Ім'я файлу: Психотерапія при ПТСР.docx
Розширення: docx
Розмір: 24кб.
Дата: 22.06.2022
скачати

Психотерапія при ПТСР

Психологічна корекція є обов’язковою і найважливішою складовою процесу реабілітації хворих із ПТСР. Відновлення преморбідного рівня функціонування хворих вимагає створення додаткових ресурсів їх «Я», необхідних для того, щоб подолати існуючі і майбутні стреси.

У зв’язку з цим виділяють чотири стратегії терапії, здатні досягти цієї мети: – підтримка адаптивних навичок «Я» (одним з найбільш важливих аспектів є створення позитивного ставлення до терапії);

– формування позитивного ставлення до симптомів (сенс полягає в тому, щоб змусити пацієнта сприймати свої розлади як нормальні для тієї ситуації, яку він пережив, і тим самим запобігти подальшій травматизації фактом існування цих розладів);

– зменшення уникнення (тому що прагнення реабілітанта уникати всього, що пов’язане з психічною травмою, заважає переробити його досвід);

– зміна атрибуції сенсу (мета цієї стратегії – змінити сенс, який реабілітант надає перенесеній психотравмі, і таким чином створюється відчуття «контролю над травмою»).

Більшістю фахівців рекомендовано облігатне використання методів психотерапії для подолання актуальності психотравмуючих переживань.

У ряді випадків ПТСР обумовлюються своєрідним поєднанням стресових чинників, при цьому до стресогеної дії відносять не лише несприятливі, але й позитивно забарвлені.

Як з’ясувалося, формування ПТСР залежить від суб’єктивної значущості даних чинників і ставлення особистості до них. Деколи в тих випадках, коли не можна прибрати психотравмуючий вплив, можна змінити до нього ставлення, підвищити толерантність, дезактуалізувати. Особливе значення в цьому напрямі має саме психотерапія.

Форми і методи психотерапії

1) Індивідуальна психотерапія проводиться у формі консультування із застосуванням прийомів раціональної, когнітивно-поведінкової психотерапії, а при значних сомато-вегетативних проявах – і гіпносугестивної.

2) Групова психотерапія проводиться у вигляді відкритих груп.

3) На супортивному етапі доцільно використовувати техніки «якоріння», матеріально опосередкованої психотерапії, плацебо-терапії.

4) Загальним принципом має бути мінімізація медикаментозної терапії.

5) В якості препаратів седативної, протитривожної, сомногенної дії мають застосовуватися переважно препарати рослинного походження.

КОГНІТИВНО-ПОВЕДІНКОВА ТЕРАПІЯ

В даний час основним методом психотерапії, який найбільш ефективний у лікуванні ПТСР, вважається когнітивно-поведінкова терапія (КПТ). Існують різні варіанти КПТ, як по психотехнічним прийомам, так і по співвідношенню поведінкового і когнітивного компонентів. Основний концепт поведінкової психотерапії – поведінка.

У той час як на перших порах під терміном «поведінка» розуміли всі зовнішні реакції, які спостерігались, або прояви, пізніше в це поняття включили емоційно-суб’єктивні, мотиваційно-афективні, когнітивні і вербальнокогнітивні прояви. Першою сучасною теорією, покладеною в основу поведінкових методів, стало класичне обумовлення, пов’язане з ім’ям І.П. Павлова. І.П. Павлов, так само як і творець американського біхевіоризму J.В. Watson, виключав значення проміжних перемінних і обмежував навчання подразниками зовнішнього світу і елементами зовнішньої поведінки (формула «стимул - реакція»). В теорії оперантного, або інструментального, обумовлення Е.L. Thorndike та В.F. Skinner, навпаки, підкреслюється значення стимулів, що мали позитивний чи негативний характер («закон ефекту») у виникненні та закріплені поведінки.

У цій теорії стимул набув функціональні якості підкріплення, що підвищує силу реакції. Згідно характеристики J. Faidiman і R. Frager (1994), поведінкова терапія відрізняється наступними рисами:

1) допомогти реабілтанту реагувати на життєві ситуації так, як він хотів би сам, тобто сприяти підвищенню потенціалу особистісної поведінки, думок, почуттів і зменшенню або виключенню небажаних способів реагування;

2) не ставиться завдання змінити емоційну сутність відносин і почуттів особистості;

3) позитивне терапевтичне ставлення – необхідна, але недостатня умова ефективної психотерапії;

4) скарги пацієнта приймаються як значущий матеріал, на якому терапія фокусується, а не як симптоми існуючої за ними проблеми;

5) пацієнт і психотерапевт домовляються про специфічні цілі терапії, що розуміються таким чином, що і пацієнт, і психотерапевт знають, коли і як ці цілі можуть бути досягнуті.

Психотерапевтичні прийоми

Залежно від індивідуальної і групових цілей виділяються наступні методичні прийоми поведінкового тренінгу: використання рольових ігор; чітка тематична побудова занять; об’єднання рольових ігор з трансактного аналізу; інтегративний підхід з використанням техніки гештальт-терапії та психодрами.

Репетиція поведінки – основна методика поведінкового тренінгу, що складається з рольового програвання складних ситуацій, які свого часу створювали або можуть створити у майбутньому певні труднощі для реабілтанта. У репетиції поведінки використовуються елементи оперантного і наглядного навчання.

Інші відомі методики поведінкової терапії – систематична десенсибілізація, імерсія (зокрема, «парадоксальна інтенція» Франкла), імплозія, експлозія, методики покарання, зупинки думок, занурення, викликаного гніву, ацептивний тренінг, «жетонна система» тощо.

Однією із запропонованих Мейхенбаумом методик є тренінг самоінструкцій.

Варіант запропонованих Мейхенбаумом методик тренінгу самоінструкцій наступний:

1) підготовка до стресу: «Я зможу розробити план, щоб впоратися з ним»;

2) реагування під час стресу: «Поки я зможу зберегти спокій, я контролюю події»;

3) справляння зі стресом: «Порушення заважає мені сприймати ситуацію»;

4) відображення досвіду: «Це виявилося не так страшно, як я думав».

Бандура, надаючи велике значення спостережному навчанню, пропонує на психотерапевтичному занятті проводити наступні процедури:

1. Тренування альтернативних самостійних описів пацієнтом стресових ситуацій. Проводиться у стані релаксації; реабілтанту пропонується вголос при закритих очах докладно описати стресову ситуацію. На відміну від методу імплозії, слід не йти від підвищення рівня тривоги, а застосовувати тренінг самоінструкції або поглиблювати релаксацію.

2. Підготовка психотерапевтом альтернативного вирішення проблем.

3. Вибіркова проба переживань реабілтантом.

4. Обговорення досягнутих результатів і письмова фіксація їх у щоденнику реабілтанта.

5. Навчання вголос альтернативному діалогу, запропонованому психотерапевтом.

6. Застосування «stop-методики». Її суть полягає в тому, що у разі посилення тривоги психотерапевт голосно вимовляє «стоп», представляючи червоний сигнал світлофора. Після цього реабілтанту пропонується відтворити картину, що викликає позитивні емоції. Реабілтант сам навчається субвокальному виголошенню слова «стоп». Дуже важливо також адекватне навчання дихальним вправам, особливо схильних до гіпервентиляційного синдрому, що характерно для тих, у яких у структурі клінічної картини ПТСР спостерігаються кризові стани, схожі на панічні атаки.

ЕКСПОЗИЦІЯ

Багато методів, які використовуються у рамках когнітивноповедінкової терапії, вимагають використання техніки експозиції, при якій реабілітанта піддають дії подразників, які викликають страх, або обумовлюючих стимулів. Робиться це з метою створення умов для згасання (у міру того, як ситуація стає звичною) умовно-рефлекторної емоційної реакції на цей набір стимулів. Вважається, що даний прийом може стати засобом спростування очікувань або переконань реабілітанта щодо певних ситуацій і їх наслідків. Існує декілька різновидів методів лікування, заснованих на використанні техніки експозиції. Вони різняться залежно від способу пред’явлення стимулів (реабілітантможе піддаватися їх дії в уяві або in vivo) і за інтенсивністю дії (здійснюється в процесі лікування поступовий перехід до більш сильних подразників або реабілітанта зіштовхують з найзначнішими з них). У деяких випадках, наприклад при адаптації до психотравмуючих спогадів в процесі лікування ПТСР, вже через специфічну природу розладу застосовується тільки експозиція в уяві. Аналогічним чином при використанні методів лікування, орієнтованих на когнітивні функції, ірраціональні думки пацієнта спростовують, піддаючи їх ситуаційному аналізу, який показує, що ці ідеї помилкові або нереалістичні.

ДЕСЕНСИТИЗАЦІЯ

За допомогою психотерапевта реабілітант будує ієрархію подразників, що провокують, в першу чергу, тривогу, а потім і відтворює психотравму в цілому. Потім йому пред’являють ці стимули, починаючи з найбільш нешкідливих. Після того, як він справиться з одним подразником, пред’являють наступний. При пред’явленні стимулів можуть використовуватися: або десенситизація в уяві, або градуйована дія (десенситизація in vivo).

Десенситизація в уяві полягає в тому, що реабілітант, знаходячись у стані розслаблення, уявляє собі сцени, що викликають у нього тривогу. Поетапна, градуйована дія (або десенситизація in vivo) припускає, що реабілітант повинен зустрічатися із викликаючими тривогу подразниками (починаючи з найбільш слабких) у реальному житті. Даному варіанту надають перевагу більшість психотерапевтів, оскільки саме зіткнення зі стресорами у реальному житті завжди є кінцевою метою лікування, і цей метод ефективніший.

Терапевтичною основою КПТ є уявлення про те, що когнітивні дисфункції є провідним механізмом формування депресії і що афективні та сомато-вегетативні зміни та інші, пов’язані з ними, є наслідком когнітивних дисфункцій.

Мета терапії – досягти редукції депресії і попередити рецидиви в основні напрямки КПТ:

1) ідентифікувати і перевіряти негативне пізнання;

2) розвивати альтернативні і більш гнучкі схеми;

3) утримувати як нові когнітивні здібності, так і нові поведінкові реакції.

КПТ відноситься до короткокурсових методів, які проводяться 2-4 рази на тиждень, загальна тривалість – 4-6 тижнів.

У кожному сеансі КПТ встановлюється порядок денний на початку кожного сеансу, дається домашнє завдання, яке виконується між сеансами, і проводиться навчання новим навичкам. КПТ включає дидактичний, когнітивний і поведінковий компоненти.

Дидактичний компонент включає пояснення реабілітанту когнітивної тріади, схеми і помилкової логіки. Проводиться обговорення з реабілітантом, формулювання гіпотези депресії і перевірка її в процесі курсу лікування. КПТ потребує повного пояснення зв’язку між депресією і мисленням, афектом і поведінкою, також як логічного обґрунтування всіх аспектів лікування.

Когнітивний компонент включає чотири процеси: 1) створення автоматичних думок; 2) тестування автоматичних думок; 3) ідентифікація дезадаптивних положень, що лежать в основі порушень; 4) перевірка обґрунтованості дезадаптивних положень.

Створення автоматичних думок пізнання. Автоматичні думки – це поняття, які виникають між зовнішніми подіями і емоційною реакцією суб’єкта на подію.

Перевірка автоматичних думок. Діючи як вчитель, лікар допомагає реабілітанту перевірити правильність автоматичних думок. Мета – надихнути реабілітанта відкинути неточні або перебільшені автоматичні думки після ретельного дослідження.

Ідентифікація дезадаптивних тверджень. У міру того, як реабілітант і лікар продовжують ідентифікувати автоматичні думки, патерни зазвичай стають яснішими, виявляють закономірності або загальні дезадаптивні твердження, якими реабілітант керувався у житті.

Перевірка правильності дезадаптивних тверджень. Перевірка правильності автоматичних думок є перевіркою точності дезадаптивних тверджень.

ДОПОМІЖНІ ТЕХНІКИ

Існуює декілька різних методів релаксації, наприклад, прогресуюча м’язова релаксація – у цьому випадку реабілітанта навчають серії вправ, при яких він поперемінно напружує, розслабляє окремі групи м’язів, щоб добитися розслабленого стану. При цьому використовується ефект ізометричної м’язової релаксації без попередньої напруги груп м’язів шляхом безпосереднього первинного вироблення навичок релаксації. Можуть бути й інші відмінності у проведенні тренінгу – інтенсивності і темпів вироблення релаксаційного навику в режимі спокою – відпочинку, а також активного застосування навичок розслаблення в психотравмуючих ситуаціях. Згідно загальноприйнятій думці, засвоєння прийомів релаксації є навичками і включає такі когнітивні аспекти, як відчуття контролю над важкими ситуаціями. Варто також відзначити, що деяким реабілітантам досить важко розслабитися або навіть ця процедура провокує тривогу, оскільки відчуття «зняття» напруги може «вивести страх з-під контролю». Дуже важливим є навчання дихальним вправам, особливо осіб зі схильністю до гіпервентиляційного синдрому, який характерний для тих, у яких в структурі клінічної картини ПТСР спостерігаються кризові стани, схожі на панічні атаки.

АУТОСУГЕСТІЯ

Самонавіювання за E. Coue (1928), аутогенне тренування за J. Shultz (1932), H. Kleinsorge, G. Clambies (1965), W. Luthe (1969). Всі методики засновані на тому, що вербальні формули сугестії і невербальні прийоми, які полегшують її реалізацію, проводять самі реабілітанти.

МЕТОДИКА АУТОГЕННОГО ТРЕНУВАННЯ

Аутогенне тренування (АТ) – активний метод психотерапії, психопрофілактики і психогігієни, спрямований на відновлення динамічної рівноваги системи гомеостатичних саморегулюючих механізмів організму людини.

Основними елементами методики є тренування м’язової релаксації, самонавіювання і самовиховання (аутодидактика).

АТ найбільш ефективне при лікуванні невротичних і соматоформних розладів, порушень адаптації і психосоматичних захворювань. Метод показаний, перш за все, при неврастенії. Найбільший ефект спостерігається при психогенних сексуальних розладах і розладах сну. Відмічений добрий результат застосування аутогенного тренування при бронхіальній астмі, в ініциальному періоді гіпертонічної хвороби і облітеруючому ендартеріїті, при диспное, езофагоспазмі, стенокардії, при спастичних болях шлунково-кишкового тракту.

АТ складається з двох етапів. Завданням першого етапу є здатність контролювати соматичні функції. Другий етап спрямований на оволодіння здатністю контролювати психічні функції. Проте цей етап методично дуже складний, трудомісткий, показання до його застосування дуже обмежені і нечіткі. У зв’язку з цим у дитячому і підлітковому віці він практично не застосовується.

Джерела:

  1. МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ГО «ВСЕУКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ ФІЗІОТЕРАПЕВТІВ ТА КУРОРТОЛОГІВ» ПрАТ «УКРПРОФОЗДОРОВНИЦЯ» МЕДИКО-ПСИХОЛОГІЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ УЧАСНИКІВ АТО В САНАТОРНО-КУРОРТНИХ УСТАНОВАХ (КЛІНІЧНА НАСТАНОВА)

скачати

© Усі права захищені
написати до нас