МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’ Я УКРАЇНИ
Національний медичний університет
імені О.О. Богомольця
«Затверджено»
на засіданні кафедри
кафедри внутрішньої медицини №3
від 29 серпня 2019 р., протокол №46
Завідувач кафедри
професор Яременко О.Б.
______________________
Розглянуто та затверджено ЦМК
терапевтичних дисциплін
від «10» лютого 2020 р., протокол № 5
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
до практичних занять для студентів
| Навчальна дисципліна | Внутрішня медицина |
| Напрям підготовки | Лікувальна справа |
| Модуль № 2 | Внутрішня медицина, в тому числі ендокринологія, медична генетика |
| Змістовий модуль № 4 | Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб органів травлення |
| Тема заняття №19 | Диспепсія. Хронічні гастрити |
| Курс | 4 |
Переглянуто та перезатверджено: №____від____________20__ р.
№____від____________20__ р.
№____від____________20__ р.
№____від____________20__ р.
Київ 2019
1. Мета заняття:
Навчити студентів вмінню збирати скарги, анамнез та проведенню фізикального обстеження у хворих із функціональною диспепсією (ФД) та хронічними гастритами (ХГ)
Ознайомити студентів з методами обстежень, які застосовуються для діагностики диспепсії, ХГ, показаннями до їх використання, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них.
Навчити студентів самостійно трактувати результати проведених обстежень, формулювати діагноз та вміти проводити і аналізувати диференційний діагноз.
Навчити студентів складати алгоритм лікування конкретного хворого із диспепсією, ХГ із урахуванням клінічних особливостей перебігу та наявності супутньої патології.
2. Компетенції (формування компетенцій):
Вміти з’ясувати і аналізувати скарги хворих із диспепсією, ХГ .
Навчити студентів розпізнавати основні симптоми та синдроми у хворих на ХГ.
Удосконалити методику фізикального обстеження хворих на ХГ.
Вміти визначати стадію перебігу ХГ конкретного хворого та формулювати діагноз.
Вміти призначати оптимальний алгоритм діагностики у хворих на ХГ.
Навчити студентів самостійно інтерпретувати дані інструментальних та лабораторних методів дослідження, які застосовують у діагностиці ХГ та диспепсії.
Призначати лікування в залежності від Н. pylori -статусу
3. План та організаційна структура заняття.
| Назва етапу | Опис етапу | Рівні засвоєння | Час |
| Підготовчий етап | |||
| Організаційні заходи Перевірка робочих зошитів Постановка навчальних цілей та мотивація Контроль вихідного рівня знань: 1. Етіологія та патогенез 2. Клініка 3. Діагностика 4. Диференційний діагноз 5. Лікування | Методи контролю теоретичних знань: - індивідуальне теоретичне опитування; - тестовий контроль; - вирішення типових задач. | Питання Типові задачі Тести Письмові теоретичні завдання Таблиці Малюнки Структурно-логічні схеми Аудіо- та відео- матеріали. | 45-60 хв. |
| Основний етап | |||
| Формування практичних навичок 1.Збір скарг, анамнезу; 2. Методику пальпації черевної порожнини 3. Методика проведення тестів на Н. pylori, ЕФГДС Формування професійних вмінь 1. Провести курацію хворого 2. Скласти план обстеження хворого. 3. Скласти план лікування хворого | Метод формування практичних навиків: Практичний тренінг Метод формування професійних вмінь: тренінг у вирішенні типових та нетипових ситуаційних задач (реальних клінічних, імітованих, текстових) | Алгоритм для формування практичних навичок. Професійні алгоритми для формування професійних вмінь; хворі, історії хвороб, ситуаційні задачі | 100-150 хв. |
| Підсумковий етап | |||
| Контроль та корекція рівня практичних навичок та професійних вмінь | Методи контролю практичних навиків: Індивідуальний контроль практичних навиків та їх результатів Методи контролю професійних вмінь: аналіз та оцінка результатів клінічної роботи студентів | Результати роботи з хворим, з історією хвороби. Нетипові ситуаційні задачі. | 45-60 хв. |
| Підведення підсумків заняття: теоретичного, практичного, організаційного | | | 5-10 хв. |
| Домашнє завдання | Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою. Рекомендована література (основна, додаткова) | | 5 хв. |
4. Зміст теми заняття
Диспепсія визначається як відчуття болю чи дискомфорту, локалізоване у верхньому відділі черевної порожнини.
Під «локалізацією» розуміється відчуття болю чи дискомфорту в ділянці середньої лінії живота або ближче до неї. Біль в області правого або лівого підребер'я не входить в синдром диспепсії. Поняття «дискомфорт» розглядається як суб'єктивне неприємне відчуття, яке пацієнт не може назвати болем і яке характеризується або супроводжується відчуттям переповнення верхнього відділу черевної порожнини, почуттям швидкого насичення, здуттям, відрижкою, нудотою, позивами на блювоту та/або блюванням.
При обстеженні у деяких пацієнтів виявляється органічне захворювання (наприклад, виразка дванадцятипалої кишки або виразка шлунка), що обумовлює симптоми диспепсії. У інших пацієнтів, при обстеженні (ендоскопії) яких не вдалося виявити зазначених захворювань, діагностується функціональна диспепсія. Раніше вживався синонім «невиразкова диспепсія» (що широко використовується і зараз), який не рекомендується застосовувати, тому що у деяких пацієнтів спостерігаються симптоми, типові для виразкової хвороби, а в інших – симптоми, не характерні для виразки. Більш того, пептична виразка - не єдине органічне захворювання, яке слід виключити в процесі встановлення діагнозу функціональної диспепсії.
Діагноз «функціональна диспепсія» (ФД) рекомендується застосовувати для визначення захворювання неорганічної природи, що перебігає з типовим синдромом диспепсичних скарг (епігастральний біль, раннє насичення, відчуття переповнення після їжі, епігастральна печія), які турбують пацієнта не менше, ніж 12 тижнів (не обов’язково послідовних) протягом останніх 6 місяців, і яка не є проявом органічної патології, що могла б спричинити вказані диспепсичні симптоми.
Виділені такі причини ФД:
1.Порушення гастродуоденальної моторики:
а. послаблення моторики антрального відділу шлунка з наступним уповільненням евакуації зі шлунка (гастропарез);
б. порушення антродуоденальної координації;
в. розлади перистальтики шлунка (тахігастрія та брадигастрія);
г. порушення акомодації шлунка (здатності проксимального відділу шлунка розслаблюватися після прийому їжі).
2. Підвищення чутливості рецепторного апарату стінки шлунка до розтягування (вісцеральна гіперчутливість).
3. Порушення нейроендокринної регуляції - гормонально активні поліпептиди (субстанція Р, холецистокінін, серотонін, простагландини та ін.) впливають на клітинні рецептори та на симптоми болі, диспепсичні прояви та психічну дезадаптацію.
4. Генетичні фактори та вплив зовнішнього середовища можуть призводити до порушення психосоціального статусу і в зв’язку з цим викликати функціональні гастроінтестинальні розлади.
5. Зв'язок з інвазією H. рylory.
Діагностичні критерії функціональної диспепсії
Відповідно до Римських критеріїв ІІІ, діагноз «диспепсія» застосовується для визначення захворювання, що виникає в гастродуоденальній області при відсутності органічної, системної та метаболічної патології і характеризується наявністю одного або більше типових симптомів, визначених діагностичними критеріями. Виділяють два підтипи функціональної диспепсії: синдром епігастрального болю (епігастральний больовий синдром), який характеризується переважно скаргами на біль в епігастральній ділянці, та постпрандіальний дистрес-синдром, при якому переважають симптоми, пов'язані з порушенням моторики (відчуття переповнення, тяжкості в шлунку, насичення малими дозами їжі або нудота). Нижче наведені зазначені діагностичні критерії .
Rome III: New Criteria for the Functional GI Disorders.
Римські критерії ΙΙΙ
| Діагностичні критерії для функціональної диспепсії Одне або більше з нижче наведеного триває протягом останніх 3-х місяців, з початком щонайменше 6 місяців: неприємне постпрандіальне переповнення; швидке перенасичення; епігастральний біль; епігастральна печія та відсутні дані щодо органічної патології (в т.ч. результатів верхньої ендоскопії), які могли б пояснити симптоми скарг |
| Діагностичні критерії для постпрандіального дистрес-синдрому Одне або більше з нижче наведеного триває протягом останніх 3-х місяців, з початком щонайменше 6 місяців: неприємне постпрандіальне переповнення після прийому звичайної кількості їжі; виникає принаймні кілька разів на тиждень або швидке перенасичення, що випереджає закінчення прийому звичайної кількості їжі виникає принаймні кілька разів на тиждень |
| Діагностичні критерії для епігастрального больового синдрому Одне або більше з нижче наведеного триває протягом останніх 3-х місяців, з початком щонайменше 6 місяців: Біль або відчуття жару, яке: має періодичний характер; прояви середньої сили з’являється в надчеревній ділянці хоча б 1 раз на тиждень та не генералізується та не локалізується в інших ділянках живота або грудної клітки; не зменшується після дефекації та відходження газів; відсутні ознаки функціональних захворювань жовчного міхура та сфінктера Одді. |
Встановлення робочого діагнозу диспепсії найбільш доцільне для більшості пацієнтів з диспепсичними проявами, у яких відсутні „тривожні ознаки” (табл. 1) та обтяжуючі фактори (табл. 2), з негативними результатами початкових обстежень.
Таблиця 1
Симптоми «червоних прапорців» («тривожні ознаки»)
-
1
Ознаки шлунково-кишкової кровотечі ( блювання з домішками крові, мелена)
2
Немотивована анемія
3
Немотивована прогресуюча втрата маси тіла
4
Прогресуюча дисфагія
5
Персистуюче блювання
6
Підвищення ШОЕ, лейкоцитоз
7
Надключична лімфаденопатія
8
Симптоми диспепсії, які вперше виникли в віці після 45 років
За наявності у пацієнта з диспепсичним синдромом одного або декількох з наведених вище симптомів, йому обов’язково рекомендується проведення ендоскопічного обстеження з гастробіопсією (при необхідності) та гістологічним дослідженням гастробіоптатів, оскільки функціональний характер диспепсії є сумнівним і свідчить про наявність органічної природи синдрому.
Таблиця 2
Шкала обтяжуючих факторів
| Обтяжуючий фактор | Кількість балів |
| Вік: чоловіки> 35 років, жінки > 45років | 2 |
| Чоловіча стать | 2 |
| Надлишкова маса тіла (індекс маси тіла > 25) | 1 |
| Вживання алкоголю > 30 г./ день | 1 |
| Паління >10 сигарет/ день | 1 |
| Вживання НПЗЗ та ГК | 2 |
| Виразка в анамнезі | 2 |
| Рак шлунку/стравоходу у родичів пацієнта | 3 |
Якщо сума балів за шкалою обтяжуючих факторів перебільшує 5, пацієнту з диспепсією рекомендується проведення ендоскопічного обстеження з гастробіопсією та гістологічним дослідженням гастробіоптатів.
Діагноз диспепсія: при визначенні захворювання вперше рекомендовано встановлювати діагноз „недосліджена диспепсія”. Після встановлення діагнозу захворювання визначається як „функціональна диспепсія” та згідно Римських критеріїв ІІІ, може розподілятися на „постпрандіальний дистрес-синдром” (який перебігає з переважанням симптомів гастростазу) та „синдром епігастрального болю” (який характеризується переважанням больової симптоматики), що може мати значення для диференційованого призначення патогенетичної терапії.
Обов’язкові методи діагностики.
Особливості збору анамнезу:
1. Оцінити типові симптоми функціональної диспепсії;
2. Оцінити наявність тривожних симптомів або симптомів «червоних прапорців»;
3. Оцінити симптоми та фактори ризику інших проявів органічної патології стравоходу (ГЕРХ) та шлунку (виразки, раку шлунку, гастриту тощо), диспепсії, індукованої прийомом медикаментів, інших функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту (СПК, аерофагія, функціональне блювання тощо).
Лабораторні методи обстеження:
Загальний аналіз крові;
Аналіз калу на приховану кров (при підозрі на шлунково-кишкову кровотечу);
Скринінговий метод діагностики інфекції H.рylori:
3.1. каловий антигенний тест,
3.2. серологічне дослідження,
3.3. С-сечовинний дихальний тест,
3.4. дихальний Хелік-тест.
Доведено, що неінвазивне тестування на наявність H.рylori з подальшим лікуванням є так само ефективним, як і проведення ендоскопії, для визначення тактики ведення пацієнтів з функціональною диспепсією при відсутності тривожних ознак і сумі балів до 5 за шкалою обтяжуючих факторів.
Для попередньої діагностики наявності H.рylori у пацієнтів рекомендується провести С-сечовинний дихальний тест, дихальний Хелік-тест або каловий антигенний тест. Застосування менш точних серологічних тестів в клінічних умовах також можливе в рамках стратегії, що передбачає неінвазивне тестування та лікування.
Для визначення ефективності ерадикації бактерії H.рylori рекомендується провести С-сечовинний дихальний Хелік-тест або каловий антигенний тест.
Інструментальне обстеження:
Направити на ЕГДС обов'язкове для чоловіків старше 35 років, жінок старше 45 років та/або за наявності у пацієнта тривожних симптомів («червоних прапорців»). У пацієнтів молодого віку з коротким анамнезом без тривожних симптомів проведення ЕГДС не обов'язкове.
Існують дослідження, які доводять, що диспепсія є значно поширенішим захворюванням, на відміну від диспептичного синдрому, спричиненого органічними захворюваннями, тому для більшості пацієнтів у віці молодше 35 для чоловіків, молодше 45 для жінок (даний віковий ліміт для проведення ендоскопії доцільно запровадити, враховуючи епідеміологічну ситуацію щодо раку шлунка в Україні), за відсутності тривожних ознак і обтяжуючих факторів, немає необхідності у проведенні ендоскопічного дослідження. Існують докази, які вказують, що повторне або інвазивне дослідження з метою виявлення органічних причин прояву симптомів може бути не тільки зайвим, а й дати суперечливі результати.
Рентгенологічне обстеження доцільно проводити при неможливості виконання ендоскопічного обстеження, а також з метою уточнення діагнозу, наприклад, кили стравохідного отвору діафрагми як додатковий діагностичний метод.
Консультації спеціалістів:
Направити на консультацію до гастроентеролога при виявленні тривожних симптомів (симптомів «червоних прапорців»).
1 2 3 4