СХЕМА НАВЧАЛЬНОЇ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ З ПРОПЕДЕВТИКИ ПЕДІАТРІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ ІІІ КУРСУ ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Хворий Баранкин Иван Иванович /прізвище, ім'я, по батькові, вік/ Клінічний діагноз: Основний Врожденный порок сердца: Tетрада Фалло Куратор: cтудент 5 курсу 16 группи 4 медичного факультету Аслан Михаил Мугехіт Дата курації: 20.02.2020 I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА П. І. П/б хворого Баранкин Иван Иванович Вік 9месяцевдата народження 13.05.2019 Домашня адреса ул. Поварская дом 5 кв 17 Назва дитячого колективу, який відвідує дитина -- Дата госпіталізації 19.02.2020 Ким направлений хворий: (назва ЛПЗ, що направив):ГОРОДСКАЯДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА №18 Діагноз при направленні: Сердечная недостаточность IIА стадия Діагноз при госпіталізації: Сердечная недостаточность IIА стадия, Дыхательная недостаточность Клінічний діагноз: Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность кровообращения IIА II. СКАРГИ ХВОРОГО НА МОМЕНТ КУРАЦІЇ Поведінка дитини: слабость, утомляемость, адинамия, кратковременные помутнения сознания, во время физических нагрузок ( прием пищи, удержание частей тела в пространстве, крик, плач ) Температура: Нормальная Сон: Неспокойный ( около двух недель ) Задишка: Одышка при малейшем физическом напряжение, приступы удушья ( появились недавно ) Апетит: Незначительно понижен ( около месяца ) Шкірні покриви: Синюшность на кончиках пальцев, вокруг губ, усиливается при физическом напряжении III. АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ 17.02.2020 в ночное время произошел приступ задышка с удушьем, сопровождалась цианозом, кашлем. Во время приступа отмечались кратковременные судорги. Система дихання: Одышка, сначала в после физической нагрузки, потом и в состоянии покоя. Дыхание углубленное, аритмичное. Около недели назад произошел первый одышечно-цианотический приступ. Серцево-судинна система: Акроцианоз, цианоз слизистых оболочек ротовой полости, состояние усиливается при нагрузке. Система травлення: Около 3 недель наблюдается пониженный аппетит. Несколько раз на месяц возникала тошнота и рвота. Опорно-рухова система: Слабость, адинамия, быстрое утомление, задержка развития костной и мышечной ткани Нервова система та органи чуття: Кратковременная потеря сознания после приступов удушья, Судорги в конечностях Первинне звернення до лікаря:Обратились в детскую поликлинику к семейному врачу 18.02.2020 Лабораторні дослідження в поліклініці:Клинический анализ крови, Клинический анализ мочи, Ренгенография грудной клетки, Електрокардиография ІV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ Антенатальний період: Ребенок от первой беременности, первых родов. Беременность протекала с токсикозом во второй половине. Мать за время беременности 2 раза переболела ОРВИ ( В первом и втором триместрах ). Курение, употребление алкоголя отрицает. Социально-бытовие условия удолетворительные. В первой половине беременности принимала препараты витаминов. Роды в срок (39 неделя) через естественные родовые пути, без осложнений. Акушерских вмешательств не проводилось. Характеристика новонародженого: Шкала Апгар – 6 баллов на 1 минуте, 8 баллов на 5 минуте. У новорожденного присутствовал выраженный акроцианоз и слабая рефлекторная реакция (получил по 1 баллу). После принятых мер через 5 минут состояние улучшилось. Закричал сразу. Масса тела – 2100 г ( родился недоношенным ) длина тела – 48 см. Окружность головы – 33 см. Окружность грудной клетки – 31 см. Желтуха новорожденного появилась на второй день, держалась около 3х дней. Первое прикладывание к груди в течение первых 2х часов после рождения, сосал нормально, с достаточным усилием. Пуповинный остаток отпал на 7 сутки. Вигодовування:Ребенок находится на грудном вскармливании, Получает прикорм с 6 месяцев- сначала овощное пюре, после - каши, фруктовые соки, творог и желток. Режим кормления свободный - по требованию. Наблюдались периоды пониженного аппетита и диспепсии. Показники розвитку дитини:Вес при рождении - 2100гр, Физиологическая потеря массы - 150гр. Набирал вес в соответствии с нормой, в 6 месяцев ребенок весил - 6200гр. Задержки в увеличении массы тела начались в возрасте 8-9 месяцев. Держать голову ребенок начал на 3 месяце жизни, сидеть в 7 месяцев, стоять - в 10 месяцев. Сон неспокойный.Первые зубы появились в 6 месяцев. Психическое развитие проходило без задержек. Перенесені захворювання: В 9 месячном возрасте перенес крупозную пневмонию. Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает. Термін проведених профілактичних щеплень:Проводились согласно утвержденному календарю прививок. Сімейний анамнез: Возраст матери на настоящее время – 25 лет, отцу – 29 лет. Состояние здоровья родителей удовлетворительное. Со слов матери генетические заболевания отсутствуют. Беременность первая, первые роды. Вредные привычки отрицает. V. ДАНІ ОБ`ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО Загальний огляд: Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, ориентация в пространстве сохранена. Положение активное Антропометричні показники: Масса тела - 7250 гр, Длина тела - 68 см, Окружность головы - 42 см, Статура: Астенический тип конституции тела Температура тіла: Нормальная Зовнішній вигляд хворого: Выражение лица спокойное, взгляд осмысленный. Нервово-психічна сфера:Психическое развитие ребенка не нарушено, соответствует возрасту. Безусловные рефлексы сохранены. Хорошо развита сенсорная речь. Лексикон ребенка состоит из 15-20 простых слов. Нервно-психическая деятельность ребенка отвечает 5 этапу развития. Сон неспокойный. Поведение во время обследование спокойное, адекватное. Органи чуття: Координация движений в норме. Слух, зрение, нюх, вкус без нарушений и изменений. Шкіра і слизові оболонки: Кожные покровы бледные, цианотические. Акроцианоз. Эластичность и влажность в норме. Высыпание, кровоизлияния, расчесы, сосудистые звездочки не обнаружены. Шелушение нет. Слизистые оболочки бледные. Нігті: Ногтевые фаланги пальцев незначительно деформированы в виде "барабанных палочек" Підшкірно-жировий шар: Развит славо, распространен равномерно Лімфатичні вузли: Подчелюсные, шейные, подмышечные, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются. М'язова система і Кістково-суглобова система:Мышечная система развита слабо, отмечается общая мышечная гипотония, двигательная активность снижена. Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не отмечается, объем движений сохранен. Атрофий и болезненности нет. Конечности симметричные. Система органів дихання:Дыхание затруднено, глубокое, ритмичное. Тип дыхания смешанный. Обнаруживается задышка по типу диспное. Боль при дыхании отсутствует. Дыхательная недостаточность IIА степени. Носовое дыхание не затрудненно. Вспомогательная мускулатура и крылья носа участвуют в акте дыхания. Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы и не имеет сердечного горба. Симметричная. Пальпация Грудная клетка гипостенической конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены значительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Дыхание ритмичное. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. В акте дыхания участвуют крылья носа. Голосовое дрожание усилено на уровне нижних сегментов справа. Обнаруживается разлитой сердечный толчок. Выражена усиленная пульсация правого желудочка. Усилено систолическое дрожание в нижней части грудной клетки слева Набухание и пульсация сосудов шеи не выражено Перкуссия Границы сердца несколько расширены в обе стороны. При сравнительной перкусии выявляется притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого Аскультация I тон сердца не изменён, II — значительно ослаблен над лёгочной артерией, (видимо в следствии гиповолемии малого круга кровообращения). Во II–III межреберьях слева выслушивается грубый скребущий систолический шум,( вследствии стеноза легочной артерии ). Ритм сердечной деятельности правильный. ЧСС - 145 уд\мин Артериальное давление - 85/57 мм.рт.ст. VІ. ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ І КОНСУЛЬТАТИВНІ ВИСНОВКИ Клинический анализ крови: Эритроциты - 4,8*10/л Тромбоциты - 340*10/л Лейкоциты - 8*10/л Гематокрит - 40% Цветной показатель - 0,75 Hb - 140 г/л CОЕ - 7мм/час Биохимический анализ крови: Признаки метаболического ацидоза (pH крови <7,35) Инструментальные исследования: Электрокардиография (ЭКГ): отклонение оси сердца вправо, вследствие гипертрофии правого желудочка; в правых грудных отведениях имеется доминирующий зубец R, а в левых – доминирующий зубец S Рентгенография органов грудной клетки: легочной рисунок несколько обеднен размеры сердца несколько уменьшены верхушка сердца приподнята, по левому контуру сердца сверху имеется выемка дуга аорты расположена справа ЭхоКГ: дилатация аорты; декстропозиция аорты гипертрофия передней стенки правого желудочка; уменьшение диаметра легочной артерии; уменьшение левого предсердия. Показания для консультации специалистов: Консультация невролога: наличие эпизодов судорог Консультация кардиолога Консультация кардиохирурга Консультация гематолога VІI. ОЦІНКА ФІЗИЧНОГО РОЗВИТКУ Масса тела при рождении - 2100гр Ребенку 11 месяцев, долженствующая масса тела в этом возрасте - 8900 гр. Фактическая масса тела - 7250 гр. ( отставание более 10% ) ( Гипотрофия 1 степени ) Длина тела при рождении - 48 см В норме в этом возрасте длина тела у ребенка должна быть 73-75 см Фактическая длина тела - 68 см ( отставание на более чем 5 см ) Вследствии этого можно сделать вывод, что у ребенка - Гипостатура. ІX. ОБҐРУНТОВАНИЙ ВИСНОВОК ПРО ПАТОЛОГІЮ ОРГАНІВ ТА СИСТЕМ, ЩО МАЄ МІСЦЕ У ДАНОЇ ДИТИНИ Путем анализа данных, полученных в результате опроса, объективного обследование и лабораторных методов есть возможность выделить основную патологию и основной клинический синдром: Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность кровообращения IIА, Дыхательная недостаточность. Гипостатура II степени, период прогрессирования. . |