Паспортна частина.
П.І.Б.
Туренко Людмила Олексіївна
Вік
19 років
Пол
жіночий
Професія
бухгалтер.
Домашня адреса
Ст. Брюховецька вул. Герасименко д. 74.
Час надходження в клініку
7. 04. 99.
Діагноз при надходженні
Кіста правого яєчника.
II. Дані суб'єктивного обстеження
Скарги хворого:
На нерегулярні і дуже хворобливі менструації. Болі локалізуються внизу живота і мають інтенсивний характер.
Анамнез захворювання:
Вважає себе хворою з грудня 1997 року, тому що хвора зазначила порушення менструального циклу, яке проявлялося в тому, що менструації затримувалися на тиждень або два, в перші дні менструації виникала дуже сильний біль внизу живота, хвора навіть могла втратити свідомість. 1.06.99. після того як вдруге втратила свідомість (перший раз в попередню менструацію), екстрено надійшла в ККБ, де був поставлений діагноз: Кіста правого яєчника. Лікар рекомендував хірургічне лікування. Після купірування болю відправив додому і призначив час консультації. За цей час повинна була пройти менструація. Але коли хвора приїхала, то він їй сказав, що в операції необхідності немає, і був проведений курс лікування диклофенаком протягом 10 днів і «Дюфастоном» протягом 3 місяців. Менструації були регулярними, безболісними під час лікування, після відміни препарату знову порушився менструальний цикл, і з'явилися інтенсивні болі. Звернулася на консультацію в ЦМР. З 10.03.99. по 26.03.99. пройшла курс розсмоктувальної терапії в стаціонарі ЦМР. Були призначені: гентаміцин, диклофенак, глюконат кальцію, алое, аутогемотерапія, фізіопроцедури (електрофорез з лідазу). Було рекомендовано оперативне лікування. 7.04.99. надійшла в ЦМР для хірургічного лікування.
Анамнез життя:
Спадковість не обтяжена.
Народилася в строк. Вскармливалась природно. Росла і розвивалася у відповідності зі статтю і віком. Ходити почала в 11 міс. У психомоторному розвитку не відставала від однолітків.
З дитячих інфекцій перенесла вітряну віспу, епідемічний паротит, часто хворіла на ГРЗ.
Гемотрансфузії заперечує. Алергічних реакцій не було.
У 1990 році проведена апендектомія, 1990 році і в 1993 - аденоідектомія, 1995 рік - вирівнювання носової перегородки. Операції пройшли без ускладнень.
Mensis з 12 років, нерегулярні, тривалість 7 днів, через 35 - 42 дні, болючі в перші 2 дні з першої менструації, рясні. Остання менструація 28.03.99.
Живе статевим життям з 18 років поза шлюбом. З початку статевого життя менструальна та видільна функції не змінилися. Протизаплідні засоби не застосовувалися.
Вагітностей не було.
23.12.97. екстрено проведена операція з приводу розриву кісти лівого яєчника, заживання шва вторинним натягом.
Туберкульоз, ЗПСШ, вірусний гепатит, психічні захворювання у себе і родичів заперечує.
Шкідливих звичок не має.
Умови праці та побуту хороші.
III. Дані об'єктивного дослідження.
Загальний огляд.
Стан хворої задовільний. Положення активне. Свідомість ясна. Температура тіла 36,7 С. Статураправильне, зниженого харчування. Зростання 165 см, вага 50 кг. Шкірні покриви фізіологічної забарвлення, чисті, тургор нормальний. Крововиливів на шкірі і слизових оболонках немає. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо, мускулатура розвинена помірно. Набряків немає. Лімфатичні вузли не пальпуються. Щитовидна залоза не візуалізується. Суглоби болючі при активних і пасивних рухах, конфігурація їх не змінено.
Органи дихання.
Дихання через ніс не складно. Тип дихання змішаний. ЧДД 16 за хвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, при пальпації безболісна. Перкуторно - ясний легеневий звук. Аускультативно вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.
Нижні межі легень:
| Лінії | Праворуч | Зліва |
| Парастенальная | V міжребер'ї | V міжребер'ї |
| Серединно-ключично | VI ребро | VI ребро |
| Передня пахвова | VII ребро | VII ребро |
| Середня пахвова | VIII ребро | VIII ребро |
| Задня пахвова | IX ребро | IX ребро |
| МПРБФПЮОБС | X ребро | X ребро |
| Навколохребцеві | Остистий відросток XI грудного хребця | |
Серцево-судинна система.
Випинань і пульсації сонних артерій немає. Пальпаторно верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від серединно-ключичній лінії. Серцевий поштовх не визначається. Межі відносної й абсолютної серцевої тупості не змінені.
| Кордон | Відносна тупість | Абсолютна тупість |
| Права | На 1 см назовні від правого краю грудини | Лівий край грудини |
| Верхня | Верхній край III ребра | Хрящ IV ребра |
| Ліва | На 1 см досередини від серединно-ключичній лінії | На 1 см досередини від серединно-ключичній лінії |
Поперечник серця - 11 см. Конфігурація серця не змінена.
Аускультативно. Тони серця гучні, ритмічні. Частота серцевих скорочень 70 ударів на хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.
Пульс ритмічний, слабкого наповнення і напруги. АТ - 120/70 мм.рт.ст.
Травна система.
Мова вологий, чистий. Зів нормального забарвлення. Форма живота звичайна. Видима перистальтика відсутня.
При поверхневій пальпації живіт м'який, зон підвищеної чутливості шкіри немає; розходження прямих м'язів живота, феномен «м'язової» відсутні; симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
При глибокій методичній пальпації: сигмовидна кишка промацується у вигляді бурчало валика, безболісна, сліпа кишка пальпується у вигляді циліндра товщиною в 2 пальця, безболісна; клубова кишка бурчить; поперечно-ободова кишка легко пересувається вгору і вниз. Інфільтратів, пухлин немає.
Печінка пальпується біля краю реберної дуги: край гострий, поверхня гладка, безболісна. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см.
Жовчний міхур не пальпується.
Підшлункова залоза і селезінка не пальпується.
Стілець без особливостей.
Сечостатеві органи.
При огляді поперекової області почервоніння, припухлості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом покалачіваніявід'ємний з обох сторін. Сечовий міхур не пальпується. Дизурических розладів немає.
Ендокринна система.
Щитовидна залоза при огляді не візуалізується. Вторинні статеві ознаки відповідають віку та статі. Оволосіння за жіночим типом.
Нервова система.
Свідомість ясна орієнтована в місці, часу і ситуації. Увагастійке, пам'ять на поточні і минулі події збережена. Мисленнялогічне, мова послідовна. Менінгеальні симптоми негативні. Патології з боку ЧМН, чутливої і рухової сфер не виявлено.
Гінекологічне дослідження.
Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосіння лобка за жіночим типом, великі губи прикривають малі статеві губи, рубців і деформацій немає. Слизова входу в піхві біло-рожевого кольору, уретра не змінена. Бартолінових та парауретральних залози без особливостей.
В дзеркалах: слизова піхви чиста, рожевого кольору, складчастість слизової збережена. Виділення слизові. Шийка матки конічна, слизова чиста, рожевого кольору. Зовнішній зів точковий.
Бімануальне піхвової-брюшностенное дослідження: слизова піхви складчаста, стінки розтяжні, рубцевих змін немає. Матка в anteflexio, нормальної величини і форми, щільна, обмежено рухома, безболісна. Придатки зліва тяжістих, справа і позаду матки визначається пухлиноподібне утворення 6х5 см тугоеластіческой консистенції, безболісне. Склепіння вільні.
Попередній діагноз і його обгрунтування.
На підставі скарг хворої (на нерегулярні і дуже хворобливі менструації), анамнезу захворювання (вважає себе хворою з грудня 1997 року, коли менструації стали дуже болючими і нерегулярними, під час яких хвора могла втратити свідомість, відчувала слабкість, запаморочення, зміни настрою. 1.06. 99. екстрено надійшла в ККБ, де був поставлений діагноз: Кіста правого яєчника. Було проведено курс лікування диклофенаком, призначений «Дюфастон» протягом 3 місяців. Менструації були регулярними, безболісними під час лікування, після відміни препарату знову порушився менструальний цикл, і з'явилися інтенсивні болі. Звернулася на консультацію в ЦМР. З 10.03.99. по 26.03.99. пройшла курс розсмоктувальної терапії в стаціонарі ЦМР. Були призначені: гентаміцин, диклофенак, глюконат кальцію, алое, аутогемотерапія, фізіопроцедури (електрофорез з лідазу). Було рекомендовано оперативне лікування), анамнезу життя (mensis з 12 років, нерегулярні, тривалість 7 днів, через 35 - 42 дні, болючі в перші 2 дні з першої менструації, стрімкі; 23.12.97. екстрено проведена операція з приводу розриву кісти лівого яєчника, заживання шва вторинним натягом), результатів гінекологічного дослідження (придатки зліва тяжістих, справа і позаду матки визначається пухлиноподібне утворення 6х5 см тугоеластіческой консистенції, безболісне) можна поставити попередній діагноз: кісти правого яєчника.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень.
Загальний аналіз крові 5.04.99 р.
| Еритроцити | 3.6х10 12 / л |
| Гемоглобін | 118.5 г / л |
| Кольоровий показник | 0.9 |
| Тромбоцити | 300000 |
| Лейкоцити | 4.1х10 9 / л |
| Базофіли | --- |
| Еозинофіли | 1% |
| Нейтрофіли: Міелоц. | --- |
| Юні | --- |
| Паличкоядерні | 4% |
| Сегментоядерние | 65% |
| Лімфоцити | 23% |
| Моноцити | 7% |
| ШОЕ | 15 мм / год |
Загальний аналіз сечі 8.04.99г.
колір світло жовтий
реакція кисла
питома вага 1017
прозорість п / п
білок немає
цукор немає
ацетон немає
Мікроскопія осаду.
Епітеліальні клітини
Плоскі 1-1-2 в п / з
Лейкоцити 5-3-3 в п / з
Еритроцити отр.
Циліндри 0-2-1 в п / з
Гіалінові
Зернисті
5. Кл-ки ниркового епітелію отр.
Слиз + + +
Бактерин отр.
Солі отр.
МОР 5.04.99 р.
негативна
Мазок з піхви 6.04.99 р.
Лейкоцити 8-12
Епітеліальні кл-ки 1-3
Флора - змішана
Мазок на gn, trich
Негативний
дослідження системи згортання крові 7.04.99 р.
толерантність плазми до гепарину - 7хв
рекальцінація плазми - 15''W16''
протромбіновий час - 105''
ступінь Тромботест - 4 ступінь
фібринолітична активність - 3 години
загальний фібриноген -2,6 г / л
фібриноген''В''- негативні.
Дослідження крові на резус - належність 7.04.99 р.
АВ (IV) Rh «+»
Глюкоза крові 6.04.99 р.
5,6 ммоль / л
Дослідження сироватки крові 6.04.99 р.
Біллірубін 17,101 мкмоль / л
Загальний білок 74 г / л
Білкові фракції - ні розлади
ЕКГ
Ритм синусовий, уповільнений. Нормальне положення електричної осі. Уповільнена внутрішньошлуночкових провідність по правій ніжці п. Гіса.
ЛОР-лікар:
Перфорація носової перегородки. Синехії н / носового ходу.
Стоматолог:
Порожнина рота санірувана.
Диференціальний діагноз.
Фолікулярну кісту необхідно диференціювати з серозної (ціліоепітеліальной) гладкостенной кистомой. Як і при кісті, так і при кістоми відзначаються болі в нижніх відділах живота і в попереку, а так само при відносно великих розмірах або межсвязочно розташовані пухлини виникають дизуричні явища. Але кистома частіше виявляється у віці 45 років, тоді як кіста виникає частіше у молодому віці. Кіста прибімануального дослідженні має менші розміри, ніж кистома. Кістома не має гормональної активністю, отже менструальний цикл при ній не порушений, тоді як при кісті відзначається його порушення. Але вирішальне значення в диференціальній діагностиці має гістологічне дослідження. Так само фолікулярну кісту необхідно диференціювати з субсерозною міомою на ніжці. Міома частіше виникає у жінок 30 - 35 років і старше, тоді як кіста виникає частіше у молодому віці. Прибімануального піхвової-брюшностенном дослідженні у хворих з міомою знаходять збільшену і хворобливу матку, а у нашої хворої, в результаті піхвової-брюшностенного дослідження визначається - матка нормальної величини, щільна, безболісна. У крові при субсерозною міомі відзначають лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво і збільшення ШОЕ, чого немає у даної хворої. У процесі діагностичного пошуку виникає необхідність диференціювання фолікулярної кісти від дермоидной. Дермоидная кіста як і фолікулярна частіше зустрічається в молодому віці, симптоми цих захворювань схожі. При піхвовому дослідженні жінок з дермоидной кістою визначається пухлиноподібне утворення нерівномірної консистенції, з нерівною поверхнею, яка як правило, розміщується збоку і наперед від матки і володіє великою рухливістю. А у нашої хворої справа і позаду матки визначається пухлиноподібне утворення тугоеластіческой консистенції з гладкою поверхнею.
Остаточний діагноз і його обгрунтування.
На підставі попереднього діагнозу, проведеного диференціального діагнозу можна поставити остаточний клінічний діагноз:
Кіста правого яєчника.
Етіологія і патогенез даного захворювання.
Ретенційних кісти яєчників являють собою утворення у результаті накопичення рідини у відповідній порожнини. Збільшення розмірів кісти відбувається не за рахунок розмноження клітинних елементів, а в результаті накопичення рідини, що є транссудатом плазми крові. Кісти яєчників зустрічаються в будь-якому віці, але частіше у молодих жінок. Фолікулярна кіста яєчника спостерігається найбільш часто.
Патогенез пов'язаний зі зниженням естрогенної функції яєчників, що призводить до зростання рівня гонадотропних гормонів, при чому змінюється співвідношення між ЛГ і ФСГ у бік підвищення рівня останнього. Також мають значення запальні процеси.
Фолікулярна кіста в своєму розвитку проходить декілька стадій. Під впливом ФСГ фолікули в яєчниках збільшуються в розмірах. Один з фолікулів збільшується особливо значно. Образоваавшеяся кіста росте за рахунок порожнині фолікула. Кісти можуть утворюватися з атрезірованних і персистуючих фолікулів. Порожнину кісти заповнена гомогенним світлим вмістом, мало чим відрізняється від секрету нормального фолікула. У цій стадії розвитку внутрішня поверхня кісти вистелена добре збереглися гранулезних клітинами. Внутрішня оболонка кісти товщає, клітини її збільшуються в розмірах, ядра набухають, протоплазма клітин вакуолізується. Зовнішня оболонка помітно не змінюється. Наступна стадія розвитку кісти характеризується різними дистрофічними і атрофічними змінами гранулезних клітин. Настає вакуолізація протоплазми, пікноз і розпад ядер на дрібні грудочки хроматину. У аналогічні процеси втягується і внутрішня оболонка. У результаті цього кіста перетворюється на тонкостінну порожнину, заповнену рідким секретом. Фолікулярні кісти не активні щодо продукції гормонів (естрогенів). Нерідко в одному яєчнику спостерігається декілька кіст, що знаходяться в різних стадіях розвитку.
Лікування.
I. ХІРУРГІЧНЕ. 8.04.99.
Премедикація: Сибазон 0,5% -2 мл
Атропін 0,1% -0,5 мл
Анестезія: NO 2 - O 2 = 4 - 2 л / хв
Сибазон
Фентаніл
Каліпсон
Протокол операції: початок операції 9.50 - кінець 11.30
Лапоротомія з видаленням старих рубців: Вилущування кісти правого яєчника.
Під ендотрахеальним наркозом, після відповідної обробки рук хірургів і операційного поля, черевна порожнина розкрита розрізом по Пфанненштилю з видаленням старого рубця.
Виявлено: до передньої черевної стінки припаяний сальник на всьому протязі від пупка до входу в малий таз. Правий яєчник розмірами 6,0 х5, 0 см з тонкою капсулою, труба без особливостей. Матка в грубих спайках з сальником, кишечником. Ліві придатки в спайках з сальником і кишечником.
Діагноз під час операції: спайковий процес в черевній порожнині. Кіста правого яєчника.
Вироблено: праві придатки витягнуті з черевної порожнини, після чого капсула кісти гострим і тупим шляхом виділена з ложа. На ніжку капсули накладено затиск, капсула відсічена. Яєчник вшитий окремими кетгутовимі швами. Контроль. Гемостаз. Туалет черевної порожнини. Рахунок серветок і інструментів. Операційна рана зашита пошарово: очеревина і м'язи зведені безперервними, апоневроз вузлуватими швами, ПЖК і шкіра - лавсановими швами, проведеними через краї розрізу.
Тривалість операції 1год 40 хв.
Загальна крововтрата 100 мл
Макропрепарат: вміст - серозна рідина, капсула гладка.
Результати патологоанатомічного дослідження (12.04.99.):
Характер матеріалу - капсула кісти правого яєчника, тканину яєчника, рубцева тканина.
Проста серозна кіста. У яєчнику дрібні фолікулярні кісти. Рубцева тканина.
II. Консервативно.
Холод, вантаж на живіт, кругові банки в 22.00, рицинова олія 30 мл per
оs.
2. Стіл № 15
Протизапальних терапія з метою профілактики післяопераційних ускладнень:
Ампіцилін 1,0 х3 рази в / м N7. Активний ставлення Г "+" і ряду Г "-" мікробів, розглядаються, як антибіотик широкого спектру дії і застосовується при захворюваннях, викликаних змішаних інфекцією.
Rp.: Ampicillini - natrii 0,5
Dtd N 14
S. Вміст 2-х флаконів розчинити у 4-х мл води для ін'єкцій і вводити в / м 3 рази на день.
Знеболююча і протизапальних терапія:
Sol. Analgini 50% - 2,0