Ім'я файлу: docsity-referat-po-terapii-zhovchna-kolka (1).docx
Розширення: docx
Розмір: 41кб.
Дата: 05.08.2022
скачати
Розширення: docx
Розмір: 41кб.
Дата: 05.08.2022
скачати
Реферат по терапии (жовчна колька)
Терапия
Запорожский государственный медицинский университет (ЗГМУ)
14 pag.
Міністерство освіти і науки України Запорізький державний медичний університет
Кафедра Внутрішніх Хвороб 1 та симуляційної медицини
Завідувач кафедри професор Кисельов С.М., викладач асистент.
РЕФЕРАТ
На тему: «Жовчна колька. Діагностичні критерії, невідкладна допомога»
Підготував студент
І медичного факультету
Запоріжжя – 2021
ЗМІСТ
1
ВСТУП
Жовчна колька – це патологічний стан, при якому відбувається спазм гладкої мускулатури жовчного міхура або жовчовивідних шляхів, внаслідок чого виникають больові відчуття і інші симптоми, що локалізуються переважно в правому підребер'ї - місці розташування печінки. Саме тому жовчну кольку нерідко ще називають печінкової, однак по суті це не зовсім вірно, оскільки спазм має місце саме в жовчовивідних шляхах. Найчастіше спазму піддаються сфінктери жовчного міхура або головної жовчновивідної протоки [1].
2
ПАТОГЕНЕЗ
Болі при кольці, пов'язаної з жовчнокам'яною хворобою, викликаються спазмом гладких м'язів міхура і проток, який виникає як реакція на перешкоду до спорожнення міхура при проходженні каменю в шийці міхура або в його протоках. При відсутності каменів спазм гладкої мускулатури може виникнути рефлекторно при запальному процесі в міхурі; нарешті, жовчна колька може розвинутися при розладі рухової функції окремих частин системи жовчних шляхів, тобто при дискінезіях. В основі дискінезій лежать порушення іннервації нервово апарату жовчних шляхів, що забезпечує одночасне відкриття сфінктера Одді в гирлі загальної жовчної протоки і сфінктера Люткенса в шийці жовчного міхура. В результаті дискінезій розвиваються дві форми застою жовчі: спастична і атонічна [1,3].
Приступ кольки наступає часто серед повного здоров'я, раптово; в інших випадках розвитку коліки передують легкі диспепсичні явища і тупі нерізкі болі в області правого підребер'я [2].
З факторів, що можуть спровокувати розвиток кольки, потрібно зазначити похибку в дієті (вживання надмірної кількості жирної їжі, спиртних напоїв), фізичну перевтому, трясінні під час їзди, переохолодження, нервово-психічну травму, фажкі фізичні вправи, у жінок – менструації, предменструальний період, вагітність [4].
Жовчна колька зазвичай починається вночі або пізно ввечері (що пов’язано з підвищеною збудливістю парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи в цей час доби), найчастіше через 3-4 години після вечірньої їжі, тобто в момент дії міхурового рефлексу [4].
3
КЛІНІЧНІ КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ
Симптоми
Яскравим проявом жовчної кольки слугує гострий, хвилеподібний біль (виникає раптово, різко у вигляді нападу тривалістю від декількох хвилин до декількох годин, а іноді до кількох днів, протягом яких, то припиняється, то посилюється) в області правого підребер'я, що розповсюджується в підреберну область і по всьому животу, а також іррадіює в праве плече (симптом Березнеговського), ключицю, руку або в міжлопатковий простір. Характер іррадіації болів відповідає вісцеросенсорнуму рефлексу і зонам Геда-Захар'їна. Болі настільки сильні, що хворі кидаються в ліжку, намагаючись знайти позу в якій біль менш виражена, стогнуть. При чрму найінтенсивніший біль відзначають у хворих із дрібними каменями, коли вони потрапляють у шийку міхура, міхурову чи спільну жовчну протоку. При цьому больовий синдром зумовлений як спазмом непосмугованих м'язів жовчного міхура і проток, так і різко підвищеним внутрішньоміхуровим тиском і розтягненням стінки жовчного міхура, який виникає як реакція на перешкоди для випорожнення міхура [1,3,8].
Одночасно з болями виникає нудота, блювота, що не полегшує болі. У блювотних масах міститься з'їдена їжа, часто бувають домішки жовчі. Частими, але не обов'язковими симптомами кольки є озноб і підвищення температури до 39°С. Лихоманка тримається недовго, може нормалізуватись безпосередньо після проходження нападу або через 1-2 дні [1].
Об'єктивне дослідження
При об'єктивному дослідженні виявляється напруженість черевної стінки в правому підребер'ї, особливо напружений правий прямий м'яз живота [5].
4
При пальпації визначається виражений біль в області проекції жовчного міхура (симптом Кера), який може пальпуватися. При постукуванні по краю нижніх ребер по парастернальній лінії виникає різкий біль (позитивний симптом Ортнера). При натисканні в надключичній області між ніжками грудино-ключично-соскоподібного м'яза виникає різкий біль внаслідок іррадіації по діафрагмальному нерві подразнення з рецепторів діафрагми (френікус-симптом Мюссі-Георгієвського). Визначається біль на висоті вдиху під час пальпації правого підребер'я (симптом Мерфі). У ряді випадків визначається хвороблива, дещо збільшена печінка [1,5].
Язик обкладений, живіт роздутий. Спостерігаються закрепи. Жовтяниця, як правило, розвивається через 24-48 годин після початку жовчної кольки і викликана закриттям просвіту загальної жовчної протоки каменем або внаслідок спазму її мускулатури, при цьому сеча набуває темного кольору, а кал стає світлішим. Дуже частою ознакою кольки є нейтрофільний лейкоцитоз [1,4].
Тривалість нападу жовчної кольки – може бути від декількох годин до доби і більше. По закінченню у пацієнта протягом деякого часу залишається неприємне відчуття в ділянці печінки. Біль рецидивує з різними інтервалами. Колька може закінчитися виходом каменю в кишечник, що підтверджується знаходженням каменю в фекальних масах, але не раніше ніж через 1-3 дні після нападу. Описаними нападами жовчної кольки на грунті жовчнокам'яної хвороби страждають особи швидше похилого віку, причому жінки частіше, ніж чоловіки [9].
5
ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
Приступ жовчної кольки нерідко може дати привід до неправильного діагнозу, тому при диференційному діагнозі слід перш за все виключити гострі хірургічні захворювання: гострий апендицит, особливо при високому розташуванні червоподібного відростка, перфоративну виразку шлунка і 12-палої кишки [4,5].
Апендицит
Болі при апендициті спочатку локалізуються навколо пупка, пізніше зосереджуються в області сліпої кишки, нікуди не іррадіюють, але посилюються при кашлі. Температура підвищується, але незначно. Для діагнозу гострого апендициту має велике значення тріада симптомів: стан пульсу, язик і живота. Пульс частішає до 90-100 ударів в хвилину. Язик в спочатку вологий, але скоро стає сухим. При пальпації живота визначається різка болючість і напруження черевної стінки в правій клубової області. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний [4].
У тих випадках, коли важко віддиференціювати жовчну коліку і апендицит, правильніше вирішувати питання на користь апендициту і направляти хворого для апендектомії [5].
Перфоративна виразка
Для перфоративної виразки характерна «кинджальний» біль, що не слабшає і в наступні години. Локалізація болю при виразці шлунка - в області пупка і праворуч від нього, а при дуоденальній виразці - часто в правій клубовій області. Нудота і блювання зазвичай відсутні. Живіт представляється плоским або втягнутим. Черевна стінка в диханні не бере участі. У зв'язку з нерухомістю діафрагми дихання виключно грудне і поверхневе. При пальпації живота визначається «дерев'яний», доскоподібний живіт [4].
6
Велике діагностичне значення має виявлення тимпанічного звуку в області печінкової тупості, оскільки при перфорації виразки в черевну порожнину проникає велика кількість газу [1,4].
Інфаркт міокарда
Приступ жовчної кольки може симулювати інфаркт міокарда; це відноситься до тих рідкісних випадків коліки, коли біль іррадіює не в праву, а в ліву половину грудної клітки, або при малій вираженості місцевих симптомів. З іншого боку, не можна забувати і про можливість рефлекторної стенокардії при жовчнокам'яній хворобі [3].
Для інфаркту міокарда характерно загальний важкий стан хворого, виражені ознаки гострої серцевої і судинної недостатності, зміни з боку серця. Перераховані симптоми і дані анамнезу, що вказують на напади стенокардії в минулому, дають можливість поставити правильний діагноз інфаркту міокарда [3].
Плеврит та пневмонія
Правобічний плеврит і правобічна нижнєдольова пневмонія, коли до процесу залучається діафрагмальна плевра, теж можуть спровакувати невірну діагностику, так як болі при діафрагмальному плевриті локалізуються в правому підребер'ї і можуть, як і при жовчної коліці, іррадіювати в праве плече і руку. При цьому може виявлятися і напруга черевної стінки в правому; верхньому квадранті живота. Але в цих випадках напруження черевних м'язів виражене не різко, і при глибокій пальпації можна подолати напругу (негативний симптом Кера), чого не буває при жовчній кольці [5].
Ретельне фізичне дослідження органів дихання дозволяє встановити правильний діагноз плевриту і пневмонії.
7
Дуже часто жовчнокам'яна хвороба поєднується з ожирінням, подагрою, атеросклерозом [4].
Холецистит
Одночасно з жовчнокам'яною хворобою в більшості випадків розвивається і холецистит. Вік хворих холециститом без жовчнокам'яної хвороби більш молодий - 25-30 років. Болі при гострому некалькульозному холециститі теж локалізуються в правому підребер'ї, в епігастральній ділянці. Іррадіація болів така ж, як і при жовчнокам'яній хворобі, але на відміну від такої виражена менш чітко [6].
Важливим в діагностичному відношенні симптомом гострого холециститу є лихоманка, яка тримається більш тривалий час, ніж при жовчнокам'яній хворобі. Температура підвищується до 38-39 і навіть до 40°С. Гектична лихоманка з попереднім сильним ознобом може свідчити про гнійне запалення жовчного міхура [5].
Більшою мірою, ніж при жовчнокам'яній хворобі, при гострому холециститі страждає загальний стан хворого. При об'єктивному дослідженні захисна реакція у вигляді напруження м'язів виражена настільки, що провести пальпацію дуже важко - «доскоподібна» резистентність черевної стінки. Пальпація утруднена і через здуття живота. Симптом Щоткіна- Блюмберга внаслідок подразнення очеревини, що покриває жовчний міхур, позитивний [4,5].
Часто при гострому холециститі спостерігається не різко виражена жовтяниця внаслідок поширення інфекції на жовчні протоки і печінкові ходи (ангіохолецистит). Дослідження крові встановлює виражений нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво [5].
8
Дискінезія
Болі при дискінезіях жовчних шляхів мають схожість з колькою при жовчнокам'яній хворобі, але вони не бувають дуже інтенсивними і тривалими і не мають іррадіації, в більшості випадків не супроводжуються підвищенням температури і лейкоцитозом. При пальпації відсутнє напруження м'язів черевної стінки. При спастичному застої жовчі міхур частіше не збільшений, а при атонічному - жовчний міхур збільшений і може пальпуватися [3].
9
ЛІКУВАННЯ
Невідкладна допомога буде залежати від причини, що викликала жовчну кольку. Так, при кольках, викликаних жовчнокам'яною хворобою, перш за все треба усунути біль. Для цього необхідно:
У легких випадках для зняття болю буває достатньо підшкірного введення 1 мл 0,1% розчину сірчанокислого атропіну і 1 мл 1-2% розчину промедолу [1,3,5].
При важкому нападі комбінація двох спазмолітичних препаратів (в/м, в/в спазмолітики (но-шпа (дротаверин) по 2-4 мл 2% рімчиву, бускопан (гіасцина бутилбромід) по 1-2 мл 2% розчину, папаверину гідрохлорид по 2 мл 2% розчину, в/м атропіну сульфат 0,1% 1 мл, платифіліну гідротартрат по
1 мл 0,2%), per os дуспаталін (мебеверин) 200 мг 2 p/день, інгібітор кальцієвих каналів з міотропним спазмолітичним ефектом дицетел [7] (пінаверію бромід) по 0,05 г 3-4 рази на день. Вельми позитивну спазмолітичну дію надає внутрішньом'язове введення еуфіліну [7]) з метоклопрамідом (Церукал) та знеболюючими засобами (знеболювальні (баралгін 5 мл, новокаїн по 5-10 мл 0,5% розчину, кеторол 1 мл 2 рази в/м, кетонал 100 мг х 2 рази в/м; промедол по 1 мл 2% розчину; при цьому морфіну гідрохлорид протипоказаний, тому що викликає спазм сфінктера Одді)) [1,5];
Дуже сприятливий ефект дає застосування тепла у вигляді грілки, припарок або пляшки з гарячою водою [2];
При нудоті і блювоті корисно пероральне застосування 0,5%, розчину новокаїну - 1-2 столові ложки або хлороформенний води по 1 столовій ложці 2-3 рази на день [2];
Якщо під час нападу коліки виникає колаптоїдний стан, то необхідно ввести 1 мл 10% кофеїну або 1-2 мл кордіаміну [1];
10
При стенокардитичній формі призначають валідол, нітрогліцерин по 1 таблетці під язик, настій чистотілу, олеметин по 2 капсули 3 рази на день до їди [1].
Після закінчення гострого болю можна залишити хворого вдома для продовження лікування (дієтичне, медикаментозне). У тих випадках коли зняти напад повністю не вдалося, хворого слід госпіталізувати в терапевтичне відділення [1].
Якщо приступ коліки викликаний гострим холециститом, то для уникнення розвитку місцевого перитоніту призначати холод на область жовчного міхура і при підвищеній температурі - антибіотики (стрептоміцин по 250000-500000 одиниць 2 рази на добу). Корисно стрептоміцин комбінувати з синтоміцином або левоміцетином [5].
У зв'язку з тим, що за останній час при гострому холециститі стали частіше вдаватися до оперативного втручання, після застосування невідкладних заходів хворого необхідно госпіталізувати, бажано в хірургічне відділення. Якщо хворий поміщений в терапевтичне відділення, то консультація і спостереження хірурга обов'язкові.
Якщо встановлено, що напад кольки викликаний дискінезіями, то рекомендується, як і при жовчнокам'яній хворобі, тепло на область правого підребер'я, введення атропіну або промедолу. Корисно призначати і седативну терапію (препарати брому і валеріани) [8].
11
ВИСНОВОК
Приступ жовчної кольки звичайно закінчується добре. Порівняно рідко в кишківник викидається камінь, який може виходити з випорожненнями. Набагато частіше камінь або повертається назад, або застрягає в жовчних шляхах. Тоді відкриваються так звані обструкційні симптоми або цілий ряд процесів, викликаних інфекцією, що ускладнює хворобу [3].
Загалом прогноз сприятливий. За умови своєчасного лікування основної причини, що викликає кольку, вилікування може бути повним. Працездатність відновлюється повністю.
12
ЛІТЕРАТУРА
Станіславчук М.А. Внутрішня медицина / Яцишин Р.І., Іванов В.П.; Том 1, друге видання (доповнене), — Вінниця: ООО «Вінницька міська друкарня», 2016. — 63-83 с.
Моисеева В.С. Внутренние болезни / Мартынова А.И, Мухина Н.А.; Том 2, 3-е издание, — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 91-99 с.
Harrison T. R. HARRISON'S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE /
W. R. Resnick, M. M. Wintrobe, G. W. Thorn, R. D. Adams; 20th ed 2 vol,
— New York: McGraw Hill, 2018. — 3790: 257-258, 2426.
Baron TH et al: Interventional approaches to gallbladder disease. N Engl J Med 373:357, 2015.
Lindor K et al: American College of Gastroenterology (ACG) Guidelines: Primary Sclerosing Cholangitis. Hepatology 51:660, 2010.
Васильев Ю.В. Желчная колика как проявление желчно-каменной болезни: диагностика, лечение больных // Журнал «Медицинский совет». – 2011. – Том 54 – С. 90-95.
Полунина Т.Е. Использование миотропных спазмолитиков при лечении желчно-каменной болезни / Маев И.В. // Журнал «Медицинский совет». – 2010. – Том 34 – С. 89-92.
Самсонов А.А. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия / Плотникова Е.Ю., Рубан А.П., Багмет А.Д., Ульянкина Е.В. // Журнал
«Медицинский совет». – 2014. – Том 4 – С. 45-54.
Вахрушев Я.М. Желчнокаменная болезнь: эпидемиология, факторы риска, особенности клинического течения, профилактика / Хохлачева Н.А. // Архив внутренней медицины. – 2016. – Том 29 № 3. – С. 30-35.
13
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: misha-starovoytov (muhasuk.blaha@gmail.com)