Ім'я файлу: Єфіменко В. О. МЦм-702 Історія хвороби. Хірургія.doc
Розширення: doc
Розмір: 118кб.
Дата: 11.12.2021
скачати
Розширення: doc
Розмір: 118кб.
Дата: 11.12.2021
скачати
Сумський державний університет
Медичний інститут
Кафедра загальної хірургії, радіаційної медицини та фтизіатрії
ІСТОІЯ ХВОРОБИ
СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО
Прізвище, ім’я, по-батькові: Петренко Павло Олегович
Клінічний діагноз основного захворювання: Грижа білої лінії живота
Куратор-студент V курсу групи МЦм-702
Єфіменко Владислав Олександрович
Початок курації: 17.10.21
Закінчення курації: 26.10.21
Історія хвороби захищена:_________
Оцінка: ___________________
Викладач: Березний Тарас Владиславович .
Підпис викладача: ___________________
СУМИ - 2021
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Прізвище, ім’я, по-батькові: Петренко Павло Олегович
Вік: 46 років (11.03.1975)
Стать: чоловік
Освіта: середня спеціальна
Професія, місце роботи: ДМГ «Суми», слюсар
Адреса: Сумський район, м. Суми, вул. Ртлєєва, 2
Дата і час госпіталізації: : 17.10.21 о 9:00 в плановому порядку
Ким направлений, діагноз при направленні, в екстреному чи в плановому порядку: районною поліклінікою з діагнозом – „Грижа стравохідного отвору діафрагми ” в плановому порядку
Діагноз при госпіталізації (попередній): Грижа стравохідного отвору діафрагми
Ускладнення: немає
Супутній діагноз:
Заключний діагноз (основний, ускладнення, супутній):
Дата виписки: 26.10.21
Виписаний з видужанням
СКАРГИ ХВОРОГО (Querellae aegroti)
Хворий скаржиться на печію та відрижку шлунковим вмістом, підвищене слиновиділення, біль пекучого характеру, який виникає в надчеревній ділянці, за грудиною, в лівому підребер'ї, посилюється при фізичному навантаженні, при нахилах. Ранкова хрипота, що виникає внаслідок подразнення голосових зв’язок через вміст шлунка.
АНАМНЕЗ ХВОРОБИ (Anamnesis morbi)
Хворий вважає себе хворим з 2008 року. Початок захворювання пов’язує з ремонтними роботами вдома, де безпосередньо приймав участь й підіймав тяжкі речі (меблі,сміття). Декілька днів тому хворий звернувся за медичною допомогою,у зв’язку з тим, що в нього з'вився дискомфорт в районі живота, відрижка з неприємним запахом , сильна печія і біль які не давали йому спати
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (Anamnesis vitae)
Народився в м. Суми району в сім'ї робітників. В дитячому й шкільному віці розвивався без відхилень. Після закінчення школи, поступив і закінчив профтехучилище, далі інститут (спеціальність інжинера). Неодружений, дітей немає. Проживає в задовільних матеріально-побутових умовах .Туберкульоз, венеричні захворювання, вірусний гепатит, психічні захворювання у себе та у родичів заперечує.
Шкідливі звички – палить, алкоголем не зловживає. Часто порушує харчовий режим – зранку не їсть, віддає перевагу жирній та гострій їжі.
Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжений. Травм не було .
Операції - апендектомія в дитинстві.
ЗАГАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ (Anamnesis communis)
Дихання через ніс, вільне. Відчуття сухості в носі, виділення, носові кровотечі відсутні.
Голос звучний, біль при глотанні не відмічається. Язик вологий , чистий .
Грудна клітина безболісна, задишка, кашель, кровохаркання відсутні.
Серцебиття постійне. Перебоїв у роботі, біль у ділянці серця чи за грудиною, набряків не виявлено.
Живіт при пальпації м'який , безболісний , печінка і селезінка НЕ збільшені , печінкова тупість збережена. Притуплення в пологих місцях немає. Перистальтика вислуховується. Кількість випитої рідини за добу відповідає фізіологічним потребам.
Відходження газів вільне. Дефекація самостійна, щоденна. Виороження оформлені, звичайного кольору. При пальпації в положенні стоячи , на передній черевній стінці по середньої лінії живота , вище пупка є грижове випинання , м'яко-еластичної консистенції , до 14,0-8,0 см в діаметрі , безболісне при пальпаціі , що вдається в черевну порожнину , грижові ворота до 3,0-4,0 см . симптом «кашльового поштовху» позитивний.
М’язи безболісні; порушення ходи, болю с вуглобах , кістках та хребті не виявлені.
М’язовий тонус збережений, сила не знижена.
Характер спокійний, пам’ять добра, сон глибокий.
Зір, слух, нюх та дотик без змін.
ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ (Status praesens objectivus)
Загальний стан середньої важкості, свідомість ясна, постава пряма, хода рівна, вираз обличчя звичайний, лице відповідає віку. Ріст 174 см, вага тіла 80 кг. Будова тіла, непропорційна, гіперстенічної конституції, з надмірною вагою
Шкіра бліда, чиста, без патологічних змін, суха, еластичність і тургор нормальний. Видимі слизові блідо-рожеві, вологі. Підшкірна жирова клітковина розвинена надмірна, нерівномірна. Набряки відсутні. Лімфатичні вузли доступні пальпації , не збільшені , безболісні.. Мускулатура розвинена задовільно. Тонус м’язів збережений. При пальпації м’язи без особливостей. Волосяний покрив розвинений за чоловічим типом.
Голова: пропорційна,волосся рідке, сиве. Вушні раковини без особливостей, виділення відсутні. Очі звичайні, розташовані правильно, ширина очних щілин однакова, ністагм і екзофтальм відсутній. Брови і повіки без особливостей, склери білі. Кон’юнктива без особливостей. Зіниці округлої форми, середньої величини, реакція на світло і конвергенція збережена. Обличчя без особливостей, риси дещо загострені. Ніс і шия без особливостей, пульсації на шиї артеріальних і венозних судин в нормі. Ноги без особливостей. Руки без особливостей. Кістковий скелет розвинений нормально, відповідні частини його симетричні; деформації хребта, грудної клітки, кінцівок відсутні. При пальпації та навантаженні по осі біль відсутня. Зміна конфігурації суглобів відсутня, вони не болючі; рухи активні і пасивні у всіх збережені, не болючі, в повному об’ємі. Температура тіла 37,7°С.
Дихальна система:
Скарги: відсутні
При огляді: Форма грудної клітки правильна, гіперстенічна, асиметрична, Над- і підключичні ділянки слабко виражені, міжреберні проміжки вузькі. Дихання через ніс - вільне, ритмічне, з частотою 17 за хв; тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки рівноцінно приймають участь в акті дихання; епігастральний кут гострий, кут Людовіка слабо-виражений. Хребет у грудному відділі без викривлень.
Пальпація: грудна клітка задовільної резистентності, не болюча, еластичність знижена. Голосове тремтіння над симетричними ділянками однакової інтенсивності, однакове на всьому протязі над легенями.
Порівняльна перкусія: ясний легеневий звук на всьому протязі над легенями.
Топографічна перкусія:
Висота стояння верхівок спереду: справа - 2,5см, зліва - 2,5см;
Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VІІ шийного хребця;
Ширина поля Креніга: справа і зліва по 5см;
Нижні межі легень:
| Місце перкусії | Права легеня | Лівалегеня |
| l. parasternalis | Нижній край V ребра | - |
| l.medioclavicularis | VI ребро | - |
| l. axilaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| l. axilaris media | Нижній край VIII ребра | VIII ребро |
| l. axilaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| l. scapularis | Х ребро | Х ребро |
| l. paravertebralis | Остистий відросток XI грудного хребця | Остистий відросток XI грудного хребця |
Рухомість нижнього краю легень збережена (по лопатковій лінії: справа – 6 см, зліва – 6 см).
Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується везикулярне дихання, побічні дихальні шуми відсутні. Бронхофонія над симетричними ділянками легень однакова, середньої інтенсивності.
Органи кровообігу:
Скарги: відсутні.
Огляд: обличчя без змін, губи рожеві, при огляді ділянки серця серцевого поштовху не виявлено, пульсації артеріальних і венозних судин не виявлено.
Пальпація: верхівковий поштовх локалізується в п’ятому міжребір’ї на 1 см досередини від лівої середньоключичної лінії, обмежений, резистентний, середньої сили і висоти.
Пульс на променевих артеріях, вискових та сонних: симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, частотою 70 уд/хв. Дефіцит пульсу відсутній. При пальпації артерій ніг: стегнової, підколінної, тилу стопи та задньої великогомілкової, а також скроневої артерії – стінка артерії звичайна, еластична. Пульс на перерахованих артеріях задовільний.
АТ 110/70 мм.рт.ст. Пульсовий тиск 40 мм.рт.ст. Артеріальний тиск однаковий на ногах та руках.
Перкусія:
Межі відносної серцевої тупості:
права - 0,5 см назовні від правого краю грудини в IV міжребір’ї,
ліва - 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії в V міжребір’ї,
верхня - на рівні ІІІ ребра по нижньому краю.
Межі абсолютної серцевої тупості:
права - на рівні правого краю грудини в IV міжребір’ї,
ліва - на 0,5 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії в V міжребір’ї,
верхня - на рівні верхнього краю IV ребра.
Ширина судинного пучка - не виходить за межі грудини.
Аускультація: тони серця звучні, чисті, ритмічні, з частотою 70 за одну хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.
1 точка (мітральний клапан) - в ділянці локалізації верхівкового поштовху.
2 точка (аортальний клапан) - в другому міжребір’ї справа від грудини.
3 точка ( клапан легеневого стовбуру) - в другому міжребірї зліва від грудини.
4 точка (тристулковий клапан) - на основі мечевидного відростка.
5 точка (аортальний клапан) точка Боткіна-Ерба - в третьому міжребір’ї зліва від грудини. При аускультації артерій патологічних шумів не виявлено.
Шлунково-кишковий тракт:
Живіт м'який, різко збільшений в об'ємі, обидві сторони симетричні, черевна стінка бере участь в акті дихання. Виявлено пупкова грижа білої лінії живота діаметром 8 - 14 см.
Пальпація
Поверхнева: Живіт м'який, безболісний. Симптом Щоткіна -Блюмберга негативний.
Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується в типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з нерівною поверхнею, товщиною не менше 6 см, мало рухома, не урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишка не пальпується. Шлунок не пальпується.
Нижній край печінки негострий, рівний, еластичний, безболісний, виходить з під краю реберної дуги, поверхня печінки гладка виражена гепатомегалія. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Мерфі, Ортнера, френікус-негативні. Підшлункова залоза не пальпується. Селезінка не пальпується.
Перкусія
Розміри печінки по Курлову: по правій среднеключичной лінії 11 см, по передній серединній лінії 10 см, по лівій реберної дузі 9 см. Верхня межа селезінки по лівій середньо-аксілярной лінії на 9 ребрі, нижня на 11 ребрі.
Пряма кишка: шкіра навколо анального отвору не змінена. Стінки кишки навесают помірно, безболісні
Аускультація: вислуховуються ритмічні кишкові шуми з частотою 3/хв.в ділянці правого і лівого згинів ободової кишки, над пупком.
Селезінка не пальпується. Перкуторні розміри: довжина 7 см, ширина 4 см.
Випорожнення регулярні.
Сечовидільна система:
Скарги: відсутні.
Огляд ділянки нирок і сечового міхура: набряклості і гіперемії не виявлено. Нирки та сечовий міхур не пальпуються . Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск 3-4 рази на добу, неболючий, сеча звичайного кольору в кількості 1,5 за добу.
Статеві органи розвинені задовільно, оволосіння за чоловічим типом.
Нервова система:
У розвитку від однолітків не відставав. Обсяг активних рухів повний. Обсяг пасивних рухів повний. Темп гарний. Сила 5 балів.
Вища нервова діяльність:
Свідомість не сплутана, орієнтування в часі місці та у власній особі не порушено. Увагу концентрує нормально. Асоціативні процеси не порушені. Поведінка, критика - адекватні обстановці. Настрій пригнічений
Ендокринна система:
Скарги выдсутні
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ (Diagnosis prueliminalis)
Грижа стравохідного отвору діафрагми, на основі анамнезу, скарг, та об’єктивного обстеження
ДОДАТКОВІ ОБСТЕЖЕННЯ
План обстеження
клінічний аналіз крові
аналіз калу
клінічний аналіз сечі
ЕКГ
Рентгенологічне дослідження
Коагулограма
Фіброезофагогастроскопія
рН–метрія
КТ грудної клітки
Манометрія стравоходу
Результати обстежень
1.Аналіз крові :
-ерітроцити : 4,5 * 10 12 / л
-гемоглобін : 164
-кольоровий показник : 1,0
-глюкоза : 3,9
лейкоцити : 6,9 * 109 / л
-еозинофіли : 4%
-нейтрофіли : паличкоподібні -4%, сегментарні -45%
-лімфоцити : 41%
-моноцити : 6%
-осідання еритроцитів : 7 мм / год
2. Аналіз калу : я / глистів , цисти лямблій НЕ виявлені.
3. Аналіз сечі :
-колір : світло-жовтий
-Прозорість :
відносна щільність : 1,017
-реакція : кисла
-білок : відсутній
-епітелій : 1-5 в полі зору
-білірубін : відсутній
лейкоцити : 2-5 в полі зору
4. Електрокардіограма : синусова тахікардія
5. Рентгенологічне дослідження : Після орального введення контрасту (сульфат барію)- на рентгенограмі газовий міхур шлунка, який знаходиться в грудній порожнині, зміщення серця і середостіння в не уражену сторону
6. Коагулограма :
-протромбіновий час : 134
-ПТІ : 92
-тромботест : 3
-фібрін : 14
-фібріноген : 3 г / л
7. Фіброезофагогастроскопія:
За допомогою фіброскопа обстежена слизова оболонкастравоходу і шлунка на предмет ерозій, виразок, стриктур (рубцеве звуження органу), дивертикулів (окремий кишеню стравоходу) і анатомічних деформацій- на слизовій оболонці стравоходу та шлунку були знайдені стриктури.
8. Проведення рН–метрії
рН стравоходу дорівнює 3,5, відмічається посилений больовий синдром.
9. КТ грудної клітки
кардіальний відділ шлунка розташований у грудній клітці.
10. Манометрія стравоходу- Р нсс, мм рт.ст. 20,30
Диф. Діагностика
Виразка дванадцятипалої кишки
Є характерним голодні нічні болі ,яких у нас немає. Загострення хвороби у весняно-літню пору ,у нас майже зима. Язик у нас не обкладений. Для виразки ще є характерним поява болю після вживання жирної їжі та смаженої, у нашого хворого біль не залежно від типу їжі. Відсутність виразки при ЕФГДС остаточно виключить виразку у нашого хворого.
Гострий аппендицит
Симптоматика болю (при гастриті біль в епігастрії, блювота одноразова,міграція болі) не співпала зі скаргами хворого.
ГЕРХ - постійна печія та печіння за грудниною після прийому жирної їжі, кави та шоколаду, при нахилу тіла вперед сильний біль в епігастрії, відрижку кислим, зригування їжею без полегшення, утруднене ковтання їжі (дифагія), загруднинний біль.
Стенокардія- біль - найчастіше за грудиною або в області серця; іррадіація (поширення, віддача) болю в ліве плече або руку; поява болю під час або відразу ж після фізичного напруження, після хвилювання або охолодження
Клінічний діагноз
Гігантська грижа стравохідного отвору діафрагми діаметром 12 см2 з ускладненням пептичною стриктурою стравоходу. (На основі анамнезу, скарг, об’єктивного обстеження, інструментального обстеження).
ЛІКУВАННЯ ДАНОГО ХВОРОГО
Медикаментозна терапія включає прийом антацидів, які нейтралізують шлункову кислоту та можуть забезпечити швидке полегшення (Альмагель, Омез).
Блокатори H-2-рецепторів (Фамотидин), що знижують шлункову секрецію, інгібітори протонної помпи (Омепразол – 20 мг на добу)
Операція полягає в репозиції шлунку, усунення власне грижі, низведення та фіксування шлунка в черевній порожнині.
Хірургічне вирішення цієї проблеми є дуже ефективним і результат помітно зразу і пацієнт вже на наступний день після операції може оцінити результат.
Дата операції: 17.10.2021
Техніка операції: Операція полягає у виділенні країв грижового дефекту з видаленням грижового мішка, вилучення шлунку з заднього середостіння, розширеної параезофагеальної медіастінальної дисекції (з досягненням довжини абдомінального відділу стравоходу мінімум 3 см, з подальшою алопластикою СОД новим трансплантатом.
Трансплантат фіксується до обох ніжок діафрагми (або країв грижового дефекту в випадках атрофії ніжок) позаду стравоходу 3 - 5 вузловими швами, що не розсмоктуються .
Для повного закриття грижового дефекту додатково виконується задня крурорафія, фундоплікація за Ніссеном.
ПРОГНОЗ
Медична реабілітація: застосування антибіотикотерапії, препаратів, що сприяють розсмоктуванню залишкових запальних інфільтратів та фібрину (ФІБС, алое, системна ензимотерапія); фізіолікування (електрофорез з йодидом калію, пелоïддистилятом, лідазою тощо), ЛФК, дихальна гімнастика, дієтотерапія.
Професійна реабілітація: уникнення роботи, пов'язаноï з фізичними перевантаженнями, переохолодженнями.
Соціальна реабілітація: уникання курiння, вживання алкоголю, дозовані фізичні
навантаження, раціональне харчування.
Режим палатний з обмеженням фізичного навантаження і забезпеченням спокою.
ЕПІКРИЗ
Хворий Петренко Павло Олегович 45 р.поступив зі скаргами на печію та відрижку шлунковим вмістом, підвищене слиновиділення, біль пекучого характеру, який виникає в надчеревній ділянці, за грудиною, в лівому підребер'ї, посилюється при фізичному навантаженні, при нахилах.
Ранкова хрипота, що виникає внаслідок подразнення голосових зв’язок через вміст шлунка.
При надходженні стан середнього ступеня важкості , свідомість ясна.
Шкірні покриви фізіологічного забарвлення, сухі. Язик вологий , без нальоту. Лімфовузли доступні пальпації , не збільшені , безболісні .
Відзначено симетричність дихальних рухів , везикулярне дихання , ясний легеневої звук. Тони серця приглушені , ритмічні,
А\Д 130/80, пульс 82 уд . в хв ., ритмічний.
З урахуванням перерахованих вище симптомів захворювання і даних лабораторно-інструментальних досліджень хворому виставлений клінічний діагноз : Гігантська грижа стравохідного отвору діафрагми діаметром 12 см2 з ускладненням пептичною стриктурою стравоходу.
Хворому проводилося оперативне лікування із репозицією шлунку, усуненням власне грижі, низведення та фіксування шлунка в черевній порожнині.
Перебіг післяопераційного періоду без ускладнень . Післяопераційні рани заживають первинним натягом .
Хворий виписаний в задовільному стані на амбулаторне лікування.
У стаціонарі хворому були виконані наступні дослідження : Електрокардіограма : синусова тахікардія ;
Аналіз крові : еритроцити : 4,5 * 1012 / л ; гемоглобін : 164; кольоровий показник : 1,0; глюкоза : 3,9; лейкоцити : 6,9 * 109 / л ; еозинофіли : 4%; нейтро філи : паличкоподібні -4%, сегментарні -45%; лімфоцити : 41%; моноцити : 6%; осідання еритроцитів : 7 мм / год Аналіз калу : я / глистів , цисти лямблій НЕ виявлені.
Аналіз сечі : колір : світло-жовтий ; відносна щільність : 1,017; реакція : кисла ; білок : відсутня ; епітелій : 1-5 в полі зору ; білірубін : відсутня ; лейкоцити : 2-5 в полі зору .
Рентгенологічне дослідження : Після орального введення контрасту (сульфат барію)- на рентгенограмі газовий міхур шлунка, який знаходиться в грудній порожнині, зміщення серця і середостіння в не уражену сторону
Фіброезофагогастроскопія: За допомогою фіброскопа обстежена слизова оболонкастравоходу і шлунка на предмет ерозій, виразок, стриктур (рубцеве звуження органу), дивертикулів (окремий кишеню стравоходу) і анатомічних деформацій- на слизовій оболонці стравоходу та шлунку були знайдені стриктури.
рН стравоходу дорівнює 3,5, відмічається посилений больовий синдром.
КТ грудної клітки- кардіальний відділ шлунка розташований у грудній клітці.
Манометрія стравоходу- Р нсс, мм рт.ст. 20,30
Хворий виписаний на 10 добу .
Направлений в поліклініку за місцем проживання , до хірурга для подальшого відновлення.
Рекомендації :
1) Фізіолікування (електрофорез з йодидом калію, пелоïддистилятом, лідазою тощо), ЛФК, дихальна гімнастика, дієтотерапія.
Професійна реабілітація: уникнення роботи, пов'язаноï з фізичними перевантаженнями, переохолодженнями.
Соціальна реабілітація: уникання курiння, вживання алкоголю, дозовані фізичні
навантаження, раціональне харчування.
2) Лікування у хірурга по місцю проживання\ у відповіжності до укладенної деклорації
ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРИ
Хірургія. Том II / За редакцією Я.С. Березницького. М.П. Захараша, В.Г. Мішалова. - Дніпропетровськ: РВА "Днiпро-VAL", 2007. - 628 с.
Нартайлаков М.А . «Загальна хірургія : навчальний посібник» 2006.
В.Н . Егіев , К.В . Лядов , П.К . Воскресенський «Атлас оперативної хірургії гриж» 2006
Скрипниченко Д.Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. – К.:Здоров’я, 2000