Ім'я файлу: 03 Травматический шок РОС Пидгора 12М1.doc
Розширення: doc
Розмір: 695кб.
Дата: 17.03.2020
скачати
Пов'язані файли:
9_Vady-rozvytku-pechinky-ta-zhovchovyvidnyh-shlyahiv-1.doc
Розширення: doc
Розмір: 695кб.
Дата: 17.03.2020
скачати
Пов'язані файли:
9_Vady-rozvytku-pechinky-ta-zhovchovyvidnyh-shlyahiv-1.doc
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени А.А.БОГОМОЛЬЦА
Кафедра общей хирургии №2
«Утверждено»
на методическом совещании кафедры
от 27 августа 2019, протокол №1
заведующий кафедрой
д.м.н., профессор
______________ А.Ю. Иоффе
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для самостоятельной работы студентов
При подготовке к практическому занятию
| Учебная дисциплина | Подготовка офицеров запаса |
| Модуль | Военно-полевая хирургия |
| Содержательный модуль 1 | Организация и содержание хирургической помощи при чрезвычайных ситуациях. Современная огнестрельная рана и раневая болезнь. Травматический шок. Кровотечение, кровопотеря |
| Тема занятия № 3 | Травматический шок |
| курс | Четвертый |
| Факультет | Медицинский №1,2,3, 4 и ВСУ |
Киев 2019
1. Конкретные цели
Знать определение травматического шока (ТШ), синдрома длительного сдавления (СВХ).
Усвоить классификацию ТШ и СДС.
Усвоить этиологию возникновения ТШ и СВХ.
Знать патогенез ТШ и СДС.
Знать фазы ТШ.
Знать методы диагностики тяжести ТШ и СВХ.
Усвоить комплексную терапию ТШ и СДС в зависимости от тяжести состояния пострадавшего и тяжести ранения.
Усвоить первую медицинскую помощь на поле боя, содержание медицинской помощи в отдельной медицинской роте (ОМР), медицинском пункте батальона (МПБ), в чрезвычайных ситуациях гражданской медицины.
Знать показания и противопоказания к оперативному вмешательству при ТШ на этапах медицинской эвакуации, гражданских лечебных учреждениях.
Усвоить профилактику СДС.
Знать осложнения ТШ и СДС.
Уметь оказать первую медицинскую помощь при ТШ и СДС в мирное время (техногенные и природные катастрофы).
Овладеть техникой проведения транспортной иммобилизации.
Овладеть техникой наложения жгута.
Уметь провести клиническое обследование пострадавшего из ТШ и СДС.
Уметь интерпретировать данные гемодинамических показателей при ТШ и СДС.
Уметь интерпретировать данные лабораторных исследований крови (общий анализ, биохимические показатели, электролитные показатели).
Уметь осуществить подбор медикаментов для лечения ТШ и СДС.
Уметь определить тактику лечения ТШ и СДС на различных этапах медицинской эвакуации в гражданских лечебных учреждениях.
Развивать творческую активность в процессе выполнения клинических, медико-социальных исследований, анализа современных научных источников и медицинского пространства Интернета.
2. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы:
| Название предыдущих дисциплин | Полученные навыки |
| Нормальная анатомия | Остеология, миология, синдесмологии, строение суставов. Биомеханика движений в суставах. Анатомия органов кровообращения и нервной системы. Спланхнология. |
| Гистология | Цитология, морфология и функции крови, сердечно-сосудистая система, эндокринная система, система органов дыхания, пищеварительная система, печень, поджелудочная железа, мочевые органы. |
| Физиология | Физиология органов кровообращения. Строение и функции микроциркуляторного сосудистого русла. Общие представления о центральный и периферический кровоток. Физико-химические механизмы обмена жидкости между кровью и тканями (по стерлингов). Нейрогуморальная регуляция фильтрации, реабсорбции и секреции почек. |
| Рентгенология и радиология | Рентгенографическая семиотика повреждений скелета. |
| Оперативная хирургия и топографическая анатомия | Топографию сосудисто-нервных образований конечностей. |
| Пропедевтика терапии | Уход за лежачими пациентами. |
| Биофизика | Законы передачи энергии, кинетическая энергия. Законы гидродинамики. |
| Ортопедия и травматология | Методы диагностики, лечения и послеоперационной реабилитации пациентов. |
| Медицина неотложных состояний | Оказание первой догоспитальной помощи. |
| Патологическая физиология | Нарушение микроциркуляции, ишемия, стаз, тромбоз, нарушение водно-электролитного обмена, гипоксия, недостаточность сердца, патология дыхания, нарушение выделительной функции почек, нарушение функции гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, щитовидной желез. |
| Патологическая анатомия | Шоковые органы. |
| Терапия | Сердечная недостаточность. |
3. Организация содержания учебного материала.
3.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
| Термин | Определение |
| Травматический шок | Реакция-ответ организма на тяжелую травму и проявляется в расстройствах жизненно важных функций организма (кровообращения, газообмена, обмена веществ, нейрогуморальной регуляции). |
| Первичный шок | Возникает непосредственно после воздействия причинного фактора (следствие травмы). |
| Вторичный шок | Возникает под действием вспомогательных агрессивных факторов (недостаточной (неверной) транспортной иммобилизации, тяжелого и длительного транспортировки, преждевременно выполненного оперативного вмешательства). |
| Рецидивирующий шок | Возникает после вывода из шока с неустойчивой компенсацией жизненно важных функций организма. |
| Гемодинамика | Движение крови в сердечно-сосудистой системе. |
| Первая доврачебная помощь | Совокупность простых, целесообразных действий, направленных на сохранение здоровья и жизни пострадавшего |
| Гипоксия | Пониженное содержание кислорода в тканях. |
| Гипоксемия | Недостаточное содержание кислорода в крови. |
| Аноксемия | Отсутствие кислорода в крови |
| Микроциркуляция | Кровообращение в системе мелких сосудов (диаметром менее 100 мкм) какого-то органа или ткани, обеспечивает снабжение их кислородом и питательными веществами. |
| Некроз | Гибель отдельных клеток, участков тканей, частей или целого органа в живом организме. |
| Ацидоз | Нарушение кислотно-основного равновесия в организме, характеризующееся появлением в крови абсолютного или относительного избытка кислот и повышением концентрации водородных ионов. |
| Спазм | Самопроизвольное сокращения поперечно-полосатых или гладких мышц. |
| Дилатация | Устойчивое диффузное расширение любого полого органа (сосудов). |
| Олигурия | Уменьшение выделения мочи. |
3.2. Актуальность темы.
Проблема лечения травматического шока является чрезвычайно актуальной в современной медицине и имеет большое социально-экономическое значение. Так, в соединительных штатах Америки, стране с высокоразвитой системой здравоохранения, ежегодно погибает от несчастных случаев у 150 000 человек преимущественно молодого и среднего возраста, а материальные потери превышают те, которые используются для лечения сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний вместе взятых. Эти факты свидетельствуют о том, что эпидемия травматизма является трагической реальностью современного общества, которая не меньшей угрозой для человечества, чем СПИД, туберкулез и другие болезни.
Травматический шок (ТШ) является частым и грозным осложнением огнестрельных ранений и травм мирного времени. Во время боевых действий, стихийных бедствий, масштабных террористических актов значение этой проблемы существенно возрастает.
Среди раненых огнестрельным оружием во время второй мировой войны ТШ встречался в 8-10%, а в условиях современных войн его частота достигает 25-30% от общего числа раненых.
Это обусловлено изменением видов оружия, его совершенствованием, увеличением ее разрушительной силы и ростом числа тяжких и множественных повреждений.
При использовании ракетно-ядерного оружия шок встречался в 25% всех пострадавших. После взрыва атомной бомбы в городах Хиросимы и Нагасаки шок встречался у каждого пятого пострадавшего (20%), в Корее, при поражении напалмом - в 21,4%.
Летальность при шоке остается высокой и достигает 30-40%. Поэтому организация помощи, диагностики и лечения пострадавших с шоком является важной и сложной проблемой.
3.3 Содержание темы
а) Терминология:
| Термин | Определение |
| Травматический шок | Реакция-ответ организма на тяжелую травму и проявляется в расстройствах жизненно важных функций организма (кровообращения, газообмена, обмена веществ, нейрогуморальной регуляции). |
| Первичный шок | Возникает непосредственно после воздействия причинного фактора (следствие травмы). |
| Вторичный шок | Возникает под действием вспомогательных агрессивных факторов (недостаточной (неверной) транспортной иммобилизации, тяжелого и длительного транспортировки, преждевременно выполненного оперативного вмешательства). |
| Рецидивирующий шок | Возникает после вывода из шока с неустойчивой компенсацией жизненно важных функций организма. |
| Травматическая болезнь | Ряд ранних и поздних осложнений тяжелой травмы в связи с тяжестью клинического течения ТШ |
| Шоковые органы | Шоковая легкое, шоковые почки, шоковая печень, шоковое кишечник, как проявление полиорганной недостаточности |
| Гипоксия | Пониженное содержание кислорода в тканях. |
| Гипоксемия | Недостаточное содержание кислорода в крови. |
| Аноксемия | Отсутствие кислорода в крови |
б) Определение понятия, классификация травматического шока.
При травме различной тяжести и интенсивности проявляется реакция - ответ организма в виде ускорения пульса, дыхания, бледности кожи и слизистых из-за спазма периферических сосудов, снижение артериального давления. Эти проявления могут быть разными и зависят от тяжести травмы.
В основе реакции-ответы лежат мобилизующие защитные реакции для хранения гомеостаза, сначала в виде компенсации. Если травмирующее фактор по силе интенсивности, тяжести и локализации продолжает влиять на организм стадия компенсации может перейти в стадию декомпенсации. В зависимости от тяжести нарушений гомеостаза и сопутствующих обстоятельств организм может самостоятельно справиться или в результате истощения защитных механизмов, отсутствия лечебных мероприятий возникает постепенный переход в терминальное состояние.
Нарушения жизненно важных функций при ТШ носят пролонгированный лавинообразный фазный характер, имеют специфический патогенез, связанный преимущественно с гиповолемией. ТШ является первым периодом травматической болезни. Так сформировалась концепция шоковых органов - шоковое легкое, шоковые почки, шоковая печень, шоковое кишечник, как проявление полиорганной недостаточности. Травматическая болезнь подчеркивает неотъемлемый связь между шоком и развитием осложнений в будущем, а это, в свою очередь, создает перспективы разработок дифференцированного подхода к лечению осложнений на основании их прогнозирования. При травматическом шоке функциональные нарушения развиваются лавинообразно, автокаталитические и предупредить неблагоприятные последствия возможно только на основании раннего прогнозирования и своевременного дифференцированного лечения.
Травматический шок - это ответная реакция организма на тяжелую травму и проявляется в расстройствах жизненно важных функций организма (кровообращения, газообмена, обмена веществ, нейрогуморальной регуляции).
Классификация и клиника травматического шока
Первичный - возникает непосредственно после воздействия причинного фактора (следствие травмы).
Вторичный - под действием вспомогательных агрессивных факторов (недостаточной (неверной) транспортной иммобилизации, тяжелого и длительного транспортировки, преждевременно выполненного оперативного вмешательства).
Рецидивирующий - повторный - после вывода из шока с неустойчивой компенсацией жизненно важных функций организма. "Накладываясь" на соответствующие реакции травмированного организма уже истощены, он проходит тяжелее, чем первичный шок, и смертность от него значительно выше.
Клиническое различают три фазы ТШ - еректтильну, торпидную и терминальную.
В зависимости от тяжести торпидной фазы ТШ различают: шок I степени (нетяжелый), шок II степени (тяжелый), шок III степени (крайне тяжелая).
В клиническом пepeбигy торпидной фазы выделяют периоды: компенсированного обратного шока, декомпенсированного обратного шока, декомпенсированного необратимого шока.
Отдельно выделяют терминальную фазу, которая делится на передагональний, агональное состояние и клиническую смерть.
В определении последствий для жизни выделяют: благоприятный, сомнительный и неблагоприятный прогноз.
В эректильной фазе сознание сохранено или наблюдается двигательное возбуждение. Раненый громко кричит, голос его «сухой», речь отрывистый, взгляд беспокойный. Кожа бледная, возникает холодный пот. Зрачки pавномерно расширенные и ускоренно реагируют на свет. Наблюдается мышечная гипертония и повышение сухожильных рефлексов. CAT в норме или повышен до 140 мм рт.ст. Пульс удовлетворительного наполнения, иногда наблюдается тахикардия.
В торпидной фазе наблюдается угнетение вcеx жизненных функций органов и систем, проявляется снижением артериального давления, брадикардии, олигурией, одышкой, снижением чувствительности и температуры тела, нарушением психического состояния, бледностью кожи, цианозом и сухостью слизистых оболочек и гиподинамией.
В зависимости от тяжести гемодинамических расстройств, степени падения систолического артериального давления и частоты пульса, клинически различаем три степени тяжести этой фазы шока:
1. Шок I степени (нетяжелый). Период компенсированного обратного шока.
2. Шок II степени (тяжелый). Период декомпенсированного обратного шока
3. Шок III степени (крайне тяжелая). Период декомпенсированного необратимого шока.
Отдельно выделяют терминальные состояния.
Шок I степени (нетяжелый) возникает при ранениях средней тяжести с кровопотерей 20-30% ОЦК. Сознание сохранено, наблюдается умеренная двигательная i психическая заторможенность, бледность кожи. CAT в пределах 90-100 мм рт. ст., пульс 100-120 в минуту удовлетворительного наполнения. Частота дыхания - до 25 в мин. При своевременном оказании медицинской помощи прогноз для жизни - благоприятный.
Шок II степени (тяжелый) наблюдается при тяжелых ранениях при кровопотере 30-40% ОЦК. Общее состояние тяжелое, сознание нарушено. Отмечается бледность кожи, двигательная и психическая заторможенность. АО 70-90 мм рт.ст., пульс 120-140 в минуту. слабого наполнения. Дыхание поверхностное - до 30 в мин. Олигоанурия. Прогноз для жизни - сомнительный.
Шок III степени (крайне тяжелое) возникает при крайне тяжелых ранениях, с повреждением жизненно важных органов и кровопотерей более 40% ОЦК. Кожа бледная, цианотическая, холодный пот, гиподинамия, гипорефлексия, Иногда кома. Анурия. АД менее 70 мм рт. ст. Пульс более 140 в мин. слабого наполнения. Одышка - до 40 в минуту. Прогноз для жизни - неблагоприятный.
Компенсированное шок характеризуется функционированием компенсационных механизмов, в результате чего возникает недостаточность функции жизненно важных органов.
При декомпенсированном обратном шока, микроциркуляторные и клеточные расстройства жизненно важных органов и тканевая гипоксия усугубляются, что приводит к формированию недостаточности одного или нескольких жизненно важных органов или систем, но интенсивными лечебными мероприятиями можно предупредить смерть.
При декомпенсированном необратимом шока возникают необратимые расстройства жизненно важных органов - полиорганная недостаточность, которая приводит к смерти.
Классификационный подход с выделением периодов компенсированного и декомпенсированного обратного шока и декомпенсированного необратимого шока в течении торпидной фазы травматического шока имеет практическое значение для прогноза и выбора оптимальной тактики интенсивной терапии и хирургических вмешательств.
Терминальная фаза травматического шока делится на передагональний состояние, агонию i состояние клинической смерти.
Передагональний состояние характеризуется запятой, жидким и поверхностным дыханием. Кожа синюшно-бледного цвета, покрыта холодным потом. Пульс на периферических артериях не определяется, на сонных и бедренных артериях - слабый. Зрачки расширены, реагируют на свет. АД менее 50 мм рт. ст.
Агональное состояние проявляется глубокой комой. Дыхание почти незаметно. Пульс на центральных артериях и CAT не определяется, тоны сердца глухие, зрачки расширены, слабо реагируют на свет. При отсутствии эффективных реанимационных мероприятий наступает клиническая смерть, то есть такое состояние больного, когда отсутствуют внешние признаки жизни (остановка дыхания и сердечной деятельности, расширение зрачков и отсутствие роговичного рефлекса).
Клиническая смерть характеризуется отсутствием внешних признаков жизни: прекращение дыхания и сердечной деятельности, расширение зрачков и отсутствием роговичного рефлекса. Если не проводить эффективные реанимационные мероприятия, продолжается 5-7 мин., После чего развиваются необратимые изменения в жизненно важных органах (ЦНС, печени, почках, сердце). Наступает биологическая смерть.
Развитие учения о травматический шок. В общем развитии учения о ТШ выделяют три периода: описательный, теоретико-экспериментальный и современный, связанный с изучением клинического течения расстройств жизненно важных органов пострадавших.
М.И. Пирогов в своей работе "Начала общей военно-полевой хирургии" (1865) дает классическое описание клинической картины ТШ, который по своей полноте, точности и образностью и сегодня не потерял своего значения.
Второй исторический период в изучении ТШ начался с экспериментального изучения на животных его патогенеза. Были созданы основные теории ТШ - нейрогенная, кровоплазмовтраты и токсемии. Однако, несмотря на глубокую экспериментальную базу исследований, эти теории имели недостатки: преувеличение к абсолютизации одного из патогенетических факторов шока и явная недооценка других.
Таким образом, ни одна из теорий не способна была полностью объяснить патогенез шока, который возникает при тяжелых травмах, так как последний имеет различные варианты клинического течения и обусловлен сочетанием нескольких условий. Вместе с тем, было доказано, что большинство случаев возникновения ТШ может быть объяснено с позиции теории кровоплазмовтраты, поскольку кровопотеря является главной и наиболее частой причиной шока.
Углубленное клиническое изучение ТШ показало, что он в каждом случае имеет определенные особенности, которые зависят от локализации и характера травмы, размера кровопотери, нарушения внешнего дыхания, степени повреждения жизненно важных органов и других осложнений.
1 2 3 4 5 6 7 8