміальних суглобах у поєднанні з болем у ключиці може призводити до порушення екскурсії грудної клітки. Симптоми ураження хребта в дебюті зазвичай відсутні, але можуть з’явитися пізніше.

Наявність HLA B27, ентезопатій. Симтоми ураження хребта та крижо - клубових зчленувань з’являються, як правило, після декількох років від початку захворювання. Розвивається прогресуюча деструкція хряща з анкілозами крижо - клубових зчленувань. Більше характерно для осіб чоловічої статі.

Системний червоний вовчак

Біль, ранкова скутість, набряклість суглобів нагадує ЮІА з легким перебігом. Однак ретельний аналіз усіх клінічних проявів у пацієнтів із СЧВ дає можливість виявляти прояви феномену Рейно, фотосенсибілізацію, афтозний стоматит. Рідкісними суглобовими маніфестаціями СЧВ є деформів ний артрит Жакку) та рупус-артрит який характеризу ється згинальними контрактурами та позитив ністю за ревматоїдним фактором.

Діагноз підтверджується наявністю типової еритеми обличчя, полісерозиту (частіше плевриту), нефриту, ураженням ЦНС, лейкопенії та тромбоцитопенії, вовчакового антикоагулянта, АНА, АТ до двохспіральної ДНК, антифосфаліпідних антитіл та інших

Системна склеродермія

Суглобовий синдром може бути одним із ранніх синдромів ССД.

Виділяють наступні його варіанти.

1. Поліартралгія (за типом СЧВ).

2. Склеродермічний поліартрит з переважанням ексудативнопроліферативних або фіброзно-індуративних змін (подібний до ревматоїдного артриту).

3. Періартрит (іноді больовий) із розвитком контрактур внаслідок патології періартикулярних тканин, при цьому визначається тугорухомість суглобів, але на відміну від ревматоїдного артриту відсутні деструктивні зміни суглобів.

Поєднується з ущільненням шкіри та характерними рентгенологічними змінами

Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна-Геноха)

Можуть спостерігатись як артрити, так і артралгії. Найчастіше уражаються великі суглоби нижніх кінцівок – колінні та гомілково-стопні Рідше в патологічний процес втягуються й інші суглоби – ліктьові, променево-зап’ясткові, дрібні міжфалангові. Інколи артрит може передувати появі висипань на 1-2 дні Характерними ознаками даного артриту є періартикулярний набряк, біль і зменшення обсягу рухів у суглобі, тоді як почервоніння та підвищення температури над ділянкою суглоба не є типовими. Суглобовий синдром має доброякісний перебіг, утримується від кількох днів до 1-2 тиж

Поєднується з абдомінальним та нирковим синдромом

Виразковий коліт та хвороба Крона

Артрит у цих випадках є позасуглобовим проявом запального захворювання кишечника. Такий артрит слід підозрювати, коли пацієнт відстає у темпах росту, має хронічну діарею (часом з домішками крові), або такі позакишкові про яви, як вузлувата еритема, гангренозна піодер мія, періанальні виразки, прояви афтозного стоматиту. Як правило, у цих хворих виявля ють анемію, а показники гострої фази запален ня є високими та не корелюють з важкістю артриту. Інколи артрит є першим проявом запального захворювання кишечника. Для маленьких пацієнтів із запальними захворюва ними кишечника типовою є наявність коротко тривалих артритів великих суглобів, поява яких корелює з важкістю ураження шлунково кишкового тракту. Для дітей старшого віку характерне ураження суглобів осьового ске лета. Початок суглобового синдрому у дітей старшого віку проявляється периферичними артритами одного чи більше суглобів нижніх кінцівок із наступним розвитком ураження кульшових, сакроілеальних та суглобів попе рекового відділу хребта. У цих хворих часто виявляють HLA B27 із високим ризиком про гресування хвороби з подальшим розвитком анкілозуючого спондиліту

Спондиліт, сакроілеїт пов’язані з активністю основного захворювання.

Висока частота визначення HLA B27

Туберкульоз

набряк суглоба

скупчення у порожнині суглоба серозного або серозно-фібринозного ексудату

атрофія м'яких тканин ураженої кінцівки

біль та обмеження рухів у суглобі

м'язова контрактура

розрідження кіскової речовини, звуження або розширення суглобової щілини (на рентгенограмах) у залежності від того, є або немає ексудату у порожнині суглоба.


Позитивні туберкулінові проби

Хвороба Лайма

(Кліщовий борреліоз)

системний кліщовий бореліоз, спричинений Borreliaburgdorferi, що переносяться кліщами. Артрит розвивається після появи мігруючої еритеми.Як правило, спостерігають моноартрит вели кого суглоба. Класичною є наявність артриту колінного суглоба з домінуванням набряку ураженого суглоба без або з мінімальною його контрактурою Запальний процес може супроводжуватися кератитом, рідше — увеїтом. Для підтвердження діагнозу можна використовувати серологічні обстеження, оскільки підвищений титр антитіл спостеріга ється в усіх випадках.

Анамнез – укус кліща, що переносить Borrellia Burgdorferi: сезонність, ендемічність, наявність специфічних клінічних симптомів – кліщова мігруюча ерітема у ранньому періоді хвороби, ураженням нервової системи, серця)

Вірусні артрити

Гострий поліартрит з гарячкою та висипкою можуть бути початковими проявами багатьох вірусних інфекцій, включаючи краснуху, гепатит В та С, парвовірус (див. таблицю 4). ВІЛ-інфекція також буває пов’язаною з підгострим моноартритом або олігоартритом.

Спостерігаються при гострому вірусному гепатиті, краснусі, епідемічному паротиті, вітряній віспі, інфекційному мононуклеозі, арбовірусній інфекції

Гемофілія

Гемартрози в великі суглоби

Виявляються в ранньому дитячому віці

Лейкози

біль та болісність частіше великих суглобів суглобів

При системних варіантах ЮІА обов’язково слід виключати лейкоз

Непластичні процеси (нейробластома, саркома, остеоїдна остеома

метастази при лейкозах

Виявляється остеоліз з потовщенням і ущільненням окістя в області пухлини, з якої розвиваються метастази, головним чином в інші кістки. Ревматоїдними болями супроводжуються і ранні метастази симпатогоні о м и,   після чого рентгенологічно виявляються зміни кісток, тоді як клінічно нерідко виявляється навколоочний крововилив з наявністю protrusio bulbi

Поєднуються з типовими гематологічними та рентгенологічними змінами


7. Заповніть таблицю «Показання до проведення внутрішньосуглобової терапії ГК у хворих на ЮІА

Показання

Метилпреднізолона ацетат (Депо-Медрол)

Бетаметазон (діпроспан)

Триампцінолон

(кеналог)


















































8. Заповніть таблицю «Дози внутрішньосуглобного застосування КС»

Суглоби

Метилпреднізолона ацетат (Депо -Медрол)

Бетаметазон (діпроспан)

Триампцінолон

(кеналог)

Великі

20 мг/мл

2 мг/мл

10 мг

Середні

40 мг/мл

5 мг/мл

30 мг

Малі

80 мг/мл

10 мг/мл

40 мг


13. Опишіть, яким пацієнтам з ЮІА показана пульс-терапія метилпреднізолоном:

  • 1. Високий ступінь активності процесу;

  • 2. Низька ефективність середніх і високих доз пероральних ГКС;

  • 3. Васкуліт

  • 4. Пневмоніт

  • 5. Кардит

  • 6. Полісерозит, тромбоцитопенія



Виконавець: студент 4 курсу,______групи, медичного факультету № 1
__________________________________________________________________
Дата:______________ Підпис:____________________
скачати

© Усі права захищені
написати до нас