Ім'я файлу: Рани хірургія.docx
Розширення: docx
Розмір: 34кб.
Дата: 17.04.2021
скачати
Пов'язані файли:
ПРАКТИКУМ ФРиСМ №1-2.docx
Розширення: docx
Розмір: 34кб.
Дата: 17.04.2021
скачати
Пов'язані файли:
ПРАКТИКУМ ФРиСМ №1-2.docx
| Сумський Державний Університет Медичний Інститут Кафедра хірургії, травматології, ортопедії та фтизіатрії Реферат на тему: «Рани. Класифікація. Фази ранового процесу.» |
Виконала студентка групи ПД.-801
Влезько І.М.
Перевірив: Ладний Микола Данилович
Суми 2020
План
1. Рана
2. Клінічні ознаки рани
3. Класифікація ран
4. Рановий процес
5. Види загоєння і лікування ран.
Рана(vulnus) - механічне ушкодження, при якому порушується цілість шкіри, слизових оболонок, а також глибше розташованих тканин. Саме порушення цілісності покривних тканин відрізняє рану від інших видів ушкоджень (забою, розриву, розтягнення). Наприклад, ушкодження печінки внаслідок тупої травми живота без руйнування шкірних покривів розглядають як розрив, а ушкодження при ударі ножем у ділянку живота – раною печінки, тому що є порушення цілісності шкірних покривів.
Клінічні ознаки
Основними клінічними ознаками ран є біль, кровотеча й зяяння. У кожному випадку їхня виразність залежить від локалізації рани, механізму ушкодження, об’єму та глибини ураження, а також загального стану пацієнта.
1. Біль (dolor)
Однією з основних скарг, що пред'являє потерпілий, є біль. Він виникає внаслідок прямого ушкодження нервових закінчень у ділянці рани, а також у результаті їх стиснення внаслідок набряку. При ушкодженні частини або всього нервового стовбура біль може не тільки локалізуватися в місці поранення, а й поширюватися на всю ділянку іннервації. Виразність больового синдрому при рані визначається такими чинниками:
а) локалізацією рани.
б) пошкодженням великих нервових стовбурів;
в) характером зброї, що спричинила поранення, та швидкістю нанесення рани.
г) нервово-психічним станом організму.
2. Кровотеча (haemorrhagіa)
Кровотеча – обов'язкова ознака рани, тому що ушкодження будь-якої тканини, починаючи зі шкіри й слизової оболонки, супроводжується порушенням цілісності судин. Виразність кровотечі може бути різною – від незначного капілярної до профузної артеріальної.
3. Зяяння (hіatus). Зяяння рани зумовлене скороченням еластичних волокон шкіри. Виразність розходження шкірних країв рани насамперед визначається відношенням її осі до ліній Лангера (основні напрями розташування грубоволокнистих структур шкіри). Так, для зменшення зяяння при оперативних втручаннях на верхніх й нижніх кінцівках переважно вибирають поздовжній напрямок розрізів, а не поперечний. Особливе значення напрямок розрізу має в косметичній і пластичній хірургії, при закритті дефектів шкіри, висіченні рубців. Для більшого зяяння рани (розкриття
гнійників) розріз наносять перпендикулярно лініям Лангера.
Класифікація ран:
1. По механізму виникнення: операційні, випадкові (бойові).
2. По характеру пошкодження: різана, колота, рубана, забійна, розчавлена, рвана, укушена, отруєна, вогнепальна, змішана.
3. По ступеню інфікування: асептична, бактеріально забруднена, інфікована.
4. По ходу раневого каналу: сліпа, наскрізна, дотична.
5. По відношенню до порожнин тіла: проникаюча, непроникаюча.
6. По складності: проста, складна.
7. По ускладненням: ускладнена, неускладнена.
8. По ділянці пошкодження: рани голови, шиї, тулуба, кінцівок тощо.
9. Комбіновані рани - механічне пошкодження в поєднанні з дією високих або низьких температур, хімічних речовин, радіоактивних речовин.
За характером поранення розрізняють рани:
Різані (vulnus incisum)
Колоті (vulnus punctum)
Забійні ( vulnus contusum)
Рвані ( vulnus laceratum)
Рублені (vulnus caesum)
Розчавлені ( vulnus conguassatum)
Розчавлені ( vulnus conguassatum)
Укушені ( vulnus morsum)
Укушені ( vulnus morsum)
Вогнепальні ( vulnus sclopetarium)
Змішані ( vulnus mixtum)
Різана рана (vulnus іncіsum). Різані рани наносяться гострим предметом (ніж, бритва, скло). При впливі на тканини зусилля, зосереджене на вузькій площі, зумовлює високий тиск, завдяки якому легко розділяються тканини в напрямку дії предмета, що ранить. Навколишні тканини при цьому ушкоджуються незначною мірою. За відносно невеликого механічного зусилля гостре знаряддя просувається на значну глибину, легко ушкоджуючи глибоко розташовані тканини. При різаних ранах больовий синдром виражений помірно, кровотеча значна, а зяяння залежить від взаєморозташування осі рани й лангеровських ліній. Різані рани небезпечні через ушкодження судин, нервів, порожнистих органів. Якщо цього не відбувається, то при малому обсязі ушкодження рани гояться без ускладнень, частіше – первинним натягом.
Колота рана (vulnus punctum). Колоті рани наносяться вузькими та гострими предметами (багнет, шило, вузький ніж, голка). Анатомічною їх особливістю є велика глибина при незначній площі пошкодження шкіри (або слизуватої оболонки). При колотих ранах больовий синдром незначний, зіяння відсутнє, зовнішньої кровотечі немає, але можуть розвиватися гематоми. Особливістю колотих ран є те, що невеликі зовнішні ушкодження часто супроводжуються порушенням цілісності глибше розташованих судин, нервів і внутрішніх органів. Тому для діагностики колоті рани є найскладнішими. Вони або практично не завдають жодної шкоди або спричиняють серйозні ушкодження внутрішніх органів. Відсутність зяяння й можливості витікання назовні ранового вмісту при колотих ранах не тільки ускладнює діагностику, а й створює сприятливі умови для розвитку інфекції, зокрема, анаеробної.
Забита рана (vulnus contusum). У більшості випадків забиті рани виникають під впливом тупого предмета. Щоб перебороти опір міцної й еластичної шкіри, тупий предмет має пошкодити менш міцні, тендітні глибокі утворення (м'яза, кістки). Навколо рани виникає широка зона ушкодження тканин із просочуванням їх кров'ю й порушенням життєздатності (некрозом). При забитих ранах виражений больовий синдром (більша зона ушкодження), а зовнішня кровотеча невелика (стінки судин ушкоджені на великій відстані, де швидко утворюються тромби), можуть виникати крововиливи в тканини. Внаслідок великої зони ушкодження й більшого обсягу некротичних тканин забиті рани схильні до загоєння вторинним натягом.
Рвана рана (vulnus laceratum). Як і забиті, рвані рани утворюються під впливом тупого предмета, спрямованого під гострим кутом до поверхні тіла. При рваних ранах спостерігається значне відшарування, а іноді скальпування шкіри. При цьому відшарована ділянка шкіри може некротизуватися через припинення живлення тканин. Іноді ушкодження шкіри виникає внаслідок прориву покривів ізсередини гострими кінцями зламаних кісток.
Розчавлена рана (vulnus conquassatum). Механізм утворення аналогічний такому у разі забитої і рваної рани, але ступінь ушкодження тканин при розчавленій рані максимальний. При забитих, рваних і розчавлених ранах анатомічне переривання великих судин і нервів спостерігається значно рідше, ніж при колотих і різаних. Вони рідше бувають проникними. Оскільки навколо цих ран утворюється більша зона ушкодження тканин, вони гояться гірше й частіше ускладнюються розвитком інфекції.
Рубана рана (vulnus caesum). Рубані рани наносяться масивним, але досить гострим предметом (шабля, сокира), тому займають проміжне місце між різаними і забитими, поєднуючи певною мірою їхні особливості. При рубаних ранах часто ушкоджуються внутрішні органи, кістки. Зона ушкодження тканин значна, часто розвиваються масивні некрози. Больовий синдром значний, кровотеча помірна, але виражені крововиливи.
Укушена рана (vulnus morsum). Особливість укушеної рани, що з'являється в результаті укусу тварини або людини, полягає в тому, що вона є найбільш інфікованою, оскільки ротова порожнина тварини й людини багата на вірулентну мікрофлору. Такі рани часто ускладнюються розвитком інфекції, незважаючи на те, що зона ушкодження не дуже велика. Слина деяких тварин може містити певні токсини або отрути (укус отруйної змії). Крім того, укушені рани можуть бути заражені вірусом сказу, що вимагає вжиття профілактичних заходів.
Змішана рана (vulnus mіxtum). Змішана рана (рвано-забита, колото-різана рана та ін.) поєднує в собі властивості різних ран. Вогнепальна рана (vulnus sclopetarіum) Вогнепальна рана має серйозні відмінності від всіх інших. Основні з них такі:
- наявність трьох зон ушкодження;
- складний анатомічний характер ушкоджень;
- високий ступінь інфікування.
Наявність трьох зон ушкодження. У сучасній хірургії при вогнепальному пораненні виділяють такі зони
ушкодження:
1-а – рановий канал. У деяких випадках він містить кулю або інші
сторонні предмети, шматки некротизованих тканин, згортки крові, бактерії;
2-а – зона прямого травматичного некрозу. Виникає під впливом
кінетичної енергії, переданої від кулі тканинам. Містить нежиттєздатні й
частково нежиттєздатні тканини, просочені кров'ю;
3-я – зона молекулярного струсу. Складається із тканин, що мають
порушення метаболізму й ушкодження клітинних структур. За
несприятливих умов, наприклад, у разі зниження перфузії, оксигенації,
розвитку інфекції, тканини гинуть. Зону молекулярного струсу називають ще
"коморою наступного некрозу". Саме наявність цієї зони зумовлює
складність й особливості лікування вогнепальних ран. Складний анатомічний характер ушкоджень При вогнепальних пораненнях часто спостерігається ушкодження декількох порожнин організму (наприклад, грудної й черевної порожнини). Часто виникають множинні переломи кісток, при ушкодженні внутрішніх органів можуть спостерігатися їхні розриви. Не завжди рановий канал є прямою лінією від вхідного до вихідного отвору, він може мати вигляд ламаної кривої й супроводжуватися ушкодженнями різних органів.
Високий ступінь інфікованості. Вогнепальні поранення дуже часто ускладнюються розвитком інфекції.
Це зумовлено не тільки наявністю великої зони некрозу, а й масовим забрудненням рани: куля (снаряд) містить на своїй поверхні масло й кіптяву зі зброї, у рановий канал затягуються шматки одягу, при осколковому пораненні – земля, при пострілі із близької відстані можливий розвиток опіку шкіри. Це значно збільшує ризик нагноєння, а масивні ушкодження м'язів іневеликий діаметр вхідного отвору, що утруднює доступ кисню, спричиняють розвиток анаеробної інфекції.
Рановий процес— це комплекс складних біологічних змін у тканинах і в організмі в цілому, які починаються з утворення рани і завершуються її регенерацією (загоєнням).
Виділяють дві фази:
1 — гідратації (очищення рани); в цей період відбуваються складні патофізіологічні, біохімічні й ферментативні процеси. Ця фаза супроводжується запальною реакцією;
2— фаза дегідратації (регенерації, гранулювання).
Найбільш об'єктивно істотні ознаки перебігу ранового процесу відображує класифікація С.С. Гірголава (1956), у якій визначається три фази:
1 — підготовча, період запалення;
2 — фаза регенерації, яка закінчується заповненням порожнини рани новоутвореною сполучною тканиною (грануляційною);
3 — формування рубця.
Приблизно такі фази в перебігу ранового процесу виокремлює М.І. Кузін (1977). Першу фазу автор називає запаленням, другу — регенерацією, третю — фазою утворення і реорганізації рубця.
Види загоєння і лікування ран.
Рани можуть загоюватися первинним, вторинним натягом, під струпом.
Загоєння первинним натягом завершується впродовж 6-8 діб за певних умов:
1) високої життєздатності тканин стінок рани;
2) асептичності рани;
3) відсутності в ній сторонніх тіл;
4) остаточного спинення кровотечі;
5) зближення ранових поверхонь
Такі умови спостерігаються в операційних ранах та у свіжих випадкових ранах після хірургічної обробки. Після з'єднання країв рани фібрин склеює ранові поверхні, утворюючи первинну біологічну спайку рани. Потім відбуваються біологічні процеси з ростом і розмноженням клітинних елементів (фібробластів) та паростків ендотелію капілярів, які під впливом кров'яного тиску каналізуються. На місці загоєння залишається невеликий рубець.
Вторинним натягом загоюються рани, в яких не витримано хоча б одну із зазначених п'яти вимог.
Таке загоєння можливе також у разі зниження загальних захисних сил організму й процесів регенерації тканин. Загоєння відбувається з утворенням грануляційної тканини, що поступово заповнює всю ранову порожнину. Грануляційна тканина складається з шести шарів (лейкоцитарно-некротичний, судинних петель і дуг, вертикальних судин, дозріваючий, шар горизонтально розміщених фібробластів). У міру загоєння рани всі шари поступово редукуються, залишається тільки один фіброзний шар, що формує врешті рановий рубець. Грануляційна тканина є механічним і фізіологічним бар'єром. Вона перешкоджає проникненню мікробів та їхніх токсинів з рани у прилеглі тканини.
Загоєння під струпом може відбуватися при різних ранах, пролежнях, опіках, саднах, подряпинах тощо. Необхідною умовою такого процесу регенерації є висихання секрету рани й утворення на її поверхні темно-коричневої кірки (струпа). Струп відіграє роль захисної пов'язки. Рани під струпом загоюються первинним або вторинним натягом.
У першому випадку струп відпадає самостійно після завершення епітелізації. Якщо під струпом розвивається інфекція, то струп передчасно відшаровується і рана загоюється вторинним натягом.
Ускладнення при загоєнні рани.
Одним із тяжких ускладнень, яке може спостерігатися під час загоєння, є сповільнення загоєння рани, що виявляється атиповим ростом епітелію чи грануляційної тканини і клінічно виявляється як «дике м'ясо», келоїд, гіпертрофічний рубець або утворенням у товщі грануляційної тканини мікроскопічних абсцесів тощо.
Причинами таких ускладнень є розлад у системі циркуляції крові та порушення відтікання лімфи, інфікування грануляційної тканини, інтоксикація організму
Місцеве лікування:
1) завдання лікування у фазі запалення:
- боротьба з інфекцією в рані;
- забезпечення адекватного дренування рани;
- сприяння очищенню рани від некротичних тканин;
- зниження запальної реакції;
2) вторинна хірургічна обробка виконується при наявності в ній інфекції та включає:
видалення некротичних тканин (скупчення мікроорганізмів, живильне середовище для життєдіяльності мікробів);
виявлення заглиблень, «карманів» або запливів, з яких утруднений відтік ексудату;
розсічення вузьких ходів і каналів, що ведуть у порожнину із гнійним ексудатом, для створення сприятливих умов для його відтоку;
3) лікування гнійної рани після операції:
- застосування гігроскопічних пов’язок із препаратами, що забезпечують відтік ексудату і боротьбу з інфекцією;
- поетапна нефректомія нежиттєздатних тканин (видалення некротичних тканин, хімічна нефректомія);
- фізичні методи впливу на гнійну рану (ультразвукова кавітація, вакуумна обробка гнійної порожнини, обробка пульсуючим струменем, лазерне опромінення рани);
4) лікування гнійної рани у фазі регенерації:
- стимуляція репаративних процесів у рані, захист грануляцій, що легко травмуються, мазевими пов’язками;
Пригнічення інфекції (промивання рани розчинами антисептиків, застосування мазей, емульсій і лініментів, що включають антибіотики);
5) лікування рани у фазі утворення і організації рубця:
- прискорення епітелізація рани і захист її від зайвої травматизації (пов’язки з індиферентними і стимулюючими мазями, фізіотерапевтичні процедури).
Загальне лікування:
- антибактеріальна терапія (застосовується в першій і другій фазі ранового процесу);
- дезінтоксикаційна терапія;
- імунокоригуюча терапія;
- протизапальна терапія;
- симптоматична терапія.
Методика хірургічної обробки гнійної рани:
Адекватне знеболювання: без повної анестезії неможливе добре виконати цю операцію.
Техніка оперативного втручання: хірургічну обробку гнійної рани (гнійного процесу) необхідно виконувати за принципом ПХО «свіжої» колотої рани.
Виконується ретельний туалет і обробка шкіри навколо рани, рану широко розкривають, рановий канал і порожнину гнійника ретельно висушують, видаляють гній і залишки розплавлених тканин, рану промивають антисептиками і проводять ревізію. Потім ретельно висікають нежиттєздатні тканини.
Ступінь життєздатності тканин у ході операції визначають на основі клінічних ознак (наявність видимої деструкції тканин, просочування гнійним ексудатом і кров’ю, ступінь крововиливу, зміна кольору тканин, відсутність або присутність блиску та скорочення м’яких волокон і т.п.).
Ознакою життєздатності тканини є рясна кровотеча, а для м’язової тканини характерні колір і скорочення м’язів.
Висікання тканин слід виконувати ощадливо, але досить радикально. Розкриття шкіри повинне бути широким і достатнім для повноцінної ревізії рани.