Ім'я файлу: Документ.docx
Розширення: docx
Розмір: 27кб.
Дата: 28.09.2020
скачати

ПВНЗ Київський медичний університет

Ушкодження кисті

Реферат

Київ

2020

Кисть, що є основним органом труда людини, за своїми анатомічними і функціональними особливостями являє собою унікальне утворення. Порушення функції кисті приводять до втрати професійної і загальної працездатності, великих матеріальних і моральних втрат для людини і суспільства.
На порівняно невеликій ділянці, що становить лише 2 % від загальної площі тіла, зосереджено 27 кісток, 28 суглобів, 45 м’язів, які керують функціями кисті. Складне переплетення мережі судин, нервів, зв’язкового апарату створює незвичайно витончену форму і високо довершену функцію.
Проблема відновлення працездатності при пошкодженнях кисті в останні десятиріччя набуває все більшого значення, що пов’язано як із постійним зростанням відносної і абсолютної чисельності травм кисті, так і зі зростаючими медичними і соціальними вимогами до рівня медичної допомоги. За даними Українського НДІ травматології і ортопедії, кількість хворих з пошкодженнями кисті в Україні перевищує 230 тисяч чоловік на рік і тенденція до зростання цього числа продовжує зберігатися, що відповідає загальній динаміці травматизму, що спостерігається в світовій практиці. Так, за даними різних авторів питома вага пошкоджень кисті серед виробничих травм досягає 30–40 %, а в деяких видах виробництва — 60 %. Провідна роль серед травм кисті належить відкритим пошкодженням, які становлять близько 55 % серед усіх пошкоджень кисті.
Проводячи аналіз загальних статистичних даних, слід відзначити, що:
— пошкодження кисті частіше за все зустрічаються у чоловіків молодого і середнього віку, зайнятих переважно фізичним трудом і працюючих в основних галузях промисловості;
— велика частина тяжких пошкоджeнь кисті виникає внаслідок виробничих і побутових травм і пов’язана з виконанням потенційно небезпечних видів робіт;
— найбільш несприятливим з точки зору експертно­трудового прогнозу є пошкодження, що супроводжуються відчленуванням сегментів кисті, відкритими переломами і поєднаними пошкодженнями нервів і сухожиль.
Анатомічна будова кисті детально викладена в керівництві з анатомії людини і працях, присвячених хірургії кисті. Стисло нагадаємо, що скелет кисті людини утворений із 27 кісткок, із них 8 різних за формою кісток зап’ястка, а також коротких трубчастих кісток 5 п’ясткових і 14 фаланг пальців кисті. З передпліччям кисть зчленовується променезап’ястковим суглобом. Кістки кисті поєднуються між собою 28 суглобами з різною анатомічною будовою: пласким, еліпсоподібним, блокоподібним, кулеподібним.
Всі суглоби мають аналогічну будову: оточені суглобовими капсулами і міцним зв’язковим апаратом. Моторна функція кисті здійснюється за допомогою 45 м’язів: довгих згиначів і розгиначів пальців, а також коротких власних м’язів, що забезпечують у нормі складну біомеханіку кисті, керовану центральною нервовою системою.
Пошкодження кісток кисті завжди супроводжується певною мірою обмеженням вільності рухів, що, залежно від локалізації і виду травми, призводить до порушення біомеханічних параметрів, які посилюються чинником болю, мірою зміщення фрагментів, порушенням геометрії кисті.
Для відновлення форми кисті і компенсації порушених функцій важливе значення має вибір найбільш раціонального, біомеханічно обґрунтованого способу лікування.
КЛАСИФІКАЦІЯ
У наш час немає єдиної загальноприйнятої класифікації травм кисті в зв’язку з великою різноманітністю пошкоджень. Більш доцільні класифікації окремих пошкоджень кисті, необхідні для уніфікації опису клініки, формулювання діагнозу, розуміння механізму травми і функціонального зміщення кісткових фрагментів, що визначає правильний вибір тактики і лікування різних переломів кісток кисті. З цією метою ми користуємося робочою класифікацією, заснованою на виділенні десяти основних ознак переломів кісток кисті:
I. Закриті, відкриті.
II. Ізольовані, множинні.
III. Локалізація: зап’ясток, п’ясток, фаланги.
IV. Позасуглобові, внутрішньосуглобові.
V. Механізм травми: прямий, непрямий.
VI. Лінія перелому: поперечна, коса, гвинтоподібна, поздовжня, подвійна.
VII. Зміщення: без зміщення; зі зміщенням по ширині, довжині, під кутом, по осі.
VIII. Механізм
зміщення: згинальний, розгинальний, абдукційний, аддукційний, супінаційний, пронаційний, торс іонний, вбитий.
IX. Поєднані: з пошкодженням судин, нервів, сухожилок, суглобів, здавленням.
X. Комбіновані.
Для відкритих пошкоджень кисті ми користуємося робочою класифікацією, в якій проводиться розподіл на групи кістково­суглобових пошкоджень і пошкоджень м’якотканинних структур (сухожилок, нервів, магістральних судин).
Перша група — кістково­суглобові пошкодження одного з трифалангових пальців (відчленування, розтрощення, відкритий перелом однієї або більше фаланг, відкритий вивих, поєднані м’якотканинно­кісткові пошкодження).
Друга група — кістково­суглобові пошкодження першого пальця, аналогічні пошкодженням першої групи. Основою для цього є його унікальна роль в інтегральній функції кисті.
Третя група — відкриті кістково­суглобові і поєднані м’якотканинно­кісткові пошкодження п’ясткового відділу кисті (виключаючи пошкодження першого пальця).
Четверта група — множинні пошкодження пальців, аналогічні першій групі.
П’ята група — відкриті кістково­суглобові пошкодження зап’ясткового відділу кисті і кистьового суглоба, руйнування кисті на протязі, відчленування кисті на рівні зап’ястка і кистьового суглоба.
Шоста група — група м’якотканинних пошкоджень, тобто пошкоджень сухожилків (згиначів і розгиначів), нервів і магістральних судин, а також дефектів покривних тканин.
Клініка переломів кісток кисті складається з анамнезу, скарг і наявності клінічних ознак: достовірних і вірогідних. До достовірних клінічних ознак, що свідчать про перелом кісток кисті, належать патологічна рухливість і крепітація кісткових фрагментів. Однак при переломі кісток кисті всіх локалізацій достовірні ознаки відмічаються не більше ніж у 20–25 %.
У 70–75 % випадків на перший план виступають вірогідні клінічні ознаки: набряк тканин, гематома, локальний біль, обмеження функції. Ці симптоми можуть бути і при ударах м’яких тканин, пошкодженнях зв’язок, вивихах і переломах. Особливо різноманітна клінічна картина при множинних, поєднаних, відкритих переломах, вивихах і пошкодженнях інших анатомічних структур кисті. Клінічна діагностика доповнюється спеціальними методами дослідження.
Діагностика переломів кісток кисті починається із з’ясування механізму травми. Для типового механізму травми характерна типова локалізація пошкодження кістки і вид зміщення кісткових фрагментів. Механізм травми і характер функціонального зміщення фрагментів тісно взаємопов’язані з подальшим механізмом репозиції уламків, який, як правило, зворотно пропорційний механізму травми і підказує лікареві вибір техніки вправлення.
Оглядом і пальпацією уточнюється локалізація пошкодження, наявність болю, набряку, гематоми, деформації, патологічної рухливості і крепітації кісткових фрагментів (яку спеціально відтворювати не треба). У порівнянні зі здоровою кистю встановлюється міра обмеження активної функції суглобів кисті, біль при осьовому навантаженні. Порушення рухового апарату кисті, іннервації в автономній зоні периферичних нервів можуть бути пов’язані не тільки з болем, але й із супутнім пошкодженням м’язів, сухожиль і нервів. При відкритих пошкодженнях уточнюються локалізація і характер кровотечі, порушення кровообігу і міра життєздатності пошкоджених тканин.
Із додаткових методів дослідження при переломах і вивихах кісток кисті більш інформативною і обов’язковою є рентгенографія кисті не менше ніж у двох основних проекціях. У сумнівних випадках рентгенівські знімки виготовляються в спеціальних проекціях, а також в порівнянні зі здоровою кистю.
Від якості клінічної діагностики залежить вибір раціональної тактики і лікування переломів кісток кисті.
Переломи кісток зап’ястка становлять близько 10 % усіх переломів кісток кисті і розподіляються серед 8 кісток у такому співвідношенні: човноподібна — 77,5 %; тригранна — 7,3 %; півмісяцева — 5,8 %; голівчаста — 4,0 %; велика багатокутна (трапеція) — 3,2 %; гачкоподібна — 1,2 %; мала багатокутна (трапецієподібна) — 1,0 %; горохоподібна — 0,4 % випадків. У 18,5 % випадків переломи кісток зап’ястка відмічаються одночасно з пер
еломами променевої кістки, шилоподібних відростків, променевої і ліктьової кісток, з переломами і вивихами інших кісток зап’ястка, п’ястка, фаланг пальців.
Переломи човноподібної кістки, як відзначалося, становлять більше за 70 % від усіх переломів кісток зап’ястка і близько половини їх не зростаються.
Механізми перелому човноподібної кістки різноманітні. У будь­якому функціональному положенні кисті і кистьового суглоба при надмірному прямому або непрямому механічному впливі може статися пошкодження човноподібної кістки. Однак для переломів човноподібної кістки частіше характерний непрямий механізм травми: розгинальний — з упором на кисть у положенні розгинання; розгинально­абдукційний — з упором на кисть у положенні розгинання і променевим відведенням. Компресійний механізм перелому човноподібної кістки виникає при впливі механічної сили по поздовжній осі з упором на голівки I–ІІІ п’ясткових кісток у нейтральному положенні кистьового суглоба (торцевий удар).
Клініка і діагностика пошкоджень човноподібної кістки складні і супроводжуються помилками у 32–38 % випадків. Це пов’язано з тим, що порівняно високий відсоток імпресійних переломів не має ознак первинного зміщення фрагментів та має незначні клінічні прояви, які важко діагностувати навіть по рентгенівських знімках. І тільки через 3–4 тижні на місці перелому виникають резорбція, остеопороз, фрагментація і клінічні ознаки пошкодження човноподібної кістки. Значна частина діагностичних помилок обумовлена неякісністю рентгенівських знімків і недостатньою кваліфікацією лікарів.
Залежно від характеру перелому човноподібної кістки зап’ястка всі пошкодження ми умовно розподілили на такі групи.
I. Свіжі переломи:
а) без зміщення (стабільні);
б) зі зміщенням (нестабільні).
II. Переломи без зростання:
а) без дистрофії;
б) із дистрофією фрагментів.
III. Несправжні суглоби:
а) без асептичного некрозу;
б) з асептичним некрозом фрагмента.
IV. Деформуючий артроз.
Лікування переломів човноподібної кістки. Свіжі переломи човноподібної кістки (стабільні) лікуються консервативним фіксаційним способом з іммобілізацією гіпсовою пов’язкою в нейтральному положенні. Інші переломи човноподібної кістки лікуються оперативним шляхом.
За частотою переломів кісток зап’ястка човноподібна кістка посідає третє місце і становить 5,8 %.
Клініка свіжих травматичних переломів човноподібної кістки яскраво виражена і характеризується набряклістю і локальною гематомою на тильній поверхні кистьового суглоба в проекції кістки, різким болем при пальпації, осьовому навантаженні і згинально­розгинальних рухах у променезап’ястковому суглобі.
Лікування свіжих відривних переломів рогів човноподібної кістки без діастазу фрагментів консервативне. Фіксація здійснюється циркулярною гіпсовою пов’язкою від середньої третини передпліччя до голівок п’ясткових кісток у нейтральному положенні кисті протягом 5–6 тижнів. Лікування свіжих компресійних переломів човноподібної кістки частіше консервативне, фіксаційним способом без навантаження або з помірною дистракцією променезап’ясткового суглоба апаратом зовнішньої фіксації. Однак це не приводить до декомпресії тіла кістки, вона зростається в стані компресії. Лікування таких переломів складне і малоефективне. У деяких випадках, імовірно, раціонально утримуватися від складних операцій і приділяти більше уваги консервативним методам лікування, профілактиці деформуючого артрозу.
Переломи тригранної кістки становлять 7,3 % серед переломів кісток зап’ястка.
Клініка. При переломі тригранної кістки відзначаються набряк і гематома дистальніше шилоподібного відростка ліктьової кістки; різкий біль при пальпації, променевому і ліктьовому відхиленнях кисті з обмеженням амплітуди.
Лікування свіжих переломів тригранної кістки консервативне: іммобілізація здійснюється гіпсовою циркулярною пов’язкою від середньої третини передпліччя до голівок п’ясткових кісток у середньому фізіо­логічному положенні кисті з помірним ліктьовим відхиленням на 10–15° протягом 5–6 тижнів.
Переломи горохоподібної кістки зустрічаються рідко і становлять 0,4 % серед переломів кісток зап’ястка.
Клініка свіжого ізольованого перелому горохоподібної кістки яскраво виражена: набряк гіпотенару, різкий біль при локальній пальпації, обмеження ліктьового відхилення кисті, пізніше з’являється гематома.
Лікування свіжих лінійних і уламкових переломів горохоподібної кістки переважно консервативне.
Переломи великої багатокутної кістки (трапеції) зустрічаються в 3 % серед всіх переломів кісток зап’ястка, як ізольовані, так і в поєднанні з переломом і вивихом І п’ясткової кістки.
Клініка при свіжих переломах трапеції: значна набряклість і гематома в основі великого пальця і в ділянці тенара.
Лікування свіжих переломів трапеції залежить від характеру пошкодження. Консервативний фіксаційний спосіб лікування застосовується при всіх переломах без зсуву фрагментів — відривних, компресійних, багатоуламкових, що не супроводжуються розходженням уламків і вивихом І п’ясткової кістки. Оперативні способи лікування необхідні при всіх переломах трапеції зі зсувом, порушенням конгруентності, розчленуванні тіла трапеції, пошкодженні зв’язок, вивиху і подвивиху І п’ясткової кістки.
Переломи малої багатокутної (трапецієподібної) кістки спостерігаються дуже рідко. Лікування консервативне, іммобілізацією протягом 3–4 тижнів.
Переломи головчастої кістки спостерігаються в 4,2 % серед переломів усіх кісток зап’ястка.
Клініка свіжих переломів головчастої кістки: локальний набряк і гематома по тильній поверхні кистьового суглоба. Лікування свіжих переломів головчастої кістки, компресійних і без зсуву уламків, проводиться консервативним фіксаційним способом. Іммобілізація здійснюється циркулярною гіпсовою пов’язкою від середньої третини передпліччя до головок п’ясткових кісток у нейтральному положенні кистьового суглоба на термін зрощення 6–8 тижнів.
Переломи тіла головчастої кістки зі зміщенням і поворотом проксимального фрагмента у бік зап’ясткового каналу супроводжуються здавленням серединного нерва і сухожилок згиначів пальців. Такі пошкодження підлягають оперативному лікуванню.
Переломи гачкоподібної кістки порівняно рідкі і становлять 1,2 %.
Клініка при свіжому переломі: локальний набряк і гематома на рівні гіпотенара, локальний біль у проекції гачкоподібної кістки і ліктьового краю зап’ястка з іррадіацією по ходу ліктьового нерва.
Лікування свіжих переломів гачкоподібної кістки без зміщення проводиться консервативним способом.
Серед усіх переломів кісток опорно­рухового апарату на частку фаланг пальців доводиться 12,61 % п’ясткових кісток — 6,62 %, із них відкриті переломи трубчастих кісток кисті становлять 6,12–10,5 %.
Переломи п’ясткових кісток виникають як від безпосереднього впливу сили (падіння на кисть тупих важких предметів), так і при ударі тильною поверхнею кисті або торцем її об твердий предмет. Розрізнюють діафізарні, субкапітальні переломи і переломи голівки (внутрішньосуглобові). При наявності зміщення уламки, як правило, зміщаються під кутом, відкритим у долоневу сторону. Відзначається біль при пальпації і при осьовому навантаженні. Переломи п’ясткових кісток зазвичай нескладно репонувати через легкість пальпації. Іммобілізацію проводять у гіпсовій пов’язці від проксимальних міжфалангових суглобів (ПМФС) до верхньої третини передпліччя. Однак більшість переломів п’ясткових кісток (косі й уламкові діафізарні та субкапітальні) належать до нестабільних переломів і потребують проведення фіксації одним із відомих способів. Для фіксації фрагментів використовують інтрамедулярно спиці Кіршнера, що перехрещуються, черезкістково проведені паралельні спиці, апарати стрижневого типу, накістковий остеосинтез. Відкриті переломи п’ясткових кісток лікують оперативно.
Враховуючи важливу роль І пальця в функції кисті, потрібно виділити переломи І п’ясткової кістки в окрему групу. Крім вищеперелічених переломів, виділяють перелом Беннета — внутрішньосуглобовий перелом ліктьового краю основи першої п’ясткової кістки з вивихом її, а також позасуглобовий перелом основи І п’ясткової кістки (Роланда). Репозицію проводять при відведенні першого пальця і натисненні на ділянку сідлоподібного суглоба. У разі нестабільності перелом фіксують с
пицею. Іммобілізація продовжується протягом 5–6 тижнів. Застарілі переломи і переломовивихи лікуються фіксаційними методами.
Переломи фаланг пальців виникають від прямого удару або при попаданні пальців у механізми. Лінії зламу можуть бути найрізноманітнішими. Діагноз базується на наявності припухлості, гематоми, деформації осі пальця, патологічної рухливості та рентгенологічної картини. Стабільні поперечні переломи лікують консервативно, з іммобілізацією після репозиції в гіпсовій пов’язці на шині Белера протягом 5–6 тижнів. Нестабільні і відкриті переломи фаланг пальців кисті лікують оперативними способами.
Пошкодження сухожилок згиначів є однією з провідних причин тривалої і стійкої втрати працездатності і займають одне з перших місць за частотою зустрічання в структурі травм кисті.
При пошкодженні сухожилків згиначів на долоневій поверхні кисті або пальця є рана, палець прямий, розігнутий, відсутні активні згинальні рухи в ньому. Для зручності у виборі тактики лікування долонева поверхня кисті і пальців розділена на 4 зони:
1) від кінчиків пальців до н/3 середньої фаланги;
2) від н/3 середньої фаланги до дистальної долоневої складки;
3) від дистальної долоневої складки до промене­зап’ясткового суглоба;

4) 1/3 передпліччя.
При пошкодженні сухожилків згиначів в 1­й і 2­й зонах відновлюють тільки сухожилки глибокого згинача пальця, виконуючи реінсерцію в 1­й зоні або шов у 2­й зоні. У 3­й і 4­й зонах, як правило, відновлюють цілісність обох сухожилків. Виділяють первинний, відстрочений, пізній шви сухожилок, і тендопластику. При застарілих пошкодженнях сухожилків згиначів пальців кисті у 2­й зоні при позамежних термінах після травми в інших зонах застосовують тендопластику з використанням сухожилків довгого долонного м’яза, поверхневих згиначів пальців кисті, розгиначів стопи. При відновленні сухожилка довгого згинача 1­го пальця перевага віддається транспозиції на його місце сухожилка поверхневого згинача 4­го пальця. Після відновлення сухожилків застосовується іммобілізація в гіпсовій лонгеті в середньофункціональному положенні кисті і пальців терміном на 3–4 тижні.
Діагностика пошкоджень розгиначів пальців усклад­нень не викликає. Відзначається наявність рани по тильній поверхні кисті (крім випадків підшкірного розриву сухожилка), пасивного згинального положення пальців, неможливість їх активного розгинання і утримання в цьому положенні. При шві сухожилка в першій зоні обов’язковим є черезкісткова фіксація н/ф у положенні гіперекстензії. При пошкодженнях у другій зоні завданням операції є відновлення цілісності всіх компонентів розгинального апарату, а саме центрального і бічних пучків. При шві сухожилок розгиначів у 3­й і 4­й зонах іноді доводитися розтинати тильну зап’ясткову зв’язку, яку потім необхідно відновити шляхом Z­подібної пластики. Іммобілізація після відновної операції в гіпсовій лонгеті в положенні розгинання кисті і фізіологічному згинанні пальців до 5 тижнів
скачати

© Усі права захищені
написати до нас