Променева діагностика пухлин середостіння та набутих вад серцяАнатомія

Променева діагностика пухлин середостіння та набутих
вад серця
Анатомія.
Середостіння — це частина грудної порожнини, яка утримує комплекс
органів, оточених клітковиною. Воно розташоване усередині грудної
порожнини і обмежене праворуч і ліворуч листками середостінної
(медіастинальної) плеври, спереду — грудниною і ребровими хрящами, ззаду
— тілами грудних хребців і головками ребер, знизу — діафрагмою, зверху —
верхнім отвором грудної клітки.
Фронтальні площини, що проходять спереду та позаду трахеї, умовно розділяють середостіння на переднє, середнє і заднє.Аксіальні площини розділяють його на верхній, середній і нижній поверхи.
Межа між переднім та середнім відділами середостіння представлена фронтальною площиною, яка проходить через грудинно-ключичний суглоб.
Межа між середнім та заднім відділами середостіння представлена фронтальною площиною, яка проходить по задній стінці трахеї.

Межа між верхнім та середнім поверхами представлена горизонтальною площиною, яка йде по нижньому краю 5 грудного хребця через біфуркацію трахеї до зчленування між ручкою і тілом грудини.
Межа між середнім та нижнім поверхами представлена горизонтальною площиною, яка проходить між тілами 8 і 9 грудних хребців.
Методи дослідження органів середостіння.
До рентгенологічних методик дослідження належать: рентгеноскопія та рентгенографія з обов'язковим контрастуванням стравоходу, а також використовується томографія, в тому числі ком'ю- терна рентгенівська та магнітно-резонансна, пневмомедіастинотомографія, артеріальна або венозна ангіографія.
Томографію середостіння найчастіше проводять за наявності збільшених лімфовузлів

Комп'ютерна томографія середостіння використовується після оглядової рентгенографії та звичайної площинної томографії.
Покази до її застосування такі як до МРТ.
МРТ середостіння дає значну додаткову інформацію порівняно із звичайною та комп'ютерною томографією. Більшість МРТ досліджень середостіння потребує узгодженості з ЕКГ періодами.
Показання до застосування КТ та МРТ.
I. Патологія судин.
II. Наявність пухлин та пухлиноподібних процесів для уточнення їх поширеності:
1. Ураження лімфовузлів коренів легенів та середостіння, вростання в грудну стінку, перикард, судини; рецидивуванпя пухлин після комплексної терапії;
2. Пухлини середостіння та їх поширення на перикард, хребет
і спиномозковий канал;
3. Уточнення поширеності лімфом, їх стадії та перебігу під впливом комплексної терапії.
Для уточнення морфологічного субстрату патологічних утворів середостіння, ураховуючи їх топографію, в умовах хірургічного стаціонару проводять трансторакальну, транстрахеальну або трансбронхіальну пункційн у біопсію, а також медіастиноскопію з наступним цитологічним дослідженням одержаного вмісту.

МРТ ОГК: Утворення передньо-верхнього відділу середостіння.
Класифкація пухлин і кіст середостіння, типова їх локалізація.
А. Органні пухлини і кісти середостіння
І. Внутрішньогрудний зоб:
1)частковий;
2)повний.
ІІ. Захворювання вилочкової залози:
1)рак;
2)лімфосаркома;
3)ретікулосаркома;
4)гранульоматозна тимома;
5)лімфоепітеліома;
6)тимоцитома;
7)тимоліпома;
8)тимофіброма;
9)гіперплазія;
10) кіста.
ІІІ. Кісти і дивертикули перикарду:

1)кісти перикарду;
2)дивертикули перикарду.
Б. Неорганні пухлини і кісти середостіння
І. Пухлини зі сполучної тканини:
1.Пухлини із ретікулярної тканини: а) лімфогранульоматоз; б) лімфома.
2.Пухлини з неоформленої сполучної тканини – ліпоми.
3.Пухлини з кровоносних судин - гемангіоми.
4.Пухлини з оформленої сполучної тканини - хондроми.
ІІ. Пухлини із нервової тканини:
1. Пухлини із нервових клітин: а) гангліонейробластома; б) гангліонейрома ; в) симпатикобластома; г) хемодектома.
2. Пухлини із клітин оболонок нервів: а) нейринома; б) нейрофіброма; в) нейросаркома.
ІІІ. Тератоїдні утворення:
1) дермоїдні кісти;
2)тератоми доброякісні;
3)тератоми злоякісні.
IV. Бронхогенні кісти.
V. Ентерогенні кісти.
VI. Спленоз перикарду.
VII. Метастатичні пухлини.
За схемою поділу середостіння на рентгенограмах проводять дифдіагностику пухлин, зумовлених їх анатомічним розташуванням та поширеністю росту.

Внутрішньогрудні пухлини щитоподібної залози (зоб).
Зоб розвивається із клітин залози, відщеплених у період ембріонального розвитку. Пухлина може бути з'єднана з щитоподібною залозою судинною ніжкою.
Ураховуючи локалізацію, розрізнюють шийно-грудний, загруднинний і
внутрішнійгрудний зоб.
Рентгенологічно шийно-грудний і загруднинний зоб мають аналогічні ознаки і характеризуються утворенням у верхньо-передньому середостінні, асиметрично розташованої, напівовальної або округлої інтенсивної тіні, з чіткими зовнішніми контурами. Верхній її полюс переходить у м'які тканини шиї, нижній — може досягати дуги аорти, котра зміщується дещо донизу і ліворуч.
Зоб великих розмірів відхиляє трахею убік і назад, частково звужує її.
Внаслідок відкладання солей кальцію структура тіні може бути неоднорідною.
Під час кашлю, ковтання зоб зміщується вгору або вниз. У разі проведення проби Вальсальви так званий пірнаючий зоб може значно, іноді майже повністю, переміщуватися із середостіння в ділянку шиї.
Значно збільшуючись, зоб може зайняти всю передню частину середостіння, поширитись на заднє середостіння і охопити трахею.
Внутрушньогрудний зоб може локалізуватися у будь-якому відділі переднього
і заднього середостіння, причому відбувається асиметричне розширення середостіння. Трахея і стравохід зміщені і стиснені. Легені відтиснені назовні
і також стиснені. Внутрішній грудний зоб, який опускається до середнього і нижнього відділів переднього середостіння, зміщує назад висхідну аорту і серце. Визначити наявність та уточнити локалізацію зобу можна за допомогою КТ й МРТ, радіонуклідного дослідження з І¹³¹.

Рентгеногама ОГК в прямій та бокових проекціях. В передньому відділі верхнього
середостіння додаткове утворення неоднорідної структури з чітким контуром, яке
відхиляє трахею допереду.Внутрішньогрудний зоб.
КТ:У в/відділі середостіння неправильної форми утворення, як поширюється в задні
відділи. Утворення тісно з’єднане з трахеєю, звужує її просвіт, відхиляючи її та стравохід
вправо, структура неоднорідна, є оссифікації. Зовн. Контури чіткі. Внутрішньогрудний
зоб.

Пухлини загруднинної залози (тимоми
) можуть бути доброякісними
(ліпома, фіброма, тератома, кіста тощо) і злоякісними (рак, саркома, лімфоангіосаркома).
Розвиток пухлин і кіст загруднинної залози іноді характеризується ознаками прогресуючої м'язової кволості (міастенії).
Рентгенологічно тінь пухлини локалізується у верхньому відділі переднього середостіння, симетрично або асиметрично виступає назовні від судинного пучка, її зовнішні контури опуклі, чіткі. Структура звичайно однорідна. За наявності тератоїдних пухлин загруднинної залози, а також крововиливів у її тканину з наступною організацією і кальцинацією гематоми, яка може мати різні форму і розміри, структура тіні характеризується неоднорідністю, що зумовлено скупченням солей кальцію. Про наявність злоякісного процесу свідчать швидке збільшення розмірів пухлини, поява хвилястих контурів, втрата їх чіткості.
Пухлини можуть досягати великих розмірів, займаючи усе переднє і середнє середостіння. У разі їх проростання у плевру і перикард приєднуються плеврит, перикардит, виникають метастази у легенях.
КТ: ТИМОМА

Рентгеногафія ОГК: Новоутворення тимуса
КТ: Карцинома тимуса в того ж пацієнта, підтверджено гістологічно.
Трахеобронхогенні та езофагоентерогенні кісти
- це вади розвитку, що виникають внаслідок відшарування ембріональних тканин, з яких розвиваються повітроносні шляхи і стравохід.
Трахеобронхогенна кіста розміщена зазвичай справа від трахеї чи під біфуркацією трахеї. Вона має круглу або овальну форму, однорідну структуру, чіткий зовнішній контур, може досягати великих розмірів (до 10 см).
Контрастований стравохід на рівні кісти дугоподібно відхилений назад, дещо стиснений. Іноді у капсулі кісти спостерігають вкраплення солей кальцію.
Розвиток трахеобронхогенної кісти може ускладнюватися

запаленням, нагноєнням, її проривом у бронх або трахею. У такому випадку в середостінні утворюється порожнина з горизонтальним рівнем рідини.
Езофагоентерогенна кіста
найчастіше локалізується у задньому середостінні, зв'язана зі стравоходом, який може бути дугоподібно відхилений
і стиснений. Контур стравоходу чіткий, рельєф слизової оболонки не змінений.
Дермоїдні кісти та тератоми
також пов'язані з вадами розвитку людини. Дермоїдні кісти побудовані з товстої сполучнотканинної оболонки, вистеленої епітелієм, а тератома - солідне утворення, що має кістоподібні ділянки. Локалізуються вони частіше у передньому середостінні, на одному боці грудної порожнини. Рентгенологічне проявляються одиничною тінню округлої форми з чіткими зовнішніми контурами, внутрішній контур не простежується. Структура тіні може бути однорідною, що характерно для дермоїдної кісти, або неоднорідною зі звапненнями, що характерно для тератоми. Вміст дермоїдних кіст та тератом (слизоподібна рідина, жир, волосся, зуби, звапнення) інколи може прориватись у бронх і з'являтись у мокротинні.
Невриноми (неврилемами)
- доброякісні пухлини, що розвиваються з нервової тканини, частіше із спинномозкових вузлів. Розміщуються невриноми біля хребта, ростуть повільно, безсимптомно, можуть досягати великих розмірів, тоді з'являється тупий ниючий біль у спині, грудях, що
ірадіює за ходом міжребрових нервів. Рентгенологічне виявляється інтенсивна однорідна тінь округлої або овальної форми з чіткими рівними контурами, яка зливається з тінню середостіння і хребтового стовпа, не зміщується при диханні. При значних розмірах невриноми часто спостерігаються розширення міжхребпевого отвору, крайові дефекти задніх відділів ребер, бічних поверхонь і поперечних відростків тіл хребців.

Рентгенографія ОГК: Невринома.
Ліпома
- це доброякісна пухлина, що походить з жирової тканини.
Розташовується частіше у верхньому та передньому середостінні.
Рентгенологічно визначається однобічна інтенсивна тінь округлої форми, з чітким зовнішнім контуром, що не зміщується під час ковтання і дихання.
Маленькі пухлини клінічно себе не проявляють і виявляються випадково під час рентгенологічного обстеження.
Целомічна кіста
є природженою кістою, що виникає з первинної порожнини тіла зародка (целому) найчастіше у вигляді випинання порожнини осердя, спостерігається у діафрагмово-середостінному закутку переднього середостіння. При рентгенологічному дослідженні кіста постає у вигляді однорідної тіні середньої інтенсивності, неправильної округлої форми з чіткими контурами, що змінює форму під час дихання і пульсаторних рухів серця.

Променева діагностика набутих вад серця
Неінвазивні методи дослідження
серцево-судинної системи:
- Рентгенографія і рентгеноскопія
- Ультразвукове дослідження
- Магнітно-резонансна томографія
- Комп'ютерна томографія
- Радіонуклідна діагностика
Рентгеноскопія
• дає уявлення про форму і величину серця, амплітуду і частоту пульсації серцево- судинної тіні, про функції діафрагми.
• В інтервенційній радіології для установки катетера і введених з його допомогою конструкцій
• для ангіопластики.

• Має широкі показання
• Неінвазивний метод
• Без променевого навантаження
• Дає візуальну і кількісну інформацію про морфологічний і функціональний стан серця і великих судин.
• УЗД засноване на відображенні ультразвукових хвиль від щільних структур серця і судин.
Двомірна ехокардіографія (В-режим) - дозволяє отримати зображення анатомічних структур серця, спостерігати рух стінок серця і клапанів.
• Оцінка форми, розмірів і характеру скорочення камер серця.
• Оцінка форми, розмірів і характеру руху клапанів серця.
• Оцінка функціонального статусу клапанів серця і аорти при їх стенозі або недостатності.
• Виявлення додаткових патологічних утворень в окремих камерах серця або на окремих клапанах серця (вегетації, пухлини, тромби).
• Діагностика вроджених вад серця.
• Діагностика захворювань перикарда.

За вертикальною віссю відкладається відстань від структур серця до датчика, а по горизонтальній осі - час.
Режим D (доплера)
- для якісної і кількісної оцінки потоку крові по камерах серця.
Якісна характеристика - визначення локалізації, напрямки та тривалості кровотоку.
Кількісна характеристика дозволяє встановлювати швидкість і обсяг кровотоку.
Магнітно-резонансна томографія.
Найбільш сучасний і інформативний метод дослідження
Можлива оцінка напрямку і швидкості кровотоку без введення контрастних речовин.
Використовуються контрастні речовини (парамагнетики) з метою оцінки перфузії та життєздатності міокарда.
Показання до МРТ при захворюваннях ССС:
1. Захворювання грудної аорти (розшарування, аневризми).
2. Захворювання перикарда (спайковий перикардит, випіт в перикарді, пухлини перикарда).

3. Доброякісні і злоякісні новоутворення серця.
4. Діагностика вроджених вад серця і великих судин: дефекти МПП, МШП, незарощення Боталової протоки, коарктація аорти, аномалії дуги аорти, легеневої артерії.
5. Діагностика патології клапанів серця - недостатності і стенозу.
6. Дослідження перфузії міокарда для діагностики та оцінки ступеня тяжкості ІХС.
7. Виявлення гібернованого міокарда у хворих на гострий інфаркт міокарда і хронічну ІХС з метою вибору лікувальної тактики та відбору пацієнтів для хірургічного лікування.
8. Діагностика кардіоміопатій.
МРТ абсолютно протипоказана паціентам з імплантованим водієм ритму серця або іншими електростимуляторами.
Металеві кліпси, коронарні стенти можуть давати артефакти і можуть обмежувати діагностичні можливості методу,але не бути протипоказанням.
Головний недолік - відносно висока вартість дослідження

Рентгенівська комп’ютерна томографія.
При нативній KT видно зовнішні контури камер серця, так як щільність крові в них дорівнює щільності міокарда.
Мультиспіральна комп'ютерна томографія + синхронізація з ЕКГ + болюсне введення рентгеноконтрастнихпрепаратів забезпечують отримання приKT-аортографії
і коронаровентрікулографії зображення камер серця,власне міокарда та коронарних судин.
КТ дозволяє отримувати поперечні зрізи тіла і за допомогою ЕОМ будувати об'ємні зображення серця і судин
Недолік методу - досить висока променеве навантаження

КТ з контрастуванням.
Радіонуклідна діагностика
- заснована на властивості фарм. з'єднань, мічених радіоактивною міткою, вибірково накопичуватися в кардіоміоцитах в залежності від стану перфузії та рівня метаболізму в зоні ушкодження
Сцинтиграфія:
Проводиться за допомогою високопродуктивної гамма - камери
Введений радіоактивний ізотоп дозволяє оцінити кровопостачання серцевого м'яза
Видно особливості кінетики скорочень міокарда і багато інших показників

Перфузійна сцинтиграфія міокарду
Можливості методу:
• верифікація та діфф.діагностіка ІХС;
• діагностика ГІМ
• оцінка життєздатності міокарда;
• відбір і обстеження пацієнтів для операцій аорто-коронарного шунтування, висічення рубця після перенесеного ІМ;
• оцінка прохідності аортокоронарних шунтів, визначення ефективності ангіопластики, моніторного спостереження за ефектом тромболітичної терапії 99mTc-МІБІ

Інвазивні рентгенконтрасні методи:
• Ангіокардіографія, вентрикулографія- контрастування порожнин серця, шлуночків серця
• Артеріографія, флебографія – контрастування артерій і вен
• Аортографія – контрастування аорти і її гілок
• Коронарографія – контрастування коронарних артерій.
Контрастні речовини застосовують водорозчинні йодовмісні.
Показання для проведення контрастних методів:
1. Встановлення стенозів і аневризм судин, ступеня стенозу артерій для визначення можливостей хірургічного лікування.
2. Синдром болі невідомої етіології для оцінки стану коронарних артерій і виключення / підтвердження стенозу.
3. Наявність ознак легеневої гіпертензії з метою виявлення її етіології.
4. Топічна діагностика придбаних і вроджених вад серця.

Аортограма.
Аневризма
нисхідної
частини
аорти.
Набуті форми серця.
Основною причиною виникнення набутих вад серця є ревматизм та
інколи септичний ендокардит з розвитком вальвулітів, які призводять до зморщування та стовщення передсердно-шлуночкового отвору чи отвору аорти і стулок клапанів. В клінічній практиці найчастіше зустрічається комбіноване ураження клапанного апарату, переважно стеноз та недостатність. Зміни декількох клапанів серця називають комбінованими вадами.
Мітральні вади, аортальні вади, комбіновані.

Мітральні вади:
-стеноз мітрального клапана
-недостатність мітрального клапана
-поєднання стенозу і недостатності.
Мітральна форма серця
Рентген ознаки:
• Згладжування або навіть вибухання талії серця (друга і третя дуги зліва)
• Зсув правого атріо-вазального кута догори за рахунок збільшення правого передсердя і зменшення діаметра висхідної аорти
• Загальні розміри серця збільшуються
• Лівий шлуночок може збільшуватися (не завжди)
• Зазвичай видно порушення гемодинаміки в малому колі

Рентгенографія: мітральна вада
Мітральний стеноз становить близько 1% всіх вад серця.
Найбільш важливі його симптоми:
• Мітральна форма серця з усіма її ознаками.
• Збільшення лівого передсердя (гіпертрофія), з відхиленням стравоходу по малому радіусу.
• Аорта і лівий шлуночок невеликі.
• У малому колі кровообігу значні гемодинамічнірозлади, комбінації гіпертензії і застою.
Ехокардіографія
• Паралельність і П-подібний рух стулок МК;
• Фіброз та кальциноз клапаних структур;

• Зменшення площі мітрального клапану (норма – 4-6 см2 );
• Розширення порожнин ЛП, ПШ, зменшення ЛШ;
• Ознаки гіпертензії у системі малого кола кровообігу.
Визначення середнього
трансмітрального градієнту по допплерограмі діастолічного трансмітрального потоку у пацієнта з
важким мітральним стенозом
Планіметрія мітрального отвору.
Трансторакальна ехокардіографія, парастернальна позиція по короткій вісі на рівні мітрального
клапану. (А) Мітральний стеноз. Обидві комісури спаяні. Площа МО 0,83 см
2
. (Б) Унікомісуральне
відкриття після балонної мітральної комісуротомії. Передньо-латеральна комісура відкрита. ПМО 2,05
см
2
. (В) Бікомісуральне відкриття після балонної мітральної комісуротомії. ПМО 2,11

Рентгенографія: мітральний стеноз
Мітральна недостатність
Зустрічається в 3-6% всіх вад серця.
Прийнято розрізняти абсолютну (при зморщені стулок клапана) і відносну (вторинну) недостатність при ураженні папілярних м'язів або
«розтягуванні» стулок клапана при загальному збільшенні серця.
ознаки:
• Мітральна форма серця.
• Ліве передсердя дилятоване
• Стравохід відхилений по дузі великого радіусу.
• Лівий шлуночок збільшений.
• Легеневий кровотік страждає незначно.

АОРТАЛЬНІ ВАДИ
-стеноз устя аорти
-недостатність аортального клапана
-поєднання стенозу і недостатності.
Аортальна форма
Рентген ознаки:
• Підкреслена талія серця
• Збільшення зовнішніх розмірів лівого шлуночка
• Зсув правого атріо - вазального кута донизу
• Гемодинаміка в малому колі практично не страждає
Рентгенографія: аортальна форма серця.
Стеноз устя аорти
Зустрічається рідко, в 0,5% всіх вад.
Ознаки:
• Аортальна форма серця.

• Гіпертрофія а потім дилатація лівого шлуночка.
• Гемодинамічних розладів в малому колі немає.
• Патогномонічний ознака (близько 40% випадків) - обмежене випинання на початку висхідної дуги аорти.
Стеноз гирла аорти: Форма серця аортальна
Початковий відділ дуги висхідної аорти розширено локально
Лівий шлуночок гіпертрофований
Недостатність аортального клапана
Становить близько 3% всіх вад серця.
Ознаки:
• Аортальна форма серця.
• Лівий шлуночок дилятований.
• Особлива прикмета - виражена пульсація аорти при рентгеноскопії.
• Гемодинаміка малого кола кровообігу не страждає.

Недостантність аортального клапана. Аортальна форма серця.
Загальне збільшення серця, окремі контурні дуги помітні.
При рентгеноскопії виражена пульсація аорти, розширення
(дилатація) лівого шлуночка
ВАДИ ТРИКУСПІДАЛЬНОГО КЛАПАНА
В ізольованому вигляді зустрічаються рідко
Поєднуються з іншими вадами в 35% випадків. Зазвичай зустрічається недостатність, стенози вкрай рідкісні.
Рентгенографічні ознаки трикуспідального недостатності:
• Мітральна форма серця.
• Дилатація правого передсердя.
• Гіпертрофія, а потім дилатація правого шлуночка
• Ознаки застою у великому колі кровообігу - набряк печінки з елевацією купола діафрагми, асцит, плеврити.

Трикуспідальна і мітральна недостатності, виражена дилатація правого передсердя і інш камер серця.
Ехокардіографія
Трикуспідальна недостатність. Ліве зображення демонструє трикуспідальний клапан у
пацієнта з карциноїдним синдромом в парастернальній позиції приносного тракту ПШ
підчас систоли. Зауважте підвищену ехогенність стулок та те, що клапан лишається
відкритим за рахунок рестрикції рухомості стулок. Справа – запис потоків через ТК у ПХД.
Зауважте підвищену пікову діастолічну швидкість 1,5 м/с та ретроградний спектр
важкої ТР

Механізми
трикуспідальної регургітації відповідно до функціональної класифікації
Трикуспідальний стеноз
ЕХОКАРДІОГРАФІЯ
Ліве зображення демонструє
вигляд стенотичного ТК в В-режимі з модифікованої апікальної 4-камерної позиції підчас
діастоли. Зауважте потовщення та куполоподібне вибухання стулок та значне збільшення
правого передсердя (ПП). Зображення справа показує запис допплерівських спектрів потоків через
ТК за даними ПХД. Завуважте високу пікову діастолічна швидкість 2 м/с та систолічний потік
трикуспідальної регургітації.