1   2   3
Ім'я файлу: 4.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 240кб.
Дата: 29.03.2021
Пов'язані файли:
Ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без на
03251403_dif_diagnoz_pri_porushenni_ritmu_ta_providnosti.doc

РАНИ. КЛАСИФІКАЦІЯ. РАНОВИЙ ПРОЦЕС. ГНІЙНІ РАНИ

2
І. Актуальність теми.
Вчення про рану та рановий процес належить до актуальних проблем хірургії. Тенденція до збільшення кількості хірургічних хворих та оперативних втручань, підвищення рівня складності і терміну тривалості операцій, а також прогресуюча антибіотикорезистентність патогенної мікрофлори ускладнюють проблему профілактики та лікування рани.
Рани – найчастіше явище у повсякденній професійній діяльності лікарів як хірургічного, так і не хірургічного профілів. Збільшення кількості гнійних захворювань та післяопераційних гнійних ускладнень, випадки генералізації інфекції та різні токсикоалергійні реакції, незадовільні результати лікування хворих з цією патологією свідчать про невирішеність проблеми гнійної інфекції в хірургії, а також про її важливе соціально- економічного значення.
Усе наведене вище робить необхідним поглиблене, детальне вивчення рани та ранового процесу.
II. Цілі лекції.
Студент повинен ознайомитися і мати уявлення про:
- основні механізми і фази ранового процесу;
- сучасну клінічну класифікацію ран за розділами;
- морфологічну та гістологічну структуру рани;
- загальноклінічні та спеціальні методики обстеження тематичних хворих;
- анатомо-фізіологічні особливості ділянок тіла, де локалізується патологічний процес;
- особливості клінічного перебігу ранового процесу та основні місцеві та загальні симптоми;
- методики лікування ран на основі індивідуальної клінічної картини, фази ранового процесу, наявності ускладнень;
- хірургічний інструментарій та медикаментозні засоби, що застосовуються під час лікування ран.
III. План лекції.
1. Рани: визначення, класифікація.
2. Рановий процес, його фази.
3. Види загоєння ран.
4. Загальне та місцеве лікування ран.
5. Первинна і вторинна обробка ран.
6. Види хірургічних швів.
7. Особливості лікування інфікованих ран.
1. Рани: визначення, класифікація
Раною (vulnus) називається будь-яке механічне ушкодження організму, що супроводжується порушенням цілісності покривних тканин – шкіри або слизових оболонок. За наявності рани можливі ушкодження й глибше

3
розташованих тканин, внутрішніх органів (поранення мозку, печінки, шлунка й кишечнику, нирок та ін.). Саме порушення цілісності покривних тканин відрізняє рану від інших видів ушкоджень (забою, розриву, розтягнення).
Наприклад, ушкодження печінки внаслідок тупої травми живота без руйнування шкірних покривів розглядають як розрив, а ушкодження при ударі ножем у ділянку живота – раною печінки, тому що є порушення цілісності шкірних покривів.
Основні ознаки рани
Основними клінічними ознаками ран є біль, кровотеча й зяяння. У кожному випадку їхня виразність залежить від локалізації рани, механізму ушкодження, об’єму та глибини ураження, а також загального стану пацієнта.
1. Біль (dolor)
Однією з основних скарг, що пред'являє потерпілий, є біль. Він виникає внаслідок прямого ушкодження нервових закінчень у ділянці рани, а також у результаті їх стиснення внаслідок набряку. При ушкодженні частини або всього нервового стовбура біль може не тільки локалізуватися в місці поранення, а й поширюватися на всю ділянку іннервації.
Виразність больового синдрому при рані визначається такими чинниками: а) локалізацією рани.
Особливо болючі рани в місцях, де є велика кількість больових рецепторів (шкіра в ділянці кінчиків пальців, окістя, парієтальна очеревина, плевра). Пошкодження клітковини, м’язів та фасцій менше впливає на
інтенсивність больового синдрому; б) пошкодженням великих нервових стовбурів; в) характером зброї, що спричинила поранення, та швидкістю нанесення рани. Чим гостріше зброя, тим менше пошкоджується рецепторів
і менше біль, чим швидше відбувається вплив, тим менше больовий синдром; г) нервово-психічним станом організму.
Болючі відчуття можуть бути знижені при перебуванні потерпілого в стані афекту, шоку, алкогольного або наркотичного сп'яніння. Біль повністю відсутній при виконанні операції під наркозом, а також при такому захворюванні, як сирингомієлія (ушкодження сірої речовини спинного мозку). Біль є захисною реакцією організму, але тривалі інтенсивні болі спричиняють виснаження центральної нервової системи, що несприятливо позначається на функції життєво важливих органів.
2. Кровотеча (haemorrhagіa)
Кровотеча – обов'язкова ознака рани, тому що ушкодження будь-якої тканини, починаючи зі шкіри й слизової оболонки, супроводжується порушенням цілісності судин. Виразність кровотечі може бути різною – від незначного капілярної до профузної артеріальної.
Інтенсивність кровотечі при пораненні визначають такі чинники:

4 1. Наявність ушкодження великих (або середнього калібру) судин: артерій або вен.
2. Локалізація рани. Найбільш виражена кровотеча при пораненні обличчя, голови, шиї й кисті руки, де тканини мають найкраще кровопостачання.
3. Характер знаряддя, що ранить: чим воно гостріше, тим більше виражена кровотеча. При розчавлених і забитих ранах кровотеча мінімальна.
4. Стан системної й місцевої гемодинаміки. При низькому артеріальному тиску або стисненні магістральної судини інтенсивність кровотечі знижується.
5. Стан системи згортання крові. При її порушеннях (гемофілія) ушкодження судин навіть невеликого калібру може призвести до істотної крововтрати і навіть смерті.
3. Зяяння (hіatus).
Зяяння рани зумовлене скороченням еластичних волокон шкіри.
Виразність розходження шкірних країв рани насамперед визначається відношенням її осі до ліній Лангера (основні напрями розташування грубоволокнистих структур шкіри). Так, для зменшення зяяння при оперативних втручаннях на верхніх й нижніх кінцівках переважно вибирають поздовжній напрямок розрізів, а не поперечний. Особливе значення напрямок розрізу має в косметичній і пластичній хірургії, при закритті дефектів шкіри, висіченні рубців. Для більшого зяяння рани (розкриття гнійників) розріз наносять перпендикулярно лініям Лангера.
Класифікація ран
Існує кілька класифікацій ран залежно від ознаки, покладеної в її основу.
1. Класифікація за походженням.
За походженням рани поділяють на операційні й випадкові.
Операційні рани наносять навмисне, з лікувальною або діагностичною метою, в особливих асептичних умовах, з мінімальною травматизацією тканин, в умовах знеболювання, з ретельним гемостазом, із з'єднанням швами розсічених анатомічних структур. Таким чином, при операційних ранах відсутній біль, до мінімуму зведена можливість кровотечі, а зяяння зазвичай усувають наприкінці операції накладанням швів, тобто основні ознаки рани штучно усувають. Завдяки своїм особливостям операційні рани загоюються первинним натягом.
До випадкових відносять всі інші рани. Термін “випадковий” не зовсім вдалий, тому що військові або "кримінальні" рани наносять не випадково, а навмисне. Загальним для випадкових ран є те, що їх, на відміну від операційних, наносять всупереч волі пораненого, і вони можуть завдати йому шкоди або ж призвести до смерті.
2. Класифікація залежно від характеру ушкодження тканин.

5
Залежно від виду знаряддя, що ранить, і характеру ушкодження тканин виділяють такі види ран:
- різана;
- колота;
- забита;
- рвана;
- розчавлена;
- рубана;
- укушена;
- змішана;
- вогнепальна.
Різана рана (vulnus іncіsum)
Різані рани наносяться гострим предметом (ніж, бритва, скло). При впливі на тканини зусилля, зосереджене на вузькій площі, зумовлює високий тиск, завдяки якому легко розділяються тканини в напрямку дії предмета, що ранить. Навколишні тканини при цьому ушкоджуються незначною мірою. За відносно невеликого механічного зусилля гостре знаряддя просувається на значну глибину, легко ушкоджуючи глибоко розташовані тканини. При різаних ранах больовий синдром виражений помірно, кровотеча значна, а зяяння залежить від взаєморозташування осі рани й лангеровських ліній.
Різані рани небезпечні через ушкодження судин, нервів, порожнистих органів. Якщо цього не відбувається, то при малому обсязі ушкодження рани гояться без ускладнень, частіше – первинним натягом.
Колота рана (vulnus punctum)
Колоті рани наносяться вузькими та гострими предметами (багнет, шило, вузький ніж, голка). Анатомічною їх особливістю є велика глибина при незначній площі пошкодження шкіри (або слизуватої оболонки). При колотих ранах больовий синдром незначний, зіяння відсутнє, зовнішньої кровотечі немає, але можуть розвиватися гематоми. Особливістю колотих ран є те, що невеликі зовнішні ушкодження часто супроводжуються порушенням цілісності глибше розташованих судин, нервів і внутрішніх органів. Тому для діагностики колоті рани є найскладнішими. Вони або практично не завдають жодної шкоди або спричиняють серйозні ушкодження внутрішніх органів. Відсутність зяяння й можливості витікання назовні ранового вмісту при колотих ранах не тільки ускладнює діагностику, а й створює сприятливі умови для розвитку інфекції, зокрема, анаеробної.
Забита рана (vulnus contusum)
У більшості випадків забиті рани виникають під впливом тупого предмета. Щоб перебороти опір міцної й еластичної шкіри, тупий предмет має пошкодити менш міцні, тендітні глибокі утворення (м'яза, кістки).
Навколо рани виникає широка зона ушкодження тканин із просочуванням їх кров'ю й порушенням життєздатності (некрозом). При забитих ранах виражений больовий синдром (більша зона ушкодження), а зовнішня

6
кровотеча невелика (стінки судин ушкоджені на великій відстані, де швидко утворюються тромби), можуть виникати крововиливи в тканини. Внаслідок великої зони ушкодження й більшого обсягу некротичних тканин забиті рани схильні до загоєння вторинним натягом.
Рвана рана (vulnus laceratum)
Як і забиті, рвані рани утворюються під впливом тупого предмета, спрямованого під гострим кутом до поверхні тіла. При рваних ранах спостерігається значне відшарування, а іноді скальпування шкіри. При цьому відшарована ділянка шкіри може некротизуватися через припинення живлення тканин. Іноді ушкодження шкіри виникає внаслідок прориву покривів ізсередини гострими кінцями зламаних кісток.
Розчавлена рана (vulnus conquassatum)
Механізм утворення аналогічний такому у разі забитої і рваної рани, але ступінь ушкодження тканин при розчавленій рані максимальний.
При забитих, рваних і розчавлених ранах анатомічне переривання великих судин і нервів спостерігається значно рідше, ніж при колотих і різаних. Вони рідше бувають проникними. Оскільки навколо цих ран утворюється більша зона ушкодження тканин, вони гояться гірше й частіше ускладнюються розвитком інфекції.
Рубана рана (vulnus caesum)
Рубані рани наносяться масивним, але досить гострим предметом
(шабля, сокира), тому займають проміжне місце між різаними і забитими, поєднуючи певною мірою їхні особливості. При рубаних ранах часто ушкоджуються внутрішні органи, кістки. Зона ушкодження тканин значна, часто розвиваються масивні некрози. Больовий синдром значний, кровотеча помірна, але виражені крововиливи.
Укушена рана (vulnus morsum)
Особливість укушеної рани, що з'являється в результаті укусу тварини або людини, полягає в тому, що вона є найбільш інфікованою, оскільки ротова порожнина тварини й людини багата на вірулентну мікрофлору. Такі рани часто ускладнюються розвитком інфекції, незважаючи на те, що зона ушкодження не дуже велика.
Слина деяких тварин може містити певні токсини або отрути (укус отруйної змії). Крім того, укушені рани можуть бути заражені вірусом сказу, що вимагає вжиття профілактичних заходів.
Змішана рана (vulnus mіxtum)
Змішана рана (рвано-забита, колото-різана рана та ін.) поєднує в собі властивості різних ран.
Вогнепальна рана (vulnus sclopetarіum)
Вогнепальна рана має серйозні відмінності від всіх інших. Основні з них такі:
- наявність трьох зон ушкодження;
- складний анатомічний характер ушкоджень;

7
- високий ступінь інфікування.
Наявність трьох зон ушкодження
У сучасній хірургії при вогнепальному пораненні виділяють такі зони ушкодження:
1-а – рановий канал. У деяких випадках він містить кулю або інші сторонні предмети, шматки некротизованих тканин, згортки крові, бактерії;
2-а – зона прямого травматичного некрозу. Виникає під впливом кінетичної енергії, переданої від кулі тканинам. Містить нежиттєздатні й частково нежиттєздатні тканини, просочені кров'ю;
3-я – зона молекулярного струсу. Складається із тканин, що мають порушення метаболізму й ушкодження клітинних структур. За несприятливих умов, наприклад, у разі зниження перфузії, оксигенації, розвитку інфекції, тканини гинуть. Зону молекулярного струсу називають ще "коморою наступного некрозу". Саме наявність цієї зони зумовлює складність й особливості лікування вогнепальних ран.
Складний анатомічний характер ушкоджень
При вогнепальних пораненнях часто спостерігається ушкодження декількох порожнин організму (наприклад, грудної й черевної порожнини).
Часто виникають множинні переломи кісток, при ушкодженні внутрішніх органів можуть спостерігатися їхні розриви. Не завжди рановий канал є прямою лінією від вхідного до вихідного отвору, він може мати вигляд ламаної кривої й супроводжуватися ушкодженнями різних органів.
Високий ступінь інфікованості
Вогнепальні поранення дуже часто ускладнюються розвитком інфекції.
Це зумовлено не тільки наявністю великої зони некрозу, а й масовим забрудненням рани: куля (снаряд) містить на своїй поверхні масло й кіптяву зі зброї, у рановий канал затягуються шматки одягу, при осколковому пораненні – земля, при пострілі із близької відстані можливий розвиток опіку шкіри. Це значно збільшує ризик нагноєння, а масивні ушкодження м'язів і невеликий діаметр вхідного отвору, що утруднює доступ кисню, спричиняють розвиток анаеробної інфекції.
3. Класифікація за ступенем інфікування.
Залежно від ступеня інфікування виділяють три види ран:
- асептичні;
- свіжоінфіковані;
- гнійні.
Асептичні рани – це ті, які наносяться в операційній (операційні рани) з повним дотриманням норм асептики. Такі рани гояться швидко, не схильні до ускладнень.
Свіжоінфікованою вважається будь-яка рана, нанесена поза операційною, впродовж 3 діб з моменту ушкодження. Мікроорганізми потрапляють у рану із предметом, що ранить, а також з поверхні шкіри.

8
Ступінь інфікованості таких ран різний і залежить як від виду знаряддя, так і від умов, у яких рана була отримана.
Гнійні рани також є інфікованими. Але вони принципово відрізняються тим, що в них уже розвивається інфекційний процес. Мікроорганізми, що потрапили в рану, розмножилися, а їхній вплив на тканини спричинив виражений запальний процес, некроз, утворення гнійного ексудату та явища загальної інтоксикації.
4. Класифікація за складностю.
При ушкодженні тільки шкіри, підшкірної клітковини й м'язів говорять про прості рани.
Складними називаються рани з ушкодженням внутрішніх органів, кісткових структур, магістральних судин і нервових стовбурів.
5. Класифікація залежно від розташування ранового дефекту відносно порожнин тіла.
Відносно порожнин організму рани можуть бути проникними й непроникними.
Проникною є рана, що сполучає порожнину тіла із зовнішнім середовищем. Для цього необхідно порушення цілісності відповідної оболонки (тверда мозкова оболонка, парієтальна плевра, парієтальна очеревина, капсула суглоба). Якщо відсутнє ушкодження зазначених оболонок, то рана непроникна, якщо воно має місце, то проникна.
Проникні поранення найбільш серйозні й небезпечні. При пораненні грудної клітки можливе виникнення пневмо- і гемотораксу, що встановлюється в результаті рентгенівського дослідження. При пораненні черевної порожнини можливе ушкодження порожнистих і паренхіматозних органів, внутрішньочеревна кровотеча тощо. При проникному пораненні можливе потрапляння мікроорганізмів у порожнини організму (первинне або вторинне, наприклад, внаслідок ушкодження кишечнику). Це може призвести до розвитку гнійного менінгіту, плевриту, перитоніту, артриту.
6. Класифікація за ділянкою ушкодження. а) Виділяють рани шиї, голови, тулуба, верхніх і нижніх кінцівок і т.д.; б) залежно від кількості одночасно нанесених ушкоджень виділяють поодинокі й множинні рани; в) у випадках, коли рана поширюється на різні органи однієї або різних анатомічних ділянок, її називають поєднаною (рани печінки й шлунка, торако-абдомінальні поранення – ушкодження грудної й черевної порожнини); г) у разі впливу на рану інших, крім механічних, чинників (висока або низька температура, хімічні або радіоактивні речовини), говорять про
комбіновані ураження.
2. Рановий процес

9
Рановий процес – це сукупність послідовних змін, що відбуваються в рані, і пов'язаних з ними реакцій організму.
Умовно рановий процес можна розподілити на загальні реакції організму й безпосереднє загоєння ран.
Загальні реакції
Комплекс біологічних реакцій організму у відповідь на ушкодження можна розглядати як дві послідовні стадії.
1. Протягом 1–4-ої доби від моменту травми спостерігається порушення симпатичної нервової системи, виділення в кров гормонів мозкового шару наднирковиків, інсуліну, адренокортикотропного гормону і глюкокортикоїдів. У результаті підсилюються процеси життєдіяльності: підвищуються температура тіла й основний обмін, знижується маса тіла, посилюється розпад білків, жиру й глікогену, знижується проникність клітинних мембран, пригнічується синтез білка тощо. Значення цих реакцій полягає у підготовці всього організму до життєдіяльності в умовах альтерації.
У порожнині будь-якої рани є певна кількість мікроорганізмів й ушкоджених тканин, які піддаються фагоцитозу й розсмоктуванню. Крім того, внаслідок порушення метаболізму в оточуючих рану тканинах утворюється велика кількість продуктів життєдіяльності, які надходять у кров і спричиняють загальні реакції в організмі. Спостерігаються помірне підвищення температури тіла, слабкість, зниження працездатності. В аналізах крові відзначають підвищення кількості лейкоцитів, іноді – невеликий зсув лейкоцитарної формули вліво; в сечі може з'являтися білок.
При масивній крововтраті спостерігається зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту.
2. Починаючи з 4–5-ої доби, характер загальних реакцій зумовлюється переважним впливом парасимпатичної нервової системи. Провідну роль відіграють соматотропний гормон, альдостерон, ацетилхолін. На цій стадії підвищується маса тіла, відбувається нормалізація білкового обміну, мобілізуються репаративні можливості організму. При неускладненому перебігу до 4–5-ої доби зникають явища запалення й інтоксикації, зменшується біль, припиняється лихоманка, нормалізуються лабораторні показники крові й сечі.

  1   2   3

скачати

© Усі права захищені
написати до нас