© Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. № 8 (97) 2016
37
www.kiai.com.ua
Уніфікований клінічний протокол первинної,
вторинної (спеціалізованої), третинної
(високоспеціалізованої)
медичної допомоги «Атопічний дерматит»
Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 670 від 04.07.2016
І. Паспортна частина
1.1. Діагноз: Атопічний дерматит
1.2. Код згідно з МКХ-10: L20
1.8. Коротка епідеміологічна інформація
В сучасних умовах спостерігається зростання захво- рюваності на атопічний дерматит (АД) в усьому світі, що пов’язано з несприятливим впливом багатьох фак- торів сучасної цивілізації. Поширеність патології в роз- винених країнах Західної Європи серед дітей віком до 14 років становить 10–20%.
В Україні впродовж 2009–2014 рр. спостерігається по- ступове зростання захворюваності на АД та поширено- сті серед дітей віком від 0 до 18 років.
Статистика свідчить про недостатньо ретельний об- лік пацієнтів, які страждають на АД, та нерідко непра- вильну інтерпретацію діагнозів АД та алергічного кон- тактного дерматиту.
Дебют захворювання найчастіше має місце в ран- ньому дитячому віці. У дітей АД вперше проявляється у віці до 6 міс у 45% випадків, впродовж першого року життя – у 60%, до 5 років – у 85% випадків.
ІІ. Загальна частина
АД є однією з атопічних хвороб, до яких також від- носять алергічний риніт, алергічну бронхіальну астму, алергічний кон’юнктивіт та деякі алергічні захворю- вання шлунково-кишкового тракту.
Причини захворювання мають комплексну природу
і до кінця не з’ясовані. Окрім генетичної детермінова- ності широкий спектр факторів зовнішнього середо- вища може бути причиною виникнення захворювання та погіршувати його перебіг. Серед них сенсибілізація до пилкових, побутових, харчових, інфекційних та ін- ших алергенів. Особливе значення належить інфек- ційним алергенам – ентеротоксинам стафілококів, стрептококів та ексфоліантним токсинам. У сучасних умовах набувають значення медикаментозні чинники, засоби догляду за шкірою, побутова хімія. Важливий вплив на імунорегуляторні процеси в шкірі має стре- совий фактор з дисбалансом у вегетативній нервовій системі і наступним збільшенням утворення медіато- рів різними запальними клітинами, у тому числі еози- нофілами. Сприятливим фоном для його розвитку ви- ступають також ендогенні фактори, зокрема порушення центральної нервової регуляції, дисфункції метаболізму та шлунково-кишкового тракту.
Прояви АД суттєвим чином впливають на якість життя пацієнтів та їх родин, причому не тільки у фі- зичному, але й у психологічному та соціальному аспек- тах, що визначило необхідність уніфікації та стандар- тизації діагностичної та терапевтичної тактик на основі критичної оцінки наявних у вітчизняній та зарубіжній практиці підходів.
Діагноз АД встановлюється лікарем-дерматовене- рологом/дерматовенерологом дитячим, лікарем-алер- гологом/алергологом дитячим на підставі діагностич- них критеріїв встановлення діагнозу. Ступінь тяжкості
АД визначається лікарем-дерматовенерологом/дерма- товенерологом дитячим за допомогою бальної оцінки ступеня тяжкості АД за індексом SCORAD (шкала оцінки ступеня тяжкості АД). Підтвердження діагнозу
АД здійснює лікар-алерголог/алерголог дитячий за до- помогою спеціальних алергологічних методів обсте- ження, компонентної алергодіагностики та ін.
Лікарі загальної практики – сімейні лікарі та педі- атри дільничні відіграють ключову роль у організації раннього (своєчасного) виявлення АД, сприянні вико- нанню рекомендацій спеціалістів та забезпеченні на- лежної медичної реабілітації.
ІІІ. Основна частина
3.1. Первинна медична допомога
1. Первинна профілактика
Положення протоколу
Первинна профілактика АД включає усунення/запо- бігання впливу специфічних та неспецифічних прово- кувальних факторів (див. Розділ IV, п. 4.1.3), а також комплексний догляд за шкірою, спрямований на від- новлення її бар’єрних функцій і гідробалансу.
Обґрунтування
Для запобігання впливу провокувальних факторів використовують елімінаційний режим, який полягає в усуненні контактів з алергенами, для яких доведена
їх етіологічна роль (враховуючи також перехресні алер- гічні реакції), та неспецифічними подразниками.
Необхідні дії лікаря
1.1. Рекомендувати уникати впливу провокувальних факторів ризику розвитку АД (див. Розділ IV, п. 4.1.3), що пов’язані зі способом життя та оточуючим середо- вищем.
1.2. Навчати пацієнтів, які страждають на АД, та членів їх родин дотримуватись рекомендацій щодо
РЕКОМЕНДАЦІЇ
38
© Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. № 8 (97) 2016
www.kiai.com.ua
організації побуту та забезпечення елімінаційного ре- жиму для запобігання впливу алергенів.
1.3. Надавати пацієнтам та членам їх родин інформа- цію щодо алергенів, до яких у них сенсибілізація, біл- ків, до яких буде перехресна алергічна реакція, та в яких харчових продуктах вони містяться.
2. Діагностика
Положення протоколу
Обстеження первинних хворих проводиться ліка- рем загальної практики-сімейним лікарем (або педі- атром), який за підозри щодо АД повинен направити пацієнтів на вторинну (спеціалізовану) медичну допо- могу до лікаря-дерматовенеролога/дерматовенеролога дитячого з обов’язковою консультацією ліка- ря-алерголога/лікаря-алерголога дитячого.
Обґрунтування
Діагноз АД встановлюється на етапі вторинної (спеці- алізованої) медичної допомоги на підставі єдиного діа- гностичного алгоритму (див. Розділ IV, п. 4.1.1).
Необхідні дії лікаря
2.1. Зібрати скарги та анамнестичні дані.
2.2. Оглянути шкіру та слизові оболонки, провести пальпацію лімфатичних вузлів.
2.3. Провести загальноклінічні дослідження.
2.4. За підозри атопічного дерматиту (див.
Розділ IV, п. 4.1.1) необхідно направити пацієнта до лікаря-алерголога/алерголога дитячого та ліка- ря-дерматовенеролога/дерматовенеролога дитячого впродовж тижня.
2.5. За наявності супутніх захворювань у пацієнта з підозрою на АД необхідно направити пацієнта до су- міжних фахівців.
3. Лікування
Положення протоколу
Спеціальне лікування пацієнтів з АД здійснюється виключно при наданні вторинної (спеціалізованої) ме- дичної допомоги.
Обґрунтування
Доведено, що своєчасне спеціальне лікування сприяє досягненню тривалих ремісій та навіть одужанню па- цієнтів.
Необхідні дії лікаря
3.1. За підозри АД направити на консультацію до лікаря-алерголога/алерголога дитячого та ліка- ря-дерматовенеролога/дерматовенеролога дитячого впродовж тижня для підтвердження діагнозу та визна- чення подальшої тактики лікування.
3.2. Моніторинг дотримання пацієнтом рекомен- дацій лікаря-алерголога/алерголога дитячого та ліка- ря-дерматовенеролога/дерматовенеролога дитячого щодо догляду за шкірою та запобігання контакту з алер- генами.
3.3. Під час обстеження та спеціального ліку- вання сприяти виконанню пацієнтом усіх рекомен- дацій лікаря-алерголога/алерголога дитячого та ліка- ря-дерматовенеролога/дерматовенеролога дитячого та інших спеціалістів.
4. Наступне спостереження, у тому числі
диспансеризація
Положення протоколу
Пацієнту після спеціального лікування під час дис- пансерного спостереження надається лікування супут- ніх захворювань, за необхідності пацієнта направляють на вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.
Обґрунтування
Догляд за шкірою, елімінаційний режим та еліміна- ційна дієта знижують частоту рецидивів захворювання.
Своєчасне лікування загострень АД в спеціалізованих закладах дозволяє досягти швидкої ремісії. Проведення алерген-специфічної імунотерапії (АСІТ) дозволяє до- сягти повного видужання або стійкої та довготривалої ремісії.
Необхідні дії лікаря
1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулатор- ного хворого (форма № 025/о) та моніторинг дотри- мання плану диспансеризації.
2. Погодити Інформовану добровільну згоду паці-
єнта на обробку персональних даних (Вкладний лис- ток до облікової форми № 025/о).
3. Надавати рекомендації щодо способу життя, ре- жиму харчування та фізичних навантажень.
3.2. Вторинна (спеціалізована) медична допомога
1. Діагностика
Положення протоколу
Пацієнти проходять обстеження за направленням сі- мейного лікаря/дільничного педіатра або за самозвер- ненням.
Пацієнтам, у яких за результатами обстеження вста- новлено АД, проводиться спеціальне лікування.
Обґрунтування
Діагноз АД встановлюється при наданні вторинної
(спеціалізованої) медичної допомоги. Для встанов- лення діагнозу АД використовується єдиний діагнос- тичний алгоритм, що включає чотири послідовні етапи діагностики: оцінка симптомів та ознак
→ оцінка сту- пеня тяжкості АД
→ оцінка пускових факторів, супут- ніх (асоційованих) захворювань та факторів, що усклад- нюють перебіг АД
→ диференційний діагноз та діагноз.
Необхідні дії лікаря
1.1. Оцінка симптомів та ознак: критерії діагностики за Hanifin&Rajka (див. Розділ IV, п. 4.1.1) слід вико- ристовувати для встановлення діагнозу АД.
1.2. Оцінка ступеня тяжкості АД: бальна оцінка за ін- дексом SCORAD (див. Розділ IV, п. 4.1.2) повинна за- стосовуватись в складі єдиного діагностичного алго- ритму для визначення ступеня тяжкості АД у кожного окремого пацієнта, при цьому слід враховувати трива- лість загострень/ремісій і відповідь на терапію.
1.3. Детальний збір алергологічного анамнезу.
1.4. Призначення ведення харчового щоденника.
1.5. Фізикальний огляд.
1.6. Специфічна прик-діагностика (в період ремісії).
1.7. Визначення специфічних та загального ІgЕ у си- роватці крові та інших показників імунологічного ста- тусу за призначенням алерголога.
1.8. Лабораторно-інструментальні методи дослі- дження та консультації спеціалістів за клінічними по- казаннями.
2. Лікування
Положення протоколу
Спеціальне лікування пацієнтів з АД здійснюється виключно при наданні вторинної (спеціалізованої) ме- дичної допомоги. Лікування хворих на АД проводиться згідно з алгоритмом лікування в залежності від ступеня тяжкості (див. Розділ IV, п. 4.2.3).
Обґрунтування
Основними завданнями лікування АД є усунення або зменшення запальних проявів на шкірі та свербежу,
РЕКОМЕНДАЦІЇ
© Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. № 8 (97) 2016
39
www.kiai.com.ua
відновлення структури та функції шкіри, запобігання розвитку тяжких форм захворювання та лікування су- путніх захворювань, які обтяжують перебіг АД.
Пацієнтам з АД, в яких виявлена сенсибілізація до харчових, пилкових, побутових, епідермальних, бак- теріальних та грибкових алергенів, проводиться АСІТ.
Необхідні дії лікаря
2.1. Лікування пацієнтів з АД виконується та корегується лікарем-дерматовенерологом/дерматовенерологом ди- тячим та лікарем-алергологом/алергологом дитячим.
Лікування призначається в залежності від ступеня тяж- кості перебігу АД (див. Розділ IV, п. 4.1.2) відповідно до алгоритму лікування (див. Розділ IV, п. 4.2.3).
2.2. Результати динамічного спостереження за ста- ном хворого вносять до відповідної документації (карта стаціонарного хворого (№003/о), амбулаторна картка
(№025/о).
3. Подальше спостереження, у тому числі
диспансеризація
Положення протоколу
Пацієнт після спеціального лікування перебуває на об- ліку у лікаря дерматовенеролога/дерматовенеролога дитячого або у лікаря-алерголога/алерголога дитячого
(з IgE-залежним АД і який отримує АСІТ), які ведуть необхідну медичну документацію та сприяють вико- нанню пацієнтом призначень суміжних спеціалістів.
Пацієнту після спеціального лікування під час дис- пансерного спостереження призначається лікування супутніх захворювань, за необхідності пацієнт скеро- вується на третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.
Обґрунтування
Догляд за шкірою, елімінаційний режим та еліміна- ційна дієта знижують частоту рецидивів захворювання.
Своєчасне лікування загострень АД в спеціалізованих закладах дозволяє досягти швидкої ремісії.
Необхідні дії лікаря
3.1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулатор- ного хворого (форма № 025/о) та моніторинг дотри- мання плану диспансеризації.
3.2. Погодити Інформовану добровільну згоду паці-
єнта на обробку персональних даних (Вкладний лис- ток до облікової форми № 025/о).
3.3. Надавати рекомендації щодо догляду за шкірою, способу життя, режиму харчування та фізичних наван- тажень.
3.3. Третинна (високоспеціалізована) медична
допомога
1. Діагностика
Положення протоколу
У випадках ускладнення АД та за необхідності про- ведення диференційної діагностики встановлення ді- агнозу проводиться за допомогою морфологічного ме- тоду.
Обґрунтування
Найбільш поширеними ускладненнями АД є мікробні
інфекції шкіри, спричинені бактеріями, вірусами або грибами.
Диференційна діагностика АД проводиться з себорей- ним дерматитом, екземою, парапсоріазом, ентеропа- тичним дерматитом, кандидозом, а також Т-клітинною лімфомою (див. Розділ IV, п. 4.1.4).
Діти першого року життя з відставанням у розвитку, діареєю, генералізованим еритематозним висипом з лущенням та рецидивними інфекціями шкіри та/або системними інфекціями повинні бути обстежені щодо наявності тяжкого комбінованого синдрому імуноде- фіциту.
За наявності у дитини абсцесів, шлунково-кишкових кровотеч, рецидивних вірусних та бактеріальних інфек- цій, мозочкової атаксії, дратівливості, судом, кератиту, фотофобії, болю в долонях та підошвах необхідно про- водити диференційну діагностику з хворобами імунної системи та метаболічними порушеннями з симптомами ураження шкіри (див. Розділ IV, п. 4.1.5).
Диференційна діагностика з рідкісними захворюван- нями та синдромами повинна проводитись за наявності у хворої дитини наступних симптомів: алергічний риніт, бронхоспазм, відставання розумового розвитку, «бам- букове» волосся, пароніхії, алопеція брів та вій, діарея, фотофобія, втрата нюху, вузлуватий васкуліт судин се- реднього калібру, гіпогідроз, гіпотрихоз, порушення терморегуляції, біль у кістках, остеопороз, діарея, блю- вання, пурпурозні папули.
Необхідні дії лікаря
1.1. Оцінка симптомів та ознак: критерії діагностики за Hanifin&Rajka слід використовувати для встанов- лення діагнозу АД (див. Розділ IV, п. 4.1.1).
1.2. Оцінка ступеня тяжкості АД: бальна оцінка за ін- дексом SCORAD повинна застосовуватись у складі єди- ного діагностичного алгоритму для визначення ступеня тяжкості АД у кожного окремого пацієнта, при цьому слід враховувати тривалість загострень/ремісій і відпо- відь на терапію (див. Розділ IV, п. 4.1.2).
1.3. Оцінка пускових факторів, супутніх (асоційова- них) захворювань та факторів, що ускладнюють пере- біг АД.
1.4. Диференційний діагноз та діагноз:
1.4.1. виявлення ускладнень перебігу АД;
1.4.2. детальний збір алергологічного анамнезу;
1.4.3. призначення та аналіз ведення харчового що- денника.
1.5. Фізикальний огляд.
1.6. Специфічна прик-діагностика (в період ремісії).
1.7. Визначення специфічних та загального ІgЕ у си- роватці крові та інших показників імунологічного ста- тусу за призначенням алерголога.
1.8. Лабораторно-інструментальні методи дослі- дження та консультації спеціалістів за клінічними по- казаннями.
2. Госпіталізація
Положення протоколу
До закладів високоспеціалізованої медичної допо- моги пацієнти з АД скеровуються дерматовенероло- гом/дерматовенерологом дитячим, алергологом/алер- гологом дитячим.
Обґрунтування
Хворі з тяжким, середньотяжким перебігом у період загострення захворювання та ускладненим перебігом
АД госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування.
Необхідні дії лікаря
2.1. Запропонувати пацієнту з тяжким перебігом за- хворювання, а також за наявності ускладнень перебігу
АД стаціонарне лікування.
2.2. Ознайомити пацієнта з переліком можливих втру- чань, очікуваними ризиками та отримати перед госпіта- лізацією до стаціонару Інформовану добровільну згоду
РЕКОМЕНДАЦІЇ
40
© Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. № 8 (97) 2016
www.kiai.com.ua
пацієнта на проведення діагностики, лікування та по- годити Інформовану добровільну згоду пацієнта на об- робку персональних даних.
3. Лікування
Положення протоколу
Лікування хворих на АД проводиться згідно з алго- ритмом лікування в залежності від ступеня тяжкості.
Обґрунтування
Основними завданнями лікування є усунення або зменшення запальних змін на шкірі та свербіж, віднов- лення структури і функцій шкіри, запобігання розвитку тяжких форм захворювання, які призводять до зни- ження якості життя хворого та інвалідизації, лікування супутніх захворювань, які обтяжують перебіг АД.
Необхідні дії лікаря
3.1. Лікування пацієнтів з АД призначається та коре- гується дерматовенерологом/дерматовенерологом ди- тячим, алергологом/алергологом дитячим.
3.2. Лікування призначається в залежності від ступеня тяжкості перебігу АД відповідно до алгоритму лікування та включає в себе:
• елімінаційний режим та догляд за шкірою;
• місцеве лікування;
• системне лікування;
•
АСІТ (за показаннями, початок парентерального застосування АСІТ).
3.3. Результати динамічного спостереження за станом хворого вносяться до відповідної документації (карта стаціонарного хворого, амбулаторна картка).
4. Виписка з рекомендаціями після госпіталізації
Положення протоколу
При виписуванні пацієнту надається виписка з ме- дичної карти стаціонарного хворого, яка містить інфор- мацію про отримане лікування, особливості перебігу за- хворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.
Обґрунтування
Виписка пацієнта планується при досягненні клі- нічного видужання або поліпшення стану: зникнення або зменшення інтенсивності свербежу, нормалізація сну, поліпшення загального стану, сплощення елемен- тів, зменшення і/або зникнення інфільтрації і ліхені- фікації.
Необхідні дії лікаря
4.1. Оформити Виписку з медичної карти амбулатор- ного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).
4.2. Надати пацієнтам, які пройшли лікування, інфор- мацію про можливі віддалені побічні ефекти лікування, необхідність проведення періодичних обстежень відпо- відно до плану диспансеризації.
4.3. Надати рекомендації щодо способу життя, елімі- наційних заходів, режиму харчування та фізичних на- вантажень.
5. Диспансерне спостереження
Положення протоколу
У зв’язку з високою небезпекою виникнення реци- диву захворювання пацієнти підлягають диспансериза- ції в закладі вторинної (спеціалізованої) медичної до- помоги.
Обґрунтування
Пацієнти підлягають диспансерному спостереженню у дерматовенеролога/дерматовенеролога дитячого або алерголога/алерголога дитячого (з IgE-залежним АД і які отримують АСІТ) за місцем проживання.
Необхідні дії лікаря
При досягненні клінічної ремісії або покращення па- цієнти підлягають диспансерному нагляду 1 раз на 6 мі- сяців. Під час огляду звертається увага на дотримання рекомендацій, наданих при виписці зі стаціонару, ре- гулярність обстеження суміжними спеціалістами (алер- гологом, терапевтом, гастроентерологом, ендокри- нологом, психоневрологом). Уражені ділянки шкіри потребують постійного догляду з використанням емо- лієнтів.
6. Вторинна профілактика
Положення протоколу
Вторинна профілактика АД включає усунення/за- побігання впливу специфічних та неспецифічних пу- скових (тригерних) факторів, а також у комплексному догляді за шкірою, спрямованому на відновлення її бар’єрних функцій і гідробалансу.
Обґрунтування
Пацієнтам надаються рекомендації щодо усунення чинників, які провокують погіршення стану та сприя- ють виникненню рецидиву захворювання.
Необхідні дії лікаря
1. Рекомендувати уникати впливу тригерних факто- рів ризику розвитку АД, що пов’язані зі способом життя та з оточуючим середовищем.
2. Надавати інформацію пацієнтам, які страждають на АД, та членам їх родин щодо необхідності дотриму- ватись рекомендацій щодо організації побуту та забез- печення елімінаційного режиму для запобігання впливу алергенів.
3. Роз’яснювати особливості догляду за шкірою паці-
єнтів у міжрецидивний період для нормалізації гідро- та ліпобалансу шкіри.
ІV. Опис етапів медичної допомоги
4.1. Діагностика та диференційна діагностика
4.1.1. Діагностичні критерії та оцінка ступеня
тяжкості АД (за Hanifin&Rajka)
Головні критерії:
1. Свербіж шкіри.
2. Типова морфологія і локалізація шкірних висипань:
• згинальна ліхеніфікація та лінійність;
• у дітей – обличчя та кінцівки.
3. Хронічний рецидивний перебіг.
4. Атопія в особистому та сімейному анамнезі.
Додаткові критерії:
1. Ксероз (сухість) шкірних покривів.
2. Іхтіоз, переважно долонний.
3. Реакція гіперчутливості негайного типу при шкір- ному тесті з алергенами.
4. Локалізація шкірного процесу на кистях та стопах.
5. Хейліт.
6. Екзема сосків.
7. Схильність до інфекційних уражень шкіри, які пов’язані з порушеннями в імунологічному статусі.
8. Початок захворювання у ранньому дитячому віці.
9. Еритродермія.
10. Рецидивний кон’юнктивіт.
11. Інфраорбітальна зморшка Денні–Моргана.
12. Кератоконус (конічне випинання рогівки).
13. Передні субкапсулярні катаракти.
14. Тріщини за вухами.
15. Високий рівень IgE у сироватці крові.
16. Потемніння ділянок навколо очей.
РЕКОМЕНДАЦІЇ
© Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. № 8 (97) 2016
41
www.kiai.com.ua
17. Блідість або еритема обличчя.
18. Білий лишай.
19. Непереносимість їжі.
20. Непереносимість вовни та ліпідних розчинників.
21. Перифолікулярна локалізація висипань.
22. Вплив емоційних факторів на перебіг захворю- вання.
23. Білий дермографізм або затримка збліднення.
Для встановлення діагнозу АД у пацієнта повинні бути
в наявності три головні та три додаткові критерії.
4.1.2. Бальна оцінка ступеня тяжкості АД за індексом
SCORAD
Полягає в оцінці ступеня тяжкості АД за трьома на- прямами: розповсюдженість уражень, інтенсивність
(вираженість) уражень та суб’єктивна оцінка пацієнтом свого стану. Одержані бали за кожною з ознак вико- ристовують у формулі для підрахунку індексу SCORAD.
1. Оцінка розповсюдженості уражень на поверхні шкіри у від-
сотках за правилом дев’ятки (різні відношення частин
тіла у дітей віком до 2 років та понад 2 роки і дорослих):
Частина тіла
Діти до 2 років
Діти старше
2 років і дорослі
Передня
частина
Задня
частина
Передня
частина
Задня
частина
Голова
8,5 8,5 4,5 4,5
Тулуб
18 18 18 18
Верхня кінцівка
4,5 4,5 4,5 4,5
Нижня кінцівка
6 6
9 9
Кисть
–
–
1 1
Зовнішні статеві органи
–
–
1
–
Загальна площа ураження – S (%).
Показник поширеності А = S/100.
2. Оцінка інтенсивності (вираженості) уражень:
а. Еритема (від 0 до 3 балів).
b. Набряк/інтенсивність папул (від 0 до 3 балів).
с. Лущення (від 0 до 3 балів).
d. Екскоріації (від 0 до 3 балів).
e. Ліхеніфікація (від 0 до 3 балів).
Показник інтенсивності В = сума балів/18.
3. Оцінка свого стану пацієнтом:
a. Свербіж (від 0 до 10 балів).
b. Безсоння (від 0 до 10 балів).
Показник суб’єктивного стану С = сума балів/20.
SCORAD Index = А/5 + 7 х В/2 + С
Ступінь
тяжкості АД
SCORAD
Index
Тривалість
загострень/
ремісій
Відповідь
на терапію
Легкий
До 20 балів
1–2 рази на рік, ремісія довготривала
Хороша відповідь на терапію
Середньо
тяжкий
20–40 балів
До 3–4 разів на рік, ремісія менше 4 місяців
Невиражений ефект від терапії
Тяжкий
Більше
40 балів
Довготривалі загострення, ремісія менше
2 місяців
Терапія малоефек
тивна
4.1.3. Пускові (тригерні) фактори
розвитку АД:
• алергени кліщів домашнього пилу;
• синтетичні матеріали та вовна;
• мила;
• синтетичні миючі засоби;
• алергени тварини;
• куріння поряд з малюком;
• алергени рослинного пилку.
4.1.4. Диференційний діагноз під час
вторинної (спеціалізованої) медичної
допомоги:
• себорейний дерматит;
• екзема;
• червоний плоский лишай;
• короста;
•
іхтіоз;
• псоріаз;
• парапсоріаз;
• алергічний контактний дерматит;
• ентеропатичний акродерматит;
• кандидоз;
• герпетична інфекція 1–3-го, 6–7-го типів;
• скабієс;
•
Т-клітинна лімфома шкіри;
• первинні імунодефіцити (синдром Джоба, хроніч- ний шкірно-слизовий кандидоз тощо).
4.1.5. Диференційний діагноз під час третинної
(високоспеціалізованої) медичної
допомоги
Хвороби імунної системи з подібним до АД уражен- ням шкіри:
• синдром гіпер-ІgЕ (синдром Джоба);
• синдром Віскота–Олдриджа;
• тяжкий комбінований імунодефіцит;
• комплементарна дисфункція;
• сімейний септичний грануломатоз;
• агамаглобулінемія або гіпогамаглобулінемія;
• синдром атаксії-телеангіектазії;
• синдром Швахмана;
• системний червоний вовчак.
Метаболічні порушення з подібним до АД ураженням
шкіри:
• недостатність гістидину;
• фенілкетонурія;
• тирозинемія;
• целіакія;
• множинна недостатність карбоксилази;
• недостатність пролідази;
• недостатність есенціальних жирних кислот.
Рідкісні захворювання і синдроми з подібним до АД ура-
женням шкіри:
• синдром Незертона;
• ентеропатичний акродерматит;
• синдром Базана;
• ектодермальна ангідротична дисплазія;
• мастоцитоз;
• гістіоцитоз Лангерганса.
4.2. Лікування АД
4.2.1. Основні групи препаратів для місцевого
та системного лікування АД
РЕКОМЕНДАЦІЇ
42
© Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. № 8 (97) 2016
www.kiai.com.ua
Основні групи препаратів для місцевого та системного лікування АД
Група препаратів
Особливості застосування при АД
Обґрунтування призначення
Місцеве медикаментозне лікування
Топічні глюкокортико стероїди (ТГКС)
ТГКС розглядаються як найсильніші протизапальні агенти, за допомогою яких контролюються рецидиви АД. Дія ТГКС при АД має комплексний характер і забезпечує одночасний вплив на різні ланки патогенезу. Перевага надається ТГКС останнього покоління з високим профілем безпеки.
Пацієнти, яким призначають ТГКС, повинні знаходитись під спостереженням дерматовенеролога/алерголога для належної оцінки ефективності терапії та вчасного виявлення ранніх побічних ефектів.
ТГКС застосовують 1–2 рази на добу. Тривалість курсу лікування у дітей не має перевищувати 4 тижні, у дорослих – 12 тижнів та залежить від обраного ТГКС
(застосування дуже сильних ТГКС курсом понад 4 тижні
є неприпустимим)
Перевагу слід віддати помірно сильним (алклометазон) та сильним ТГКС (флютиказон, мометазону фуроат, метилпреднізолон, гідрокортизон, преднікарбат) останнього покоління. Профіль безпеки цих ТГКС дозволяє рекомендувати їх для місцевого лікування АД у дітей та дорослих з можливістю нанесення на різні ділянки шкіри, в тому числі на обличчя та інтертригінозні ділянки.
Засоби місцевої терапії необхідно застосовувати диференційовано – в залежності від локалізації, гостроти та динаміки запального процесу на шкірі
Топічні інгібітори кальциневрину
(ТІК)
У дітей та дорослих з АД довготривала проактивна терапія ТІК (від декількох місяців до року) дозволяє значно покращити перебіг захворювання, досягти ремісії без погіршення профілю безпеки та переносимості.
Застосовують 2–3 рази на добу. Тривалість курсу – 1 рік та більше з обов’язковим моніторингом стану пацієнту
Місцеве лікування пімекролімусом рекомендується для контролю АД з легким та середньотяжким перебігом, а такролімусом – для контролю середньотяжкого та тяжкого АД
Топічні антибактеріальні засоби (АБ)
Колонізація шкіри пацієнтів з АД S. aureus та іншими патогенними мікроорганізмами відіграє провідну роль у виникненні рецидивів захворювання, асоційована з тяжким його перебігом та обумовлює рефрактерність
АД до терапії ТГКС.
Застосовують 2–3 рази на добу. Тривалість курсу не повинна перевищувати 10–14 днів
Для лікування вторинних мікробних уражень шкіри у пацієнтів з АД слід застосовувати різні групи антимікробних топічних засобів: топічні антисептики, топічні антибіотики та фіксовані комбінації антимікробних
(антибактеріальних, антисептичних, протигрибкових) засобів з ТГКС
Препарати з пом’якшувальною та захисною дією
(емолієнти)
Є основними засобами базисної терапії АД, які відновлюють гідроліпідний баланс шкіри, створюючи необхідні умови для лікувального ефекту ТГКС.
Застосовують 2–3 рази на добу в кількості
150–200 г на тиждень дитині та 500 г на тиждень – дорослому
Пацієнти, які страждають на АД, повинні лікуватись
із застосуванням емолієнтів. Можуть використовуватись різні форми емолієнтів, залежно від віку пацієнтів, стану шкіри та клінічних проявів дерматозу.
Підбір того або іншого емолієнту має здійснюватись в залежності від стану шкіри пацієнта, переносимості того чи іншого засобу, погодних та кліматичних умов, розпорядку дня, звичок та інших обставин
Системне лікування
Антигістамінні засоби
Місце антигістамінних засобів у терапії АД – це короткотривалий контроль рецидивів у поєднанні з іншими видами лікування
Короткий курс седативних антигістамінних препаратів ефективний при порушенні сну внаслідок свербежу.
Неседативні антигістамінні препарати не рекомендуються для стандартної терапії АД за відсутності кропив’янки або
інших атопічних проявів, таких як ринокон’юнктивіт
Системні ГКС
Короткий курс (1–2 тижні) застосування системних ГКС має суттєві переваги над тривалою терапією з огляду на притаманні для неї побічні ефекти метаболічного та імунного характеру
Короткий курс пероральних ГКС може бути застосований у пацієнтів з вираженим запаленням, у яких не спостерігалось належного ефекту від інтенсивної терапії місцевими засобами і у яких перебіг АД суттєво впливає на якість життя
Цитостатичні засоби
У разі призначення слід намагатись застосовувати якомога менші дози – 2,5 мг/кг/добу циклоспорину А якомога коротшим курсом (1–2 тижні)
Ефективність циклоспорину А при АД підтверджена клінічно, разом з тим, висока частота побічних ефектів та вірогідність рецидиву після відміни обмежують застосування цього лікарського засобу
Системна антибактеріальна терапія
Системне застосування антибіотиків показане у разі ускладнення АД поширеною або глибокою вторинною бактеріальною інфекцією, яка найчастіше асоціюється з метицилінчутливими штамами S. aureus
В ході призначення системної антибіотикотерапії для пацієнтів, які страждають на АД, слід керуватись загальними принципами з урахуванням можливої сенсибілізації до того або іншого антибактеріального засобу
АСІТ
У разі виявлення підвищених специфічних IgE призначається АСІТ стандартизованим екстрактом алергену впродовж 3–5 років з відповідним лабораторним моніторингом
АСІТ є єдиним етіотропним методом лікування
АД до конкретного алергену, що дозволяє повністю вилікувати пацієнта або досягти стійкої ремісії захворювання
Плазмафорез
1–2 рази на рік
При тяжкому перебігу АД
РЕКОМЕНДАЦІЇ
© Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. № 8 (97) 2016
43
www.kiai.com.ua
4.2.2. Європейська класифікація ТГКС за класами
активності
Клас ТГКС
Міжнародні непатентовані назви
Дуже сильні (ІV)
Клобетазол
Сильні (ІІІ)
Бетаметазон
Метилпреднізолону ацепонат
Мометазон
Преднікарбат
Флуоцинолону ацетонід
Флуцинонід
Флютиказон
Помірно сильні (ІІ)
Алклометазон
Гідрокортизону бутират
Дексаметазон
Тріамцинолон
Слабкі (І)
Преднізолон
Гідрокортизон
Метилпреднізолон
4.2.3. Покроковий алгоритм лікування АД
Додаток
Пам’ятка для пацієнта з атопічним дерматитом
Чому у малюка виникає атопічний дерматит (АД)?
АД – це захворювання, яке певним чином пов’язане зі спадковими факторами, але для якого не існує однієї причини появи. Має тенден- цію до появи в родинах, де зустрічалися випадки АД (або астми, або сінної пропасниці, які є взаємопов’язаними захворюваннями і об’єднані в атопічний синдром). Разом з тим, необов’язково всі діти в таких сім’ях страждатимуть на АД. При АД шкіра має підвищену чутливість до дея- ких подразників, таких як хутро тварин, пір’я, кліщі домашнього пилу, які містяться у килимах та постілі. Ці обтяжливі фактори призводять до нових спалахів свербежу та подразнень чутливої шкіри малюків.
АД не є інфекційним захворюванням і не передається від однієї людини до іншої.
Як доглядати за сухою шкірою малюка?
Найважливіше підтримувати шкіру дитини зволоженою. Догляд, який найчастіше рекомендують лікарі при синдромі сухої шкіри, є що- денне застосування емолієнтів. Для багатьох немовлят та дітей щоденне застосування емолієнтів буде достатнім для підтримання оптималь- ного рівня зволоженості шкіри.
Група емолієнтів представлена величезною кількістю косметичних засобів, складовими яких є жирові та водорозчинні сполуки, наприклад, рідкий парафін, білий вазелін, фосфоліпіди, цераміди, вищі жирні кислоти, тригліцериди, багатоатомні спирти, гліцерол, сечовина, гіалуро- нова кислота, протисвербіжні, антимікробні речовини тощо.
Чи можливо, що прийняття ванни погіршить стан шкіри?
Ні, навпаки. Регулярне купання у ванні має бути правилом догляду за шкірою дитини. Але за умови додавання до води спеціально підібра- ної емульсії для купання, що запобігатиме висушуванню шкіри. Купання підтримує шкіру чистою, змиває кірочки та лусочки, а це запобігає ін- фікуванню. Занурення у воду з емульсією для купання на 10 хвилин як мінімум один раз на день значно покращує стан шкіри. Це доведено у багатьох клінічних дослідженнях. Прийняття душу та очищення шкіри з нанесенням пом’якшувального гелю-емолієнту є альтернативою для підтримання шкіри малюка в чистоті.
АД та ваш будинок
Кліщі домашнього пилу
Величезна кількість мікроскопічних кліщів домашнього пилу живуть в наших килимах та ліжках. При контакті зі шкірою малюків, які стражда- ють на АД, стан шкіри значно погіршується. Для зниження популяції кліщів домашнього пилу у вашому помешканні необхідно якомога частіше:
Пилососити матраци та килими
Здійснювати вологе прибирання для усунення пилу
Прати білизну та провітрювати ліжко
Надавати перевагу дерев’яній підлозі або твердому покриттю замість килимів
Синтетичні матеріали та вовна
Уникайте контакту з синтетичними матеріалами, вовною та шкірою, оскільки вони можуть загострювати АД. Бавовна залишає шкіру в про- холоді та дозволяє їй «дихати». Тому вдягайте вашого малюка у бавовняну білизну та просторий бавовняний одяг. Також надавайте перевагу постільній білизні з бавовни.
Синтетичні миючі засоби
Необхідно прати одяг малюка та постільну білизну м’якими миючими засобами, спеціально розробленими для догляду за речами малюка.
Завжди ретельно змивайте миючі засоби, оскільки їх контакт зі шкірою малюка не є бажаним.
Мила
Навіть звичайне дитяче мило може завдати шкоду ніжній шкірі дитини та спричинити сухість. Використовуйте спеціальне дерматологічне мило-емолієнт, що зволожує шкіру та підтримує її природній рівень рН.
Тварини
При можливості не тримайте домашніх тварин, оскільки їх хутро або пір’я можуть загострити АД у вашого малюка. Якщо у вас є домашня тварина, переконайтеся, що малюк не має з нею контакту.
Паління поряд з малюком
Не паліть поряд з дитиною та не дозволяйте палити іншим у вашому домі. Тютюновий дим може негативно впливати на стан шкіри вашого малюка.
Рослинний пилок
Уникайте контакту малюка зі свіжескошеною травою, оскільки рослинний пилок є дуже сильним алергеном і може погіршити стан вашої дитини.
АД та харчування
Дуже невелика кількість дітей з АД страждають на харчову алергію. Якщо вам здається, що у малюка може виникнути алергія на деякі про- дукти харчування, вам варто порадитись з лікарем.
АД та школа
Важливо, щоб дитина через АД не пропускала нормального шкільного життя: занять, спортивних вправ та інших активностей. Стрес та від- чуття занепокоєння самі по собі не спричинюють АД, але вони пов’язані з періодами його загострення. Переконайтеся, що малюк не відчуває стресу при АД та бажає бути в колективі однолітків, друзів і особливо однокласників. Варто пояснити класному керівнику ситуацію зі станом здоров’я малюка, щоб він наглядав за вашою дитиною та допомагав при нагоді.
Дуже тяжкий
і тяжкий АД
Системна терапія (в т.ч. циклоспорин А і УФтерапія)
Середньої сили або сильні ТГКС
і/або ТІК
Слабкі або середньої сили ТГКС і/або
ТІК*
Базисна терапія: регідратанти та емолієнти, визначення тригерних факторів/подразників та запобігання контакту з ними
Середньотяжкий
і тяжкий АД
Крок 4
Крок 3
Крок 2
Крок 1
Легкий та середньо
тяжкий АД
Суха шкіра
Ст упінь тяжк ос ті АД
РЕКОМЕНДАЦІЇ
44
© Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. № 8 (97) 2016
www.kiai.com.ua
1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали
участь у розробці протоколу
1. Острополець Наталія Андріївна – заступник начальника управ- ління – начальник відділу організації спеціалізованої та високоспеці- алізованої допомоги управління медичної допомоги дорослим Ме- дичного департаменту МОЗ України, голова робочої групи;
2. Чоп’як Валентина Володимирівна – завідувач кафедри клінічної
імунології та алергології Львівського національного медичного уні- верситету імені Данила Галицького, д.м.н., професор, головний по- заштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Алергологія Іму- нологія Клінічна імунологія Лабораторна імунологія», заступник го- лови з клінічних питань;
3. Калюжна Лідія Денисівна – професор кафедри дерматовенеро- логії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.
Шупика, д.м.н., професор;
4. Степаненко Віктор Іванович – завідувач кафедри дерматології та венерології Національного медичного університету імені О.О.Бо- гомольця, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ
України зі спеціальності «Дерматовенерологія», заступник голови з клінічних питань;
5. Ліщишина Олена Михайлівна – директор Департаменту стандар- тизації медичних послуг Державного підприємства «Державний екс- пертний центр Міністерства охорони здоров’я України», ст.н.с., к.м.н., заступник голови з методологічного супроводу;
6. Болотна Людмила Анатоліївна – завідувач кафедри дерматове- нерології Харківської медичної академії післядипломної освіти, д.м.н., професор;
7. Волкославська Валентина Миколаївна – завідувач відділу науко- во-аналітичної роботи в дерматології та венерології Державної уста- нови «Інститут дерматології та венерології НАМН України», д.м.н.;
8. Гогунська Інна Володимирівна – заступник директора Центру алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів Державної устано- ви «Інститут отоларингології імені професора О.С.Коломійченка
НАМН України»;
9. Горова Елла Володимирівна – заступник начальника управлін- ня – начальник відділу з питань якості надання медичної допомоги управління ліцензування та якості медичної допомоги МОЗ України;
10. Господарський Ігор Ярославович – завідувач кафедри клінічної
імунології, алергології та загального догляду за хворими Державного вищого навчального закладу «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського Міністерства охорони здоров’я
України»;
11. Гречанська Лариса Василівна – асистент кафедри дерматовене- рології Національної медичної академії післядипломної освіти імені
П.Л.Шупика, к.м.н.;
12. Гринько Алла Петрівна – завідувач лабораторії аналітичної хімії
Державного підприємства «Науковий центр превентивної токсико- логії, харчової та хімічної безпеки імені академіка Л.І.Медведя Мініс- терства охорони здоров’я України», головний позаштатний спеціаліст
МОЗ України зі спеціальності «Лабораторні дослідження хімічних факторів навколишнього середовища»;
13. Губко Людмила Михайлівна – лікар дитячий дерматовенеролог консультативної поліклініки Національної дитячої спеціалізованої лі- карні «ОХМАТДИТ», к.м.н.;
14. Денисенко Ольга Іванівна – завідувач кафедри шкірних та вене- ричних захворювань з курсом туберкульозу Вищого державного на- вчального закладу України «Буковинський державний медичний уні- верситет», д.м.н.;
15. Дитятковська Євгенія Михайлівна – завідувач алергологічного відділення Комунального закладу «Дніпропетровське клінічне об’єд- нання швидкої медичної допомоги» Дніпропетровської обласної ради», д.м.н., головний алерголог Департаменту охорони здоров’я Дні- пропетровської обласної державної адміністрації, віце-президент Асо- ціації алергологів України, координатор МОЗ України з питань клі- нічної алергології;
16. Драннік Георгій Миколайович – професор кафедри клінічної іму- нології та алергології з секцією медичної генетики Національного ме- дичного університету імені О.О.Богомольця, почесний президент
Українського товариства спеціалістів з імунології, алергології, імуно- реабілітації, д.м.н., професор;
17. Кайдашев Ігор Петрович – завідувач кафедри внутрішньої ме- дицини з фтизіатрією Вищого державного навчального закладу Укра-
їни «Українська медична стоматологічна академія», проректор з нау- кової роботи, президент Українського товариства спеціалістів з іму- нології, алергології, імунореабілітації;
18. Корольова Жаннета Валентинівна – професор кафедри дерма- товенерології Національної медичної академії післядипломної осві- ти імені П.Л.Шупика, д.м.н., професор, головний позаштатний спе- ціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча дерматовенерологія»;
19. Курченко Андрій Ігорович – завідувач кафедри клінічної імуно- логії та алергології з секцією медичної генетики Національного ме- дичного університету імені О.О. Богомольця;
20. Кутасевич Яніна Францівна – директор Державної установи «Ін- ститут дерматології та венерології НАМН України», д.м.н., професор;
21. Літус Олександр Іванович – завідувач кафедри дерматовене- рології Національної медичної академії післядипломної освіти іме- ні П.Л.Шупика, д.м.н., доцент;
22. Матюха Лариса Федорівна – завідувач кафедри сімейної ме- дицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної ме- дичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спе- ціальності «Загальна практика – сімейна медицина»;
23. Наконечна Алла Анатоліївна – лікар алерголог-імунолог Клі- ніки алергології та імунології Королівського Госпиталя Університе- ту Ліверпуля (Великобританія), член Європейських робочих груп з медикаментозної алергії та діагностики алергічних захворювань у
Європейській Академії Алергології та Клінічної імунології; член
Британського та Європейського Комітету експертів з хронічної кро- пив’янки та ангіоневротичного набряку;
24. Охотнікова Олена Миколаївна – завідувач кафедри педіатрії
№1 Національної медичної академії післядипломної освіти імені
П.Л.Шупика, д.м.н., професор;
25. Павленко Олексій Володимирович – директор Інституту стома- тології Національної медичної академії післядипломної освіти іме- ні П.Л.Шупика, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Стоматологія»;
26. Терещенко Лариса Степанівна – начальник відділу організації медичної допомоги дітям Управління материнства та дитинства Де- партаменту медичної допомоги МОЗ України до 21.04.2016;
27. Турик Ніна Василівна – головний лікар Київської міської шкір- но-венерологічної лікарні, головний позаштатний спеціаліст Де- партаменту охорони здоров’я виконавчого органу Київської місь- кої ради зі спеціальності «Дерматовенерологія дитяча»;
28. Уманець Тетяна Рудольфівна – головний науковий співробіт- ник відділення захворювань органів дихання та респіраторних алер- гозів у дітей Державної установи «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», ст.н.с., д.м.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча алергологія»;
29. Федосюк Роман Миколайович – завідувач відділення анестезі- ології та інтенсивної терапії Київської міської клінічної лікарні № 3, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності
«Анестезіологія»;
30. Ященко Юрій Борисович – завідувач наукового відділу органі- зації медичної допомоги Державної наукової установи «Науко- во-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Дер- жавного управління справами, професор кафедри неонатології На- ціональної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.
Шупика, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ
України зі спеціальності «Педіатрія».
Методичний супровід та інформаційне забезпечення
1. Горох Євгеній Леонідович – начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства
«Державний експертний центр МОЗ України», к.т.н.;
2. Мельник Євгенія Олександрівна – начальник відділу доказової медицини Державного підприємства «Державний експертний центр
МОЗ України»;
3. Мігель Олександр Володимирович – завідувач сектору еконо- мічної оцінки медичних технологій Державного підприємства «Дер- жавний експертний центр МОЗ України»;
4. Рубцова Євгенія Ігорівна – експерт відділу методичного забез- печення новітніх технологій у сфері охорони здоров’я Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»;
5. Шилкіна Олена Олександрівна – начальник Відділу методич- ного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров’я
Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ
України».
Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних по- слуг Державного підприємства «Державний експертний центр Мі- ністерства охорони здоров’я України», 03151, м.Київ, вул.Ушин- ського, 40.
Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.
Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті МОЗ України: http://www.moz.gov.ua та в Реєстрі медико-тех- нологічних документів: http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html.
Рецензенти
1. Андрашко Юрій Володимирович – завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб медичного факультету Ужгородського національ- ного університету, д.м.н., професор;
2. Кузнєцова Лариса Володимирівна – професор кафедри клінічної
імунології та алергології Національної медичної академії післядиплом- ної освіти імені П.Л. Шупика, д.м.н., професор.
Електронну версію документа можна
завантажити з офіційного сайту Міністерства
охорони здоров’я (http://www.moz.gov.ua)
та Реєстру медико-технологічних документів
(http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html)
РЕКОМЕНДАЦІЇ