Поранення,закриті пошкодження черева

Підготувала:

Мінтянська Аліна 20 група 5 курс

• ТРАВМАТИЧНІ УШКОДЖЕННЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ.Пошкодження живота унаслідок їх різноманіття неможливо згрупувати в яку-небудь одну загальну схему. Існує безліч класифікацій пошкоджень живота. Простіші з них не охоплюють всіх варіантів пошкоджень, складніші – надзвичайно громіздкі і важкі для дослідження.    Виходячи з цього, то класифікація пошкоджень живота представлена в двох розділах: загальному, в якому приведені риси, характерні для травми живота взагалі і поєднання травми живота з іншими анатомічними областями людського тіла, і окремому, в якому викладена характеристика пошкоджень окремих органів.

Загальна характеристика і класифікація пошкоджень живота.

• Найбільш частим видом травми живота є пошкодження, що наступають унаслідок механічної дії. Якщо у пострадавшего немає інших яких – або пошкоджень, окрім травми живота, така травма носить назву ізольованої.
• Серед пострадавших з ізольованою травмою живота виділяють множинну травму. Прикладом можуть служити множинні кульові поранення (чергою з автоматичної зброї) або множинні ножові поранення, частина з яких може сліпо закінчуватися в черевній стінці, а частина проникати в черевну порожнину, викликаючи самі різні пошкодження.         
• Наявність пошкодження будь-якої іншої локалізації у живота, що постраждав з травмою, відноситься до поєднаної травми живота. Найчастіше зустрічається поєднання травми живота і ЧМТ, декілька рідше – травми живота і опорно-рухового апарату, травма живота і грудей. Поєднана травма живота характеризується крайньою тяжкістю пошкоджень.
• Найбільш важкою серед перерахованих поєднань є травма грудей і живота. У цій групі особливо слід виділити торако-абдоминальні пошкодження. Вони можуть бути проникаючими в обидві серозні порожнини (плевральну і черевну) або декілька в одну з них, але завжди вони характеризуються пошкодженням діафрагми.
• Від торако-абдоминальних пошкоджень слід відрізнити одночасні пошкодження грудей і живота, які є незалежними один від одного пошкодженнями грудної стінки або органів плевральної порожнини і середостіння і черевної стінки або органів черевної порожнини і зачеревного простору без залучення діафрагми.     
•      Якщо постраждалий крім механічної травми живота, отримав поразку іншим агресивним чинником (термічний, хімічний опік, радіаційне ураження, отруєння і так далі), то мова йде про комбінованій травмі.

• По механізму травми розрізняють дві групи пошкоджень живота – відкриті і закриті. Необхідність виділення цих груп связанна з тим, що клінічні прояви, діагностика і хірургічна тактика при відкритих і закритих пошкодженнях живота вельми різні.
• Відкриті пошкодження (поранення) наносяться холодною, вогнепальною зброєю і вторинними снарядами.
• Рани , нанесені холодною зброєю, діляться на колені, різані, рубані і рвані.
• Колені поранення наносять багнетами, ножами, вузькими стилетами, шилом, ножицями, столовими вилками і так далі Такі рани характеризуються набольшими розмірами пошкодження шкіри при досить значній глибині раневого каналу.     
• Різані поранення наносять різними ножами. Для них характерна велика протяжність і лінійний напрям. Краї ран, як правило, рівні. Часто спостерігається інтенсивна зовнішня кровотеча з великого числа перетнутих судин. Великі різані рани живота можуть супроводжуватися евентрацією органів черевної порожнини.         
• Рубані рани наносять сокирою. У минулому зустрічалися  рани, нанесені  тесаком, шаблею. Такі рани характеризуються травматичністю, великим масивом зруйнованих тканин.         
• Рвані рани є найбільш травматичными і виникають при виробничій травмі різними деталями і механізмами (наприклад: крыльчаткой вентилятора двигуна) або є наслідком нападу тварин. Як правило, такі рани сильно забруднені.

• Серед вогнепальних поранень розрізняють дроби, кульові (крізні, дотичні, і сліпі).
• Сучасна вогнепальна рана характеризується великою тяжкістю, множинністю, обширністю і глибиною пошкодження тканин і органів. Під впливом кінетичної енергії снаряда в м'яких тканинах виникає короткочасний пульсуючий дефект (порожнина), діаметр якого може бути в 30 разів більше діаметру самого снаряда.
• Це явище приводить до обширної контузії тканин, їх стиснення, розтягання, розшарування, розриву, збільшення об'єму органів  і їх розтріскування, до різкого переміщення рідин і газів.        
• При кульових пораненнях площа пошкодження збільшується у напрямку до вихідного отвору. Осколки у зв'язку з їх неправильною формою і великим опором тканин на їх шляху максимальну енергію передають у момент зіткнення з тілом людини. Виходячи з цього, найбільша площа пошкоджень спостерігається з боку вхідного отвору.         
• Вхідні отвори при вогнепальних пораненнях живота тільки у половини пострадавших локалізуються  на передній черевній стінці, у останніх же вхідні отвори розташовуються в інших анатомічних областях. Все це говорить про збільшену складність вогнепальних поранень і про трудність їх хірургічного лікування.        
• При автомобільних катастрофах і виробничих травмах спостерігаються поранення, нанесені вторинними снарядами - осколками скла, металевими деталями і так далі.  Такі рани по характеру наближаються до рвано-забитих.

• Закриті пошкодження живота характеризуються відсутністю рани черевної стінки, хоча на шкірі живота і прикордонних областей може бути множинне садно і підшкірні крововиливу.
• Іноді замість терміну “закриті пошкодження живота” використовується інший – “тупа травма живота”. Ці пошкодження походять від удару в живіт твердим предметом, здавлення живота, падіння з висоти, обвалу, дії вибухової хвилі.

• Серед закритих пошкоджень черевної стінки розрізняють удари і розриви м'язів, крововиливу в підшкірну жирову клітковину.
• До ударів м'язів відносяться травматичні гематоми з размятием м'язової тканини. При розривах м'язів є велика гематома черевної стінки з діастазом розірваних країв м'яза.
• При цьому може відбутися розрив крупної артеріальної судини черевної стінки, що представляє серйозну загрозу життю пострадавшего.

Діагностика і загальні принципи хірургічної тактики

• Діагностика закритої травми живота може становити значні труднощі для хірургів.
• Насамперед, для уточнення діагнозу і правильної тактики при закритій травмі живота важливо знати не тільки механізм травми (удар у живіт, стиснення, падіння з висоти), але і час, який минув з моменту травми. Від цього залежать динаміка клінічних проявів, терміни й об’єм хірургічного втручання.
• Скарги на болі в животі, садна, гематоми, рани на передній черевній стінці, прискорений пульс слабкого наповнення, низький артеріальний тиск, блідість шкірних покровів, сухий язик, відсутність дихальних рухів передньої черевної стінки – усе це змушує думати про катастрофу в животі, що виявляється при подальшому обстеженні.
• Напруження передньої черевної стінки, іноді локалізоване, іноді розлите, яке поєднується з різким болем при пальпації, підтверджує діагноз закритої травми живота.
• Для його уточнення важливо виявити або виключити такі симптоми: зникнення печінкової тупості, поява рідини у відлогих (спадистих) місцях живота; симптоми Менделя (болючість при перкусії передньої черевної стінки), Джойса (зміна перкуторних даних при зміні положення тіла – повороті на бік).

• При порушенні сечовиділення (затримка сечі, диз- і гематурія), а також у поранених, які втратили свідомість, необхідно виконати катетеризацію сечового міхура з мікроскопічною і макроскопічною оцінкою сечі і визначенням її кількості.
• Обов’язкове ректальне і вагінальне дослідження, що дозволяє визначити подальшу тактику і встановити діагноз закритого пошкодження живота.
• Симптоми непроникаючих поранень залежать від характеру і масштабів пошкодження. При ізольованих сліпих дотичних і наскрізних пораненнях черевної стінки загальний стан пораненого, як правило, задовільний, перитоніальні симптоми і явища травматичного шоку спостерігаються рідко.
• Місцеві зміни виявляються припухлістю, напруженням м’язів і пальпаторною болючістю в ділянці рани. При пораненнях, що проникають до очеревини і супроводжуються утворенням гематоми в навколоочеревинній клітковині, можливі симптоми подразнення очеревини, що нерідко змушує підозрювати пошкодження внутрішніх органів.
• Проте треба пам’ятати, що при непроникаючих пораненнях у результаті удару збоку ранячим снарядом можуть пошкоджуватись внутрішні органи черевної порожнини. Непроникаючі поранення заочеревинно розташованих органів (нирка, підшлункова залоза) супроводжуються шоком і крововтратою.

• Прогресивне розширення рани з ретельним оглядом напрямку раневого каналу – один із прийомів, що дозволяють встановити характер поранення. Якщо при цьому виявлена рана в очеревині, варто перейти до лапаротомії і ревізії органів черевної порожнини.
• Діагностичний лапароцентез у більшості випадків дозволяє виявити пошкодження внутрішніх органів черевної порожнини при закритих пошкодженнях, а також при множинних пораненнях дрібними осколками, кульками і стріловидними елементами, коли хірургічна тактика визначається не самим проникаючим пораненням, а характером внутрішньоочеревинних пошкоджень.
• При відсутності забарвлення розчину катетер, зафіксувавши до шкіри, доцільно залишити для динамічного спостереження протягом 1-2 діб з періодичним повторним промиванням черевної порожнини.
• Якщо за цей час не відмічено надходження патологічного вмісту, катетер витягають. Істотним доповненням до отриманої інформації є лабораторне дослідження вмісту черевної порожнини (формені елементи крові, рівень гемоглобіну, вміст амілази тощо).
• Лапароцентез протипоказаний після раніше зроблених операцій на органах черевної порожнини.

Техніка лапароцентеза

• Положення пораненого на спині.
• По середній лінії живота нижче пупка на 2-3 см під місцевою новокаїновою анестезією виконують невеличкий розтин шкіри і підшкірної клітковини до апоневроза.
• Однозубим гачком проколюють апоневроз або прошивають його товстою лігатурою і передню черевну стінку підтягують догори. Після цього троакаром під кутом 45° свердлячими рухами роблять прокол передньої черевної стінки.
• При вилученні стилету в черевну порожнину вводять прозорий перфорований пластиковий катетер, що послідовно проводять у праве і ліве підребер’я, в обидві клубові області і у порожнину таза (методика “шукаючого” катетера).
• Аспірація через катетер крові, кишкового вмісту, сечі або іншого патологічного вмісту підтверджує діагноз пошкодження органів черевної порожнини. Якщо при лапароцентезі патологічного вмісту не отримано, тоді через катетер вводять до 1 л ізотонічного розчину хлориду натрію, який через деякий час аспірують.
• Забарвлення розчину кров’ю (“колір сьомги”) або поява інших домішок свідчить про пошкодження внутрішніх органів.

• Існує спосіб рентгеноконтрастного дослідження сліпих ран черевної стінки – вульнерографія.
• Методика її така. Навколо вхідного отвору рани накладають кисетний шов, у рану вводять катетер і шов затягують. Переміщуючи катетер, у рану під тиском нагнітають рентгеноконтрастну речовину.
• Роблять рентгенографію ділянки рани в двох проекціях. При непроникаючих пораненнях контрастна речовина виявляється в тканинах черевної стінки, при проникаючих – її тінь визначається в черевній порожнині між петлями кишківника.
• Проникаючі поранення складають до 80 % усіх поранень у живіт. Вони, як правило, супроводжуються пораненням черевних органів, поранення без пошкодження органів зустрічаються як виняток. Нерідко поранення живота поєднуються з пораненням грудної клітки, таза, хребта, а також з множинними ранами інших ділянок тіла.
• Подібні поранення характеризуються важким станом, нерідко супроводжуються крововтратою і шоком, що стають причиною смерті поранених на полі бою і на перших етапах медичної евакуації.
• Діагностика таких пошкоджень не викликає особливих труднощів при наскрізних пораненнях, коли зіставлення вхідного і вихідного отворів раневого каналу створює уявлення про шлях, який проробив снаряд. Проте при використанні сучасних видів зброї можливі первинні і повторні девіації раневого каналу, пов’язані зі зміною траєкторії снаряду в тканинах.
• Симптоми проникаючого поранення поділяють на абсолютні і відносні, ранні і пізні. До абсолютних відносять випадіння сальника або кишкових петель у рану або появу в рані кишкового вмісту, жовчі, сечі.

• З ранніх відносних симптомів виділяють наступні:
• 1. Біль у животі. У перші години після поранення він може бути відсутнім у поранених, що знаходяться в стані збудження і глибокого шоку. У більшості випадків біль постійний, самостійно не зникає, наростає, з часом стає розлитим (по всьому животі). Біль посилюється при поштовхах, пальпації живота, поранений намагається охороняти живіт від струсів, оберігає його, лежить на спині, намагається не ворушитися.
• 2. Блювота, що може бути одноразовою або повторною. Домішки крові в блювотних масах дозволяють запідозрити поранення шлунка.
• 3. Спрага, відчуття сухості в роті, сухість язика, які з часом наростають, поранені наполегливо просять пити.
• 4. Зміна характеру зовнішнього дихання. Воно частішає, стає грудним, черевна стінка перестає брати участь в акті дихання.
• 5. Прискорення пульсу відзначається в більшості потерпілих з проникаючими пораненнями живота. Іноді в перші години після пораненняспостерігається невелике уповільнення пульсу, але в міру розвитку перитоніту і особливо при кровотечі, що продовжується, і знекровлюванні пораненого наростає тахікардія, знижується артеріальний тиск.

• 6. Напруження черевної стінки. У ранні терміни воно обмежене ділянкою поранення. В міру розвитку і поширення перитоніту напруження розповсюджується по всіх ділянках черевної стінки, живіт стає “як дошка”.7
• . Болючість при пальпації, що спочатку обмежена ділянкою, яка прилягає до місця пошкодження парієтальної очеревини. Розлита болючість по всьому животу з’являється при значному поширенні перитонеальних явищ.
• 8. Симптом Щоткіна-Блюмберга, що незмінно виникає при проникаючих пораненнях живота. Поширення запального процесу по очеревині супроводжується наростанням ознак подразнення очеревини і в основному відображає ступінь розвитку гострого перитоніту.
• Виявлення місцевих і загальних симптомів проникаючого поранення живота може бути утруднене при важкому загальному стані пораненого (особливо при втраті свідомості, поєднаних пошкодженнях грудної клітки, хребта, таза), а також через застосування на попередніх етапах знеболюючих препаратів.

Обсяг допомоги на ЕМЕ

• На полі бою (в осередку пораження) на вхідні і вихідні отвори рани накладають пов’язку. Нутрощі, які випали, не вправляють, а покривають пов’язкою і прибинтовують.
• Пораненому вводять анальгетики і швидко евакуюють (виносять) його з поля бою.
• Перша лікарська допомога включає виправлення пов’язки (при евентерації показане змочування петель кишок, що випали, і сальника стерильною вазелиновою олією для запобігання висихання), введення правцевого анатоксину, антибіотиків широкого спектра дії, анальгетиків, за показаннями серцевих засобів.
• Якщо є абсолютні ознаки проникаючого поранення живота, то показане застосування наркотичних анальгетиків.
• У холодний час року поранених треба обігріти: обкласти грілками, завернути у ковдру або спальний мішок.
• Пораненим у живіт з ознаками тривалої кровотечі показана інфузійна терапія, якщо вона не викликає затримки на етапі евакуації. При внутрішньочеревній тривалій кровотечі, інфузійна терапія малоефективна, оскільки підйом АТ посилює внутрішню кровотечу. Такі поранені потребують негайної евакуації.

При наданні кваліфікованої медичної допомоги поранені у живіт розподіляють на 4 групи:

• 1) поранені з ознаками внутрішньої кровотечі, яких негайно направляють в операційну;
• 2) поранені в стані шоку ІІ-ІІІ ступеня і у термінальному стані направляються в протишокові палати для підготовки до операції;
• 3) всі інші поранені з проникаючими пораненнями, що підлягають операції, направляються в операційну в першу чергу, але слідом за тими, у кого є ознаки внутрішньої кровотечі;
• 4) поранені, що не мають ознак шоку і гострої крововтрати, котрим потрібні додаткові діагностичні заходи для підтвердження або виключення проникаючих поранень або закритих пошкоджень внутрішніх органів, направляються в залежності від стану в операційну (перев’язочну) або в госпітальне відділення (для спостереження, рентгенологічного дослідження).

• Харчування поранених у живіт після операції здійснюють за схемою:- 1-а доба – голод;- 2-а доба – вода і міцний чай до 2-х стаканів на добу дробними порціями;- 3-я доба – бульйон, кисіль, 2 яйця, 25 г вершкової олії, солодкий чай, вода;
• Заключення. Знання семіотики пошкодження органів черевної порожнини є тим обовязковим елементом лікарської підготовки, що забеспечує своєчасну та якісну діагностику цим травмованним. Оволодіння клінічними, лабароторними та інструментальними методами діагностики дозволяє лікарю самостійно проводити діагностичний пошук та приймати адекватні тактичні рішення.