ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО АВТОАВАРІЮ(заповнюється негайно після настання випадку) |
| Страхувальник адреса телефон | ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
Застрахованийтранспортний засіб | Транспортний засіб застрахований по полісу № ________________ від ___________ виданий в АСК “ІНГО Україна“ від __________________________ (зазначити види ризиків) на срок до __________________________________________ в сумі ___________________________ франшиза _______________________ Марка засобу ________________________________________ № кузову __________________________________________, рік виготовлення_________ реєстраційний № __________________________ |
Описавтоаварії | Дата_______________, місце пригоди _________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Зафіксована швидкість _________________________________ км/год |
| Характер пошкодження | Характер пошкоджених деталей: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| Пошкодження, завдані іншим транспортним засобам | Детально зазначити всі пошкодження, зазначити марку та реєстраційний номер, ПІБ, адресу власника та водія транспортного засобу: _______________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| Потерпілі третіособи | __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
 Реєстраціяпригоди компетентними органами | Вказати де, коли та ким проведено реєстрацію (якщо не зареєстровано, то вказати з якої причини) пригоди: _____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ |
Де знаходиться траспортний засіб, та коли його можна оглянути: ___________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Підпис страхувальника або його представника ___________________________________________
«___» _______________ 201__ р.