Ревматична поліміалгія, гігантоклітинний артереїт
Ревматична поліміалгія
Патологічний синдром невідомої етіології, яким страждають особи у віці >50 років, при якому домінують біль і ригідність м'язів шиї, плечового і/або тазового поясу.
Клінічна картина
Симптоми: біль у м'язах плечового поясу, тазового поясу і шиї, що іноді посилюється вночі; ранкова ригідність, що триває ≥30 хв. Біль спочатку може бути однобічним, пізніше охоплює симетричні ділянки, іноді унеможливлює або утруднює піднімання верхніх кінцівок. Часто супутнім є артрит — особливо колінних, грудинно-ключичних та кульшових суглобів. Може виникати тістоподібний набряк кистей рук і стоп; слабкість м'язів, в подальшому може розвинутись їх атрофія та контрактури.
Загальні симптоми — субфебрилітет, втрата маси тіла, депресія. У ≈20 % хворих виявляється супутній гігантоклітинний артеріїт. У більшості випадків симптоми захворювання минають після лікування, рецидиви виникають рідко.
ДІАГНОСТИКА
1. Дослідження крові: прискорення ШОЕ (зазвичай >100 мм за 1 год, тільки у виняткових випадках знаходиться у межах норми або незначно прискорена), підвищення концентрації білків гострої фази (СРБ, підвищена концентрація фібриногену в плазмі — краще корелює із вираженістю клінічних проявів, ніж ШОЕ та СРБ), нормо- або гіпохромна анемія середнього ступеня, тромбоцитоз, еозинофілія, незначно підвищена активність печінкових ферментів, особливо лужної фосфатази в сироватці.
2. Візуалізаційні дослідження: УЗД або МРТ виявляють синовіт уражених суглобів, бурсит і тендовагініт.
Діагностичні критерії
Критерії Healey:
1) біль, що зберігається протягом ≥1 міс., та охоплює ≥2 з вказаних ділянок: шия, плечі, тазовий пояс;
2) ранкова ригідність >1 год;
3) швидка реакція на преднізон (20 мг/добу);
4) виключення інших захворювань із подібною симптоматикою з боку м'язово-скелетної системи;
5) вік >50 років;
6) ШОЕ >40 мм/год.
Лікування
- Г К: преднізон п/о 12,5–25 мг/добу (або інший ГК в еквівалентній дозі) повинен призвести до клінічного покращення протягом 2–4 тиж., часто навіть впродовж декількох днів (зникають біль та ригідність, ШОЕ та СРБ нормалізуються пізніше). У виняткових ситуаціях, коли цього ефекту не досягнуто, через тиждень протягом одного тижня спробуйте поновити лікування із застосуванням вищої дози (макс. 30 мг/добу);
У хворих з проявами гігантоклітинного артеріїту відразу застосуйте преднізон у дозі 1 мг/кг/добу.
2. У разі підвищеного ризику небажаних ефектів ГК (супутні захворювання, одночасний прийом НПЗП) розгляньте доцільність призначення на ранньому етапі додатково метотрексату у дозі 7,5–10 мг/тиж.
3. НПЗП можуть бути призначеними після закінчення лікування ГК, у разі збереження слабковиражених симптомів з боку м'язів або суглобів.
Гігантоклітинний артереїт
Артеріїт, часто гранулематозний, що виникає переважно в осіб похилого віку. Характерним є ураження гілок дуги аорти, найчастіше відгалужень зовнішньої сонної артерії, але можуть бути ураженими усі артерії (відповідно до частоти ураження): скроневі, вертебральні, задні війкові артерії, очна, внутрішня сонна, зовнішня сонна артерія, центральна артерія сітківки. Назва «скроневий артеріїт» не є придатною, оскільки запалення скроневої артерії виникає не у всіх хворих, а може спостерігатись також і при інших варіантах васкуліту.
Клінічна картина
Симптоми: у більшості хворих — субфебрильний стан або лихоманка (може сягати 40 °C і домінувати у клінічній картині), слабкість, втрата апетиту, втрата маси тіла; у 2/3 хворих біль голови зазвичай у скроневій або потиличній (якщо уражені потиличні артерії) ділянках, постійний, викликає порушення сну, не зникає повністю під впливом анальгетиків; болючий набряк поверхневої скроневої артерії, яку, зазвичай, виразно видно під шкірою, часто гіперемованою; у ≈1/2 хворих (при ураженні гілок зовнішньої сонної артерії) спостерігається «переміжна кульгавість» язика і поява на ньому болючих виразок, а також «переміжна кульгавість» жувальних м’язів внаслідок ішемії («переміжна кульгавість» нижньої щелепи); у 30 % пацієнтів очні симптоми — диплопія, транзиторна сліпота, погіршення зору, яке прогресує до часткової або повної його втрати, внаслідок ураження, в основному, війкових артерій або центральної артерії сітківки. Рідко — симптоми транзиторної ішемічної атаки або інсульту, полі- та мононейропатії.
Лікування
1. ГК: лікування вибору — преднізолон (преднізон) п/о 1 мг/кг/добу (макс. 60 мг/добу) або інший ГК в еквівалентній дозі, до моменту зникнення симптомів і нормалізації ШОЕ (зазвичай, впродовж 2–4 тиж.; перевірте ШОЕ через 1 тиж. від початку лікування). У випадку очних симптомів можете застосувати метилпреднізолон в/в 500–1000 мг протягом 3 днів підряд (перевага над п/о ГК не задокументована). Дозу преднізолону знижуйте кожні 1–2 тиж., макс. на 10 % добової дози (зазвичай, до 5–10 мг/добу) і продовжуйте лікування впродовж 1–2 років. У випадку рецидиву симптомів поверніться до останньої ефективної дози. Застосовуйте профілактику остеопорозу. У хворих з дуже високим ризиком появи ускладнень кортикотерапії (напр., хворих на цукровий діабет або тяжку артеріальну гіпертензію) розгляньте доцільність додаткового призначення метотрексату 7,5–15 мг/тиж. з метою зниження дози ГК.
2. У більшості хворих застосовуйте тривале лікування ацетилсаліциловою кислотою у низькій дозі.