1   2   3   4
Ім'я файлу: 1606247422541132.docx
Розширення: docx
Розмір: 102кб.
Дата: 26.11.2020

8.Побічні ефекти антидеполяризуючіх міорелаксантів.

Рекуроризация.

Вследстии более длительной продолжительности действия по причине замедленного метаболизма, элиминации и т.д.
Высвобождение гистамина.

Возможны реакции гиперчувствительности, особенно при использовании больших доз атракурия и мивакурия. Эти эффекты можно нивелировать введение антигистаминных, НПВС средств.
Нарушение гемодинамики.

За счет транзиторного выброса гистамина, особенно после болюсного введения тубокурарина, который обладает ганглиоблокирующими свойствами, атракуриума в дозе более 0,4 мг/кг и мивакуриума в дозе более 0,15 мг/кг. Панкурониум незначительно увеличивает ЧСС и общее сосудистое сопративление за счет ваголитического действия, блокады М2-рецепторов, блокады накопления норадреналина в нервах, выброса норадреналина из нервных окончаний, стимуляции симпатических механизмов.

Панкурониум увеличивает риск аритмии во время ингаляционной анестезии из-за увеличения АВ-проводимости, особенно если пациент до операции получал трициклические антидепрессанты.

Брадикардия характерна для цисатракуриума, атракуриума и векурониума не обладающих ваголитическим свойством. Описано возникновения асистолии при применении атракуриума или векурониума в сочетании с опиоидами.
Местные реакции.

Жжение, зуд, боль в месте введения. Эти эффекты нивелируются предварительным введением магния сульфата, лидокаина, опиоидов, натрия гидрокарбоната.
Бронхоспазм.

Недеполяризующие миорелаксанты – антагонисты М2- и М3- рецепторов. М3 рецепторы расположены в постсинаптической области гладких мышц дыхательных путей и стимулируются ацетилхолином. М2- рецепторы расположены пресинаптически на постганглионарных парасимпатических окончаниях нерва, функционируют по механизму отрицательной обратной связи угнетая выброс ацетилхолина.

Недеполяризующие миорелаксанты блокируют М3-рецепторы, вызывая бронходилатацию путем угнетения блуждающего нерва и его бронхоконстрикторного эффекта. Одновременная блокада ими пресинаптических М2-рецепторов парасимпатических нервов приводит к увеличению выброса ацетилхолина, который в свою очередь влияет на М3-рецепторы и стимулирует спазм гладких мышц бронхов. Способность рапакурониума к блокированию М2-рецепторов выше чем М3-рецепторов, что объясняет высокую частоту бронхоспазма. Панкурониум и векурониум оптимальные препараты для миорелаксации у пациентов с бронхиальной астмой.
Анафилактические (истинные) и анафилактоидные (ложные) реакции.

Все недеполяризующие миорелаксанты в своей структуре имеют четвертичную аммониеву группу, которую IgE распознает как поверхностный антиген.

На основе клинических наблюдений эти 2-а типа реакции отличить нельзя. Соотношение анафилактических:анафилактоидных реакций (3:7).

По степени убывания реакции на препараты: суксаметоний, тубакурарин, атракуриум, рокурониум, панкурониум, пипекурониум.
Клинические проявления: гипотензия (коллапс), наджелудочковая тахикардия, бронзоспазм (повышение давления в дыхательном контуре, замедление вдоха-выдоха), отёк, кожные высыпания (эритема в месте инъекции).
NB! По данным литературы медикаментозная предоперационная профилактика аллергии очень спорна, т.к. кортикостероиды и антигистаминные препараты позволяют снизить выраженность анафилактоидных реакций, но не анафилактических.
Лечение:

Адреналин (а,в-агонист) ингибирует дальнейший выброс гистамина путем увеличения концентрации цАМФ в лейкоцитах и тучных клетках, потому является препаратом выбора при лечении тяжелых аллергических реакций. К тому же положительно влияет на сердечный выброс, периферическое сосудистое сопротивление и гладкую мускулатуру бронхов. Эффективен при в/м введении, что уменьшает риск инфаркта и аритмии.
Норадреналин (а,в-агонист) применяют при отсутствии эффекта на адреналин и инфузионную терапию.

Показано введение больших кол-во кристаллоидов и коллоидов.

Не доказана эффективность кортикостероидов на ранних стадиях. Их применяют только при не купируемом бронхоспазме.
Алгоритм неотложной помощи!

1.Прекратить введение препарата;

2.Позвать на помощь;

3.По возможности остановить анестезию и операцию;

4.Подача 100% кислорода, 0,1% адреналин в дозе 0,01 мг/кг (max. 0,3-0,5 мл.) в/м; контроль каждые 5 мин.;

5.При неэффективности 0,1% адреналин в дозе 0,1 мл. на 10 мл. 0,9% NaCl в/в медленно по 0,1-0,3 мл. в течении нескольких минут (1:10 000-1:33000);

6.Повторное введение в дозе по 5-8 мкг/кг.;

7.Восполнение внутрисосудистого объема предпочтительнее коллоидами с расчётом 10 мл/кг. быстро;

8.При необходимости наружный массаж сердца.
Последующая терапия!

1.Адреналин-резистентный бронхоспазм – сальбутамол болюс 250 мкг в/в, поддержание 5-20 мкг/мин в/в или амонофиллин 6 мг/кг в течении 20 минут.

2.Бронхоспазм или сердечно-сосудистый колапс – гидрокортизон (угнетение метаболизма арахидоновой кислоты) 500 мг в/в или метилпреднизолон (усиление в-адренергического эффекта) 2 г в/в.

3.Антигистаминные препараты (конкурентное игибирование гистамина) – медленное введение в разведении в сочетании с Н2-блокаторами.

4.Натрия гидрокарбонат – при тяжёлом ацидозе через 20 мин. лечения.

5.Инфузия катехоламинов – адреналин 5 мг. в 500 мл. (10 мкг/кг) начать с 10 мл/час и до 85 мл/час.; норадреналин 4 мг. в 500 мл. (8 мкг/час), начать с 25 мл/час и до 100 мл/час.

6.Скрининг свёртывающей системы крови.

7.Контроль газов артериальной крови при оксигенации и оценка КОС.
9.Побічні ефекти, обумовлені взаємодією недеполярізуючіх міорелаксантів з іншими лікарськими препаратами.

Ингаляционные анестетики уменьшают потребность в недеполяризирующих мышечных релаксантах, увеличивая чувствительность н-холинорецепторов к недеполяризирующим миорелаксантам (десфлюран → севофлюран → изофлюран и энфлюран → галотан → закись озота/опиоиды). Так же это зависит от миорелаксанта, который применяют (панкуроний → веруроний и атракурий).
10.Побічні ефекти, обумовлені взаємодією деполярізуючіх міорелаксантів з іншими лікарськими препаратами.

Важным является взаимодействие с 2-я группами препаратов:

- ингибиторы АХЭ: удлиняют I фазу деполяризирующего блока путем увеличения концентрации ацетилхолина, который приводит к дополнительной деполяризации мембраны, во вторых ингибирует псевдохолинэстеразу, которая явл. основной в метаболизме дитилина;
- недеполяризирующие миорелаксанты: в низких дозах перед инъекцией сукцинилхолина препятствует развитию I фазы деполяризующего блока. Недеполяризующие миорелаксанты связываются с холинорецепторами, что частично устраняет обусловленную сукцинилхолином деполяризацию, фасцикуляции. Исключением является панкуроний, который усиливает действие сукцинилхолина вследствие угнетения псевдохолинэстеразы. Если доза сукцинилхолина достаточно велика для развития II фазы деполяризующего блока, то предварительное введение недеполяризующего миорелаксанта в низкой дозе потенцирует миорелаксацию. Аналогично, после введения сукцинилхолина в дозе, позволяющей интубировать трахею, потребность в недеполяризующих миорелаксантах (атракурий, рокуроний) остается сниженной в течение 30 мин. Потребность в мивакурии, панкуронии и пепекуронии не снижается.

Сукцинилхолин, введенный при наличии убывающей блокады недеполяризирующими миорелаксантами, как например перед окончанием операции, вызывает непредсказуемые эффекты (например, двойной блок) и потому не рекомендуется.
ЗАМЕТКИ!
Эффекты некоторых лекарственных и биологических веществ на этапы нервномышечной передачи:

Эффект

Проведения нервного импульса

Выброс АЦХ

Разрушение АЦХ

Связывание рецепторами

Деполяризация концевой мембраны

Мышечное сокращение

Усиление




Кальций, калий, эуфилин, кортикостероиды

Аллоксим (антидот ФОС)




Натрий

Кальций

Ослабление

Ганглиоблокаторы; бензодиазепины; в/в,ингаляционные, местные анестетики; циметидин; блокаторы кальция; столбнячный и ботулинический токсины

Магний, натрий; местные анестетики; блокаторы кальция; диуретики; антибиотики; даларгин; антиконвульсанты

Антихолинэстеразные средства; органические фосфаты; ранитидин

Ингаляционные анестетики

Магний, калий

Магний, литий; дантролен


11.Антагоністи м'язових релаксантів.

Специфических антагонистов деполяризирующих мышечных релаксантов нет. Антагонистами недеполяризирующих миорелаксантов являются ингибиторы АХЭ, которые повышают концентрацию ацетилхолина, способного конкурировать за н-холинорецепторы. Увеличивая концентрацию ацетилхолина, они подавляют секрецию псевдохолинэстеразы, тем самым пролонгируя действия дитилина. Потому применение ингибиторов АХЭ при использовании дитилина является строго противопоказанным. У пациентов с нормальной псевдохолинестеразой после введния дитилина в дозе 2-5 мг/кг I фаза деполяризирующего блока переходит во II фазу (это и есть миорелаксация), напоминающую по клиническим и электрофизиологическим признакам недеполяризирующий блок (двойной блок), который характеризуется отсутствием реакции на раздражители. Механизм осложнения до конца не ясен, однако неэффективные по отношению к дитилину антихолинэстеразные препараты во II фазе деполяризирующего блока способны восстановить нервно-мышечную проводимость; усугубляться недеполяризующими миорелаксантами.
12.Методика проведення декурарезаиії прозеріном (неостигмин).

Ингибитор АХЭ. Механизм действия заключается в блокировании холинэстеразы участвующей в инактивации ацетилхолина, что приводит к увеличению его кол-во в нервно-мышечном синапсе и вытеснению недеполяризующего релаксанта из связи с н-холинорецептором. Почечная элиминация 50%.
Вводят в/в в дозе 0,03-0,06 мг/кг. (0,5-2 мг). Увеличение дозы свыше максимально эффективной (80мкг/кг или 5 мг.) не ускоряет реверсию блока. Начало действия 5-10 мин. Длительность действия 60 мин. и более.
Обычно вводят в/в 1,5 мг. (3 мл. 0,05 % р-ра). Всего можно ввести 5-6 мг. (10-12 мл. 0,05 % р-ра) прозерина в течение 20-30 мин.
Для уменьшения нежелательных побочных эффектов прозерина (брадикардии, гиперсаливации, бронхореи, бронхоспазма и др.) за 2-3 мин. до его применения в/в вводят 0,5-1 мл. 0,1 % р-ра атропина сульфата (0,4 мг. на 1 мг. прозерина). Начало действия: 2-3 мин. Мах. эффект: 7 мин. Длительность действия: 25-27 мин.
Декураризацию проводят только в случае, если восстановилась определенная степень самостоятельной нервно-мышечной проводимости! Глубокий нервно-мышечный блок является абсолютным противопоказанием к введению антидота! Следует помнить, что время действия некоторых миорелаксантов превышает действие прозерина, поэтому после декураризации требуется тщательное наблюдение в послеоперационном периоде во избежание рекураризации и угнетения дыхания.
Побочное действие: вялость, мышечная слабость, тошнота, рвота.


Блокаторы Са2+, антибиотики (аминогликозиды, полимиксины), магния сульфат, гипотермия снижает эффективность препарата. Восстановление нервно-мышечной проводимости замедляется после проведения ингаляционной анестезии. Вероятность фармакологического прерывания миоплегии при дыхательном ацидозе (pH≤7,15 PaCO2≥50 мм.рт.ст.) и метаболическом алкалозе (pH≥7,65 PaCO2≤35), гипокалиимии низкая.
NB! Восстановлению нервно-мышечной проводимости способствуют введения фенитоина, карбамазепина, теофиллина, ранитидина.
NB! Недопустимо введение разных антихолинэстеразных препаратов. Необходимо удостовериться в введении максимальной дозы первоначального препарата.
Скорость спонтанной декураризации, начинающейся с одинаковой глубины блокады, одинакова для длительно - и среднедлительнодействующих НМР. Преимущества промежуточных МР - не в более легком фармакологическом антагонизме, а в более частой быстрой спонтанной декураризации во время периода фармакологического антагонизма.
13.Методика проведення декурарезації галантоміном.

Ингибитор АХЭ. Механизм действия заключается в блокировании холинэстеразы участвующей в инактивации ацетилхолина, что приводит к увеличению его кол-во в нервно-мышечном синапсе и вытеснению недеполяризующего релаксанта из связи с н-холинорецептором.
Вводят в/в в дозе 0,3-0,6 мг/кг. Мах. эффект: 5-15 мин. Длительность действия: 2 ч. Увеличение дозы свыше максимально эффективной не ускоряет реверсию блока.
Для уменьшения нежелательных побочных эффектов галантамина (брадикардии, гиперсаливации, бронхореи, бронхоспазма и др.) за 2-3 мин. до его применения в/в вводят 0,5-1 мл. 0,1 % р-ра атропина сульфата. Начало действия: 2-3 мин. Мах. эффект: 7 мин. Длительность действия: 25-27 мин.
Декураризацию проводят только в случае, если восстановилась определенная степень самостоятельной нервно-мышечной проводимости! Глубокий нервно-мышечный блок является абсолютным противопоказанием к введению антидота! Следует помнить, что время действия некоторых миорелаксантов превышает действие прозерина, поэтому после декураризации требуется тщательное наблюдение в послеоперационном периоде во избежание рекураризации и угнетения дыхания.
Побочное действие: вялость, мышечная слабость, тошнота, рвота.
Блокаторы Са2+, антибиотики (аминогликозиды, полимиксины), магния сульфат, гипотермия снижает эффективность препарата. Восстановление нервно-мышечной проводимости замедляется после проведения ингаляционной анестезии. Вероятность фармакологического прерывания миоплегии при дыхательном ацидозе (pH≤7,15 PaCO2≥50 мм.рт.ст.) и метаболическом алкалозе (pH≥7,65 PaCO2≤35), гипокалиимии низкая.
NB! Восстановлению нервно-мышечной проводимости способствуют введения фенитоина, карбамазепина, теофиллина, ранитидина.
NB! Недопустимо введение разных антихолинэстеразных препаратов. Необходимо удостовериться в введении максимальной дозы первоначального препарата.
Скорость спонтанной декураризации, начинающейся с одинаковой глубины блокады, одинакова для длительно - и среднедлительнодействующих НМР. Преимущества промежуточных МР - не в более легком фармакологическом антагонизме, а в более частой быстрой спонтанной декураризации во время периода фармакологического антагонизма.
Сугаммадекс (Org 25969) – селективное релаксантсвязывающее вещество. По структуре гамма циклодекстрин. Механизм действия химическая инкапсуляция. Неактивен по отношению к дитилину и бензилизохиноловым релаксантам. Не влияет на ССС. Стабильно действует при различных рН. Элиминируется через почки. Нарушение функции почек элиминацию не замедляет.
14.Холинестераза і її роль в організмі.

Холинэстеразы — группа ферментов из класса гидролаз карбоновых кислот, субстратами которых являются сложные эфиры холина с уксусной, пропионовой или масляной кислотами.
Ацетилхолинэстераза играет ключевую роль в процессах нейрогуморальной и синаптической передачи: в холинэргических синапсах катализирует гидролиз ацетилхолина, и, как следствие, прекращает влияние данного медиатора на холинорецептор, отвечающий за возбуждение нервного волокна. При ингибировании АХЭ освобождение рецепторов от ацетилхолина происходит очень медленно (только посредством диффузии), и передача нервных импульсов заблокирована на уровне (нейротрансмиттер - постсинаптическая мембрана).
Сывороточная холинэстераза выполняет в организме защитные функции. В частности, она предохраняет от инактивации ацетилхолинэстеразу, поскольку с большой скоростью гидролизует ингибитор данного фермента — бутирилхолин. Установлено, что введение в кровь животным сывороточной холинэстеразы лошади или рекомбинантной холинэстеразы человека на 100 % защищает их от смертельных доз зарина, зомана и Vx-газов, а также карбаматов. Холинэстераза является главным ферментом, который метаболизирует кокаин и его производные с образованием нетоксичных продуктов распада, поэтому ее используют при передозировке этого психоактивного вещества.
Факторы, снижающие активность псевдохолинэстеразы:


Физиологические состояния

Новорожденные

Пожилой возраст

Беременность

Недоедание


Заболевания

Отравление фосфорорганическими пестицидами

Хронические инфекции (теберкулёз)

Болезни печени

Ожоги, ожоговая болезнь

Новообразования

Почечная недостаточность

Гипотириоз


Препараты

Хинидин

Местные анестетики

Антихолинэстеразные препараты

Пероральные противозачаточные средства

Цитостатики (циклофосфамид, мехлоретамин)

Ингибиторы МАО (фенелзин)

Эхотиофат (ингибитор антихолинэстеразы необратимого действия, используемые для лечения глаукомы, снижения ВГД)

Триметафан (препарат для управляемой гипотонии)

Тетрагидроамонокрин (психотропный препарат для лечения болезни Альцгеймера, центральный холиномиметик)

Гексафлу, орениум

Глюкокортикоиды

Метоклопрамид

Бамбутерол (предшественник тербуталина)

Эсмолол (В-блокатор)


Снижение концентрации псевдохолинэстеразы приводит только к незначительному увеличению продолжительности действия сукцинилхолина (до 20 минут)?
1   2   3   4

скачати

© Усі права захищені
написати до нас