МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця
Кафедра оперативної хірургії та топографічної анатомії
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦІЇ
«Апендектомія»
(курсова письмова робота з клінічної анатомії та оперативної хірургії)
| Виконавець роботи | | |
| Викладач | | |
| Оцінка «5» - 10 балів «4» - 8 балів «3» - 6 балів | Класична оцінка | бали |
План протоколу операції
Клінічна анатомія ділянки та органу, на яких буде використовуватись операція;
Показання до операції;
Історія застосування цього оперативного втручання в світі та Україні;
Положення хворого на операційному столі;
Знеболення;
Оперативний доступ (можливі варіанти оперативних доступів та детальний пошаровий опис одного конкретного доступу);
Оперативний прийом (можливі способи оперативного втручання, детальне викладення одного конкретного способу та поширені модифікації цієї операції);
Вихід з операції;
Можливі ускладнення під час виконання та після операції.
Клінічна анатомія ділянки та органу, на яких буде
використовуватись операція
Сліпа кишка, caecum, являє собою частину товстої кишки, розташовану дистальніше місця переходу кінцевого відділу тонкої кишки у висхідну ободову кишку. В окремих випадках сліпа кишка абсолютно не виражена і червоподібний відросток відходить відразу ж нижче місця переходу кінцевого відділу тонкої кишки у висхідну ободову кишку. Діаметр сліпої кишки коливається в межах 3-11 см, в середньому від 6 до 7 см.
Форма. Спостерігаються різні форми сліпої кишки: мешковидная, напівсферична, бухтообразние і конічна або воронкообразная (ембріональна форма).
а - мешковидная; б - напівсферична; в - бухтообразние; г - конусоподібна.
Найбільш часто зустрічається полусферическая форма, рідше - мішкоподібна або бухтообразние.
Положення і проекція .
Сліпа кишка зазвичай знаходиться в правій клубової ямці і лише в рідкісних випадках розташовується високо в області правого підребер'я або опускається нижче правої клубової ямки в порожнину малого таза. У молодих сліпа кишка розташовується вище, ніж у літніх.
1 - подпеченочное; 2 - подвздошное; 3 - тазове.
Вершина сліпої кишки частіше проектується на середину пахової зв'язки, рідше вона розташовується на 2-3 см вище пахової зв'язки.
Очеревинної покрив.
Сліпа кишка покрита очеревиною з усіх боків і тому може вільно зміщуватися щодо свого заснування. Між задньою стінкою кишки і пристеночной очеревиною розташовується recessus retrocaecalis який обмежений зовні складкою очеревини, plica retrocaecalis.
1 - recessus ileocaecalis superior; 2 - ileum (відсічена); 3 - recessus ileocaecalis inferior; 4 - ureter dexter; 5 - mesenteriolum appendicis vermiformis; 6 - appendix vermiformis; 7 - recessus retrocaecalis; 8 - plica retrocaecalis; 9 - caecum.
Іноді між сліпою кишкою і пристеночной очеревиною спостерігається брижі. В окремих випадках задня поверхня кишки зрощена з пристеночной очеревиною, внаслідок чого сліпа кишка втрачає рухливість. У подібних випадках, наприклад при апендектомії, її неможливо вивести в операційну рану.
Червоподібний відросток, appendix vermiformis, відходить найчастіше від заднемедиальной стінки сліпої кишки. Відстань між підставою його і місцем переходу тонкої кишки в товсту коливається в межах 0,6-5 см. Значно рідше відросток відходить від вершини сліпої кишки.Довжина його непостійна.
Відросток може займати різне положення по відношенню до сліпій кишці В одних випадках він раслполагается досередини від сліпої кишки і вершиною звисає в порожнину малого таза. При цьому спереду і всередині від нього лежать петлі тонкої кишки, а іноді і сальник, а ззаду - велика поперековий м'яз, сечовід і клубові судини. В області малого тазу він може стикатися з дном сечового міхура або з прямою кишкою, а у жінок, крім того, з яєчниками і матковими трубами. В інших випадках червоподібний відросток підводиться догори, іноді він стикається або припаяний до нижнього листка брижі тонкої кишки. Нерідко відросток лежить наперед або назад від сліпої кишки. В останньому випадку він може розташовуватися внутрибрюшинно або забрюшинно (ретроцекальное і ретроперитонеальний положення відростка).
1
- спадний; 2 - бічне (латеральне); 3 - внутрішнє (медіальне); 4 - заднє (ретроцекальное, дорсальне); 5 - переднє (вентральне). Ретроперитонеальний положення червоподібного відростка ускладнює його видалення , так як при цьому він розташовується глибоко в рані, позаду сліпої кишки, а іноді позаду висхідної ободової кишки; дуже часто він буває оточений зрощення і припаяний до задньої черевної стінки. При такому положенні відростка запальний процес може поширюватися на жирову клітковину і органи заочеревинного простору, а також в поперекову область, що може привести до виникнення піддамся-фрагмальний або навколониркового абсцесів.
Показання до операції
Показанням до операції є гострий апендицит, а також стан після перенесеного аппендикулярного інфільтрату. При гострому апендициті операція виконується в екстреному порядку (не пізніше години від моменту встановлення діагнозу); після перенесеного аппендикулярного інфільтрату оперують в плановому порядку (від 2 до 6 місяців після гострої стадії захворювання)
Історія застосування цього оперативного втручання в світі та Україні
Уперше задокументоване хірургічне видалення апендикса виконав французький хірург Клаудіус Ам’янд (ClaudiusAmyand) у 1735 році. Це був перфорований відросток у паховій килі підлітка, що значно полегшило доступ до нього. Але початком ери хірургічного лікування гострого апендициту вважають 1894 рік, коли нью-йоркський хірург Чарльз МакБурней (Charles McBurney) опублікував свою роботу, у якій описав нову можливість доступу до хробакоподібного відростка для його видалення у разі запалення. З того часу апендектомія стала найпоширенішою порожнинною хірургічною операцією у світі та першим досвідом для багатьох поколінь абдомінальних хірургів.
Майже через 100 років після МакБурнея, у 1980 році, німецький гінеколог Курт Земм (KurtSemm) виконав першу лапароскопічну апендектомію, і з того часу цей метод впевнено набирає популярності.
Положення хворого на операційному столі
Положення хворого на спині.
Знеболення
Операцію зазвичай виробляють під місцевим знеболенням. Наркоз застосовують рідко, причому головним чином у дітей.
Оперативний доступ (можливі варіанти оперативних доступів та детальний пошаровий опис одного конкретного доступу)
Для підходу до сліпій кишці і червоподібного відростка запропоновані різні розрізи передньої черевної стінки: Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея (McBurney), Леннандера (Lennander), Винкельмана (Winkelman), Шеде (Schede) і ін.
При апендектомії і операціях на сліпий кишці частіше застосовують косий розріз Волковіча-Дьяконова-Мак Бурнея . Цей розріз, довжиною 6-10 см, проводять паралельно пахової зв'язці, через точку Мак Бурнея, розташовану між зовнішньою і середньою третиною лінії, що з'єднує пупок з правою передньою верхньою остю клубової кістки. Одна третина розрізу повинна розташовуватися вище, дві третини - нижче вказаній лінії. Довжина розрізу повинна бути достатня , щоб забезпечити широкий доступ. Надмірне розтягування рани гачками травмує тканини і сприяє нагноєння.
Також іноді використовують такі доступи:
Параректальний розріз Леннандера проводять вертикально на 1 см досередини від зовнішнього краю правого прямого м'яза живота з таким розрахунком, щоб середина розрізу відповідала LINЕ biiliaca. Після розтину передньої стінки піхви прямого м'яза останню тупо виділяють і гачком відтягують вліво. Потім розтинають задню стінку піхви прямого м'яза разом з очеревиною. При виконанні цього розрізу слід уникати поранення міжреберних нервів і клубово-подчревного нерва. Якщо в нижньому кутку рани оголюються нижні надчеревній судини, то їх необхідно перев'язати.
Розріз Винкельмана проводять поперечно на рівні linea biiliaca, частково розсікаючи передню і задню стінки піхви прямого м'яза. М'яз при цьому відводять досередини.
Оперативний прийом (можливі способи оперативного втручання, детальне викладення одного конкретного способу та поширені модифікації цієї операції)
Р
озріз передньої черевної стінки виробляють по Волковича-Дьяконова-Мак бурхливо. Розсікають шкіру і підшкірну клітковину, що кровоточать судини захоплюють затискачами і перев'язують тонким кетгутом. Краї шкірної рани обкладають серветками і по зонду Кохера або пінцет розсікають по ходу волокон апоневроз зовнішнього косого м'яза живота (рис. 5). 
Краї розсіченого апоневроза тупими гачками розтягують в сторони, розсікають перимизий і тупо розсовують внутрішню косу і поперечну м'язи живота по ходу волокон (рис. 6).
М
'язи розтягують гачками по довжині шкірної рани, а потім зрушують клітковину з парієтальної очеревини. Очеревину захоплюють двома анатомічними пінцетами і, піднявши її у вигляді конуса, розсікають на невеликому протязі скальпелем або ножицями (рис. 7). 
Розріз очеревини розширюють догори і донизу.
П
ри наявності в черевній порожнині ексудату його видаляють аспіратор або марлевими серветками. Краї рани розтягують тупими гачками. Потім відшукують сліпу кишку, обережно захоплюють її анатомічним пінцетом, витягають в рану і утримують марлевою серветкою.Я
кщо червоподібний відросток відразу не вивів з кишкою в рану, то для відшукання його перебирають кишку по taenia libera до появи в нижньому кутку рани підстави відростка. У брижі відростка вводять 5-6 мл 0,5% розчину новокаїну. Потім червоподібний відросток обережно захоплюють анатомічним пінцетом і витягають з черевної порожниниУ
тих випадках, коли червоподібний відросток не виводиться в рану, його витягують вказівним пальцем. При наявності пухких зрощень їх обережно розшаровують, Щільні ж зрощення розсікають між зажимами. Виведений відросток фіксують м'яким затискачем Шапі, накладеним на брижі поблизу його вершини. Після цього товстою шовковою або кетгутовой ниткою за допомогою голки Дешана або кровоспинний затиску перев'язують брижі біля основи відросткаЯ
кщо для перев'язки брижі користуються кетгутовой ниткою, то її обов'язково зав'язують трьома вузлами. Дуже низько накладати лігатуру на брижі не слід, щоб не перев'язати артеріальних гілок, що живлять стінку сліпої кишки. При короткій брижі її перев'язують двома - трьома ділянками. Кінці ниток беруть на затиск і ножицями перетинають брижі, тримаючись ближче до червоподібного відросткаП
ісля мобілізації відростка на відстані 1-1,5 см від нього на сліпу кишку накладають тонким шовком серозно-м'язовий кісетний шовП
ідстава відростка перетискають двома зажимами Кохера. Один з них - нижній - знімають і по утворилася борозні відросток перев'язують кетгутовой ниткоюМ
іж лігатурою і залишилися затискачем червоподібний відросток перетинають скальпелем.Вихід з операції
К
уксу відростка змащують настоянкою йоду і занурюють кісетним швом. 
Іноді поверх кисетного шва для більшої герметичності накладають Z-подібний шов.
Кукса брижі відростка може припаятися до сусідніх органів черевної порожнини (сальник, петлі кишок), що може призвести до кишкової непрохідності, тому доцільно підв'язувати її до кісетних або Z-образним шву. Після видалення червоподібного відростка сліпу кишку занурюють в черевну порожнину. Переконавшись у відсутності кровотечі з брижі відростка, рану черевної стінки пошарово зашивають наглухо. Очеревину зашивають безперервним кетгутовим швом, м'язи, апоневроз і підшкірна жирова клітковина - вузловими кетгутовимі швами. На шкіру накладають вузлові шовкові шви або металеві дужки.
Можливі ускладнення під час виконання та після операції
1. Ранні (перші 7-14 діб):
- з боку черевної стінки (інфільтрати післяопераційної рани, нагноєння, кровотеча, утворення гематоми, евентерація).
- з боку черевної порожнини (внутрішньочеревні кровотечі, перитоніт, запальні інфільтрати, флегмона позаочеревної клітковини, гостра непрохідність кишківника, гострий післяопераційний панкреатит).
2. Пізні (після 14 діб):
з боку черевної стінки (лігатурні нориці, запальні "пухлини" передньої черевної стінки, післяопераційні вентральні грижі, келоїдні рубці, невріноми рубця).
з боку черевної порожнини (культіти, інфільтрати та абсцеси черевної порожнини, запальні "пухлини", кишкові нориці, спайкова хвороба).
3. Загальні:
з боку судинної системи (тромбоемболічні ускладнення, тромбофлебіти та флеботромбози, інфаркт міокарду, пілефлебіт, тромбози та емболії брижевих судин).
з боку органів дихання (ателектаз, бронхіт, осередкові та дольові пневмонії, плеврити, абсцеси та гангрена легенів).
з боку сечовивідної системи (затримка сечі, цистіт, гостра ниркова недостатність).
Список використаної літератури:
Оперативна хірургія і топографічна анатомія / К.І. Кульчицький, М.П. Ковальський, А.П. Дітковський, М.С. Скрипников, С.А. Солорева, В.С. Щитов, Т.Т. Хворостяна, О.Б. Кобзар, О.М. Очкуренко, В.М. Бондур, В.Б. Раскалєй – К.: Вища школа, 1994-464с.
Короткий курс клінічної анатомії та оперативної хірургії: навчальний посібник; В.І. Півторак, О.Б. Кобзар, Ю.Г. Шевчук –В інниця: Нова книга, 2019
Атлас анатомії людини: Ф. Неттер; українсько-латинське 4-те видання ( видавництво «Наутилус») 2009р.
В.І. Колесов. Клініка і лікування гострого апендициту. - Ленінград: Медицина, 1972