Пластика клаптем «на ніжці»
Пластика клаптем на ніжці є складним видом місцевопластичних операцій. Складність клаптевої реконструкції полягає не тільки в хірургічній техніці, а й у передопераційному плануванні і виборі раціональних способів, тому хірург зобов’язаний оцінити всі можливі методи пластики й урахувати всі наявні фактори. Корисно також мати альтернативні плани у разі неперед- бачуваних обставин, що виникли в ході операції.
Класифікація клаптів на ніжці
За локалізацією розрізняють клапті: локальні або місцеві (їх формують поблизу дефекту); регіонарні або віддалені (їх формують на віддалі від дефекту).
За видом складових тканин розрізняють такі клапті:
1) шкірні клапті (з різних ділянок шкіри біля дефекту);
2) м’язові клапті (зі скроневого, жувального м’яза, підшкірного м’яза шиї);
3) м’язово-шкірні (головний грудний, трапецеподібний, грудино-ключич- но-соскоподібний, платизмовий або підшкірний);
4) м’язово-слизові і м’язово-кісткові клапті.
Усі ці клапті мають різну товщину, кровообіг, склад тканин, рухомість, розміри і можуть бути використаними з певними показаннями.
Розрізняють наступні види клаптів на ніжці:
- клапті на одній ніжці;
- мостоподібні (на двох ніжках);
- клапті, що перекидаються;
- клапті подвоєні;
- клапті артеризовані (ангіосомні).
Клапті на одній ніжці (одношарові) частіше використовують при пластиці на голові. Їх бажано викроювати по ходу великих судин, які живлять шкіру цих клаптів.
Перевага одношарового клаптя на ніжці, узятого по сусідству з дефектом, полягає в тім, що дефект закривають одномоментно з утворенням клаптя. Крім того, велике значення має збіг кольору клаптя з кольором іншої шкіри голови. Ці клапті, завдяки гарному живленню, вільно переносять поворот ніжки на 1800.
Негативною стороною одношарових клаптів на ніжці є та обставина, що при неповному їх використанні широка частина ніжки залишається відкритою. Таке положення може привести до інфікування клаптя з наступним його нагноєнням і некрозом.
Одношарові клапті можуть бути викроєні на двох ніжках (мостоподібні). Такі клапті мають ту перевагу, що одержують живлення з двох ніжок. У якості робочої частини клаптя використовують його середину. Однак, ці клапті мають обмежене застосування при реконструктивних операціях на голові. Наприклад, можна взяти мостоподібний клапоть із шиї для закриття дефекту губи (А.Г.Лапчинський) або з голови для утворення верхньої губи у чоловіків (рис.1.11).
Перекидні клапті на ніжці також відносять до одношарових і часто застосовують при операціях на голові. Використовують їх в тих випадках, коли виникає необхідність в утворенні внутрішнього шару відновлюваного органа або його частини. Наприклад, при наскрізному дефекті носа внутрішній шар можна утворити перекиданням клаптя із спинки носа вниз, а зовнішній – клаптем із щоки або філатовським стеблом (рис.1.12 а,б,в).
Відшарування шкіри при викроюванні перекидних клаптів не рекомендується робити до самого краю дефекту, де шкіра зазвичай стоншена.
Для закриття наскрізних дефектів щік нерідко доводиться застосовувати перекидні клапті із тім’яної ділянки (так званий забрало подібний клапоть). Робити це можна тільки у чоловіків, тому що клапоть мобілізують в ділянці волосистої частини голови.
Для закриття наскрізних дефектів голови також застосовують заздалегідь подвоєні шкірні клапті, утворені з двох одношарових клаптів, що стикаються своїми рановими поверхнями. Такі клапті особливо зручні для закриття наскрізних дефектів, які знаходяться біля ділянки рота. Так, Клапп пропонує для утворення здвоєного клаптя використовувати один клапоть горизонтально розташований на передній поверхні плеча, а другий такий самий клапоть – з передньої поверхні грудної клітки. Клапті покривають один одного, стикаючись рівними поверхнями (рис.1.13). Після їх приживлення відтинають клапоть від грудної клітки і підняттям плеча підносять подвоєний клапоть до дефекту.
А.Е.Рауер для цієї мети пропонував викроювати на внутрішній стороні плеча прямокутний одношаровий клапоть на ніжці, другий мостоподібний клапоть викроювати на бічній поверхні грудей. Кінець плечового клаптя необхідно підсунути під клапоть на груди, з котрим його зшити (рис.1.14).
Двошаровий клапоть можна одержати з довгого одношарового прямокутного клаптя , підігнувши його кінець, або покривши його оголену поверхню вільним шкірним клаптем. Заздалегідь подвоєні клапті можуть бути з успіхом використані для відновлення у чоловіків губ або підборіддя. При цьому зовнішня сторона клаптя може містити волосся.
З цією метою викроюють звичайний клапоть з волосистої частини голови (за Лексером) на одній ніжці. Опускають кінець клаптя на шию, де, також, викроюють відповідної величини клапоть на ніжці і підшивають його оголену поверхню до ранової поверхні першого клаптя.
Після зрощення обох клаптів (через 12 – 14 днів) ніжку клаптя на шиї відтинають і, подвоєний у такий спосіб, клапоть підносять до країв дефекту, де і підшивають.
Стебло Філатова
Для місцевої пластики м’якими тканинами при обширних дефектах та деформаціях досить часто не вистачає місцевого пластичного матеріалу — шкіри, підшкірної жирової клітковини, м’язів. Ось чому нагальне питання пластичної хірургії — забезпеченння зони пластики потрібною кількістю пластичного матеріалу з необхідними властивостями для відтворення втрачених анатомічних структур.
Революційне рішення зазначеного питання запропонував у 1916 р.
В.П. Філатов (241) — переносити з донорської ділянки до потрібного місця додатковий пластичний матеріал, тобто м’які тканини у вигляді круглого клаптя, який складається зі шкіри та підшкірної жирової клітковини. Згодом цей клапоть отримав назву стебло Філатова.
Суть методу полягає в заготовленні потрібного об’єму пластичного матеріалу у віддаленій від зони пластики ділянці, перенесенні матеріалу в зону пластики та використанні за призначенням. Перенесення пластичного матеріалу до місця його використання проводять або відразу при формуванні клаптя, або почергово (метод «гусеничного кроку»), або за допомогою рухомої частини тіла, частіше, руки.
Як донорську ділянку можуть використовувати або прилеглі до зон пластики ділянки, або віддалені від неї.
Хірургічне лікування передбачає виконання низки послідовних етапів:
заготовлення стебла, перенесення його в ділянку операції, пластичне усунення дефекту, деформації. Кожен етап може бути виконаним за 1, 2 або за 3 і більше операцій.
Показання до використання стебла Філатова з метою усунення дефектів та деформацій щелепно-лицевої ділянки: ненаскрізні та наскрізні дефекти м’яких тканин обличчя, зокрема тотальний та субтотальний дефект щік; повні та ізольовані дефекти губ; ізольовані дефекти підборіддя, дна порожнини рота та нижньої щелепи; повні дефекти носа, вушних раковин; атрофія обличчя; субтотальні та тотальні дефекти язика, піднебіння тощо.
Розрізняють такі види стебла (за формою):
1) класичне стебло Філатова;
2) переривчасте стебло (Гілліс) — при формування його тимчасово залишають додаткову ніжку в середині стебла;
3) багатолопатеве стебло (Тарнопольський) — воно має 3 або 4 лопасті для формування носа чи вуха;
4) дочірнє стебло — мале стебло формують на великому материнському для корекції первинної пластики за умови наявності достатніх запасів пластичного матеріалу тощо.
Місце утворення стебла Філатова. Заготовляють стебло на тих ділянках тіла людини, де є достатньо запасів шкіри та клітковини й шкіра схожа за основними характеристиками до тієї ділянки, де належить провести пластичне відновлення тканин. Для використання стебла в щелепно-лицевій ділянці частіше заготовлюють їх на шиї, передній черевній стінці, на грудях, спині пацієнта тощо (242).
Класична схема етапів пластики за допомогою стебла Філатова, який був заготовлений, наприклад, на передній черевній стінці, передбачає таке:
1-й етап — формування стебла;
2-й етап (через 3—4 тиж.) — пересадження однієї ніжки стебла на рухому частину тіла пацієнта;
3-й етап (через 2—3 тиж.) — пересадження другої ніжки стебла до краю дефекта;
4-й етап (через З— 4 тиж.) — звільнення рухомої частини тіла, первинне розпластання стебла та заміщення дефекта або пересадження і другої ніжки до краю дефекта;
5-й етап — первинне розпластання стебла або коригуючі операції.
Тож, загальна тривалість класичного лікування сягає 5 та більше місяців і передбачає проведення 5 або більше операцій, при цьому всі операції з стеблом Філатова (В.М. Мухін) можна розподілити на: 1) підготовчі (формування та міграція стебла); 2) заміщувальні (пластика); 3) коригуючі (корекція первинної пластики).
Планування операцій передбачає правильне розрахування всіх майбутніх етапів — їх цілей та кількості. Важливо провести вимірювання наявного дефекту тканин, необхідність використання зовнішнього та внутрішнього перекриття дефекту, можливу пластику кісткою, хрящем (243) тощо.
При кожному перенесенні стебла в нове положення воно втрачає до 1,5 см довжини і буде скорочуватися як на етапах його перенесення і пластики, так і після закінчення всіх корекцій, тому при планування довжини та ширини стебла необхідно врахувати всі можливі місцеві потреби у пластичному матеріалі та наступні втрати пластичного матеріалу при міграції, рубцевому скороченні тканин.
Оптимальне співвідношення ширини та довжини клаптя, враховуючи його кровопостачання через судини шкіри — 1:2.
Методи заготовлення стебла Філатова численні. Класичний метод передбачає викроювання двома паралельними розрізами та відсепарування від підлеглих тканин смужки із шкіри та підшкірної жирової клітковини, згортання шкірної смужки в трубку, ушивання рани донорської поверхні та шкіри клаптя.
Класична методика В.П. Філатова є найпростішою з відомих, але при її виконанні збігаються лінії швів на донорській поверхні та на стеблі, при клаптях великих розмірів виникає досить великий натяг шкіри та м’яких тканин у ділянці ніжок круглого стебла, що часто призводить до різних ускладнень. Крім того, вона не завжди забезпечує формування клаптів потрібних великих розмірів.
Зазначені недоліки зумовили пошук нових методик формування стебла Філатова. Головна мета більшості з цих методів — зменшити натяг тканин у ділянці його ніжок та розвести в площині шви на клапті та на донорській шкірі, мінімально порушуючи при цьому місцеву судинну сітку й кровопостачання клаптя, формування стебла великих розмірів тощо. Але одночасно виконати ці умови досить важко (246).
Найбільше поширення отримали методи формування ніжок стебла А.А. Лимберга, М.И. Шефтеля, великих клаптів — Ю.Й. Бернадського, його одно- або двоетапна методики тощо.
Після формування стебла, якщо він був правильно розрахований і створений, тканини стебла вижили і не загинули, починається перебудова всіх його компонентів. Насамперед перебудовується судинна та нервова системи стебла.
Кровообіг стебла. У перші 4—5 діб кровопостачання стебла судинами його ніжок зменшене, через 8 діб виникає густа атипова артеріальна сітка, через 18 діб — відбувається формування вираженої артеріальної, венозної та лімфатичної сітки судин. Це І стадія реактивних змін, вона триває 8—30 діб від дня формування клаптя (Сайдулін). II стадія — компенсація кровопостачання, триває від 1 до 8—10 міс. з дня операції, III стадія — обмеженого кровопостачання, коли кровообіг у клапті поступово зменшується.
Іннервація стебла також зазнає змін: чутливість клаптя після формування відсутня, потім вона через 1 — 1,5 року відновлюється в такій послідовності — больова, тактильна, температурна в напрямку від периферії клаптя до центру. Робота потових залоз шкіри клаптя також відновлюється через 1—1,5 року.
З метою прискорення нормалізації кровообігу в клапті здійнюють тренування його судин фізичними (гіпотермія, здавлювання) або хімічними, медикаментозними методами. Тренування гіпотермією: після загоєння стебла на 10—16 хв за 1 год на його неживлячу ніжку (яку будуть пересікати та переміщувати) прикладають протягом 5—7 діб джерело пониженої температури (t = 10—14°). З 10—14-ої доби починають проводити теплові процедури, що сприяє розвитку кровообігу в стеблі. Механічне тренування ніжок стебла передбачає накладання джгута або затискача на неживлячу ніжку на термін спочатку 30 хв, потім — на 1 год, на 1,5 год — до охолодження стебла (248).
Якщо через 1,5 год після перетискання клаптя при проколі шкіри стебла з місця проколу йде кров, а шкіра стебла не стала блідою або синюшною, температура шкіри стебла не надто зменшилася, то за таких умов стебло вважають готовим до подальшої пластики. Медикаментозне тренування передбачає введення в тканини ніжки стебла судинозвужувальних препаратів, що є не завжди можливим та бажаним.
Виділяють кілька видів стебла Філатова за ознакою термінів і методів його перенесення та використання в ділянці пластики:
— гостре стебло — його одномоментно формують, переносять на місце пластики або відразу проводять первинну місцеву пластику стеблом;
— прискорене — формують стебло та одномоментно переносять на рухому частину тіла для подальшого перенесення на місце пластики;
— класичне — стебло формують, далі першу його ніжку переносять на рухому частину тіла, потім переносять другу ніжку на місце пластики, потім — першу ніжку або здійснюють первинну місцеву пластику.
Гострі та прискорені клапті дають змогу дещо скоротити терміни оперативного лікування, які є досить тривалими. Однак застосування таких методів вимагає формувати стебло коротшим та в меншому співвідношенні між його шириною та довжиною, що зумовлено значними проблемами кровообігу такого клаптя і більшою частотою наступних ускладнень (249).
Пересадження ніжок класичного стебла в місце пластики може бути виконана: 1) через рухому частину тіла (частіше — руку); 2) «крокуючим» методом (перенесення спочатку однієї ніжки стебла ближче до дефекту, потім іншої ніжки і т. д. — метод ходи гусениці).
Фіксацію стебла в новому місці виконують основними методами: 1) в стик (Ф.М. Хітров); 2) уведенням жирової клітковини під відшаровану шкіру (Б.В. Парін) сприймаючої мобільної ділянки (250).
Відома також методика Франкенберга, коли на сприймаючій поверхні та ніжці стебла роблять хрестоподібні розрізи, суміщають тканини таким чином, щоб була зигзагоподібна лінія шва шкіри, та рану ушивають.
Утім, методика Б.В. Паріна є надійнішою щодо забезпечення кращих умов подальшого розвитку кровообігу стебла, оскільки контакт тканин стебла
і сприймаючої зони при її виконанні є значно більшим, аніж при інших методиках. Однак при кожному наступному перенесенні ніжок стебла в нове місце відбуватиметься деяке скорочення довжини стебла, у середньому на 1,5 см, що потрібно враховувати при плануванні лікування.
Фіксація рухомої частини тіла (руки) до обличчя (голови) на період загоєння рани і формування судинної сітки є складним завданням – рука хворого має 1—1,5 міс. перебувати у нефізіологічному, незвичному положенні, що дуже важко для пацієнта і становить значний ризик відриву пришитого на обличчі стебла від сприймаючої ділянки. Для тривалого утримання руки в необхідному положенні існують різні методи — марлеві і тканинні пов’язки, гіпсові та металеві лангети, шини, розпірки-упори в груди або живіт тощо.
Первинне розпластання стебла Філатова може бути виконане різними методами, що залежить від виду, розміру та локалізації дефекту або деформації, стану наявних тканин, інших чинників. Наприклад, при наскрізних дефектах щік, губ, носа потрібно створити дуплікатуру тканин для заміщення дефекту, а при ненаскрізних — виконати розпластування стебла без такої дуплікатури.
При ізольованих дефектах підборіддя, носа, підборіддя, вушних раковин, коли є підлеглі м’які тканини, можна обмежитися лише первинним розпластуванням стебла та корегуючими операціями.
Досить складними є операції усунення дефектів твердого піднебіння стеблом Філатова після численних невдач класичних операцій радикальної ураностафілопластики внаслідок вроджених його незрощень. Ситуація погіршується через те, що пластику необхідно провести в порожнині рота, де є велика кількість мікрофлори та ротова рідина, що негативно впливає на загоєння рани, а м’які тканини є спровокованими численними післяопераційними рубцями по краях дефекту з недостатнім рівнем місцевого кровопостачання. Утім, правильне виконання розроблених методик забезпечує надійні результати лікування.
Одномоментне усунення дефектів твердого та м’якого піднебіння додатково ускладнюється тим, що частина тканин, що обмежують дефект, є рухомими (тканини м’якого піднебіння), а також великою відстанню від ротового отвору до місця розташування дефекту. Остання обставина вимагає застосовувати стебло великої довжини, забезпечувати надійний у ньому кровообіг шляхом подовження терміну його тренування, що вкрай складно виконати, оскільки пацієнт має вживати їжу, але змушений тривалий час тримати рот напіввідкритим, що не лише боляче, а й негативно впливає на стебло (255).
Класичним є створення носа зі стебла Філатова при його тотальному дефекті за методом Ф.М. Хітрова, який вирішив цю дуже складну проблему. До розроблення зазначеного методу створювати ніс намагалися з одного 4-лопатевого стебла, який мав потрібну форму носа і який формували, наприклад, на плечі. Після попереднього формування носа переносили його у готовому вигляді на обличчя, але результати такої пластики були далекими від бажаних. Новий метод передбачає формування носа відразу на обличчі шляхом видалення зайвої жирової клітковини, створення дублікатури шкіри та одномоментого формування всіх відділів носа (256).
Метод Хітрова дає змогу отримати найвищий клінічний естетичний результат з меншим ризиком та меншою кількістю оперативних втручань. Але виконання його досить складне через значні проблеми з кровопостачаннях клаптя, можливими ускладненнями тощо.
Відомо багато методів пластики стеблом Філатова — з метою створення м’якотканинного ложа для наступної вільної кісткової пластики при дефектах лицевого черепа, використання лише жирової клітковини стебла для контурної пластики обличчя, включення в склад стебла кісткових трансплататів, зокрема з ребра, включення в склад стебла при його формуванні місцевої артерії та вени тощо. Усі вони є достатньо ефективними для усунення конкретних видів дефектів та деформацій тканин щелепно-лицевої ділянки, але потребують тривалого часу для виконання всіх етапів і отримання кінцевого результату, високої кваліфікації хірургів.
Ускладнення пластики стеблом Філатова — некроз тканин стебла, розходження країв рани, прорізування швів унаслідок значного стягування тканин, запальні ускладнення, які разом сягають 28—75 % випадків. Лише на етапах формування та перенесення стебла Філатова ускладнення відзначаються у 22—33 % випадків, решта — при первинному розпластуванні стебла для пластики та коригуючих операціях.