Ім'я файлу: васкуліти.doc
Розширення: doc
Розмір: 81кб.
Дата: 28.01.2021
скачати
Пов'язані файли:
Стенографія.doc
червоний вовчак.doc
Легеневе серце.doc

Львівський медичний коледж

післядипломної освіти

Реферат

на тему:

Васкуліти

Група

м/терапевтичних

відділень і кабінетів

Виконала:

Городецька Н.В

Перевірив викладач

Садовий Ігор Степанович

Львів 2021
1. Визначення системних васкулітів.
Системні васкуліти - узагальнююче родова назва групи захворювань, при яких у хворобливий процес виявляються залучені кілька органів або тканин організму. В основі цих хвороб лежить запальне ураження стінки кровоносних судин, що знайшло своє відображення у назві: слово «васкуліт» походить від лат. Vasculum («посудина», «сосудик») і грец.-Itis (суфікс, що означає запалення). Синонімами слова «васкуліт» є рідше вживаються терміни «ангіїт» (від грец. Angion - посудину) і «артеріїт».
2. Класифікація системних васкулітів.
З практичної точки зору важливим є той факт, що васкуліти бувають первинними і вторинними.
Вторинний васкуліт розвивається як елемент іншого захворювання і може розглядатися або як факультативне, необов'язкове, його прояв, або як ускладнення.
Прикладом можуть служити багато інфекційних хвороб: скарлатина, висипний тиф, менінгіт, сепсис, - а також шкірні захворювання, такі як псоріаз, та ін Іноді васкуліт може бути одним із проявів злоякісної пухлини того чи іншого органу, у цих випадках васкуліт також буде вторинним , оскільки після успішного хірургічного, променевого або хіміотерапевтичного лікування пухлини супутній їй васкуліт, як правило, зникає без будь-якого спеціального лікування.
Первинні васкуліти є самостійними хворобами, що відносяться в першу чергу до компетенції ревматологів, хоча діагностика і лікування цих захворювань неможливі без участі лікарів інших спеціальностей: отоларингологів, окулістів, невропатологів, дерматологів і ін Запалення стінки кровоносних судин - невід'ємна риса цих захворювань, яка виявляється у всіх без винятку хворих. До числа первинних системних васкулітів відносяться:
· Неспецифічний аортоартеріїт (синоніми: «хвороба Такаясу», «синдром дуги аорти»);
· Гігантоклітинний артеріїт (синоніми: «скроневий артеріїт», «сенільний артеріїт», «хвороба Хортона»);
· Вузликовий поліартеріїт;
· Хвороба Кавасакі;
· Гранулематоз Вегенера;
· Мікроскопічний полиангиит;
· Еозинофільний ангіїт і гранулематоз (синонім: «синдром Черга-Страусс»);
· Кріоглобулінемічний васкуліт;
· Пурпура Шенлейна-Геноха (синонім: «геморагічний васкуліт»).
При всіх перерахованих захворюваннях виникає запалення в стінці судин, однак калібр уражених кровоносних судин при різних формах васкулітів неоднаковий і варіює від великих артерій (діаметром 1,0 см і більше) до дрібних артеріол, капілярів і венул, видимих ​​лише під мікроскопом. Неоднаковий і тип запалення. Все це пояснює надзвичайно виражене різноманіття клінічних проявів первинних системних васкулітів і їх несхожість один на одного.
Як бачимо, слово «васкуліт» необов'язково присутня в назві цих хвороб, з чим часом бувають пов'язані деякі непорозуміння: іноді пацієнти, яким у результаті складного спеціального обстеження було, наприклад, поставлений діагноз «гранулематоз Вегенера», можуть невірно думати, що висловлюване на ранніх етапах обстеження припущення про системний васкуліті було «лікарською помилкою».
3. Складнощі, пов'язані з діагностикою системних васкулітів.
Доводиться, на жаль, констатувати, що діагностичні помилки в ситуаціях, коли мова йде про системні васкулітах, не є рідкістю. Причин для таких помилок декілька.
По-перше, первинні системні васкуліти - рідкісні захворювання (хоча в останні роки в усьому світі намітилася тенденція до їх почастішання), і лікарі, які працюють в звичайних лікувальних установах (а не в спеціалізованих центрах), просто не можуть накопичити необхідного досвіду в розпізнаванні і лікуванні цих хвороб.
По-друге, протягом тривалого часу клінічна картина більшості первинних системних васкулітів буває неспецифічної і включає лише такі поширені ознаки, як лихоманка, загальна слабкість, втрата апетиту і маси тіла, шкірні висипання, біль у суглобах та ін, - притаманні, крім васкулітів , ще багатьом іншим захворюванням.
По-третє, можливі ситуації, коли системний васкуліт нагадує за своїм перебігом інфекційну хворобу, пухлина, або інше захворювання. Так, наприклад, гранулематоз Вегенера з ураженням тканин орбіти очі майже повсюдно на перших етапах обстеження інтерпретують як злоякісну пухлину очної ямки, той же гранулематоз Вегенера з переважним ураженням пазух носа або середнього вуха нагадує звичайний гайморит і середній отит; гранулематоз Вегенера з переважним ураженням легень імітує туберкульоз легень (або рак легенів).
Еозинофільний ангіїт і гранулематоз (синдром Черга-Страусс) часто протягом декількох перших місяців або навіть років проявляється лише нападами задухи, не відрізнятись від нападів, типових для бронхіальної астми. Гигантоклеточний (скроневий) артеріїт - захворювання, що розвивається в осіб старше 50 років і що виявляється зазвичай головним болем в області скроні, тім'я або потилиці, а також порушенням зору, - часто помилково трактується як «атеросклероз судин головного мозку», «мігрень», «неврит трійчастого нерва »,« глаукома »і т.п. Такі діагностичні помилки типові для всіх рідкісних захворювань: рідко зустрічається хвороба спочатку приймають за атипову форму більш поширеного захворювання.
Однак зустрічаються помилки й іншого роду, пов'язані з надмірною діагностикою первинних васкулітів. Серед клініцистів, мало знайомих на практиці з васкулітами, існує тенденція називати «системним васкулітом» (особливо часто «вузликовим поліартеріітом» і «геморагічним васкулітом») будь-неясний стан, коли у пацієнта довго зберігається лихоманка і є ще той чи інший набір неспецифічних ознак. Дуже часто в таких ситуаціях діагноз начебто «доводить» біопсія шкіри - дослідження посіченого ділянки шкіри та підшкірної клітковини під мікроскопом, виявляє запалення судин. Слід, однак, відзначити, що цей метод дослідження не дозволяє достовірно розрізнити первинний системний васкуліт і вторинний (симптоматичний) васкуліт. Так, шкірні висипання у вигляді дрібних крововиливів з гістологічною картиною васкуліту судин мікроциркуляторного русла шкіри можуть бути проявом, щонайменше чотирьох первинних системних васкулітів: пурпури Шенлейна-Геноха, кріоглобулінемічний васкуліту, еозинофільного ангіїт і гранульоматозу Черга-Страусс, гранулематоза Вегенера, - а також численного ряду інших хвороб, наприклад, інфекційного ендокардиту, хвороби Крона, неспецифічного виразкового коліту, вірусного гепатиту В, ієрсиніозу та псевдотуберкульозу, лімфоми, пухлини різної локалізації та ін Діагноз у таких випадках встановлюється не за допомогою якогось одного дослідження (біопсія шкіри і ін), а на підставі всього комплексу клінічних ознак, особливостей розвитку хвороби, даних багатьох лабораторних та інструментальних досліджень; при цьому обсяг обстеження (перелік необхідних діагностичних методів) завжди визначається індивідуально для кожного пацієнта. Все викладене має своєю метою підкреслити велику складність проблеми. Діагностика (і тим більше лікування) системних васкулітів у більшості випадків трудноосуществіма в неспеціалізованих медичних установах.
4. Причини виникнення первинних васкулітів.
Складний питання і про причини розвитку первинних системних васкулітів. У найзагальнішому вигляді механізм виникнення васкулітів пояснюють імунної дисфункцією, коли клітини імунної системи організму і що виробляються ними агресивні речовини починають атакувати власні тканини й органи. У свою чергу, таку дисфункцію можуть викликати різні фактори. Велике значення мають інфекції - як гострі, так і хронічні, - оскільки в останні роки показано, що деякі інфекційні агенти здатні «дурити» імунну систему, перекручувати імунну відповідь, перенацелівая його з мікробних тіл на внутрішні структури організму. Принаймні, при двох системних васкулітах, що відносяться до «первинним», - вузликовому поліартеріїті і кріоглобулінемічний васкуліт - доведена роль вірусів: відповідно, вірусу гепатиту В і вірусу гепатиту С. Мають значення вогнища хронічної бактеріальної (гнійної) інфекції, особливо хронічний тонзиліт ( рецидивуючі ангіни). До інших факторів ризику, потенційно здатним викликати розвиток васкуліту, відносять зловживання ліками, безконтрольне введення вакцин і сироваток, надмірне захоплення «засмагою» і перебування на сонці, тривале переохолодження. Іноді роль «спускового гачка» виконують фізична травма, психоемоційне перенапруження або вживання алкоголю (часом навіть невеликі дози алкоголю несподівано виявляються здатні спровокувати розвиток хвороби). Звичайно, людський організм у нормальних умовах без праці протистоїть всім видам впливів; тому припускають, що васкуліти розвиваються лише в результаті одночасного поєднаного впливу кількох чинників, коли можливості адаптації захисних систем виявляються перевищеними.
Неспроможність систем захисту може також бути пов'язана з особливостями внутрішнього гормонального статусу: деякі васкуліти (наприклад, неспецифічний аортоартеріїт Такаясу і гігантоклітинний артеріїт) частіше розвиваються в жінок, що пояснюють предрасполагающим дією високих концентрацій у крові естрогенів - жіночих статевих гормонів, - викликає дисбаланс у функції імунної системи; в той же час інші васкуліти (наприклад, вузликовий поліартеріїт), навпаки, частіше вражають чоловіків.
Наукове пояснення всіх цих процесів страждає ще численними пробілами і логічними невідповідностями, багато чого залишається неясним і вимагає додаткового вивчення. Не до кінця зрозуміла, наприклад, роль спадкової (генетичної) схильності до розвитку системних васкулітів: у декількох випадках відзначено виникнення васкулітів у членів однієї сім'ї; ідентифіковані деякі гени, які з більшою частотою зустрічаються серед хворих системними васкулітами, ніж серед інших осіб.
Показано, що в разі необхідності пересадки нирки хворому системним васкулітом, що викликав важке ураження нирок, небажано використовувати донорського органу, отриманого від близьких родичів, оскільки генетична спорідненість збільшує ризик рецидиву васкуліту в пересадженою нирці.
Тим не менш, в переважній більшості випадків васкуліти не передаються у спадок від батьків до дітей, і ризик розвитку цих хвороб у потомства мінімальний.
Сучасна біомедична наука продовжує стрімко розвиватися, тому можна сподіватися, що неясні питання отримають своє вирішення в майбутньому, в тому числі в близькому майбутньому.
5. Проблеми, що виникають при первинних системних васкулітах.
Васкуліти - серйозні захворювання, у багатьох випадках представляють реальну загрозу для здоров'я і життя. У той же час прогноз може суттєво відрізнятися в залежності від конкретного діагнозу, стадії та варіанту хвороби. Про ступінь небезпеки системного васкуліту найкраще говорити з кожним пацієнтом окремо, оскільки на результат можуть впливати давність захворювання, попереднє лікування, стать, вік, інші (так звані «поєднані») хвороби, деякі індивідуальні особливості організму (наприклад, непереносимість будь-небудь медикаментів) і інші фактори. Але все ж спробую коротко охарактеризувати основні проблеми, які можуть виникнути при деяких формах первинних системних васкулітів.
Артеріїт Такаясу (неспецифічний аортоартеріїт).
Це захворювання пов'язане з ураженням аорти (центральний кровоносну судину, що відходить від серця) і її великих гілок. В уражених ділянках виникають звуження внутрішнього просвіту судини (стенози), що чергуються з локальними розширеннями (аневризмами). Наслідком цих змін стає недостатність кровопостачання деяких органів або областей тіла. Хворіють в основному молоді жінки та дівчатка-підлітки, хоча іноді хвороба може виникати і у чоловіків (також молодого віку). Початок захворювання часто буває важко встановити, оскільки перші зміни протікають приховано, безсимптомно, або ж виникають неспецифічні (характерні для багатьох захворювань) симптоми: загальна слабкість, болі в суглобах, підвищення температури тіла (зазвичай незначне - 37,0-37,5 ° С ; рідше 38,0 ° С і вище). В подальшому (іноді через кілька місяців або навіть кілька років) з'являються болі в проекції уражених великих артерій (наприклад, болі в області шиї в місцях пульсації сонних артерій) і / або болі, пов'язані з недостатнім струмом крові у верхніх або нижніх кінцівках, голові, черевної порожнини. Типово зменшення сили в правій або лівій руці, рідше в правій або лівій нозі (або в обох верхніх або нижніх кінцівках); стає важко носити в руці сумку, важко триматися за високий поручень у транспорті, діставати предмети з високою полки та ін Часто відзначається асиметричне ослаблення або зникнення пульсу на правому або лівому зап'ясті, не вдається виміряти артеріальний тиск на тій руці, де ослаблений або відсутній пульс (при здавленні плеча манжеткою тонометра виникає біль і відчуття оніміння в руці). При ураженні артерій нижніх кінцівок болю мають зазвичай характер так званої «переміжної кульгавості»: при швидкій ходьбі виникає біль у литкових м'язах, рідше м'язах стегон, яка змушує зупинитися, після чого поступово зникає - і з'являється знову при поновленні руху. Іноді болю виникають у животі (особливо типово їх виникнення або посилення незабаром після прийому їжі, хоча така закономірність спостерігається не завжди). Тиснуть, стискаючі болі в ділянці серця та за грудиною, іноді віддають в ліву лопатку, нижню щелепу, ліву руку, можуть з'являтися при ходьбі, підйомі в гору, вдиханні холодного повітря у вітряну погоду; такі болі, як правило, свідчать про поразку судин, кровопостачають серце. Часто підвищується артеріальний тиск, іноді до дуже високих цифр; зазвичай це буває пов'язано з ураженням артерій нирок. Ускладнення, що представляють найбільшу загрозу:
· Гостре порушення мозкового кровообігу (інсульт);
· Інфаркт міокарда;
· Гостра катастрофа в черевній порожнині (тромбоз великої судини, які живлять шлунок або ділянка кишки);
· Прогресуюче ураження нирок з розвитком хронічної ниркової недостатності.
Артеріїт Хортона (гігантоклітинний, скроневий, сенільний артеріїт).
Як і при неспецифічному аортоартеріїт, уражаються великі артерії; захворювання також частіше виникає у жінок. Однак, на відміну від неспецифічного аортоартериита, гігантоклітинний артеріїт завжди розвивається в осіб старше 50 років; пік захворюваності відзначається до 70 років. Клінічні прояви можуть нагадувати неспецифічний аортоартеріїт, однак частіше гігантоклітинний артеріїт має більш локальний (місцевий, обмежений) характер, ніж неспецифічний аортоартеріїт; найбільш типово переважне ураження гілок зовнішньої сонної артерії, особливо скроневої артерії. Виникає поверхнева болючість шкіри скроні (з одного боку або з обох сторін), часто поширюється також у галузь темряві, потилиці, рідше - лоба. Може відзначатися помірна набряклість м'яких тканин в цих областях, нерідко під шкірою в скроневій області прощупується щільний болючий тяж діаметром 3-5 мм - запалена і потовщена скронева артерія. Хворобливість може виникати також у сфері очі (іноді з невеликою набряклістю століття), у верхній і нижній щелепі, у мові, в зубах, в шиї. Можливо, поява болю при пережовуванні їжі, що іноді змушує пацієнтів відмовлятися від деяких продуктів, що вимагають ретельного пережовування, і переходити на харчування рідкою їжею. Важким наслідком хвороби може стати втрата зору; як правило, спочатку сліпота буває односторонньою (уражається спочатку тільки одне око) і може бути тимчасовою - через кілька хвилин зір може відновитися. Однак самостійного відновлення зору може і не статися, і, раптово наступивши, сліпота може виявитися необоротною. Такий стан вимагає негайного, протягом перших же годин після розвитку, та інтенсивного лікування; на ефективність лікування можна розраховувати тільки в тому випадку, якщо воно розпочато протягом доби з моменту порушення зору. Але навіть якщо відновити втрачений зір не вдалося, лікування все одно необхідно проводити щоб уникнути інших ускладнень хвороби:
· Гострого порушення мозкового кровообігу (інсульту);
· Інфаркту міокарда;
· Ураження шлунково-кишкового тракту.
Вузликовий поліартеріїт.
Дуже серйозне захворювання, дещо частіше розвивається у чоловіків, з піком захворюваності у віці від 20 до 40 років. У більшості випадків причиною хвороби стає інфікування вірусом гепатиту В в результаті переливання крові, колективного внутрішньовенного введення наркотиків з використанням загальної голки та / або шприца, нанесення татуювань або проведення проколів шкіри (пірсингу) погано стерилізованими інструментами, а також внаслідок статевих контактів з партнерами, інфікованими цим вірусом. При вузликовому поліартеріїті виникає запальне ураження артерій середнього і дрібного калібру з утворенням безлічі дрібних аневризм (локальних розширень) і стенозів (звужень) судин у внутрішніх органах, в м'язах, в шкірі. Початковими ознаками хвороби бувають, як правило, лихоманка (від 37 ° С до 40 ° С і вище), сильні болі в м'язах (особливо литкових), болі в суглобах, висипання у вигляді вогнищевих крововиливів і підшкірних вузликів (найчастіше на ногах), втрата апетиту і швидке схуднення. Втрата маси тіла при вузликовому поліартеріїті відбувається надзвичайно швидкими темпами і здатна становити до 20-30 кг за 2-3 місяці після початку захворювання; в результаті може виникнути крайнє виснаження хворого. Дуже часте прояв вузликового поліартерііта - так званий множинний неврит: поразка окремих стовбурів периферичних нервів рук і / або ніг. Першими ознаками невриту можуть бути відчуття оніміння або інші неприємні відчуття («поколювання голочками», «бігання мурашок») в окремих пальцях правої або лівої руки або ноги, ураження, як правило, буває асиметричним. На зміну почуття оніміння надалі приходять пекучі болі, що тягнуть в уражених ділянках кінцівок, іноді надзвичайно сильні і потребують частого застосування знеболюючих препаратів, а також порушення рухової функції рук і / або ніг.
Через ураження нервових стовбурів хворі можуть втратити здатність самостійно пересуватися; можлива часткова або повна втрата здатності до самообслуговування (не вдається застебнути і розстебнути гудзики на предметах одягу, самостійно одягнутися і роздягнутися, утримувати в руках столові прилади тощо). Надалі функція уражених нервів поступово відновлюється, однак цей процес може розтягуватися на багато місяців або навіть роки, іноді відновлення буває неповним, і залишкові зміни (зміни ходи за типом так званої «кінської стопи» з отвисание стопи при згинанні ноги в коліні) можуть зберігатися протягом багатьох років. Іншим важким проявом вузликового поліартерііта на ранніх стадіях хвороби бувають болі в животі та / або попереку, обумовлені порушенням кровотоку в судинах черевної порожнини та нирок, відповідно. Такі болі є грізним симптомом, оскільки цілком реальна можливість розвитку гострих хірургічних ускладнень, пов'язаних з порушенням цілісності стінки шлунка та / або окремих ділянок кишечнику і загрозливих для життя хворого. У чоловіків бувають також болі в яєчках, зумовлені порушенням кровотоку в них і запальною реакцією.
На більш пізніх стадіях хвороби на перший план в клінічній картині виходять ознаки ураження нирок, головним з яких зазвичай буває важка артеріальна гіпертонія (підвищення артеріального тиску), здатна ускладнюватися розвитком гострого порушення мозкового кровообігу, крововиливами на очному дні з можливою сліпотою, набряку легенів.
Результатом такого важкого ураження нирок нерідко стає хронічна ниркова недостатність, що вимагає проведення постійного гемодіалізу (лікування за допомогою апарата «штучна нирка») або пересадки донорської нирки. Можливе також ураження серця з розвитком інфаркту міокарда, порушеннями ритму серця, серцевою недостатністю (задишка, що підсилюється в положенні лежачи; відчуття тяжкості в правому підребер'ї, набряки ніг).
Не у всіх хворих вузликовим поліартеріітом захворювання має настільки тяжкий перебіг; прогноз хвороби багато в чому залежить від того, наскільки рано був встановлений діагноз і розпочато спеціальне лікування.
6. Прогноз і лікування системних васкулітів.
Прогноз системних васкулітів в той історичний період часу, коли ці захворювання були вперше описані (XIX століття - перша половина XX століття), був вкрай поганим - майже всі хворі вмирали протягом першого року або 2-3 років. Перебіг вузликового поліартерііта, кріоглобулінемічний васкуліту, гранулематоза Вегенера, мікроскопічного поліангііта і в наші дні часто створює реальну загрозу смерті. У зв'язку з цим лікування таких хвороб мало нагадує «сферу послуг», до якої іноді відносять деякі інші галузі медицини - косметологію, протезування зубів, лікування безпліддя та ін Головна мета лікування хворих системними васкулітами - збереження їх життя, що наближає цей вид лікарської діяльності до служби порятунку. І, як в будь-яких екстремальних ситуаціях, на жаль, врятувати вдається не всіх, навіть докладаючи максимальні зусилля до того, володіючи всіма необхідними професійними знаннями і навичками і діючи в найбільш сприятливих умовах. Трагічна розв'язка хвороби може бути наслідком пізнього встановлення діагнозу або неадекватного лікування (особливо на перших, найвідповідальніших, етапах). Але вона може настати і в підсумку непрогнозованою низки нещасливих збігів, як результат впливу не піддаються математичної калькуляції індивідуальних особливостей організму, що збільшують його вразливість для хвороби і нівелюють ефект навіть самих потужних сучасних методів лікування.
Тим не менш, сучасне лікування істотно вплинуло на перебіг та наслідки системних васкулітів, і зараз переважній більшості осіб, що страждають цими захворюваннями, вдається допомогти. Однак, на жаль, повне лікування досяжною лише у дуже невеликої кількості хворих.
В даний час під поняттям «успішне лікування» найчастіше мається на увазі медикаментозно досягнута трансформація хвороби з гострої швидкоплинною і потенційно фатальною в хронічну повільно прогресуючу і потребує постійного лікарського контролю і періодичних курсів лікування. Хвороба не зникає як така, а лише «затихає», її найбільш важкі прояви «гаснуть», поліпшується загальне самопочуття, відновлюються сили і працездатність - і життя продовжується. Але з певними обмеженнями, пов'язаними з наявністю хронічного захворювання, що зберігається роками і десятиліттями. Така сувора дійсність. Проте, і такий результат лікування доведеться визнати великим досягненням медицини, якщо альтернативою йому могла б бути швидка смерть.
Хронічні захворювання, що вимагають регулярних медичних оглядів і втручань, стали звичним, якщо не сказати «буденним», явищем у сучасному житті. Такі цукровий діабет, артеріальна гіпертензія (підвищений артеріальний тиск), бронхіальна астма і багато інших хвороб, якими страждають сотні мільйонів людей на земній кулі. Їх приклад показує, що навчитися жити з серйозною хворобою цілком реально; можна перебудувати своє життя таким чином, щоб вона залишалася насиченою, продуктивної і могла приносити радість, незважаючи на наявність хронічного захворювання.
Я свідомо не включаю в цей розділ конкретних схем лікування окремих форм системних васкулітів, оскільки визначення тактики лікування в цих ситуаціях - виключно лікарська прерогатива. Основа лікування більшості системних васкулітів - застосування глюкокортикоїдних гормональних препаратів - преднізолону і метилпреднізолону. У значній частині випадків потрібно додаткове призначення імуносупресивних (тобто пригнічують активність імунної системи) коштів, до числа яких належать так звані цитостатики (циклофосфамід, метотрексат, азатіоприн). Існує ще безліч інших препаратів, які можуть бути застосовані для лікування окремих станів, характерних для системних васкулітів. Вибір доз ліків, їх комбінацій, визначення оптимальних термінів лікування, необхідних для отримання максимального терапевтичного дії при мінімальних побічних ефектах, - складне завдання, яке під силу лише фахівцям, що мають достатній досвід роботи в цій області.
Однак, можливо, ще більше значення має психологічний стан самого пацієнта. Надзвичайно важливо уникнути двох крайнощів: благодушно-безтурботного ставлення до своєї хвороби (коли призначення лікаря виконуються «вибірково» або взагалі ігноруються) і панічно-тривожного настрою, неконтрольованого страху ускладнень, що паралізує волю до життя і перешкоджає одужанню. Необхідно зрозуміти, що для ефективної боротьби з хворобою потрібно перш за все спокійний оптимізм і дисципліноване дотримання всіх рекомендацій фахівця. Виключно велика роль сім'ї, близьких людей; всі ми зараз знаємо, що сім'я - головний і часто єдиний джерело надії для будь-якої людини, а любов і турбота родичів - найважливіша запорука од
скачати

© Усі права захищені
написати до нас