Ім'я файлу: 1597822873496371.doc
Розширення: doc
Розмір: 329кб.
Дата: 29.09.2020



ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО АВТОАВАРІЮ


(заповнюється негайно після настання випадку)




Страхувальник

адреса

телефон

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Застрахований


транспортний

засіб

Транспортний засіб застрахований по полісу № ________________ від ___________

виданий в АСК “ІНГО Україна“ від __________________________

(зазначити види ризиків)

на срок до __________________________________________

в сумі ___________________________ франшиза _______________________

Марка засобу ________________________________________

№ кузову __________________________________________,

рік виготовлення_________ реєстраційний № __________________________

Опис


автоаварії

Дата_______________, місце пригоди _________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Зафіксована швидкість _________________________________ км/год





Характер

пошкодження


Характер пошкоджених деталей:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пошкодження, завдані іншим транспортним засобам

Детально зазначити всі пошкодження, зазначити марку та реєстраційний номер, ПІБ, адресу власника та водія транспортного засобу: _______________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Потерпілі

третіособи

__________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Реєстрація

пригоди компетентними

органами

Вказати де, коли та ким проведено реєстрацію (якщо не зареєстровано, то вказати з якої причини) пригоди: _____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________




Де знаходиться траспортний засіб, та коли його можна оглянути: ___________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Підпис страхувальника або його представника ___________________________________________
«___» _______________ 201__ р.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас