Протокол медичної допомоги пацієнтам з травмами судин верхніх кінцівок

Пошкодження магістральних кровоносних судин верхніх кінцівок належить до тяжких та небезпечних для життя травм в зв’язку з можливістю масивної крововтрати та загрозою втрати кінцівки на фоні розвитку гострої судинної недостатності.
Великий відсоток (до 60 %) діагностичних, тактичних і технічних помилок при лікуванні судинної травми. Висока летальність і велике число ампутацій .
Необхідні дії
Термін виконання
Виконавці
Індикатор якості
Діагностика
1. Скарги
При госпіталізації пацієнта, по показах(залежно від соматичного стану пацієнта)
Черговий лікар, судинний хірург
При зборі скарг звертається увага на:
- наявність або відсутність кровотечі з можливими ознаками крововтрати (загальна слабкість, загальний стан пацієнта з врахуванням наявність, характеру рани та кровотечі, анатомотопографічні особливості області травми);
- можлива наявність основних клінічних проявів гострої артеріальної недостатності
(наявність парестезій, больовий синдром, характеристика периферичного пульсу, зміна забарвлення шкірних покривів, зниження температури шкіри, зниження больової чутливості, зниження активних рухів аж до паралічу, набряку, слабості кінцівки;)
2. Збір анамнезу
При госпіталізації пацієнта.(залежно від соматичного стану пацієнта)
Черговий лікар, судинний хірург
2.1 Збір анамнезу захворювання
- визначити час, характер отриманої травми;
- симптоми початку захворювання та подальший перебіг;
- терапію, яка проводилась на до госпітальному етапі з моменту початку захворювання;
2.2 Збір анамнезу життя
- захворювання, які переніс пацієнт;
- попередні випадки лікування (включно з пункціями та ін`єкціями артерій);
- наявність шкідливих звичок (вживання наркотичних речовин, зловживання алкоголем);
- наявність в анамнезі супутньої патології;
- результати попередніх лабораторних та інструментальних обстежень пацієнта (якщо такі проводились).
2.3 Сімейний анамнез
2.4. Медикаментозний анамнез
2.4.1. перелік ліків, які приймав пацієнт
2.4.2. перенесені травми, оперативні втручання
2.5. Алергологічний анамнез.
3. Фізикальне обстеження
При госпіталізації пацієнта, щоденно, при необхідності – негайно (залежно від соматичного стану пацієнта)
Черговий лікар, судинний хірург, анестезіолог (при потребі)

3.1. Огляд по органах і системах:
3.1.1. Аускультація серця, легенів
3.1.2. Вимірювання ЧСС;
3.1.3. Вимірювання АТ на обох руках з попередньою оцінкою ступеня крововтрати
3.1.4. Вимірювання маси тіла
3.1.5 Стан діурезу
1.2. Оцінка локального стану:
Під час огляду необхідно приділити особливу увагу:
1) характер кровотечі з наявних ран (артеріальна, венозна, капілярна, зовнішня, внутрішня, в т.ч. і анамнестична);
2) аускультація та пальпація по ходу судинного пучка (шум над областю пошкодженої артерії, гематома в області поранення; її пульсація, наявність шумів над нею).
3) відсутність або ослаблення пульсу на периферичних судинах;
4) оцінка можливих ішемічних порушень (колір, температура шкіри, похолодання, наявність або відсутність набряку кінцівки і його характеристика, визначення об’єму активних і пасивних рухів в кінцівках гіпестезія, ішемічна контрактура, гангрена)
5) наявності поєднаного пошкодження кістки, нерва, обсягу пошкодження м'яких тканин кінцівки.
3.4. Диференціальна діагностика
При госпіталізації пацієнта за екстреними показами 0 – 24 год.(залежно від локального стану, ступеня ішемії кінцівки і стану пацієнта).
Черговий лікар, судинний хірург, анестезіолог (при потребі)
Клініка відкритої і закритої травми судин базується на двох провідних клінічних симптомах:
• геморагічний;
• ішемічний.
Клінічні прояви поранень судин дуже різноманітні і обумовлені наступними чинниками:
• Характером рани взагалі і рани судинної стінки;
• Калібром пошкодженої судини;
• Анатомо - топографічними особливостями області травми;
• Наявністю поєднаного пошкодження судин, кісток, нервів та інших органів;
• Масштабом пошкодження м'яких тканин;
• Загальним станом пораненого обумовленим масою крововтрати, шоку або порушенням функції життєвоважливих органів.
До місцевих ознаками відкритого пошкодження судин відносяться: наявність рани, больовий синдром, зовнішня кровотеча , відсутність, присутність або ослаблення периферичного пульсу, зміна забарвлення шкірних покривів, зниження температури шкіри, зниження больової чутливості , зниження активних рухів кінцівкою
За клінічними ознаками розрізняють такі види поранення судин:
1) без первинної кровотечі;
2) з первинною кровотечею;
3) з утворенням напруженої гематоми;

4) з ознаками порушення місцевого кровообігу;
5) ускладнені масивною крововтратою і шоком.
Диференційна діагностика проводиться з урахуванням наявності очевидного анамнезу, клінічних симптомів, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження.
При сумнівності діагнозу необхідно виключити наступні захворювання:
- артеріальний спазм;
- компресія артерії (перелом);
- неврологічні стани (синдром тривалого стиснення);
3.5 Консультації суміжних спеціалістів
При госпіталізації пацієнта, за показами
Лікуючий лікар анестезіолог
3.5.1.
Консультація анестезіолога (при показах)
3.5.2. Консультація ортопеда - травматолога (при показах)
3.5.3. Консультація кардіолога проводиться при виявленні ознак вираженої серцевої патології.
4. Лабораторні дослідження
При госпіталізації пацієнта, по показах
Лікуючий лікар
4.1. Загальний аналіз крові і сечі;
4.2. Біохімічне дослідження крові;
4.3. Коагулограма;
4.4. Група крові, Rh-фактор
4.5 Гематокрит
5. Інструментальні методи обстеження
При госпіталізації пацієнта, по показах
Лікуючий лікар
5.1. ЕКГ;
5.2. УЗ дуплексне сканування;
5.3. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки (за показами)
5.4. КТ з контрастуванням периферійного артеріального русла;
6. Додаткові методи обстеження
По показах
Лікуючий лікар
6.1. ЕхоКГ(по показах)
6.2. Дослідження функції зовнішнього дихання (спірографія, спірометрія)
6.3 Кислотно-основний склад крові, електроліти, лактат (при ознаках гіповолемічного шоку)
6.4 Міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) – при призначенні непрямих антикоагулянтів
6.5 Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) - при проведенні антикоагулянтної терапії прямими антикоагулянтами
7.
Формулювання клінічного діагнозу:
7.1. Здійснюється залежно від характеру травми (згідно класифікації судинної травми
(Linder F., Volmar J., 1965))
7.2. З метою об’єктивного оцінювання важкості ішемії кінцівки ступінь ішемії в основному діагнозі позначається за класифікацією В.С.Савєльєва (1972 р.).

8. Лікування:
Комплекс заходів здійснюється у процесі лікування хворих з ушкодженнями судин повинен забезпечити виконання трьох основних завдань
8.1
Порятунок життя потерпілого;
8.1.1
Зупинка кровотечі (при поступленні через приймальне відділення – тимчасова зупинка кровотечі на місці, якщо треба хірургічний гемостаз, який повинен виконуватись якомога швидше, боротьба з шоком при його наявності):
8.1.2 проведення інфузійно-трансфузійної терапії згідно локальних протоколів при гіповолемічному шоку
8.2
Збереження життєздатності кінцівки або органу;
8.2.1 Тактика при вирішенні питання хірургічного лікування
• Відкриті поранення - екстрене хірургічне лікування;
• Закриті ушкодження - тактика залежно від ступеня ішемії кінцівки;
8.2.2 Методи надання хірургічної допомоги при травмі магістральних кровоносних судин:
- Тимчасове внутрішньосудинне шунтування;
- Лігування судини для гемостазу і порятунку життя пацієнта з подальшим відновленням кровотоку;
- Первинна реконструктивно-відновлювальна операція;
- Лігування судини як остаточна операція;
- Первинна ампутація кінцівки;
8.2.3 Особливості хірургічного лікування травми артерій:
- Проксимальний та дистальний контроль судини;
- Контроль прохідності (inflow/outflow);
- Достатня мобілізація артерії;
- При інфікованій рані перевага екстраанатомічній реконструкції;
- Етапность (кістка/вена/артерія/нерв);
- При важкій ішемії можна почати з фасціотомії;
- Перевага ампутації при важкій травмі здавленням;
8.3 Відновлення функції кінцівки або органу
8.3.1 При виборі методу оперативного втручання перевага надається відновленню прохідності судин з накладанням судинного анастомозу по типу кінець-в-кінець або протезування авто чи алломатеріалом в залежності від стану рани.
8.3.2. При травмі судин верхніх кінцівок виконуються наступні оперативні втручання:
-
Травма аксилярної артерії
, плечової артерії
- боковий або циркулярний круговий шов, протезування або шунтування з використанням авто- чи аломатеріалу.
-
Травма аксилярної чи плечевої вени - накладають бічний або циркулярний судинний шов або виконують пластику пошкодженої магістральної судини ауто веною, при неможливості пластики – перев’язка та фасціотомія
-
Травма поверхневих вени в області плеча та плечового поясу
, передпліччя
– перев’язка вен.
- В області передпліччя артерії можна перев'язати, якщо прохідна інша артерія.
При пошкодженні всіх артерій гомілки потрібно прагнути відновити хоча б одну артерію.
- При одночасному пораненні магістральної вени і артерії обов'язково відновлюють цілість обох судин, в першу чергу вени. Перевага також віддається шву або прямому анастомозу.
-
8.4. Оперативне втручання як правило проводиться в положенні пацієнта на спині з застосуванням регіональних видів знеболення (провідникова, епідуральна, спінальна анестезія) з атаралгезією і з послідуючим наглядом лікарів у ВАІТі або

судинному відділенні в ранньому післяопераційному періоді. У випадку тяжкого соматичного стану перевага надається внутрішньовенному знеболенню з ШВЛ
Під час наркозу проводиться моніторинг стану пацієнта, звертається особлива увага на рівень АТ (ризик тромбозу ділянки реконструкції при гіпотонії), стан кінцівки і ділянки реконструкції, стан післяопераційних ран (можливі кровотечі через застосування антикоагулянтів і покращення перфузії кінцівки);
8.5. Консервативне лікування при пошкодженнях судин може бути проведене у випадках стабільної центральної гемодинаміки , відсутності кровотечі і компенсованій
ішемії. Надалі, залежно від клінічних проявів, лікувальна тактика може бути змінена в бік хірургічного лікування. У той же час консервативна терапія широко використовується для виведення потерпілих із шоку , а так само в інтра - та післяопераційному періоді.
8.6 Передопераційна підготовка проводиться всім хворим і залежить від стану пацієнта.
У мінімальному обсязі проводиться лише хворим перед екстренними і невідкладними операціями навіть інтраопераційно. Основне завдання передопераційної підготовки - зниження операційного ризику і створення оптимальних передумов для успішного результату під час проведення оперативного втручання і в післяопераційному періоді шляхом:
- комплексу лікувальних заходів для збільшення ОЦК;
- лікування супутніх захворювань (при наявності) і максимальна підготовка систем організму хворого, на які втручання зробить найбільше навантаження під час операції та в післяопераційному періоді (залежно від наявної супутньої патології і особливостей оперативного втручання);
- ретельної підготовки операційного поля;
8.2. Консервативне лікування (при стабілізації стану пацієнта та в залежності від проявів судинної недостатності):
8.2.1. Антикоагулянти (при оперативному лікуванні, при гострій ішемії кінцівки при потребі):
- Гепарин 2,5-7,5 тис МО п/ш 4 рази/день, або
- Еноксапарин (Фленокс) 0,2-0,6 мл п/ш 1-2 р/добу, або
- Беміпарин (Цибор) 2500 – 12500 МО п/ш 1 раз/добу;
8.2.2. Антитромбоцитарні препарати(в післяопераційному періоді):
- Тіклопідін таб. 0,25 г 1 таб 2 рази/день;
- Клопідогрел (Тромбонет, Плавікс, Плагріл) таб 75 мг 1 раз/добу;
8.2.3. Засоби для покращення мікроциркуляциї, ангіопротектори:
- Пентоксифіллін (Трентал, Агапурин) 100-200 мг в/в в 200 мл фізрозчину протягом
8-10 днів, потім у таб. (ретардові форми (Вазоніт, Агапурин-ретард) 1200 мг/добу тривало;
- Реосорбілакт 200 мл в/в;
8.2.4. Периферичні смазмолітики:
- Енелбін (Нафтідрофурил) 100 мг 3 рази/день 1-2 міс;
- Суприлекс 10-20 мг 3 рази/день 2-3 міс;
8.2.5. Засоби що впливають на тканинний обмін
- Актовегін 200 – 1000 мг в/в на фізрозчині;
- Солкосеріл 5-20 мл в/в на фізрозчині;
- Тівортін 4,2% 100 мл в/в крапельно;
8.2.6. Простогландини (на доповнення до оперативного лікування при проявах гострої
ішемії кінцівки з ознаками периферичної судинної недостатності):
- Вазапростан (Алпростан, ВАП 20, Албіопростадил) 1 – 2 амп в/в в 200 400 мл фізрозчину;

- Ілопрост (Іломедин) 1 – 2 амп в/в в 200 400 мл фізрозчину;
9. Виписка
В середньому10-15 днів
Лікуючий лікар, зав. відділенням
9.1. Критерії виписки:
9.1.1. Стабільний стан хворого з бажаними наявними критеріями якості лікування:
- ліквідація травми;
- суб’єктивне покращення стану кінцівки;
- функціонування ділянки реконструкції (при виконанні реконструктивного втручання з відновленням артеріального кровообігу);
- можливість подальшого лікування (амбулаторного, стаціонарного) згідно рекомендацій судинного хірурга за місцем проживання під наглядом загального хірурга на основі наданої інформації про результати обстеження і проведене лікування;
10.Рекомендації
При виписці пацієнта
Лікуючий лікар
- Медикаментозна терапія: пожиттєвий прийом антитромбоцитарних препаратів, тривало – ангіопротектори, периферичні спазмолітики
11. Медична реабілітація
З моменту госпіталізації і особливо в післяопераційному періоді
Лікуючий лікар, спеціаліст з ЛФК
Основні напрямки реабілітації:
11.1. Лікувальні:
11.1.1. Лікарське спостереження :
- контроль соматичного статусу
- контроль за виконанням лікарських призначень підтримка мотивацій та психологічна підготовка до оперативного втручання
11.1.2. Фізична терапія - відновлення втрачених функцій переміщення та ходи (після поєднаних трамв з пошкодженням кісток)