Ім'я файлу: История_болезни_педиатрия.rtf
Розширення: rtf
Розмір: 182кб.
Дата: 17.11.2020
скачати

СХЕМА НАВЧАЛЬНОЇ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ З ПРОПЕДЕВТИКИ ПЕДІАТРІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ ІІІ КУРСУ

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий Баранкин Иван Иванович

/прізвище, ім'я, по батькові, вік/
Клінічний діагноз:

Основний Врожденный порок сердца: Tетрада Фалло


Куратор: cтудент 5 курсу 16 группи 4 медичного факультету

Аслан Михаил Мугехіт
Дата курації: 20.02.2020
I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА



  1. П. І. П/б хворого Баранкин Иван Иванович

  2. Вік 9месяцевдата народження 13.05.2019

  3. Домашня адреса ул. Поварская дом 5 кв 17

  4. Назва дитячого колективу, який відвідує дитина --

  5. Дата госпіталізації 19.02.2020

  6. Ким направлений хворий: (назва ЛПЗ, що направив):ГОРОДСКАЯДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА №18

  7. Діагноз при направленні: Сердечная недостаточность IIА стадия



  8. Діагноз при госпіталізації: Сердечная недостаточность IIА стадия, Дыхательная недостаточность



  9. Клінічний діагноз: Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность кровообращения IIА

II. СКАРГИ ХВОРОГО НА МОМЕНТ КУРАЦІЇ

  • Поведінка дитини: слабость, утомляемость, адинамия, кратковременные помутнения сознания, во время физических нагрузок ( прием пищи, удержание частей тела в пространстве, крик, плач )

  • Температура: Нормальная

  • Сон: Неспокойный ( около двух недель )

  • Задишка: Одышка при малейшем физическом напряжение, приступы удушья ( появились недавно )

  • Апетит: Незначительно понижен ( около месяца )

  • Шкірні покриви: Синюшность на кончиках пальцев, вокруг губ, усиливается при физическом напряжении

III. АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

  • 17.02.2020 в ночное время произошел приступ задышка с удушьем, сопровождалась цианозом, кашлем. Во время приступа отмечались кратковременные судорги.

  • Система дихання: Одышка, сначала в после физической нагрузки, потом и в состоянии покоя. Дыхание углубленное, аритмичное. Около недели назад произошел первый одышечно-цианотический приступ.

  • Серцево-судинна система: Акроцианоз, цианоз слизистых оболочек ротовой полости, состояние усиливается при нагрузке.




  • Система травлення: Около 3 недель наблюдается пониженный аппетит. Несколько раз на месяц возникала тошнота и рвота.

  • Опорно-рухова система: Слабость, адинамия, быстрое утомление, задержка развития костной и мышечной ткани

  • Нервова система та органи чуття: Кратковременная потеря сознания после приступов удушья, Судорги в конечностях

  • Первинне звернення до лікаря:Обратились в детскую поликлинику к семейному врачу 18.02.2020

  • Лабораторні дослідження в поліклініці:Клинический анализ крови, Клинический анализ мочи, Ренгенография грудной клетки, Електрокардиография



ІV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

  • Антенатальний період: Ребенок от первой беременности, первых родов. Беременность протекала с токсикозом во второй половине. Мать за время беременности 2 раза переболела ОРВИ ( В первом и втором триместрах ). Курение, употребление алкоголя отрицает. Социально-бытовие условия удолетворительные. В первой половине беременности принимала препараты витаминов. Роды в срок (39 неделя) через естественные родовые пути, без осложнений. Акушерских вмешательств не проводилось.



  • Характеристика новонародженого:

  • Шкала Апгар – 6 баллов на 1 минуте, 8 баллов на 5 минуте. У новорожденного присутствовал выраженный акроцианоз и слабая рефлекторная реакция (получил по 1 баллу). После принятых мер через 5 минут состояние улучшилось.

  • Закричал сразу. Масса тела – 2100 г ( родился недоношенным ) длина тела – 48 см. Окружность головы – 33 см. Окружность грудной клетки – 31 см. Желтуха новорожденного появилась на второй день, держалась около 3х дней. Первое прикладывание к груди в течение первых 2х часов после рождения, сосал нормально, с достаточным усилием. Пуповинный остаток отпал на 7 сутки.




  • Вигодовування:Ребенок находится на грудном вскармливании, Получает прикорм с 6 месяцев- сначала овощное пюре, после - каши, фруктовые соки, творог и желток. Режим кормления свободный - по требованию. Наблюдались периоды пониженного аппетита и диспепсии.



  • Показники розвитку дитини:Вес при рождении - 2100гр, Физиологическая потеря массы - 150гр. Набирал вес в соответствии с нормой, в 6 месяцев ребенок весил - 6200гр. Задержки в увеличении массы тела начались в возрасте 8-9 месяцев. Держать голову ребенок начал на 3 месяце жизни, сидеть в 7 месяцев, стоять - в 10 месяцев. Сон неспокойный.Первые зубы появились в 6 месяцев. Психическое развитие проходило без задержек.




  • Перенесені захворювання: В 9 месячном возрасте перенес крупозную пневмонию. Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.



  • Термін проведених профілактичних щеплень:Проводились согласно утвержденному календарю прививок.



  • Сімейний анамнез: Возраст матери на настоящее время – 25 лет, отцу – 29 лет. Состояние здоровья родителей удовлетворительное. Со слов матери генетические заболевания отсутствуют. Беременность первая, первые роды. Вредные привычки отрицает.

V. ДАНІ ОБ`ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

  • Загальний огляд: Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, ориентация в пространстве сохранена. Положение активное

  • Антропометричні показники: Масса тела - 7250 гр, Длина тела - 68 см, Окружность головы - 42 см,

  • Статура: Астенический тип конституции тела

  • Температура тіла: Нормальная

  • Зовнішній вигляд хворого: Выражение лица спокойное, взгляд осмысленный.

  • Нервово-психічна сфера:Психическое развитие ребенка не нарушено, соответствует возрасту. Безусловные рефлексы сохранены. Хорошо развита сенсорная речь. Лексикон ребенка состоит из 15-20 простых слов.
    Нервно-психическая деятельность ребенка отвечает 5 этапу развития. Сон неспокойный. Поведение во время обследование спокойное, адекватное.



  • Органи чуття: Координация движений в норме. Слух, зрение, нюх, вкус без нарушений и изменений.

  • Шкіра і слизові оболонки: Кожные покровы бледные, цианотические. Акроцианоз. Эластичность и влажность в норме. Высыпание, кровоизлияния, расчесы, сосудистые звездочки не обнаружены. Шелушение нет. Слизистые оболочки бледные.

  • Нігті: Ногтевые фаланги пальцев незначительно деформированы в виде "барабанных палочек"

  • Підшкірно-жировий шар: Развит славо, распространен равномерно

  • Лімфатичні вузли: Подчелюсные, шейные, подмышечные, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

  • М'язова система і Кістково-суглобова система:Мышечная система развита слабо, отмечается общая мышечная гипотония, двигательная активность снижена. Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не отмечается, объем движений сохранен. Атрофий и болезненности нет. Конечности симметричные.

  • Система органів дихання:Дыхание затруднено, глубокое, ритмичное. Тип дыхания смешанный. Обнаруживается задышка по типу диспное. Боль при дыхании отсутствует. Дыхательная недостаточность IIА степени. Носовое дыхание не затрудненно. Вспомогательная мускулатура и крылья носа участвуют в акте дыхания.

  • Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы и не имеет сердечного горба. Симметричная.

Пальпация

  • Грудная клетка гипостенической конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены значительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.

  • Дыхание ритмичное. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. В акте дыхания участвуют крылья носа. Голосовое дрожание усилено на уровне нижних сегментов справа.

  • Обнаруживается разлитой сердечный толчок. Выражена усиленная пульсация правого желудочка.

  • Усилено систолическое дрожание в нижней части грудной клетки слева

  • Набухание и пульсация сосудов шеи не выражено

Перкуссия

  • Границы сердца несколько расширены в обе стороны.

  • При сравнительной перкусии выявляется притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого


Аскультация

  • I тон сердца не изменён, II — значительно ослаблен над лёгочной артерией, (видимо в следствии гиповолемии малого круга кровообращения).

  • Во II–III межреберьях слева выслушивается грубый скребущий систолический шум,( вследствии стеноза легочной артерии ).

  • Ритм сердечной деятельности правильный. ЧСС - 145 уд\мин

  • Артериальное давление - 85/57 мм.рт.ст.

VІ. ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ І КОНСУЛЬТАТИВНІ ВИСНОВКИ

Клинический анализ крови:

  • Эритроциты - 4,8*10/л

  • Тромбоциты - 340*10/л

  • Лейкоциты - 8*10/л

  • Гематокрит - 40%

  • Цветной показатель - 0,75

  • Hb - 140 г/л

  • CОЕ - 7мм/час

Биохимический анализ крови:

  • Признаки метаболического ацидоза (pH крови <7,35)

Инструментальные исследования:

Электрокардиография (ЭКГ):

  • отклонение оси сердца вправо, вследствие гипертрофии правого желудочка;

  • в правых грудных отведениях имеется доминирующий зубец R, а в левых – доминирующий зубец S

Рентгенография органов грудной клетки:

  • легочной рисунок несколько обеднен

  • размеры сердца несколько уменьшены

  • верхушка сердца приподнята, по левому контуру сердца сверху имеется выемка

  • дуга аорты расположена справа

ЭхоКГ:

  • дилатация аорты;

  • декстропозиция аорты

  • гипертрофия передней стенки правого желудочка;

  • уменьшение диаметра легочной артерии;

  • уменьшение левого предсердия.

Показания для консультации специалистов:

Консультация невролога: наличие эпизодов судорог

Консультация кардиолога

Консультация кардиохирурга

Консультация гематолога

VІI. ОЦІНКА ФІЗИЧНОГО РОЗВИТКУ

Масса тела при рождении - 2100гр

Ребенку 11 месяцев, долженствующая масса тела в этом возрасте - 8900 гр.

Фактическая масса тела - 7250 гр. ( отставание более 10% ) ( Гипотрофия 1 степени )

Длина тела при рождении - 48 см

В норме в этом возрасте длина тела у ребенка должна быть 73-75 см

Фактическая длина тела - 68 см ( отставание на более чем 5 см )

Вследствии этого можно сделать вывод, что у ребенка - Гипостатура.

ІX. ОБҐРУНТОВАНИЙ ВИСНОВОК ПРО ПАТОЛОГІЮ ОРГАНІВ ТА СИСТЕМ, ЩО МАЄ МІСЦЕ У ДАНОЇ ДИТИНИ

Путем анализа данных, полученных в результате опроса, объективного обследование и лабораторных методов есть возможность выделить основную патологию и основной клинический синдром:

Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность

кровообращения IIА, Дыхательная недостаточность.

Гипостатура II степени, период прогрессирования.

.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас