Ім'я файлу: Документ Microsoft Office Word (8).docx
Розширення: docx
Розмір: 29кб.
Дата: 10.06.2021

План 

Введення 
1. Негінекологіческіе причини абдомінальних і тазових болів 
2. Пошкодження придатків матки (не пов'язане з вагітністю) як причина тазових болів 
3. Аномальне кровотеча з геніталій (не пов'язане з вагітністю) 
4. Запальне захворювання органів таза 
Література 

Введення 
У невідкладних ситуаціях в гінекології, особливо у жінок репродуктивного віку, відстрочка у лікуванні чи помилковий вибір лікувальної тактики може піддати ризику даний стан пацієнтки і поставити під загрозу репродуктивну здатність в майбутньому. Хоча в гінекології існує цілий ряд ургентних станів, що виправдовують швидке лікувальний вплив, тільки три стани відносять до жізнеугрожающіх і невідкладним: 1) переривання позаматкової вагітності; 2) розрив кісти яєчника з кровотечею; 3) розрив тубооваріальні абсцесу. Якщо постійно пам'ятати про це, то багато діагностичні помилки не виникнуть і відповіднадопомога при аналогічно проявляються, але відносно менше термінових гінекологічних захворюваннях і станах буде надана вчасно. 
Перед рентгенологічним дослідженням чи початком планового лікування завжди необхідно виключити можливу вагітність у кожної жінки репродуктивного віку незалежно від характеру основної скарги. Наявність вагітності, швидше за все, змінить рішення про проведення рентгенологічного дослідження або вплине на вибір антибіотиків. 
Предметом обговорення в цій главі є оцінка та лікування найбільш частих ургентних та невідкладних гінекологічних ускладнень, що виникають у жінок репродуктивного віку. Після короткого розгляду негінекологіческіх причин абдомінальних і тазових болів основну увагу буде приділено ранніх ускладнень, пов'язаних з вагітністю, захворювань придатків матки, аномальним генітальним кровотеч і запальних захворювань таза (ВЗТ). 

1. Негінекологіческіе причини абдомінальних або тазових болів 
При початковій оцінці стану жінки з болем внизу живота або в області тазу, лікарі схильні відразу ж припускати гінекологічну етіологію наявних симптомів.Обережний лікар, однак, повинен завжди підходити до кожної такої пацієнтці з думкою виключення негінекологіческіх станів як джерела ускладнення. Причини болю в животі, очевидно, численні і можуть включати шлунково-кишкові, скелетно-м'язові, урологічні та гінекологічні захворювання, як в ізольованому вигляді, так і в комбінації. Оскільки соматичне розподіл болю, зумовленої патологічної стимуляцією або пошкодженням тканини, визначається характером тієї чи іншої болю, діагноз не може завжди залежати від встановлення точної локалізації болю. Це особливо справедливо в тих випадках, коли від початку ускладнення до його спостереження в ОНП пройшло досить багато часу. Детальний опис клініки і лікування багатьох негінекологіческіх захворювань, що супроводжуються болем внизу живота і тазовими болями, виходить за рамки цієї глави. За гінекологічне ускладнення можуть бути помилково прийняті (з різним ступенем імовірності) такі часті причинні фактори болю: 1) нижнедолевая пневмонія; 2) холецистит; 3) панкреатит; 4) виразка шлунка або дванадцятипалої кишки; 5) гастроентерит; 6) коліт; 7) ілеїт; 8) дивертикуліт; 9) апендицит (найчастіше). Деякі обставини, з'ясовуються при зборі анамнезу, звичайно точно виключають перераховані причини болю або зводять до мінімуму їх пріоритет в можливій диференціальної діагностики. Зробивши це, можна з упевненістю продовжити розгляд специфічних гінекологічних ускладнень. 

2. Пошкодження придатків матки (не пов'язане з вагітністю) як причина тазових болів 
Після усунення негінекологіческіх і пов'язаних з вагітністю причинних чинників слід розглянути можливість перекрута або розриву кісти, а також наявності оваріальних, трубних або маткових мас. За винятком розриву кісти зберігається жовтого тіла, всі подібні зміни в придатках з'являються у пацієнток з нормальним менструальним циклом, що виключає біль саму по собі. 
Більшість подібних ускладнень виникає у жінок репродуктивного віку, у яких часто є оваріальні ендометріоми, доброякісні кістозні тератоми ("дермоідні"), дисфункціональні фолікулярні кісти, серозні або слизові цистаденомах. Збільшення яєчників, обумовлене розвитком кісти або пухлини, зазвичай буває безсимптомним, що пов'язано з недостатньою афферентной іннервацією тканини яєчників. Пацієнтка може відчувати певний дискомфорт в області тазу і живота внаслідок тиску яєчників на прилеглі внутрішні органи. При розриві яєчника гостра біль виникає внаслідок подразнення вмістом яєчника тазової очеревини, багато забезпеченою чутливими нервовими закінченнями. 
Перекрут яєчника зустрічається нечасто. У разі перекрута кровопостачання яєчника порушується, викликаючи хворобливу прогресуючу дегенерацію аноксійних яєчників і в кінцевому підсумку - гангренозний некроз. Причиною гострої тазового болю може бути також перекрут трубних мас (гідросальпінкс, піосальпінкс) і субсерозних лейоміоматозних вузлів. 
Існує кілька специфічних діагностичних положень, які можуть допомогти лікарю ОНП при зіткненні з настільки гострим тазовим ускладненням. Найбільш важливе значення має виключення ускладнення вагітності або інфекційного процесу (обговорюється нижче). Крім тесту на вагітність, інші лабораторні та рутинні рентгенологічні дослідження не є інформативними. Термінове ультразвукове дослідження тазу може виявити збільшення придатків, якщо їх маси не вдасться визначити при пальпації. 
Однак майже у всіх випадках для постановки остаточного діагнозу і визначення напрямку подальшого лікування необхідно лапароскопічне дослідження. 
3. Аномальне кровотеча з геніталій (не пов'язане з вагітністю) 
При виникненні аномального кровотечі, ймовірно, перш за все, слід розглянути можливість таких ускладнень вагітності, як позаматкова вагітність, викидень і розрив кісти жовтого тіла. Після їх вилучення необхідно систематичне розгляд патологічних та травматичних причинних факторів кровотечі з нижнього відділу генітального тракту і матки. Кровотеча (за винятком травматичної) зазвичай буває безболісним. 
Травма вульви і піхви різного генезу може супроводжуватися профузним кровотечею і гіпотензією. Перш за все, необхідно стабілізувати стан пацієнтки з допомогою внутрішньовенного введення рідин; джерело кровотечі легко встановлюється при піхвовому дослідженні. У більшості випадків для досягнення гемостазу та проведення показаних хірургічних процедур буде потрібно анестезіологічне допомогу і допомогу гінеколога. 
Якщо джерелом кровотечі не є вульва, піхву, пряма кишка або сечовий міхур, то увага має бути зосереджена на наступних причинних факторах кровотечі з шийки або тіла матки: 1) ерозія шеечной судинної мережі при інвазивної карциномі шийки матки, 2) карцинома ендометрія; 3) ендометріальний поліп; 4) підслизова лейоміома. Детальний опис лікування кожного з цих захворювань виходить за рамки цієї глави. У всіх випадках на лікаря невідкладної допомоги лягає відповідальність за розпізнавання джерела кровотечі, стабілізацію стану пацієнтки і швидке направлення хворої в гінекологічне відділення. Слід пам'ятати про можливу появу при вагітності ановуляторного дисфункціональної маткової кровотечі (ДМК). Гінеколог повинен по суті справи визначити порушення в системі гіпоталамус - гіпофіз - яєчники, яке лежить в основі ДМК, але у важких випадках лікар ОНП зобов'язаний негайно почати лікування. На щастя, більшість проблем ДМК не вимагає невідкладного втручання та успішно вирішується під наглядом фахівця. Фактично всі важкі випадки ДМК зустрічаються у дівчат незабаром після початку менструації. Кровотеча іноді буває досить значним і може викликати геморагічний шок. Лікування таких пацієнток в ОНП проводиться в певній послідовності. 
З'ясування перименструальному статусу пацієнтки і виключення вагітності на підставі анамнестичних даних. Відсутність болю і профузное кровотеча без домішки відходить тканини значною мірою зменшує можливість розриву при позаматкової вагітності або самовільного аборту. 
Встановлення локалізації джерела кровотечі в порожнини матки і можливих аномалій в анатомічному будову матки та її придатків при піхвовому дослідженні.
Стабілізація стану пацієнтки з допомогою внутрішньовенного введення рідин або (при необхідності) трансфузії крові або її компонентів. Проведення як мінімум наступних лабораторних досліджень: а) визначення повної формули крові, включаючи підрахунок тромбоцитів, б) визначення групи крові і резус-фактора; в) тест на вагітність; г) отримання коагулограми. Коагулопатія, особливо внаслідок порушення функції тромбоцитів, може бути першим проявом тяжкої кровотечі у зв'язку з початком першої менструації. 
Введення 20 мг пов'язаного естрогену (внутрішньовенно, повільно) протягом 10-15 хвилин. Швидке введення естрогену викликає спазм артеріальної судинної мережі матки й ініціює ряд функціональних реакцій, пов'язаних з коагуляцією, що часто значно зменшує маткова кровотеча. 
Термінова консультація з гінекологом щодо продовження гормонального або хірургічного лікування. 
4. Запальне захворювання органів таза 
Запальне захворювання органів тазу (ВЗОТ) є найбільш частим з серйозних інфекційних захворювань у жінок репродуктивного віку в світі. Щорічно реєструється 2500 тисяч звернень до лікаря з приводу гострого сальпінгіту, причому 250 000 жінок госпіталізуються, а 150 000 - піддаються хірургічним операціям з приводу ускладнень цього захворювання. Віддалені наслідки сальпінгоофорита включають хронічні тазові болі, діаспорян, безпліддя, обумовлене оклюзією труб або спайками, тубооваріальні абсцеси і підвищений ризик трубної позаматкової вагітності. Зважаючи на серйозність гострих і хронічних ускладнень, пов'язаних з ВЗОТ, необхідно якомога раніше діагностувати захворювання, що дозволить своєчасно розпочати відповідну інтенсивну терапію антибіотиками. 
Гострий сальпінгіт перш поділяли на гонококовий і негонококовий. Однак тепер визнано, що сальпінгіт є захворюванням, що викликається полімікробної флорою; часто виявляються при ньому патогени включають Neisseria gonorrhoeae, анаеробні бактерії, такі як пептококи, пептострептококи і різні види бактероїдів, а також E.coli і Chlamydia. Вибір антибіотика здійснюється з урахуванням полімікробної природи захворювання, а також зрослої частоти виявлення Chlamydia trachomatis при ВЗОТ і ролі цього збудника у виникненні захворювання та його наслідків. 
Фактори ризику розвитку запального захворювання органів тазу включають наступне: 1) перенесений у минулому гонорейний сальпінгіт, 2) значну статеву активність з багатьма партнерами; 3) юнацький вік; 4) використання внутрішньоматкової спіралі. Крім цих факторів, пов'язаних з передачею інфекції статевим шляхом, необхідно встановити можливі (недавні) інструментальні маніпуляції в області шийки або в порожнині матки. До розвитку ендометриту та сальпінгіту можуть також привертати розширення шийки матки і кюретаж її порожнини, біопсія ендометрію, гістеросальпінгографія, продування труб і припікання або кріотерапія шийки матки. 
Гострий сальпінгіт може мати різні клінічні прояви. Набухання і набряк інфікованих труб і параметріальной тканини викликають болі внизу живота, болючість при переміщенні придатків та шийки матки, підвищення температури тіла і загальне нездужання. Виділення гною з труб в прилегле перитонеальне простірабо в область печінки може викликати більш локалізовану біль у зв'язку з тазовим перитонітом з иррадиирующий болючістю або перігепатіт (синдром Фітц-Хью - Куртіса). Гастроінтестинальні симптоми (нудота і втрата апетиту) спостерігаються досить часто і можуть припускати наявність апендициту або вірусного гастроентериту. Ознаки захворювання з'являються незабаром після менструації, але аномальне маткова кровотеча спостерігається нечасто. Взагалі, відсутність аменореї в анамнезі і аномального кровотечі, а також звичайне підвищення температури і загальне нездужання слід чітко відрізняти від проявів таких станів, як позаматкова вагітність, мимовільний викидень і гостре захворювання придатків матки. 
Небагато фізичні ознаки, специфічні для сальпінгіту, включають хворобливість внизу живота з можливою іррадіацією, біль при переміщенні матки ("ознака канделябра") і болючість придатків матки. Часто виявляються гнійні або слизово-гнійні виділення з шийного каналу, які завжди забарвлюються за Грамом. Виявлення мас з одного боку (або з двох сторін) від придатків або мішка чітко свідчить про наявність тубооваріальні або тазовото абсіесса. Тільки у 1 / 3 пацієнток з ВЗОТ відзначається лихоманка з температурою тіла вище 38 ° С. 
У всіх пацієнток з підозрюваним сальпингитом проводиться фарбування секрету з шийного каналу за Грамом для виявлення грамнегативних внутрішньоклітинних диплококів (N.gonorrhoeae). Дослідження мікрофлори шийкового каналу має обмежуватися виявленням гонококів і хламідій. Здійснюється повний аналіз крові, хоча не у всіх пацієнток з ВЗОТ очікується збільшення кількості лейкоцитів. При найменшій підозрі на вагітність проводиться тест на наявність хоріонічного гонадотропіну людини. Ультразвукове дослідження органів тазу здійснюється в тому випадку, коли піхвове дослідження виявляється неадекватним через вираженої хворобливості в області тазу або коли відсутня відповідь на антибіотикотерапію в перші 48-72 години лікування. 
Через різноманіття проявів захворювання діагностика гострого сальпінгіту може бути важкою. Крім того, клінічні критерії, на яких грунтується діагноз, численні, різні за визначенням і не стандартизовані. Відсутність кореляції між поширеністю ураження і важкістю симптомів ще більше сприяє потенційним діагностичних помилок. 
Критерії, використовувані при клінічній діагностиці гострого сальпінгіту, представлені в табл. 1. У всіх випадках сумнівного діагнозу показано лапароскопічне дослідження органів тазу. 
Лікування здійснюється з урахуванням полімікробної характеру патологічного процесу та зважаючи на серйозність наслідків ВЗОТ зазвичай проводиться в умовах стаціонару. Внутрішньовенна антибіотикотерапія в стаціонарі призначається пацієнткам, які мають будь-якої з наступних критеріїв: 1) діагностований або підозрюваний піосальпінкс або тубооваріальний абсцес; 2) температура тіла вище 38 "С; 3) вагітність; 4) нудота і блювота, що перешкоджають перорального введення антибіотиків, 5 ) ознаки перитоніту у верхній половині черевної порожнини; 6) наявність внутрішньоматкової протизаплідної спіралі; 7) недостатня ефективність пероральної антибіотикотерапії в перші 48 годин; 8) невизначений діагноз. 
При лікуванні необхідно використовувати найбільш сучасні рекомендації Центру з контролю захворюваності. Амбулаторне лікування резервується для пацієнток з підозрою на гонорейний цервіцит, з хламідіальним цервіцітов або помірно вираженим сальпингитом. У всіх подібних випадках схема лікування повинна включати 10-14-денний курс терапії тетрацикліном; стан пацієнтки повторно оцінюється через 2 дні такого лікування. Недостатня ефективність пероральної терапії в амбулаторних умовах робить необхідними госпіталізацію та проведення парентеральної антимікробної терапії. 

Таблнца 1. Критерії, використовувані при клінічній діагностиці гострого запального захворювання органів таза: 
Повинні мати місце всі три стани: 
1. Безпосередня болючість живота з іррадіацією чи без неї 
2. Болючість при зміщенні шийки і матки 
3. Хворобливість придатків матки 
Повинен бути присутнім хоча б один з наступних ознак: 
· Забарвлення за Грамом мазка з шийки матки - позитивна для грам внутрішньоклітинних диплококів 
· Температура вище 38 "З Число лейкоцитів більше 10 000/мм 3 
· Наявність лейкоцитів і бактерій у перитонеальній рідині, отриманої при пункції заднього склепіння або лапароскопії 
· Запальне освіта, виявлене при піхвовому дослідженні і (або) ультрасонографії. 

Література 
1. Айламазян Е.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Специальная литература, 1997 р ., 479 с. 
2. Грицук В.І., Винокуров В.Л., Карелін М.І. Довідник практичного гінеколога: 2-е видання, виправлене і доповнене - М.: Медицина, 2005 р .,750 с. 

Невідкладні стани в гінекології
скачати

© Усі права захищені
написати до нас