Ім'я файлу: Ревматизм1, лекція із през..doc
Розширення: doc
Розмір: 116кб.
Дата: 16.11.2021
скачати
Пов'язані файли:
Конспекти уроку з фізкультури.docx
дз на 18.03.2021.odt
як я розумію.doc
40 ідей.docx
Covid 19.docx
Екзаменаційні білети 1-10 ФІКТ 1 курс 1 сем 2017-2018.doc

Ревматизм (rheumatismus)

  • (гостра ревматична лихоманка) — це системне захворювання сполучної тканини з аутоімунним механізмом розвитку, переважною локалізацією запального процесу в серці та суглобах

  • Розвивається після перенесеної гострої стрептококової інфекції в схильних до нього осіб, головним чином у 7—15-річному віці.

  • Жінки хворіють у 2,5—3 рази частіше, ніж чоловіки.

  • у 40-60 % випадків при ураженнях серця - формуваються вади серця

  • Термін «ревматизм» походить від грецького слова, що означає течу, лечу

Довідка історична

  • Як самостійне захворювання, для якого типово ураження не тільки суглобів, але, і головним чином, серця ревматизм був виділений в 1835 році французьким клініцистом Буйо і в 1836 році незалежно від нього російським клініцистом Г.І.Сокольським

  • До цього ревматизм відносили до захворювань суглобів

Поширеність ревматизму

  • Індустріально розвинені країни - 0,005 %

  • Україніа - 0,07 %

  • Еволюція сучасного ревматизму характеризується :

відносною стабілізацією захворюваності в більшості країн

збільшенням випадків менш яскравого протікання – латентного ревматизму

тенденцією до збільшення випадків початку хвороби в більш старшому віці (20-30 р.)

зменшенням частоти ураження клапанів серця

Етіологія

  • Бета – гемолітичний стрептокок групи А

  • Сприяючі чинники:

- переохолодження;

- молодий вік;

- спадковість.

Фактори ризику:

- Ревматизм у родичів

- Жіноча стать

- Вік 7 - 15 років

- Перенесена гостра стрептококова інфекція і часті носоглоткові інфекції

- Носійство В – клітинного маркеру

Патогенез

  • Комітет експертів ВООЗ (1978) сформулював погляд на патогенез ревматизму як на токсико-алергійне захворювання.

  • Стрептококи виробляють велику кількість клітинних та позаклітинних речовин, які мають токсичні ферментні властивості (стрептолізини, стрептокіназа, дезоксирибонуклеаза, мукопептидази).

  • Аутоімунна гіпотеза патогенезу ревматизму ґрунтується на наявному зв'язку між антигенами стрептококів групи А та деякими компонентами тканини міокарда.

Вірусна концепція ревматизму ґрунтується на схожості клінічних та морфологічних проявів вірусних та ревматичних кардитів. Ідеться й про те, що стрептокок здатний виділяти особливу субстанцію, яка пригнічує імунітет та активізує латентні віруси, що справляють кардіотоксичну дію

Патоморфологія

  • Запальний процес протікає в ІV стадії

  1. Мукоїдне набухання

  2. Фібриноїдне набухання

  3. Грануломатоз – гранульоми Ашофа- Талалаєва

  4. Склероз


Клінічна картина

  • надзвичайно різноманітна

  • Залежить від:

  • гостроти процесу

  • прояву ексудативних та проліферативних процесів

  • характеру ураження органів і систем

  • терміну звернення хворого за медичною допомогою

  • попереднього лікування.

  • У типових випадках перша атака ревматизму виникає через 1—2 тижні після гострої або загострення хронічної стрептококової інфекції (ангіни, фарингіту,скарлатини).

  • У частини хворих рецидиви ревматизму виникають під час або після

  • операцій

  • нервово-психічних і фізичних навантажень

  • переохолоджень

Клініка

  • залежить :

  • від переважної локалізації змін в сполучній тканині різних органів

  • від ступеня гостроти ревматичного процесу.

  • Захворювання починається через 1 -2 тижні після перенесеної стрептококової інфекції( ангіна, фарингіт, скарлатина)

  • Ця характерна особливість розвитку захворювання носить назву ревматичного анамнезу і є одним із критеріїв при постановці діагнозу

  • Хворих непокоїть: субфебрильна t˚, слабість, пітливість; рідше – гарячка 38 -39˚С

Через 1-3 тижні до цих симптомів приєднуються нові, які вказують на ураження серця, суглобів та інших органів і систем

Ревмокардит - основний клінічний прояв захворювання -

це запалення окремих шарів стінки серця при ревматизмі.

  • первинний ревмокардит, який відображує початкові прояви ревматизму

  • зворотний, що виникає в разі рецидивів ревматичного процесу, частіше — на тлі ураження клапанного апарату серця

  • Найчастіше має місце одночасне ураження міокарда і ендокарда (ендоміокардит)

  • Іноді він поєднується з перикардитом (панкардит)

  • Може відмічатися ізольоване ураження міокарду ( міокардит)

  • Завжди має місце ураження міокарду!

Міокардит

  • Скарги

болі у ділянці серця колючого або ниючого характеру

відчуття важкості в ділянці серця

серцебиття

відчуття перебоїв у роботі серця

задишка

субфебрильна температура тіла увечорі

підвищена пітливість

Об'єктивно

  • Блідість шкірних покривів, помірний ціаноз.

  • Пульс частий, слабкого наповнення і напруження. АТ майже в нормі

  • Межі серця можуть не змінюватися або – розширені, переважно вліво за рахунок збільшення лівого шлуночка.

  • При аускультації - ослаблення І тону на верхівці серця. На 2—3-му тижні захворювання часто виникає непостійний систолічний шум з низьким тембром, що краще вислуховується в положенні лежачи над ділянкою верхівки серця і в точці Боткіна

Частіше міокардит характеризується легшим перебігом і менше вираженими суб'єктивними ознаками (неприємні відчуття в ділянці серця, перебої в його роботі.

  • Результатом перенесеного ревматичного міокардиту є міокардитичний кардіосклероз, клінічними проявами якого можуть бути хронічна серцево-судинна недостатність або порушення серцевого ритму чи провідності

  • При сприятливому перебігу захворювання залишкові зміни незначні і клінічно себе нічим не проявляють

Ендокардит

  • Завжди поєднуються з міокардитами.

  • Домінують ознаки міокардиту

  • Ознаки ендокардиту – посилення систолічного шуму на верхівці і поява діастолічного шуму на верхівці чи аорті ( вказують на формування вади серця)

  • Вада серця є пам’ятником згаслого ендокардиту” – С. Зимницький

  • Розвиток вад йде поступово і перші прояви появляються через 5-6 місяців від початку захворювання

  • За даними Н.М.Шуби (1999), при 1-й атаці кардит розвивається в 90 %, а вади виникають у 39 -45 % хворих. Причому формування їх відбувається тривалий час, який мінімально складає 1,6-1,9 років, а виявлятись може через багато років.

  • Вади мітрального клапана нерідко виявляються у жінок лише під час вагітності, а в юнаків під час проходження призивної військової комісії

Аортальні вади іноді виявляються в 40-50 років, коли вичерпуються природні механізми захисту і появляються симптоми захворювання.

  • При ревматизмі клапан аорти уражується в 2-3 рази рідше, ніж мітральний клапан.

  • Ще рідше уражується тристулковий клапан

  • Дуже рідко - клапан легеневої артерії

Ревматичний перикардит

  • Розрізняють сухий (фібринозний) та ексудативний (як правило, поєднується з ревматичним міо-і ендокардитом – панкардит ) і розвивається в разі важкого перебігу ревматизму.

  • При сухому перикардиті хворі скаржаться на постійний тупий біль у ділянці серця, а під час об'єктивного дослідження виявляють шум тертя перикарда біля основи серця, зліва від груднини,у ІІ – ІІІ міжребровому проміжку. З появою ексудату шум тертя перикарда зникає, а межі серця розширюються. При цьому тони серця прослуховуються погано, посилюється задишка, набухають шийні вени, з'являється ціаноз, збільшується печінка, підвищується венозний тиск (ознаки правошлуночкової недостатності)

  • Рентгенологічно визначається збільшення тіні серця, яка набуває вигляду трикутника, з млявою пульсацією серця.

Ревматичний поліартрит – друга характерна ознака - ураження суглобів

  • При гострому суглобовому ревматизмі, як правило, у великих суглобах спостерігається:

  • сильний біль (dolor), який може спричинити нерухомість. Біль мігруючий, ураження симетричні

  • суглоби опухають (tumor),

  • шкіра над ним гіперемійована (rubor),

  • гаряча на дотик (calor),

  • рухи в суглобах різко обмежені (funcio laeso), болісні.

  • Названі 5 критеріїв активного запалення – dolor, tumor, rubor, calor et functio laesoможуть бути різко, помірно або слабко вираженими, що залежить від ступеня активності ревматичного процесу.

  • При ревматичному поліартриті запальний процес повністю ліквідується упродовж 2—3 діб після призначення саліцилатів.


Ураження шкіри

  • На шкірі часто з'являються

  • кільцеподібна або вузловата еритема,

  • ревматичні вузлики,

  • точкові крововиливи тощо.

Кільцеподібна еритема проявляється блідо-рожево-червоними або синюшно-сірими плямами, переважно на шкірі внутрішніх поверхонь рук, ніг, шиї, тулуба. При натискуванні на уражену ділянку шкіри плями зникають, потім з'являються знову, не сверблять, не болять

Вузлувата еритема – обмежені ущільнення ділянок шкіри темно-червоного кольору, які розміщуються переважно на нижніх кінцівках

Ревматичні вузлики – розміщуються підшкірно над ураженими суглобами переважно по розгинальній поверхні, по ходу сухожиль, на гомілках і передпліччях

Клінічні ураження шкіри трапляються зараз вкрай рідко

Ураження нервової системи

  • Проявляється малою хореєю. Найчастіше вона розвивається у дітей та підлітків, переважно у дівчаток. У дорослих зустрічається епізодично

Ураження легень

  • Проявляється пневмонією або плевритом.

  • Ревматична пневмонія піддається лікуванню саліцилатами і резистентна до антибіотиків.

  • Ревматичний плеврит за поширеністю стоїть на другому місці після туберкульозного і виникає на тлі ревматичної атаки або відразу після ангіни.

  • До клінічних особливостей ревматичного плевриту належать швидке накопичення і відносно швидке (3-9 діб) розсмоктування серозно-фібринозного стерильного випоту, який ніколи не нагноюється.

По клінічному перебігу розрізняють:

  • гострий перебіг ревматизму (до 2 міс),

  • підгострий (до 4 міс)

  • затяжний (до 1 року)

  • безперервно-рецидивуючий (понад 1 рік)

  • латентний (клінічно безсимптомний)

Основні діагностичні критерії ревматизму

  • Кардит або ревмокардит

  • Поліартрит

  • Хорея (самовільне посмикування мімічних м’язів – кривляння і кінцівок).

  • Підшкірні вузлики – біля суглобів, не болючі

  • Кільцеподібна еритема

Додаткові критерії ревматизму

Загальні:

  • гарячка

  • артралгії

Спеціальні лабораторні показники:

  • лейкоцитоз

  • прискорена ШОЕ

  • підвищення гострофазових показників запалення

  • підвищення проникності капілярів, симптом “ щипка ” і “ джгута ”.

  • ЕКГ – подовження інтервалу Р-R, Р-Q,зсув інтервалу S-Tдонизу і зміни зубця Т ( низький)

Прогноз ревматизму

  • залежить від перебігу патологічного процесу і ступеня втягнення в процес тих чи інших органів і систем

  • Шкірні та суглобові форми ревматизму мають, як правило, сприятливий перебіг

  • Мала хорея зникає до 18—20-річного віку

  • Прогноз при ревматизмі визначається насамперед станом серця (наявність і важкість вади, вираженість кардіосклерозу і розладів кровообігу)

  • Важливе значення мають терміни початку лікування активного ревматизму тощо.

Лікування

  • Лікарняний режим

  • Лікувальне харчування

  • Етіологічне лікування

  • Ліквідація активного запального процесу

  • Метаболічна терапія

  • Симптоматична терапія

  • Санаторно-курортне лікування

  • Диспансеризація

  • Профілактика

  • Ліжковий режим – до нормалізації показників активності запального процесу

  • Дієта № 10 (обмеження солі, вуглеводів, збільшення вживання білка, овочів, фруктів)

  • Етіотропна терапія

  • Пеніцилінотерапія (10 – 12 днів), з переходом на біцилінопрофілактику

  • При непереносимості пеніцилінів – цефалоспорини :

  • цефазолін,

  • цефтріаксон,

  • цефром,

  • максипім,

  • кефлекс,

  • велоцеф,

  • дурацеф

Макроліди:

  • еритроміцин

  • рокситроміцин

  • рулід

  • азитроміцин

  • цитромакс

  • сумамед

Курс лікування – 7-14 днів

Ліквідація активного запального процесу - НПЗП:

  • диклофенак, вольтарен, наклофен, бруфен, ібупрон

  • диклоберл, ібупрофен, мотрин,піроксикам, фелден

  • ортофен, метіндол, кетопрофен,профеніл, орудис

  • месулід, німесулід, мелоксикам, моваліс, целебрекс,

  • целекоксиб, мізопростол, сайтотек

  • Протизапальні засоби тривалої дії (плаквеніл, делагіл) – 10-12 місяців

  • Глюкокортикостероїди – при важкому кардиті та панкардиті:

  • - преднізолон

  • - дексаметазон

  • - тріамцинолон




  • Метаболічна терапія: Q рибоксин

Q АТФ

Q ККБ

Q предуктал

  • Симптоматична терапія – проводять залежно від ускладнень

Профілактика

  • Поділяється на первиннута вторинну

Мета первинної профілактики — запобігти першій атаці ревматизму

Вона полягає в комплексі індивідуальних та соціальних заходів, скерованих на створення умов для уникнення цього захворювання:

  • загартовування

  • підвищення життєвого рівня

  • поліпшення житлових умов

  • раннє та ефективне лікування ангін, інших гострих стрептококових захворювань верхніх дихальних шляхів

  • Вторинна профілактика направлена на попередження рецидивів і прогресування хвороби.

  • Вона полягає у в ⁄м введенні ретарпену – по 2,4 млн ОД один раз на 3 тиж упродовж як мінімум 5 років після першої атаки, а за потреби й довше.

  • Біцилінопрофілактика – по 1,5млн ОД біциліну-5 уводять в ⁄м кожні 3-4 тижні до 25-річного віку і не менше ніж протягом 5-ти років від останнього рецидиву

У період гострих респіраторних захворювань чи ангін роблять поточну профілактику - 10-денний курс пеніциліну.

Під час вагітності та після пологів рекомендується провести 3 курси протирецидивного лікування:

  • І курс – 18-24 тижні

  • ІІ курс – за 2-3 тижні до пологів

  • ІІІ курс – перші дні після пологів

  • Профілактичне застосування НПЗП недоцільне

Диспансеризація

  • Хворі знаходяться під постійним диспансерним спостереженням

  • Для попередження рецидивів – біцилінопрофілактика

  • У неактивній фазі хворих направляють на санаторно-курортне лікування в Одесу (Куяльник), Євпаторію

скачати

© Усі права захищені
написати до нас