Ім'я файлу: 9734-Текст статті-36922-2-10-20190124.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 173кб.
Дата: 29.01.2020

ISSN 1811–2471. Здобутки клінічної і експериментальної медицини. 2018. № 4
42
Огляди літератури,
оригінальні дослідження
, погляд на проблему, ювілеї
УДК 616.12-008.331.1-06:616.13-007.272-085.225.2
DOI 10.11603/1811-2471.2018.v0.i4.9734
РАЦІОНАЛЬНИЙ ВИБІР КОМБІНАЦІЇ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНИХ ПРЕПАРТІВ
ПРИ АРТЕРІАЛЬНІЙ ГІПЕРТЕНЗІЇ З ОБЛІТЕРУЮЧИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
НИЖНІХ КІНЦІВОК В АМБУЛАТОРНІЙ ПРАКТИЦІ
©Л. С. Бабінець, В. В. Білочицька, Ю. Я. Коцаба
ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського МОЗ України»
РЕЗЮМЕ. Проведено дослідження впливу комбінації антигіпертензивних препаратів на основні показники центральної та периферійної гемодинаміки 96 хворих на артеріальну гіпертензію з атеросклеротичним ураженням периферійних артерій нижніх кінцівок.
Мета дослідження – вивчити вплив антигіпертензивних препаратів різних груп першої лінії на центральну, периферійну та внутрішньосерцеву гемодинаміку з метою вибору оптимальної комбінації цих препаратів для лі- кування хворих на артеріальну гіпертензію із ураженням периферійних артерій нижніх кінцівок на етапі пер винної медичної допомоги.
Висновки. Порівняння впливу комбінацій карведилол+гідрохлортіазид, телмісартан+гідрохлортіазид і лізи- но прил+амлодипін показало таке: 1) зазначені комбінації антигіпертензивних препаратів забезпечують стабіль- ний і рівномірний гіпотензивний ефект протягом доби і мають коригуючий вплив на добовий профіль артеріаль- ного тиску, достовірно знижуючи середньодобовий, середньоденний і середньонічний систолічний і діастолічний артеріальний тиск, а також частоту серцевих скорочень; 2) зазначені комбінації антигіпертензивних препаратів у хворих на АГ, що поєднується із атеросклеротичними ураженнями магістральних артерій нижніх кінцівок, при гі- перкінетичному або еукінетичному типі центральної гемодинаміки із превалюванням симпатичної нервової сис- теми позитивно впливають на основні показники центральної та периферійної гемодинаміки; 3) комбінацію анти- гіпертензивних препаратів лізиноприл+амлодипін слід вважати найбільш вдалою для лікування хворих на арте- ріальну гіпертензію у поєднанні з атеросклеротичними ураженнями магістральних артерій нижніх кінцівок за впливом на досягнення цільового рівня артеріального тиску протягом 6 місяців, за сумарним впливом на парамет- ри загального і питомого периферійного судинного опору і рівень ремоделювання судин (за товщиною комплек- су інтима-медіа); 4) позитивний вплив досліджених комбінацій антигіпертензивних препаратів на периферійну гемодинаміку дозволяє зменшити дозу судинорозширювальних препаратів, що застосовуються для лікування хронічної артеріальної ішемії нижніх кінцівок.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: артеріальна гіпертензія; антигіпертензивна терапія; облітеруючий атеросклероз; карведилол; телмісартан; амлодипін.
Вступ. Артеріальна гіпертензія (АГ) – одне з найпоширеніших неінфекційних хронічних захво- рювань людини, котре трапляється у 40 % насе- лення України і призводить до інвалідизації та ви- сокого рівня смертності. Особливо небезпечною
АГ стає при її поєднанні з оклюзійними захворю- ваннями артерій нижніх кінцівок [1]. У наш час не викликає сумнівів той факт, що підвищений рівень артеріально го тиску (АТ) – це патологічний стан, який спричиняє такі серйозні ускладнення як гі- пертензивний криз, порушення мозкового крово- обігу, застійну серцеву недостатність або ниркову недостатність, ураження аорти, периферійних ар- терій і судин сітківки. Головним стратегічним за- вданням антигіпертензивної терапії є зниження числа таких ускладнень АГ як інсульт, інфаркт міо- карда, серцева недостатність, виникнення та про- гресування ішемії нижніх кінцівок. Запобігти ускладненням можна лише за умов досягнення і утримання контролю над АТ на рівні цільового, проведення адекватного лікування пацієнтів з АГ, що включає в себе, з одного боку, зниження АТ до цільових рівнів, а з іншого – зворотний розвиток патологічних змін в уражених органах – серці, нир- ках, артеріальних судинах [3].
Залишається невирішеним і недостатньо ви- світленим питання лікування АГ на тлі атероскле- ротичних уражень магістральних артерій нижніх кінцівок. Адже особливості стану центральної та периферійної гемодинаміки у цієї категорії хворих вимагають індивідуального підходу до вибору гі- потензивних препаратів та їх комбінацій [2]. Біль- ше того, виконання реконструктивних оперативних втручань при оклюзії магістральних артерій, особ- ливо на артеріях великого діаметра, здатне зміню- вати параметри центральної та периферійної ге- модинаміки. Недооцінка цього факту при призна- ченні антигіпертензивних препаратів може стати причиною ускладнень з боку серцево-судинної системи та прогресування ішемії кінцівки [1, 5].
Тому вважали актуальним дослідити вплив антигі- пертензивних препаратів різних груп першої лінії на центральну, периферійну та внутрішньосерце- ву гемодинаміку з метою вибору оптимальної комбінації цих препаратів для лікування хворих на
АГ із ураженням периферійних артерій нижніх кін-

ISSN 1811–2471. Здобутки клінічної і експериментальної медицини. 2018. № 4
43
Огляди літератури,
оригінальні дослідження
, погляд на проблему, ювілеї
цівок для прогнозовано ефективного і максималь- но безпечного ведення таких пацієнтів в умовах первинної медичної допомоги [4].
Мета дослідження – вивчити вплив антигі- пертензивних препаратів різних груп першої лінії на центральну, периферійну та внутрішньосерце- ву гемодинаміку з метою вибору їх оптимальної комбінації для лікування хворих на артеріальну гіпертензію із ураженням периферійних артерій нижніх кінцівок на етапі первинної медичної до- помоги.
Матеріал і методи дослідження. До дослі- дження були включені хворі (n=96) із АГ 1–3 ступе- ня, у яких клінічними та інструментальними ме- тодами дослідження було виявлено атеросклеро- тичні ураження артерій нижніх кінцівок (оклюзії в стегно-підколінному сегменті), ІІ А-ІІІ А стадії хро- нічної артеріальної недостатності. Згідно з крите- ріями ВООЗ та Рекомендаціями робочої групи
ESH/ESC (2017) групу дослідження становили хворі на АГ з рівнем систолічного АТ (САТ) 140 мм рт. ст. і вище і/або діастолічного АТ (ДАТ) 90 мм рт. ст. і більше або з нормальним рівнем АТ при антигіпер- тензивному лікуванні протягом останніх двох тиж- нів. Серед хворих на АГ було 82 (85,41 %) чоловіки
і 14 (14,58 %) жінок віком від 30 до 70 років. Пере- важна більшість хворих (86,00–89,58 %) була пра- цездатного віку: 21 пацієнт (21,88 %) віком 30–
40 років; 37,06 % – віком 41–50 років. Серед цих хворих вперше виявлена АГ була у 18 (18,75 %) па- цієнтів; у 78 (81,25 %) хворих тривалість АГ склала в середньому (8,6±1,1) років. 1 ступінь АГ виявлено у 24 (25,0 %) пацієнтів, 2 ступінь – у 61 хворого
(63,54 %), 3 ступінь – у 11 (11,45 %) хворих. Критері- ями виключення із дослідження були наступні: симптоматичний характер АГ, ізольована гіпертен- зія, інфаркт міокарда, перенесений за 3 місяці до дослідження, нестабільна стенокардія або стено- кардія напруги III–IV функціонального класу, гемо- динамічно значущі порушення ритму та провіднос- ті серця, серцева недостатність III–IV класу за
NYHA, інсульт, ниркова і печінкова недостатність, хронічні захворювання органів дихання і травного тракту у фазі загострення, злоякісні, автоімунні та ендокринні захворювання (крім інсулінонезалеж- ного цукрового діабету в стадії компенсації), вира- женого ожиріння (індекс маси тіла понад 49 кг/м
2
), хворі із хронічною артеріальною недостатністю нижніх кінцівок ІІІ Б–IVст. (трофічна виразка та ган- грена кінцівки), алкогольна залежність. Таким чи- ном, із дослідження були виключені хворі із стана- ми, які могли певним чином впливати на оцінку параметрів, які вивчались, насамперед на цент- ральну і периферійну гемодинаміку.
З метою найраціональнішого вибору антигі- пертензивної терапії була проведена порівняль- на оцінка впливу на основні показники системної та внутрішньосерцевої гемодинаміки наступних комбінацій препаратів: карведилолу 12,5 мг із гід- рохлортіазидом 12,5 мг, телмісартану 80 мг із гід- рохлортіазидом 12,5 мг, лізиноприлу 10 мг із ам- лодипіном 5 мг.
Результати й обговорення. Були встановлені наступні особливості центральної та периферійної гемодинаміки при АГ: а) у 25,12 % хворих – гіперкі- нетичний, у 29,18 % – еукінетичний, у 36,86 % – гі- покінетичний типи центральної гемодинаміки; б) у
86,36 % хворих із гіперкінетичним і еукінетичним типом центральної гемодинаміки переважав сим- патичний компонент вегетативної нервової систе- ми (ВНС) із розвинутою колатеральною сіткою та максимальною кількістю функціонуючих колате- ральних гілок, а у 56,00 % хворих із гіпокінетичним
і еукінетичним типами центральної гемодинаміки переважав парасимпатичний компонент ВНС.
Аналіз зниження АТ за даними добового мо- ніторингу засвідчив найбільший ефект через мі- сяць прийому хворими комбінації лізиноприлу і амлодипіну: відмічено зниження САТ середньо- добового, САТ середньоденного та САТ середньо- нічного відповідно на (19,6±1,1) мм рт. ст, (15,3±
1,6) мм рт. ст. і (21,2±1,5) мм рт. ст. у порівнянні із початковими даними. Зниження АТ у групах пацієн- тів, що застосовували комбінації карведилолу з гідрохлортіазидом і телмісартану з гідрохлортіа- зидом, було зіставним за рівнем зниження АТ, од- нак виявилося достовірно нижчим, ніж у групі із за стосуванням лізиноприлу з амлодипіном (р<0,05).
Через 6 місяців від початку лікування спостеріга- лося значне зниження АТ у пацієнтів усіх трьох груп (у середньому на 10,51 %, 7,93 % і 12,62 %), але найбільший гіпотензивний ефект виявлено при застосуванні комбінації лізиноприлу з амло- дипіном (р<0,05). Комбінація телмісартану з гіпо- тіазидом (Мікардис Плюс), порівняно з комбі- нацією карведилолу з гідрохлортіазидом, мала нижчий антигіпертензивний ефект (р<0,05), а комбінація лізиноприлу з амлодипіном застосо- вувалась у пацієнтів, у яких не вдавалося досягти адекватного контролю АТ після попереднього за- стосування препаратів інших груп.
Найбільший вплив на частоту серцевих ско- рочень (ЧСС) як маркер можливих серцево-судин- них ускладнень мало поєднання карведилол+гід- рохлортіазид (на 27,51 %), тоді як Мікардис Плюс найменше впливав на зменшення ЧСС протягом доби (7,56 %). Лізиноприл+амлодипін за ефектив- ністю впливу на ЧСС займав проміжну позицію – на 10,11 %.
Суттєвої переваги однієї комбінації антигі- пертензивних препаратів перед іншою за впли- вом на добовий профіль АТ відмічено не було, що

ISSN 1811–2471. Здобутки клінічної і експериментальної медицини. 2018. № 4
44
Огляди літератури,
оригінальні дослідження
, погляд на проблему, ювілеї
вважали позитивним результатом, оскільки це підтвердило високу і зіставну ефективність засто- сування всіх трьох комбінацій для корекції АТ у такої проблемної групи пацієнтів у умовах амбу- латорної медицини.
Важливим вважали встановлення достовір- ного зменшення загального периферійного су- динного опору (ЗПСО) і питомого периферійного судинного опору (ППСО) під впливом усіх дослі- джуваних антигіпертензивних комбінацій (сумар- но відповідно на 12,50 %, 11,25 % і 15,92 %). Це сприяло покращенню умов для перфузії крові в
ішемізованих тканинах нижніх кінцівок, а відтак покращенню периферійної гемодинаміки. При порівнянні позитивного впливу на ЗПСО та ППСО найефективнішою виявилася медикаментозна комбінація лізиноприлу і амлодипіну.
Для оцінки ремоделювання судин під впли- вом комбінації антигіпертензивних препаратів визначали товщину комплексу інтима-медіа (ТІМ) та її динаміку, що має важливе значення для оцін- ки запобігання серцево-судинним ускладненням під впливом лікування. Встановили, що через
6 місяців лікування вказаними комбінаціями пре- паратів ТІМ зменшувалась відповідно на 14,63 %,
15,19 % і 17,15 % при застосуванні комплексів карведилол+гідрохлортіазид, телмісартан+гідро- хлортіазид і лізиноприл+амлодипін.
Висновки. Порівняння впливу комбінацій ан- тигіпертензивних препаратів карведилол+гідро- хлортіазид, телмісартан+гідрохлортіазид і лізи- ноприл+амлодипін дозволило зробити висновки:
1. Зазначені комбінації антигіпертензивних пре- паратів забезпечують стабільний і рівномірний гіпотензивний ефект протягом доби і мають ко- ригуючий вплив на добовий профіль артеріаль- ного тиску, достовірно знижуючи середньодобо- вий, середньоденний і середньонічний систоліч- ний і діастолічний артеріальний тиск, а також частоту серцевих скорочень.
2. Зазначені комбінації антигіпертензивних препаратів у хворих на АГ, що поєднується із ате- росклеротичними ураженнями магістральних ар- терій нижніх кінцівок, при гіперкінетичному або еукінетичному типі центральної гемодинаміки із превалюванням симпатичної нервової системи позитивно впливають на основні показники цент- ральної та периферійної гемодинаміки.
3. Антигіпертензивна комбінація препаратів лізиноприл+амлодипін є найбільш вдалою для лікування хворих на артеріальну гіпертензію у по-
єднанні з атеросклеротичними ураженнями ма- гістральних артерій нижніх кінцівок за впливом на досягнення цільового рівня артеріального тиску протягом 6 місяців, за сумарним впливом на па- раметри загального і питомого периферійного судинного опору і рівень ремоделювання судин
(за товщиною комплексу інтима-медіа).
4. Позитивний вплив досліджених комбінацій антигіпертензивних препаратів на периферійну гемодинаміку може дати можливість зменшити дозу судинорозширювальних препаратів, що за- стосовуються для лікування хронічної артеріаль- ної ішемії нижніх кінцівок.
У перспективі подальших досліджень вва- жаємо за доцільне вивчення можливості змен- шення дози судинорозширювальних препаратів, що застосовуються для лікування хронічної арте- ріальної ішемії нижніх кінцівок при її коморбід- ності з артеріальною гіпертензією за рахунок за- стосування вищезазначених антигіпертензивних комбінацій препаратів першої лінії.
ЛІТЕРАТУРА
1. Венгер І. К. Непрямі реваскуляризуючі операції в лікуванні критичної ішемії нижніх кінцівок / І. К. Венгер,
П. В. Гощинський, І. О. Крицький // Шпитальна хірургія. –
2005. – № 2. – С. 32–36.
2. Кондратюк В. Є. Застосування комбінації лізино- прилу та гідрохлортіазиду у фіксованих дозах у хворих старшого віку з артеріальною гіпертензією / В. Є. Кондра- тюк // Кровообіг та гемостаз. – 2016. – № 4. – С. 29–34.
3. Конради А. О. Центральная, периферическая и по чечная гемодинамика у больных гипертонической болезнью на фоне длительной монотерапии эналапри- лом и комбинации с гидрохлортиазидом (по данным ис- следования RU-003) / А. О. Конради, Р. Х. Афаунов,
О. В. Мамонтов, А.А. Пушкарев // Артериальная гипер- тензия. – 2014. – Т. 10. – № 1. – С. 19–22.
4. http://www.onlinejacc.org/content/accj/early/2017/
11/04/j.jacc.2017.11.005.full.pdf – Нові рекомендації з лі- кування артеріальної гіпертензії.
5. Lindgren P. Економічна оцінка дослідження
ASCOT-BPLA: схема антигіпертензивного лікування на основі амлодипіну має ліпше співвідношення вартість/
ефективність порівняно зі схемою на основі атенололу /
P. Lindgren, M. Buxton, T. Kahan // Медицина світу. –
2007. – Т. ХХІІІ. – 6. – С. 376–381.

ISSN 1811–2471. Здобутки клінічної і експериментальної медицини. 2018. № 4
45
Огляди літератури,
оригінальні дослідження
, погляд на проблему, ювілеї
REFERENCES
1. Wenher, I.K., Hoshchynskyi, P.V., & Krytskyi, I.O. (2005).
Nepriami revaskuliaryzuiuchi operatsii v likuvan ni krytych- noi ishemii nyzhnikh kintsivok [Indirect revas cularization operations in the treatment of critical ische mia of the lower extremities]. Shpytalna khirurhiia – Hospital Surgery,
2, 32-36 [in Ukrainian].
2. Kondratiuk, V.E. (2016). Zastosuvannia kombinatsii lizynoprylu ta hidrokhlortiazydu u fiksovanykh dozakh u khvorykh starshoho viku z arterialnoiu hipertenziieiu
[Application of the combination of lisinopril and hydrochlor- othiazide in fixed doses in elderly patients with arterial hypertension]. Krovoobih ta hemostaz – Blood Circulation
and Hemostasis, 4, 29-34 [in Ukrainian].
3. Konrady, A.O., Afaunov, R.Kh., Mamontov, O.V., &
Pushkarev, A.A. (2014). Tsentralnaya, peryfericheskaya i pochechnaya gemodinamika u bolnykh gipertonicheskoy boleznyu na fone dlitelnoy monoterapii enalaprylom i kombinatsii s gidrokhlortiazidom (po dannym issledovaniya
RU-003) [Central, peripheral and renal hemodynamics in patients with hypertension due to long-term monotherapy with enalapril and combination with hydrochlorothiazide
(according to research data RU-003)]. Arterialnaya giper-
tenziya – Arterial Hypertension, 10, 1, 19-22 [in Russian].
4. Novi rekomendatsii z likuvannia arterialnoi hiper- tenzii [New Guidelines for Treating Arterial Hypertension].
Retrieved from: http://www.onlinejacc.org/content/accj/
early/2017/11/04/j.jacc.2017.11.005.full.pdf [in Ukrainian].
5. Lindhren, P., Buxton, M., & Kahan, T. (2007). Ekono- michna otsinka doslidzhennia ASCOT-BPLA: skhema anty- hipertenzyvnoho likuvannyi na osnovi amlodypinu maie lipshe spivvidnoshennia vartist/efektyvnist porivniano zi skhemoiu na osnovi atenololu [Economic evaluation of the
ASCOT-BPLA study: An amlodipine-based antihypertensive treatment scheme has better value efficiency compared to atenolol]. Medytsyna svitu – World Medicine, ХХІІІ, 6,
376-381 [in Ukrainian].
РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР КОМБИНАЦИИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ
ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
©Л. С. Бабинец, В. В. Билочицька, Ю. Я. Коцаба
ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет имени И. Я. Горбачевского
МОЗ Украины»
РЕЗЮМЕ. Проведено исследование влияния комбинации антигипертензивных препаратов на основные по- казатели центральной и периферической гемодинамики у 96 больных артериальной гипертензией с атероскле- ротическим поражением периферических артерий нижних конечностей.
Цель исследования – изучить влияние антигипертензивных препаратов различных групп первой линии на центральную, периферическую и внутрисердечную гемодинамику с целью выбора оптимальной комбинации этих препаратов для лечения больных артериальной гипертензией с поражением периферических артерий ниж- них конечностей на этапе первичной медицинской помощи.
Выводы. Сравнительная оценка влияния комбинаций карведилол+гидрохлортиазид, телмисартан+гидро- хлортиазид и лизиноприл+амлодипин констатировала: 1) указанные комбинации антигипертензивных пре- паратов обеспечивают стабильный и равномерный гипотензивный эффект в течение суток и имеют корректирую- щее воздействие на суточный профиль артериального давления, достоверно снижая среднесуточное, средне- дневное и средненочное систолическое и диастолическое артериальное давление, а также частоту сердечных сокращений; 2) указанные комбинации антигипертензивных препаратов у больных АГ, сочетающейся с атеро- склеро тическими поражениями магистральных артерий нижних конечностей, при гиперкинетическом или эукинети ческим типе центральной гемодинамики с преобладанием симпатической нервной системы положи- тельно влияют на основные показатели центральной и периферической гемодинамики; 3) антигипертензивную комбинацию препаратов лизиноприл + амлодипин следует считать наиболее удачной для лечения больных артериальной гипертензией в сочетании с атеросклеротическими поражениями магистральных артерий нижних конечностей по влиянию на достижение целевого уровня артериального давления в течение 6 месяцев, по суммарным воздействиям на параметры общего и удельного периферического сосудистого сопротивления и уровень ремоделирования сосудов (по толщине комплекса интима-медиа); 4) положительное влияние исследо- ванных комбинаций антигипертензивных препаратов на периферическую гемодинамику может дать возможность уменьшить дозу сосудорасширяющих препаратов, применяемых для лечения хронической артериальной ишемии нижних конечностей.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: артериальная гипертензия; антигипертензивная терапия; облитерирующий атеро- склероз; карведилол; телмисартан; амлодипин.

ISSN 1811–2471. Здобутки клінічної і експериментальної медицини. 2018. № 4
46
Огляди літератури,
оригінальні дослідження
, погляд на проблему, ювілеї
RATIONAL SELECTION OF COMBINATION OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS IN ARTERIAL
HYPERTENSION WITH CORROSIVE ATHEROSCLEROSIS OF LOWER LIMBS
IN AMBULATORY PRACTICE
©L. S. Babinets, V. V. Bilochitskaya, J. Ya. Kotsaba
I. Horbachevsky Ternopil State Medical University
SUMMARY. Introduction. The study of the effect of a combination of antihypertensive drugs on the main indicators of central and peripheral hemodynamics of 96 patients with arterial hypertension with atherosclerotic lesions of the peripheral arteries of the lower extremities has been conducted.
The aim of the study – to learn the effect of antihypertensive drugs of different groups of the first line on central, peripheral and intracardiac hemodynamics in order to select the optimal combination of these drugs for the treatment of patients with arterial hypertension with peripheral arterial lesions in the lower limbs at the primary care stage.
Conclusions. The comparative assessment of the effects of combinations of carvedilol+hydrochlorothiazide, telmisartan+hydrochlorothiazide and lisinopril+amlodipine stated: 1) These combinations of antihypertensive drugs provide a stable and uniform antihypertensive effect during the day and have a corrective effect on the daily blood pressure profile, significantly lowering the average daily, midday and middle systolic and diastolic blood pressure, as well as heart rate; 2) the indicated combinations of antihypertensive drugs in patients with hypertension, which is combined with atherosclerotic lesions of the major arteries of the lower extremities, with hyperkinetic or eukinetic type of central hemodynamics with the prevalence of the sympathetic nervous system positively affects the main indicators of central and peripheral hemodynamics; 3) the antihypertensive combination of lisinopril + amlodipine should be considered the most successful treatment for patients with arterial hypertension in combination with atherosclerotic lesions of the major arteries of the lower extremities for the effect on achievement of the target blood pressure level for 6 months, for the total effect on parameters of general and specific peripheral vascular resistance and the level of vascular remodeling (according to the thickness of the intima-media complex); 4) the positive effect of the studied combinations of antihypertensive drugs on peripheral hemodynamics may give the opportunity to reduce the dose of vasodilators used for the treatment of chronic arterial ischemia of the lower extremities.
KEY WORDS: arterial hypertension; antihypertensive therapy; obliterating atherosclerosis; carvedilol; telmisartan; amlodipine.
Отримано 11.11.2018

скачати

© Усі права захищені
написати до нас