Ім'я файлу: ГОСТРИЙ ЖИВІТ.doc
Розширення: doc
Розмір: 52кб.
Дата: 18.02.2020
скачати
Пов'язані файли:
63.-Інфекційні-хвороби.doc
история хирургия.docx
Розширення: doc
Розмір: 52кб.
Дата: 18.02.2020
скачати
Пов'язані файли:
63.-Інфекційні-хвороби.doc
история хирургия.docx
ГОСТРИЙ ЖИВІТ
Причинами гострого живота у гінекологічних хворих є кровотечі в черевну порожнину (позаматкова вагітність, апоплексія яєчника), перекрут ніжки кістоми яєчника, перфорація гнійних утворень придатків (піосальпінкс, тубоовариальний абсцесс, кістома яєчника), тазовий перитоніт (пельвиоперитонит).
Позаматкова (ектопічна) вагітність – це вагітність, що розвивається поза фізіологічним місцем плода, в матковій трубі (переважна локалізація), в рудиментарному маточному розі, в яєчнику, в черевній порожнині. В останні десятиліття відмічено зростання частоти позаматкової вагітності, що пов’язано із порушенням функціонального стану маткових труб та яєчників внаслідок повторних абортів, запальних процесів в придатках, застосування гормональних та внутріматочних протизаплідних засобів, тобто одним із головних етіологічних факторів позаматкової вагітності є зміна анатомічної будови та функції маткових труб. Крім вказаних вище причин розвитку даної паталогії сприяє інфантилізм, гіпотрофічний стан статевого апарата при порушеній функції яєчників або на фоні довготривалої лактації. В числі причин не виключені підвищення активності трофобласта, що сприяє прикріпленню плідного яйця до його попадання в порожнину матки, а також порушення механізму сприйняття яйцеклітини з її міграцією в черевну порожнину та ін.
Клінічна картина прогресуючої позаматкової вагітності спочатку схожа на таку при нормальній вагітності: спостерігається фізіологічна аменорея, набрякання молочних залоз. Зовнішні статеві органи, піхва та піхвинна частина шийки матки цианотичні. За рахунок гіпертрофії міометрія відбувається збільшення розмірів матки до 5-6 тижневого строку вагітності. Якщо вагітність прогресує і далі, то ріст ектопічного плодовмістилища випереджає ріст матки, що дозволяє припустити позаматкову вагітність. Частіше на 5-7 тиждень (а нерідко і раніше) розвиток ектопічної вагітності порушується. Цей процес протікає в двох клінічних варіантах: по типу трубного аборту (внутрішній розрив плодовмістилища) і по типу розриву труби (зовнішній розрив плодовмістилища).
В першому випадку відбувається відшарування плідного яйця від стінки труби і починається кровотеча в порожнину труби. В результаті скорочень труби плідне яйце відходить в ампулярний кінець, тобто в черевну порожнину. Кров з труби також витікає в черевну порожнину – в маточно-прямокишкове заглиблення, де накопичується та формує позаматкову гематому. Інколи відбувається накопичення крові навколо труби (перитубарна гематома) або всередині труби (геиатосальпінкс). Кровотеча може бути достатньо інтенсивною, сприяти анемізації хворої, появі симптомів подразнення черева. Скорочення труби викликають сильний біль переймоподібного характеру. У випадку загибелі плідного яйця починається відторгнення децидуально перетвореного ендометрія, що супроводжується тривалим постійним кровомазанням.
При розриві труби (іі руйнуванні ферментами трофобласта) – частіше він виникає при імплантації плідного яйця в матковому відділі – як правило, розвивається сильна кровотеча. Це пов’язано з пошкодженням судин порівняно великого діаметру, що інтенсивно васкуляризують маткову частину труби. В клінічній картині переважають симптоми внутрічеревної кровотечі та геморагічного шоку: слабкість, блідість шкіри, холодний піт, тахікардія, недостатнє наповнення пульсу, артеріальна гіпотензія. Живіт мало приймає участь (або не приймає) в акті дихання, болючий при пальпаціі та перкуссії. Наявні позитивні симптоми подразнення черевної порожнини. У відлогих частинах живота при перкуссії визначається притуплення. Зміна положення хворої, спроба піднятися, викликають розвиток запаморочення аж до коллапса. При гінекологічному обстеженні, яке як правило дуже болюче у цих випадках, визначається дещо збільшена в розмірах, болюча при пальпації та “плаваюча” в рідині матка. Заднє склепіння піхви випненний або зглаженний, також болючий при пальпації. Слід пам’ятати, що гінекологічне обстеження може погіршити стан хворої. Тому його варто проводити для уточнення діагнозу при розгорнутій операційній тільки у хворої підготованої до операції. Всупереч чіткій симптоматиці позаматкової вагітності та велику кількість її клінічних ознак, діагноз нерідко встановлюють з запізненням, на фоні вкрай важкого, а інколи і термінального стану хворої. Помилки в діагностиці найчастіше пов’язані з невмінням диференціювати позаматкову вагітність від іншої паталогії органів черевної порожнини – гострого панкреатиту, прободної виразки шлунку та дванадцяпипалої кишки, гострого апендециту, перекруту ніжки кістоми яєчника та ін.
Разом з тим жінки репродуктивного віку повинні завжди пам’ятати про можливість позаматкової вагітності. Діагностиці допомагають вказівки на затримку місячних (не у всіх випадках), наявність сумнівних ознак вагітності, крововиділення з статевих шляхів різної тривалості та інтенсивності, наявність ознак внутрічеревної кровотечі (анемія, коллапс, симптоми подразнення черевної порожнини в поєднанні з симптомами наявності рідини в ній та ін.). Значно спрощує сваєчасну діагностику ультразвукове дослідження внутрішніх статевих органів, при якому легко встановлюють локалізацію ектопічної вагітності, особливості її перебігу (прогресує, порушена), появу вільної рідини в черевній порожнині (внутрічеревна кровотеча).
При проведенні диференційної діагностики необхідно враховувати наступне: при гострому панкреатиті болі дуже сильні, локалізуються в надчеревній області, інколи пацієнтки повідомляють про порушення режиму харчування, наявності хронічної паталогії органів травлення. Відсутня затримка менструації. Такі ж симптоми характерні для перфорації виразки шлунку та дванадцятипалої кишки. Крім того, при гострій паталогії органів травлення більш різко виражене напруження черевної стінки, ніж при порушеній позаматковій вагітності. При перекруті кістоми ножки яєчника і гострому апендициті немає симптомів внутрішньої кровотечі, відсутні вказівки на затримку менструації, можливу вагітність, немає крововиділення з статевих шляхів.
Хворі з позаматковою вагітністю потребують невідкладної медичної допомоги. Будь-яка затримка з початком лікування може призвести до їх загибелі. Єдиним методом лікування позаматкової вагітності є термінова операція, тому хвора повинна бути негайно госпіталізована в гінекологічне відділення багатопрофільної лікарні з передачею її безпосередньо черговому гінекологу. При наявності симптомів внутрібрюшної кровотечі (анемія, коллапс та ін.) хвору госпіталізують в найближчий гінекологічний стаціонар. Госпіталізацію здійснюють тільки на ношах.
Прогноз при позаматковій вагітності визначають два лікувальних захода – зупинка кровотечі і термінова компенсація крововтрати, тому головними способами стаціонарного лікування хворої є лапаротомія, при якій вибирається відповідний об’єм операції (тубектомія, резекція труби, пластика труби), та трансфузіонно-інфузіонна терапія, включаючи реінфузію крові, введення протишокових розчинів, еритроцитарної маси.
При підозрі на позаматкову вагітність всі зусилля лікаря повинні бути направлені на якнайшвидшу госпіталізацію. У випадку задовільного стану жінки при цьому не потрібно ніяких медикаментозних призначень або вони повинні бути мінімальними (1-2 мл 5% розчину аскорбінової кислоти внутрім’язово, 200-500 мг дицинона внутрім’язево, 1-2 мл 1% розчину вікасолу внутрім’язево). При коллаптоїдному стані, викликаному массивною внутрічеревною кровотечею, слід налагодити постійний доступ в вену та приступити до введення будь-якого з доступних кровозамінників (ізотонічний розчин натрію хлориду, желатиноль, реполеглюкин та ін.), яке необхідна продовжувати в процесі транспортування хворої аж до передачі її черговому лікарю.
Апоплексія яєчника (розрив яєчника, інфаркт яєчника, гематома яєчника) – гостре порушення його цілісності з крововиливом в яєчник та кровотечею в черевну порожнину. Зустрічається майже в 2% всіх чревосечений, проведених в зв’язку з діагнозом позаматкової вагітності та гострого аппендециту.
Апоплексію яєчника пов’язують з порушенням нейроендокринної регуляції в організмі, а саме з посиленням секреції лютеінізуючого гормону гіпофізу, що сприяє розвитку крововиливів в строму ячника. До апоплексії яєчника призводять склерокістоз, варикоз, запальні процеси. В патогенезі захворювання основна роль належить фізичному напруженню, перерваному або рідкому статевому акту та іншим моментам. Частіше всього апоплексія розвивається в середині менструального циклу – в період овуляції або в ІІ фазі – в період васкуляризації та розквіту жовтого тіла.
Клінічна картина апоплексії яєчника нагадує її при позаматковій вагітності. Апоплексія яєчника частіше виникає в репродуктивному віці, а саме у віці 20-35 років, супроводжується больовим синдромом: гострий біль внизу живота, на стороні ураженого яєчника (частіше справа), який розвивається раптово, гостро, іррадіює в крестець, пряму кишку, стегно. Нерідко супутня клінічна картина кровотечі в черевну порожнину. При значній кровотечі (анемічна форма апоплексії) розвиваються коллаптоїдний стан, тахікардія, артеріальна гіпертензія, відмічається блідість слизових оболонок та шкіри, холодний піт та ін. При перкуссії живота можна визначити притуплення в його відлогих частинах за рахунок накопичення крові. Черевна стінка напружена, можуть спостерігатись френікус-симптом, локальні ознаки подразнення очеревини. При вираженому больовому синдромі не виключені нудота та блювота.
Діагноз апоплексії яєчника складний і нерідко встановлюється тільки при операції. Цю паталогію слід диференціювати від позаматкової вагітності та гостого апендециту. На відміну від позаматкової вагітності при анемічній формі апоплексії яєчника відсутня затримка менструації та інші ознаки вагітності. Захворювання найчастіше виникає на 11-22-й день менструального циклу. Інколи є анамнестичні дані про порушення менструального циклу в минулому. Больову форму апоплексії правого яєчника слід диференціювати від гострого апендициту по вказаним вище ознакам (фаза менструального циклу, з якою співпадає розвиток захворювання, дисфункціональні маткові кровотечі в анамнезі), а також по наявності нормальної температиури тіла, слабкої вираженості симптомів подразнення очеревини, відсутності симптомів гострого апендициту.
Тактика лікаря визначається не стільки постановкою точного діагнозу апоплексії яєчника, скільки наявністю ознак внутрічеревної кровотечі та гострого больового синдрому: в будь-якому випадку показана термінова госпіталізація хворої. Лікування апоплексії оперативне- зашивання розриву, резекція яєчника.
На догоспітальному етапі тактика лікаря залежить від стану хворої: при відсутності симптомів внутрічеревної кровотечі здійснюють тільки термінове транспортування в стаціонар. При кровотечі необхідно налагодити доступ в вену і почати введення кровозамінників.
Перекрут ніжки кістоми яєчника – гостре ускладнення пухлини яєчника, що призводить до порушення живлення новоутворення та розвитку клініки гострого живота.
Кістоми яєчника відносяться до найпоширеніших пухлин у жінок. Вони мають різну гістологічну будову (псевдомуцинозна, цилоепітеліальна, дермоїдна та ін.) і у 20-25% всіх випадків – первинний чи вторинний злоякісний розвиток. Тому абсолютним правилом є видалення пухлини яєчника одразу після її діагностики. Затримка з оперативним втручанням сприяє підвищенню ризику розвитку не тільки злоякісного новоутворення, а й інших важких ускладнень: нагноєння та перфорації пухлини у вільну черевну порожнину, в сечовий міхур, в пряму кишку, перекруту ніжки пухлини яєчника.
Ніжка пухлини складається з власної зв’язки, підвішуючої зв’язки, мезоварію, інколи ще й маткової труби. В ній проходять яєчникова артерія, гілки маткової артерії, вени, лімфатичні судини. Патогенез перекруту ніжки кістоми різноманітний: різка зміна положення тіла, зміна внутрічеревного тиску (вагітність, пологи), порушення гемодинаміки в судинах ніжки кістоми. Перекрут може пройти гостро, швидко або розвиватись на протязі кількох годин чи днів. Він може бути частковим та повним (навіть багатократним). При цьому відбувається поступове або різке порушення кровопостачання з набряком пухлини, крововиливом та некрозом.
Клінічна картина супроводжується поступово наростаючим чи гострим болем внизу живота – зі сторони пухлини, появою напруження передньої брюшної стінки, симптомів подразнення очеревини. Температура зазвичай субфібрильна, але при тривалому процесі лихоманка може бути вираженою. Тахікардія. Шкіра бліда, інколи з сіруватим чи синюшним відтінком. Діагностиці допомагають анамнестичні вказівки на наявність у хворої пухлини яєчника.
Тактика лікаря. Хвору потрібно терміново госпіталізувати. На догоспітальному етапі лікування не проводять.
Лікування оперативне. Об’єм операції (видалення пухлини, екстирпація матки з придатками та резекція сальника з придатками та ін.) визначають в процесі лапаротомії, в залежності від характеру пухлини (злоякісна, доброякісна).
Перфорація гнійних утворень придатків – ускладнення гнійного запалення маткових труб (піосальпінкс), яєчників (інфікування з нагноєнням пухлини яєчника, пиовар), маткових труб, яєчників та зв’язочного апарату (тубоовариальний абсцес).
Запальні захворювання жіночих статевих органів займають провідне місце в гінекологічній паталогії. Шляхи інфікування – інтраканалікулярний, висхідний гематогенний (найбільш частий) та лімфогенний. Запалення може бути специфічним (етіологічні фактори – гонококки, мікобактерії туберкульозу та ін.) та неспецифічним, що викликається будь-якими умовно-патогенними штаммами: патогенним та непатогенним стафілококком, протеєм, E.coli, клебсиєллами, неклостридіальними анаєробами, роль яких в етіології запальних процесів в останні роки зростає та ін. Однак мікробна флора лише визначає формування вогнища запалення та першу симптоматику захворювання, а в подальшому перебігу запального захворювання вирішального значення набувають порушення іммунітету, ендокринопатії, аутоиммуноагресія та порушення периферичного кровообігу.
Клінічна картина запальних захворювань жіночих статевих органів, особливо придатків матки, в наш час нерідко стерта, малосимптомна. Переважають підгострі та хронічні форми запалення, які відрізняються тривалістю перебігу, супроводжуються залученням в процес суміжних органів та інших систем організму. Запальний процес статевих органів перетворюється в полісистемне захворювання з порушенням функції нервової системи, ендокринних органів, сечовидільної системи та ін. Вплив мікробного фактору при цьому знижений до мінімуму.
Запалення маткових труб супроводжується гіперемією, набряком тканин, посиленною екссудацією. В трубах формуються замкнуті порожнини, я яких утримується екссудат, інколи – гнійний. Порожнини супроводжуються, матковий та ампулярний кінці труб закриваються за рахунок інтенсивного процесу злипання. Труба розтягується гнійним вмістом (піосальпінкс). В її стінках відбуваються некротичні зміни з залученням в процес очеревини. Утворюються обширні зрощення з органами малого тазу, яєчником. При залученні в процес яєчника формується єдиний запальний конгломерат, в склад якого входять труба, яєчник, широка зв’язка матки; анатомічні межі між цими органами руйнуються (тубооваріальний процес). Інколи спостерігається ізольований гнійний процес в яєчнику з формуванням його абсцесу (піовар). Дане утворення в яєчнику звичайно має щільну капсулу, тому його перфорація проходить рідко.
Клінічна картина піосальпінкса, тубооваріального абсцесу характеризується постійним болем внизу живота, який локалізується переважно зі сторони запалення. Характерна лихоманка, яка змінюється періодами субфібрильної температури тіла. Відмічаються погіршення загального стану, слабкість. Біль іррадіює в нижню кігцівку, крестець, поперек, в пахові ділянки. Пульс частий. Живіт м’який, може бути помірно вздутий. При пальпації в ділянці вогнища запалення відмічається виражена болючість. Симптомів подразнення очеревини немає. Язик, як правило, обкладений. Інколи виникають нудота, затримка стільця та газів. З статевих шляхів може виділятись гнійний чи серозно-гнійний вміст. При спеціальному гінекологічному обстеженні з однієї чи з обох сторін визначаються придатки матки, часто значно збільшені, еластичної консистенції, різко болючі при пальпації. Клінічна картина піовара ще важча: сильний біль внизу живота з іррадіацією в пряму кишку та крестець, висока постійна лихоманка, різка інтоксикація, тахікардія та інші симптоми, характерні для сепсису.
Необхідно пам’ятати, що інколи гнійний процес в придатках набуває підгострого, хронічного перебігу. В таких випадках болі посилюються під час менструації, менструальний цикл порушується. Біль має постійний характер, стає тупим, з нечіткою локалізацією, з іррадіацією в поперек, пахові області та таз. Відмічаються субфібрильна температура тіла, безсоння, наростаюча анемія та інші симптоми загальної інтоксикації. Постійні скарги на диспепсичні явища: нудоту, відсутність апетиту, інколи відрижку, запори.
При перфорації гнійних утворень придатків вже в перші години з’являються симптоми перитоніту, які нашаровуються на клініку