Історія хвороби
На тему:
«Радикулярна кіста верхньої щелепи»
Виконав:
студент 18 групи 4 курсу
ІФНМУ
Шиман Давид Миколайович
Загальні відомості про хворого
(паспортна частина)
Прізвище, ім'я, по-батькові хворого – Даниленко Любомил Русланович
Вік хворого - 34 роки (1978 р.н.)
Професія - менеджер приватного підприємства «Одонтом»
Дата та час поступлення - о 12:00 19.09.2021 р.
Клінічний діагноз Основне захворювання: Радикулярна кіста верхньої щелепи від 22 зуба без ознак нагноєння з поширенням кісти в ділянку дна носової порожнини
Супутнє захворювання: супутніх захворювань не виялено
Ускладнення: ускладнень не виявлено
Операція (назва): Цистектомія кісти верхньої щелепи від 22 зуба з резекцією верхівок коренів 21 та 22 зубів
Дата та час виконання операції: 11:00 21.09.2021 р.
Термін курації:19.09.2021р. - 28.09.2021 р.
Дата здачі історії хвороби: 29.11.2012 р.
Скарги
Скарги на неболюче вибухання в області верхньої щелепи зліва, незначне припідняття верхньої губи.
Анамнез захворювання
Раніше у хворого періодично спостерігались больові відчуття в ділянці 22 зуба, але хворий не звертався за допомогою до лікаря. Вибухання в області верхньої щелепи помітив близько року тому, але через відсутність больових відчуттів до стоматолога не звертався. Останні 4 місяці відмічає невелике збільшення вибухання, що почало створювати вигляд косметичного дефекту (незначне припідняття верхньої губи), з приводу чого і звернувся до стоматолога.
Анамнез життя
Народився у м. Житомирі у повній сім'ї. Ріс і розвивався відповідно статі і віку. У 1995 році закінчив школу. Навчався на економічному факультеті ПНУ, який закінчив у 1999 році з відзнакою.
Одружений, має сина. Працює менеджером приватного підприємства «Одонтом», із чинниками шкідливих умов праці контакту не має. Проживає у нормальних житлових та санітарно-гігієнічних умовах.
Харчування регулярне та збалансоване.
Шкідливі звички відсутні.
З перенесених захворювань: ГРВІ.
Епідеміологічний анамнез: ВІЛ, вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання перенесені не були.
Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не відзначає.
Спадкової схильності до захворювань не відзначається, важким психоемоційним переживанням не піддавався.
Гемотрансфузії за словами хворого не відбувались.
Об'єктивне обстеження хворого
Об'єктивно:
загальний стан задовільний.
Свідомість ясна.
Положення в ліжку - активне.
Тілобудова - правильна, конституційний тип - нормостенічний.
Зріст - 182 см.
Маса - 88 кг.
Температура тіла - 36, 8°С.
Шкіра та видимі слизові оболонки:
Суб'єктивно: свербіж, біль, анестезії, парестезії – відсутні.
Об'єктивно: колір - в нормі. Зміна кольору на окремих ділянках (носогубний трикутник, кінчик носа, мочки вух, кінцівки) - не спостерігається.
Волосся: тип оволосіння - чоловічий, облисіння не виражено.
Нігті нормальної форми, трофічних порушень не виявлено.
Підшкірно-жирова клітковина
Ступінь розвитку помірний, розподіл рівномірний.
Набряки відсутні.
Лімфатичні вузли
Периферичні лімфатичні вузли не збільшені, безболісні, м'якої еластичної консистенції.
М'язи
Суб'єктивно: болі у стані спокою та при рухах відсутні.
Об'єктивно: помірний загальний розвиток. Тремор, паралічі, парези, болючість при пальпації відсутні. Тонус нормальний.
Кістки
Суб'єктивно: болі відсутні.
Об'єктивно: деформації не виявлені.
Суглоби
Суб'єктивно: болі відсутні.
Об'єктивно: припухлості чи деформації не виявлені. Зміна шкіри над суглобами не спостерігається. Об'єм активних і пасивних рухів - в повному обсязі..
Серцево-судинна система
Об’єктивно: скарг немає.
Суб’єктивно: ціаноз, набряки, набухання вен не спостерігаються. Епігастральна пульсація не виражена. При аускультації вислуховуються I і II тони серця нормальної гучності, без розщеплення і шумів. Пульс - 70 ударів у хвилину, ритмічний, правильний, повного наповнення, твердий, синхронний. Співвідношення частоти дихання і пульсу 1:4. АТ max - 130/80 мм.рт.ст., АТ min - 120/75 мм.рт.ст. Функціональні проби серцево-судинної системи: . Проба з затримкою дихання - в нормі. Ортостатична проба - в нормі.
Система органів дихання
Дихання через ніс вільне через обидві ніздрі. Виділення з носа відсутні. Носові кровотечі не спостерігались. Частота дихання за хвилину - 17. Зміна частоти дихання (в спокійному стані хворого) - не спостерігається. Дихання ритмічне, спокійне, вільне, без участі допоміжних мязів. Голос - дзвінкий. Голосове тремтіння - в нормі. Перкуторний звук - ясний легеневий. Межі легень у хворого: Лінії Зліва Справа Середньоключична VI ребро На висоті IV ребра границя відходить від грудини і спускається вниз Середня аксілярна VIII ребро IX ребро Лопаткова IX-X ребро X ребро Паравертебральна На рівні остистого відростку XI грудного хребця Дихання везикулярне. Хрипи - відсутні. Шум тертя плеври - не вислуховується.
Система органів травлення
Живіт нормальної конфігурації. Поверхнева пальпація всього живота безболісна. Тонус черевних м’язів - в нормі. Симптом Щоткіна-Блюмберга - від’ємний. Розходження прямих м’язів живота - не спостерігаються. Грижові отвори, грижові вип’ячування - відсутні. Глибока пальпація органів черевної порожнини за Образцовим-Стражеском - без змін. Визначення нижньої границі шлунка - на 2 см вище пупка. Характеристика нижнього краю печінки: в нормі, не виступає з-під реберної дуги. Поверхня печінки - гладка. Консистенція - щільна. Болючість при пальпації печінки - відсутня. Болючість при пальпації ділянки жовчевого міхура відсутня. Симптом Ортнера - від’ємний. Пальпація селезінки - неболюча. Передній край рівний. Поверхня селезінки - гладка. Консистенція - еластична. Перкусія живота в різних положеннях - без змін. Запальні явища, ерозії, тріщини, фістули, кондиломи в анальній ділянці, випадіння слизової або всіх шарів прямої кишки - не виявлені. Фізіологічні відправлення в нормі.
Сечостатева система
Почервоніння, набряклість шкіри, припухлість, вип’ячування в області поперекової ділянки - відсутні. Симптом Пастернацького - від’ємний з обох боків. Нирки не пропальповуються. Сечовий міхур - в нормі, болючість при тисненні на нього - відсутня, вип’ячування - не виявлені. Зовнішні статеві органи - без змін.
Нервова система
Свідомість - ясна, реакція на оточуюче - адекватна. Емоційний настрій позитивний. Вираз обличчя - адекватний, міміка в нормі. Мова - спокійна. Черепномозкові нерви: гострота зору - 80 %, стан зіниць - в нормі, реакція на світло - жива, на конвергенцію і акомодацію - в нормі. Положення очних яблук - в нормі. Асиметрія обличчя - не виявлена. Рухова сфера: паралічі, моноплегія, параплегія, геміплегія, тетраплегія (диплегія), монопарез, парапарез, геміпарез - відсутні. Координація рухів - в нормі. Хода - стійка. М’язовий тонус - в нормі. Рефлекси - жваві, рівномірні з обох боків. Рефлекси зі слизових оболонок (кон’юнктивальний, глотковий), шкірні (черевні, кремастера, підошовний), сухожильні, періостальні - в нормі. Чутливість (больова, температурна, тактильна) - збережена, в нормі.
Менінгеальні симптоми:
ригідність м’язів потилиці, симптом Керніга, Лессажа, симптоми Брудзинського (верхні, середні і нижні) - не спостерігаються. Дослідження механічної збудливості нервів - симптоми Хвостека і Люста - не виявлені..
Місцевий стан
Пропорційність обличчя та симетричність шиї збережена. При зовнішньому огляді виявлена незначна припіднятість м’яких тканин верхньої губи зліва. Шкіра над припіднятою ділянкою у кольорі не змінена, добре збирається в складку, при пальпації м’які тканини без ущільнення, неболючі. Шкіра обличчя поза межами припіднятості без патологічних змін, в кольорі не змінена, болі чи парестезії не відмічаються. Регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються. Відкривання рота вільне, неболюче. Основа нижнього носового ходу зліва дещо припіднята (валик Гербера). В порожнині рота слизова оболонка блідо-рожевого кольору, достатньо зволожена. Виявляється обмежена припухлість тканин напівовальної форм із вестибулярної сторони альвеолярного відростка верньої щелепи в ділянці 21, 22 зубів. Слизова над припухлістю бліда з вираженим судинним малюнком. При пальпації припухлість податлива, помірно щільна, неболюча. В її центрі відзначається слабовиражений симптом «пергаментного хрусту». Язик вологий, чистий, звичайного кольору та розміру; вогнищ десквамації епітелію, саден, тріщин, виразок, лейкоплакії, лейкокератозу, сосочковиз розростань - не виявлено. Прикус ортогнатичний.
Зубна формула:
Коронка 22 змінена у кольорі, при зондуванні виявлено сполучення між каріозною порожниною на вестибулярній поверхні зуба та пульповою камерою.
Попередній діагноз
Враховуючи скарги хворого на незначне припідняття верхньої губи та неболюче вибухання в області верхньої щелепи зліва, яке хворий помітив близько року тому, і яке почало турбувати в зв’язку із його невеликим збільшенням за останні чотири місяці, попередні больові вічуття в ділянці 22 зуба, з якими хворий не звертався до лікаря; виявлення податливої, помірно щільної неболючої припухлості напівовальної форм із вестибулярної сторони альвеолярного відростка верньої щелепи в ділянці 21, 22 зубів, вкритої блідою слизовою з вираженим судинним малюнком та наявністю в центрі припухлості слабовираженого симптому «пергаментного хрусту», а також валикоподібного підвищення в основі нижнього носового ходу можна поставити попередній діагноз: радикулярна кіста щелепи в ділянці 21 та 22 зубів.
Дані лабораторних, рентгенологічних, інструментальних та інших спеціальних методів обстеження
План обстеження хворого
Загальний аналіз крові
Аналіз крові на ВІЛ, RW.
Загальний аналіз сечі .
ЕКГ
ЕОД 22 зуба
Рентгенографія (ортопантомограма)
Пункція кісти
Загалний аналіз крові
| Показники | В пацієнта | Норма |
| Гемоглобін, г / л | 136 | 130-160 |
| Еритроцити, г / л | 4,5×10*12 | 4-6×10*12 |
| Колірний показник | 0,9 | 0,86-1,1 |
| Лейкоцити | 5×10*9 | 4-9×10*9 |
| Нейтрофіли: палички,% сегмент.,% | 4, 59 | 1-6, 45-70 |
| Еозинофіли,% | 3 | 1-5 |
| Лімфоцити,% | 22 | 18-40 |
| Моноцити,% | 3 | 2-9 |
| ШОЕ, мм / г | 7 | 2-15 |
| Загальний білок, г / л | 75 | 65-85 |
| Сечовина, ммоль / л | 3,2 | 2,5-8,3 |
| Креатинін, мкмоль / л | 54 | 44-100 |
| Білірубін, мкмоль / л | 15,4 | 8,5-20,5 |
| Глюкоза, ммоль / л | 4,5 | 3,5-5,5 |
Аналіз крові на ВІЛ, RW: негативно.
Загальний аналіз сечі
| Показник | Значення | Норма |
| Колір | світло-жовтий | світло-жовтий |
| Прозорість | прозора | прозора |
| Білок | сліди | немає |
| Осад | немає | немає |
| Лейкоцити | поодинокі в полі зору | поодиникі в полі зору |
| Епітелій | 1-3 в полі зору | плоский, 1-3 в п. зору |
| Кристали сечової к-ти | немає | немає |
ЕКГ: Ритм синусовий, правильний, ЧСС 80 ударів на хвилину. Тривалість атріовентрикулярної провідності - 0,16 с. Тривалість внутрішньошлуночкової провідності - 0,08 с.
Результати електроодонтодіагностики: 22 зуб не реагує на струми вище 150 мА.
Дані рентгенограми: в області альвеолярного відростка верхньої щелепи зліва виявлено вогнище розрідження кісткової тканини в межах 21, 22 зубів з рівними і чіткими краями, округлої форми.
Періодонтальні щілини 21 та 22 зубів не контуруються. Участок ураження кісткової тканини поширюється на дно носової порожнини. Діаметр розрідження кісткової тканини 21 мм. Результати пункції: в результаті проведення пункції отримана опалесціююча прозора рідина янтарного кольору. Мікроскопічно: значна кількість кристалів холестерину.
Заключення лікарів-консультантів
Терапевта - загальний стан хворого відповідає нормі.
Кардіолога - скарг на перебої в роботі серця немає, змін на ЕКГ - не виявлено.
Невропатолог - скарг немає, нервова діяльність в нормі.
Заключний діагноз
Враховуючи скарги хворого на наявність неболючого вибухання в області верхньої щелепи зліва, яке хворий помітив близько року тому, і яке почало турбувати в зв’язку із його невеликим збільшенням за останні чотири місяці, попередні больові вічуття в ділянці 22 зуба, з якими хворий не звертався до лікаря; виявлення податливої, помірно щільної неболючої припухлості напівовальної форм із вестибулярної сторони альвеолярного відростка верньої щелепи в ділянці 21, 22 зубів, вкритої блідою слизовою з вираженим судинним малюнком та наявністю в центрі припухлості слабовираженого симптому «пергаментного хрусту», а також валикоподібного підвищення в основі нижнього носового ходу; виявлення показників ЕОД 22 зуба вище 150 мА, наявності на рентгенограмі вогнища розрідження кісткової тканини в ділянках 21, 22 зубів округлої форм із чіткими рівними краями та поширенням даного вогнища в ділянку дна носової порожнини, присутністю в пунктаті опалесціюючої прозорої рідини янтарного кольору з кристалами холестерину можна поставити клінічний діагноз: радикулярна кіста від 22 зуба без ознак нагноєння. Заключний діагноз Радикулярна кіста 22 зуба без ознак нагноєння з поширенням на дно носової порожнини.
План лікування
Хворому призначено: Передопераційне ендодонтичне лікування 21 та 22 зубів з подальшим пломбуванням кореневих каналів за допомогою «Portland Cement» та відновленням коронкової частини за допомогою «Latelux» (20.09.2021р.). Операція цистектомії із резекцією верхівок коренів 21 та 22 зубів, з послідуючим заповненням кісткового дефекту матеріалом BIO OSS Spongiossa та накладанням FRP-мембрани (21.09.2021р.).
Постопераційна медикаментозна терапія: полоскання ротової порожнин розчином фурациліну (1:5000), призначено курс антибіотикотерапії натрій фузидину (2 табл. по 0,25 г. тричі на день з інтервалами у 8 годин) та еритроміцину (1 табл. 0, 25 г. тричі на день з інтервалами 6 годин), метилурацил для покращення тканинного обміну та швидшого заживлення рани (1 табл. по 0,5 г. 4 рази на день
Передопераційний епікриз Даниленко Любомил Русланович, 34 роки, дата та час поступлення 12:00 19.09.2021 р. Призначена планова операція цистектомії з приводу радикулярної кісти від 22 зуба з попереднім ендодонтичним лікуванням 21 та 22 зубів, пломбуванням кореневих каналів за допомогою «Portland Cement» та відновленням коронкової частини за допомогою «Latelux». Основне захворювання: радикулярна кіста верхньої щелепи в області 22 зуба із поширенням на дно нижньої носового ходу. Захворювання не має виражених клінічних проявів, протікає безболісно, пацієнт звернувся з приводу появи косметичного дефекту (припідняття верхньої губи зліва).. Стан пацієнта в день перед операцією задовільний, скарг немає, будь-які патологічні зміни чи відхилення від норми відсутні, свідомість ясна. В ділянці припухлості прогресуючих змін не виявлено. Необхідність операції обгрунтована поступовим збільшенням кісти в об’ємі з послідуючим її проростанням в ділянку носової порожнини та руйнування кісткової структури, наявністю косметичного дефекту.
З урахуванням фронтального положення ураженого зуба та в плані естетики 21 та 22 зуби будуть збережені, буде проведена лише резекція коренів з метою видалення їх разом із оболонкою кісти. Планується проведення операції цистектомії під інфраорбітальним та різцевим знеболенням з використанням 2% розчину артикаїну.
Пацієнт та його родичі проінформовані про можливий ризик оперативного втручання та дали свою згоду.
Протокол операції
У пацієнта взято кров в об‘ємі 150 мл для виготовлення PRF-мембрани.
Під інфраорбітальною і різцевою анестезіями Sol. Articaini 2% - 3.0 ml проведено трапецієподібний розріз слизової оболонки і окістя до кістки в області 11, 21, 22, 23, 24 зубів.
Сформовано лоскут, основою обернений до перехідної складки так, щоб майбутня кісткова рана була меншою за розміри м’якотканинного лоскута.
Відслоюємо слизово-окістний лоскут в області 11, 21, 22, 23, 24 зубів. Виявлена узура в стоншенній вздутій компактній пластинці кістки альвеолярного відростка, яку розширюємо кусачками. Виявлена і повністю виділена оболонка радикулярної кісти, проведена резекція верхівок коренів 21 та 22 зубів, які видалені разом із оболонкою кісти.
Рану промито розчином фурациліну 1:5000.
Фрезою згладжуємо гострі краї утвореної порожнини.
В рану засипаєм кістковий замінник BIO OSS Spongiossa, накладаємо спочатку FRP-мембрану, а потім укладуємо увесь лоскут на місце та зашиваємо рану вузловими кетгутовими швами.
Щоденник
22.09.2021 р. - загальний стан хворого в наступний день після проведення оперативного втручання не погіршився, проведені повторні дослідження не виявили змін гемодинамічних показників, температура тіла 36, 8° С. Припухлість в ділянці альвеолярного відростка 21, 22 зубів зникла, рана не кровоточить, патологічних виділень немає, скарги відсутні.
24.09.2021 р. - загальний стан хворого задовільний, скарг немає. Патологічних виділень із рани не виявлено.
28.09.2021 р. - рана затягнулась первинним натягом, патологічних змін не виявлено, скарги відсутні. Проведено зняття швів. Дано поради щодо покращення стану гігієни ротової порожнини.