Ім'я файлу: Історія хвороби.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 124кб.
Дата: 15.05.2022
скачати

ПРОТОКОЛ ОГЛЯДУ ПАЦІЄНТА
Хворий Тримчук Віктор Степанович вік 35 років професія приватний підприємець дата обстеження 21.03.2022
Відділення терапевтичне
Скарги: постійний кашель протягом всього дня з невеликою кількість мокротиння, що виділяється найчастіше вранці; під час кашлю та після нього виникає задишка.
Анамнез хвороби.
Вважає себе хворим з дитинства, тому що хворів часто простудними захворюваннями. З 1994 року, коли на тлі ГРВІ, з'явився кашель протягом всього дня з відходженням слизисто - гнійної мокротою, частіше вранці, прогресуюча задишка. Хворий звернувся в поліклініку за місцем проживання, де його госпіталізували в ЦРЛ. Хворому почали проводити антибактеріальну терапію гентаміцином, після чого відчув себе гірше, почався приступ задухи. Після стабілізації стану був виписаний з діагнозом бронхіальна астма.
Анамнез життя
Ріс та розвивався відповідно до статі. Перша дитина в сім’ї. Мати з батьком на момент народження дитини були здорові, без шкідливих звичок. Має вишу освіту; одружений, має доньку. Житлові умови хороші. Алергології ний анамнез не обтяжений. У дитинстві переніс кір(26.04.1989), часті простудні захворювання. Шкідливих звичок не має. Брат хворіє на бронхіальну астму.
Об’єктивне обстеження. Загальний стан середньої важкості
Температура 36,8 С Свідомість ясна
Положення хворого активне
Будова тіла правильна Конституція нормостенічна Зріст 179 см вага 78 кг
Шкіра бліда, наявний легкий актоціаноз,вологість помірна,еластична,тургор збережений,ріст волосся не порушений, нігті не деформовані, рубців немає , видимі слизові блідо-рожеві, вологі, чисті;
Периферійні лімфовузли не збільшені, не болючі.
Щитоподібна залоза при пальпації не болюча. Екзофтальму немає. Очні симптоми негативні.
Тремор рук відсутній. Оволосіння за чоловічим типом.набряки відсутні
Суглоби не уражені, вільні
Об'єм рухів повний м'язи розвинені середньо.
Органи дихання. Частота дихання 23 за 1 хв. Форма грудної клітки конічна
Пальпація безболісна, еластична, голосове тремтіння симетричне, двостороннє, ослаблене.
Порівняльна перкусія: На симетричних ділянках грудної клітини відзначається перкуторно коробковий звук.
Границі легень:
Топографічні лінії
Справа
Зліва
Пригрудинна
Нижній край V ребра
Нижній край IV ребра
Серединно-ключична
Нижній край V І ребра
Не визначається
Передня пахвова
Нижній край VІІ ребра
Не визначається
Середня пахвова
Нижній край VІІІ ребра
Нижній край VІІІ ребра
Задня пахвова
Нижній край І Х ребра
Нижній край І Х ребра

Екскурсія легень 6 см
Аускультація: На симетричних ділянках грудної клітини вислуховується ослаблене везикулярне дихання. У легенях вислуховуються сухі разнотональние хрипи по всіх легеневих полях. Бронхофонія над симетричними ділянками грудної клітки ослаблена з обох сторін.
Органи кровообігу .
Пальпація серця : верхівковий поштовх відчувається в 5 міжребер’ї на 1,5 см досередини від лівої середньо-ключичної лінії, відповідає нормі. «Котяче муркотіння» відсутнє.
Границі відносної серцевої тупості: ліва на 1,5 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії в Vміжребер’ї ; права на 1,5 см назовні від правого краю груднини в ІІІ міжребер’ї; верхня нижній край IV ребра;
Аускультація:тони серця ясні, ритмічні. Патологічних шумів і ритмів немає. Шум тертя перикарда відсутній.
ЧСС 78 за 1 хв. Дефіцит пульсу відсутній
Характеристика пульсу 78 за хв., наповнення сильне, напруження сильне
Артеріальний тиск: ліва рука 125/81 мм. рт. ст., права рука 126/80 мм.рт.ст., на ногах 115/75 мм.рт.ст.
Судини не болючі, набряків немає.
Органи травлення Язик рожевий, вологий, без нальоту Зуби сановані, без карієсу
Живіт симетричний, бере участь у акті дихання
. Випинання пупка відсутнє. Кишкові шуми не вислуховуються.
Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Поверхнево локалізовані пухлиноподібні освіти відсутні. Методична глибока ковзна пальпація по Образцову -
Стражеско: сигмовидна кишка пальпується як безболісний, плотноватой, гладкий циліндр, розміром близько 2 - 3 см , Бурчання не визначається. Сліпа кишка: еластичної консистенції, безболісна, розміром близько 3 см . Поперечна кишка: м'якої еластичної консистенції, безболісна, легко зміщується, не бурчить, розмір 5 - 6 см . Висхідні та низхідні відділи товстої кишки: пальпуються у формі циліндра щільною, еластичної консистенції, розміром 2
- 3 см ., Велика кривизна і сторож шлунка не пальпуються.
Межі печінки: верхня - V міжребер'ї по правій средінноключічной лінії. нижня - на 1,0 см нижче краю реберної дуги по правій серединно-ключичній лінії.
Розміри печінки по Курлову: по серединно-ключичній лінії - 12 см ., по передньо-серединної лінії - 11 см ., по лівій реберної дузі - 10 см .
Селезінка не пальпується
Органи сечовиділення. Симптом Пастернацького негативний
Дизуричних проявів немає.
Добовий діурез 1,2л
Нервово-психічна система.
Емоційний стан стабільний
Орієнтація нормальна Координація рухів не порушена
Лопаткова
Верхній край Х ребра
Верхній край Х ребра
Прихребтова
Остистий відросток Th XI
Остистий відросток Th XI

Сон без патологій тремор пальців рук відсутній Дермографізм червоний
В положенні Ромберга стоїть без проблем
Попередній діагноз та його обґрунтування
На основі скар: постійний кашель протягом всього дня з невеликою кількість мокротиння, що виділяється найчастіше вранці; під час кашлю та після нього виникає задишка. на основі амамнезу захворювання: Вважає себе хворим з дитинства, тому що хворів часто простудними захворюваннями. З 1994 року, коли на тлі ГРВІ, з'явився кашель протягом всього дня з відходженням слизисто - гнійної мокротою, частіше вранці, прогресуюча задишка. Хворий звернувся в поліклініку за місцем проживання, де його госпіталізували в
ЦРЛ. Хворому почали проводити антибактеріальну терапію гентаміцином, після чого відчув себе гірше, почався приступ задухи. Після стабілізації стану був виписаний з діагнозом бронхіальна астма. на основі даних обстеження: зниження еластичності грудної клітки. Голосове тремтіння симетричне, двостороннє ослаблення. При перкусії на симетричних ділянках грудної клітини відзначається коробковий звук можна поставити попередній діагноз: ХОЗЛ, стадія загострення.
План обстеження та його обґрунтування
I. Лабораторні методи дослідження
1) Загальний аналіз крові - виявлення ознак анемії, запального зміни в лейкоцитарній формулі, прискорення ШОЕ.
2) Біохімічний аналіз крові - загальний білок, сечовина, креатинін, білірубін, глюкоза, АЛТ,
АСТ
3) Загальний аналіз сечі
4) кров на RW, ВІЛ
5) Аналіз мокроти - виявлення клітинного складу бронхіального секрету, для диференційної діагностики з пухлинними процесами. Для ідентифікації збудника та оцінки його чутливості до антибіотиків.
II. Інструментальні методи дослідження
1) спірометрія і тест на оборотність - для встановлення точного діагнозу та плану лікування.
2) Рентгенографія органів грудної клітини - оцінка стану бронхіального дерева: підвищення щільності і деформація стінок бронхів. Виявлення емфіземи легенів. Ознаки збільшення правих відділів серця, діаметра легеневої артерії
3) Бронзоскопія: огляд слизової та взяття вмісту бронхів для оцінки клітинного складу.
Лікування:
Елімінація факторів ризику ХОЗЛ (виробничих шкідливостей, атмосферних і домашніх полютантів).
2. Бронходілататорная терапія - для зниження опору дихальних шляхів, зменшення роботи дихання і поліпшення клінічних симптомів.
3. Протизапальна терапія(антибіотики) - знизити бактеріальну навантаження в дихальних шляхах і запобігти прогресування захворювання у фазу паренхіматозної інфекції.
4. Корекція ДН - для попередження гіпоксемії.
5. Мукорегуляторная терапія - стимулюють утворення трахеобронхіального секрету зниженої в'язкості, відновлюють мукоциліарний кліренс; розріджують мокротиння.
Індивідуальне лікування
1. Режим загальний

2. Стіл 15 3. Бронходилататори:
Rp.: «Serevent» 50 мкг 2 вдихи 2 рази на добу
4. Небулайзеротерапія, комбінованим з бронхорашіряющім препаратом, що містить в2 - адреноміметик і м - холініблокатор - «Berodual» 2 - 4 вдиху кожні 30 хв протягом першої години, далі кожні 1 - 4 години за потребою. Підтримуюча терапія 1-2 вдиху через 4 - 6 год, через 6 - 8 год
5. Паралельно з бронходилататорами
Rp.: Tab.Prednisoloni 0.005 за схемою 3 таб в 7 ранку і 2 таб в 11 ранку 14 днів всередину.
Після стабілізації стану поступово знижувати з 1 \ 2 таб, потім 2 \ 3 таб протягом 3-4 днів.
6. Антибактеріальна терапія:
Rp.: Tab. «Macropen» 400 мг по 1 таб 3 рази на день.
7. Киснева: 4 рази на день по 15 хв з зволоженому киснем через канюлі
8. Мукорегуляторная терапія
Rp.: «Lasolvan» 100 мл - по 1 чайній ложці 2 рази на день.
9. Фізіопроцедури. ЛФК.

скачати

© Усі права захищені
написати до нас