Ім'я файлу: стеноз.docx
Розширення: docx
Розмір: 78кб.
Дата: 06.06.2022
скачати


МОЗ УКРАЇНИ

ПЕРВОМАЙСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ КОЛЕДЖ

Цикл терапевтичних дисциплін



Викладач групи Павлик О.


ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Петрова Івана Петрівна

(прізвище, ім'я, по — батькові хворого)

Клінічний діагноз Мітральний стеноз

(українською мовою діагноз основного захворювання і ускладнень)
Виконав студент 45-Ф групи

4 курсу

відділення «Лікувальна справа»

Єфімова Ірина Олександівна

( прізвище, ініціали)


І. РОЗПИТУВАННЯ ХВОРОГО.
1. Загальні відомості про хворого (Parsofficialis) .

Прізвище, ім'я, по-батькові, дата і рік народження, стать, місце проживання, професія, місце роботи, дата госпіталізації, ким направлений.

2. Скарги хворого (Querellae aegroti).

Необхідно перерахувати відчуття хворого з детальним аналізом їх. Описуються всі виявлені у хворого скарги з максимальною деталізацією по локалізації, іррадіації, характеру, силі, часу появи чи зникнення, причини появи, їх сезонність і періодичність перебігу, залежність від прийому їжі, хвилювання , фізичного напруження. Куратор записує скарги після повного обстеження, виділяючи основні скарги - ті, що найбільше турбують хворого в даний момент і в зв’язку з чим він звернувся до лікаря, вказують на патологію певної системи, і загальні скарги - ті, що свідчать про загальну реакцію організму на патологічний процес, про інтоксикацію: загальну слабість, недомагання, зниження працездатності, пітливість.

3. Історія захворювання (Anamnesis morbi).

В даному розділі детально описується перебіг основного захворювання. З’ясовується коли і при яких обставинах виникли перші ознаки захворювання, причини його виникнення, перші прояви, послідовність розвитку, перебіг захворювання до моменту обстеження хворого. Виявити періоди погіршення та покращення, можливі причини загострення, появу ускладнень, чи звертався хворий за медичною допомогою, які результати лабораторного, інструментального дослідження. При хронічному перебігу захворювання відображають динаміку захворювання: періоди загострення, їх причини, частота рецидивів, результати лабораторних і інструментальних досліджень (при наявності), методи лікування, ефективність. Уточнюють працездатність до госпіталізації, мотиви, причини, порядок (в плановому, ургентному порядку) госпіталізації.

4.Опитування по системах органів (Anamnesiscommunis).

У цьому розділі викладаються скарги, що пов'язані з ускладненням захворювання або є проявом супутнього захворювання. Скаргнеобхідно висвітлювати в певній послідовності по органах та системах.

- серцево-судинна система: Біль чи неприємні відчуття в ділянці серця в спокої, при фізичному навантаженні, ірадіація болю, його характер, інтенсивність і тривалість, чим знімається. Серцебиття, час і характер появи. Перебої в роботі серця. Задишка. Набряки, їх локалізація, час появи, після чого проходять.

- дихальна система: Кашель сухий. Харкотиння, характер харкотиння: слизисте, гнійне, кров'янисте; колір, запах, кількість. Кровохаркання. Задишка, умови виникнення, тривалість, після чого проходить. Біль в ділянці грудної клітки при диханні, чи не пов'язаний з диханням.

- травна система: Біль в животі: локалізація, залежність від часу прийому і характеру їжі, інтенсивність, характер болю, тривалість, сезонність болю. Диспепсичні прояви: печія, відрижка, нудота, блювання. Апетит, спрага, сухість, гіркота в роті, спотворення смаку, ковтання. Стілець: частота, колір, характер, домішки слизу, крові, гною, гельмінти. Гази: здуття живота, гурчання. Тенезми.

- органи сечовиділення: Біль в поперековій ділянці: характер (тупий, гострий), ірадіація, тривалість, фактори, що сприяють появі, підсиленню чи полегшенню болю. Сечопуск вільний, болісний, частота (вдень, вночі), кількість сечі за добу, колір, запах, осад сечі. Мимовільний сечопуск;

- нервова система: головний біль: локалізація, інтенсивність, тривалість, чим полегшується. Запаморочення. Сон. Працездатність, подразливість;

- локомоторний апарат: біль в суглобах, кістках, м'язах, летючість, зв'язок із зміною погоди. Припухлість, деформація суглобів, біль при рухах в хребті.

5. Історія життя (Anamnesis vitae).

Матеріально-побутові умови в різні періоди життя.

Професійний анамнез, шкідливості, режим дня.

Перенесені захворювання, травми, операції, туберкульоз, фактори ризику СНІД.

Сімейний анамнез. Стан здоров'я родичів, причини смерті близьких родичів хворого. Спадковість.

Алергологічний анамнез. Алергічні реакції на харчові продукти, лікарські засоби, промислові чи побутові алергени. Алергічні захворювання у родичів.

Шкідливі звички. Куріння, вживання алкоголю, наркотиків, міцного чаю, кофе та інші.

Радіаційний анамнез.
ІІ. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

(Status presens objectivus).

1. Загальний огляд.

Загальний стан – задовільний, середньої важкості, важкий, надмірно важкий, агональний.

Стан свідомості - ясна, потьмарена, ступор, сопор, кома.

Положення в ліжку - активне, пасивне, вимушене (сидячи, лежачи).

Вираз обличчя, будова тіла.

Стан живлення (ожиріння, кахексія).

Антропометричні дані (зріст, маса тіла, індекс маси тіла).

Термометрія.

Стан шкіри (колір, тургор шкіри, вологість, наявність рубців, висипів), слизових оболонок, підшкірно-жирової клітковини.

Лімфатичні вузли (при виявленні вказати локалізацію лімфовузлів, стан шкіри над ними, пальпуються, не пальпуються (розмір в сантиметрах, консистенція, поверхня, болючість, рухомість, спаяність між собою і оточуючими тканинами).

Огляд голови, очей, ротової порожнини, тулуба і кінцівок.

Стан м'язів, кісткового скелету і суглобів.

2. Дихальна система.

Огляд грудної клітки: статичний - форма грудної клітки в нормі нормо-, гіпер-, астенічна, патологічні форми: емфізематозна, паралітична, рахітична, кіфосколіотична, човноподібна, воронкоподібна. Положення лопаток. Надчервний кут.

Динамічний огляд: синхронність рухів грудної клітки при диханні (відставання правої чи лівої половини), участь допоміжних м'язів в диханні. Задишка (відсутня, визначається – експіраторна, інспіраторна, змішана). Типи дихання (черевний, грудний, змішаний), частота дихання, ритм. Патологічні типи дихання (Чейн-Стокса, Біота, Кусмауля).

Пальпація: болючість, голосове тремтіння (одинакове, посилене, послаблене, відсутнє).

Порівняльна перкусія: характер перкуторного звуку: ясний легеневий, тимпанічний, коробковий, притуплений, тупий.

Аускультація легень. Характер дихання: везикулярне – звичайної інтенсивності і тривалості, посилене, послаблене, жорстке, переривчате або сакадоване з подовженим видохом; бронхіальне – місця вислуховування фізіологічного бронхіального дихання; патологічне – амфоричне, металічне, стенотичне, хрипи – локалізація, кількість, характер: сухі – свистячі, дзижчачі, розсіяні; вологі – дрібно-, середньо-, великопухирчасті; крепітація: запальна, застійна, шум тертя плеври (локалізація) у яку фазу дихання (на вдосі чи видосі) вислуховуються додаткові дихальні шуми. Бронхофонія незмінена (відсутня, підсилена).

3. Серцево-судинна система.

Огляд ділянки серця:видимий верхівковий поштовх серця, серцевий поштовх, серцевий горб; пульсація судин (шийних, підключичних), надчеревна пульсація.

Пальпація ділянки серця. Верхівковий поштовх: локалізація, сила, висота, резистентність, площина. "Котяче муркотіння", пульсація аорти в яремній ямці, в епігастрії.

Перкусія: визначення меж серця - відносної серцевої тупості: правої, верхньої і лівої.

Визначення ширини судинного пучка.

Аускультація серця і великих судин на верхівці серця, над аортою, легеневою артерією, тристулковим клапаном та точці Боткіна. Звертають увагу на перший та другий тон, силу, роздвоєння та розщеплення, акцент, ритмічність, шуми систолічні та діастолічні, їх характер, силу, тривалість місце найкращого вислуховування та проведення, наростання та спадання, залежність від фізичного навантаження та положення тіла, шум тертя перикарда.

При вислуховуванні артерій звертають увагу на наявний чи відсутній подвійний шум Дюроз'є і подвійний тон Траубе.

Визначення пульсу одночасно на променевих артеріях правої та лівої руки: pulsus differens, частота, ритм, наповнення, величина, висота, твердість, рівномірність, швидкість, дефіцит пульсу.

Вимірювання артеріального тиску за Коротковим та за Ріва-Рочі в мм.рт.ст.

4. Органи травлення.

Огляд ротової порожнини: Відкриття рота – вільне, утрудненене, тризм; запах з рота – відсутній, гнилісний, солодкуватий, аміаку, ацетону, алкоголю;

губи – симетричність кутиків рота, стан носогубних складок, форма і товщина губ, вологість, набряклість, порушення цілістності, наявність крововиливів, висипних елементів, вроджених дефектів; зуби – форма, цілісність,

формула: кількість відсутніх, каріозних, штучних, хитання зубів, зубний наліт; ясна – колір, пігментація, набряклість, розрихленість, кровоточивість, порушення цілістності, наліт, сіра кайма;

язик – величина, колір, вологість, наявність складок, нерівність поверхні (“географічний язик”, лейкоплакія), стан сосочків (нормальні, виражені, атрофовані, гіпертрофовані), порушення цілістності (тріщина, ерозії, виразки, рубці), нашарування (локалізація, колір, товщина, відбитки зубів по краях, наявність ознак запалення),

слизова оболонка пристінку і дна ротової порожнини, щік, твердого і м’якого піднебіння, язичка: колір, пігментація, вологість, набряклість, нашарування, порушення цілістності, наявність крововиливів, пухлин, рубців, висипних елементів.

Огляд живота: конфігурація - звичайна, вип’ячування, втягнутий, “жаб'ячий” живіт. Наявність розширених підшкірних вен, видимої перистальтики. Стан пупка. Рубці, висипання, участь передньої черевної стінки в диханні.

Перкусія живота: наявність тимпанічного, тупого звуку, ознак наявності вільної рідини в черевній порожнині.

Поверхнева пальпація живота: напруження, болючість, наявність ущільнень, випячувань та грижевих отворів.

Глибока ковзна методична (топографічна) пальпація за Образцовим і Стражеско: сигмовидної, сліпої кишки, висхідний та низхідний відділи товстої, поперечно-ободової кишки – їх ширина, форма, поверхня, консистенція, рухливість, болючість, бурчання.

Шлунок: велика кривизна, больові точки, нижня межа (перкуторно-аускультативний метод).

Печінка: Перкусія - визначення розмірів за Курловим (10 – 9-8 см), положення нижнього краю печінки, її край (гострий, заокруглений), характер поверхні, болючість, щільність. Симптом Кера, Курвуазє, Ортнера, Менделя, діафрагмальний.

Підшлункова залоза: Симптом Де-Жердена, Губергріца, Мейо-Робсона, Гротта.

Селезінка: розміри, консистенція. Перкусія селезінки.

5. Сечовидільна система.

Огляд поперекової ділянки: гіперемія шкіри, вибухання ділянки нирок, пальпація нирок (у горизонтальному і вертикальному положеннях хворого).

Больові точки.

Симптом Пастернацького.

Пальпація і перкусія сечового міхура.

6. Ендокринна система.

Огляд і пальпація щитоподібної залози. Очні симптоми. Наявність вторинних статевих ознак.

7. Нервова система.

Розумовий розвиток, інтелект. Контактність. Поведінка. Координація рухів. Симптом Ромберга. Нюх, смак, зір, слух, характер дермографізму.

8. Локомоторна система.

Стан верхніх та нижніх кінцівок: ступінь розвитку м’язево-­кісткової системи, наявність викривлень, вкорочень, форма і функція суглобів, чутливість.
III. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

(Diagnosispreliminaris) з виділенням основного синдрому.
ІV. ЛАБОРАТОРНІ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ.

У кожного хворого проводяться обовязкові дослідження:

  • клінічний аналіз крові та сечі, аналіз крові на цукор;

  • аналіз калу;

  • реація Вессермана (на сифіліс);

  • флюорографія органів грудної клітки;

  • електрокардіограма

Студент також складає план додаткових обстежень необхідних для підтвердження діагнозу (не слід включати дослідження, які не знайдуть застосування в проведенні диференціального діагнозу).

Вносяться результати цих обстежень і заключення консультантів інших спеціальностей.
V. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

(Diagnosis differentialis).

При яких захворюваннях можна зустрітись з симптомами, синдромами, що мають місце у даного хворого.

При проведенні диференціальної діагностики слід враховувати основні патологічні ознаки при опитуванні, фізичному обстеженні хворого та отримані результати додаткових методів дослідження. Диференціальний діагноз проводиться з захворюваннями, клінічна картина яких має спільні ознаки із захворюваннями даного хворого.

Перший етап диференціальної діагностики – визначити провідний синдром.

Другий етап диференціальної діагностики – визначити групу захворювань, яким притаманний визначений синдром (не менше 3).

Наступний етап диференціальної діагностики – порівняння усіх клінічних, лабораторних та інструментальних ознак цих захворювпань з аналогічними показниками у конкретного хворого з виявленням спільних та відмінних ознак.

Диференціальній діагноз проводиться по схемі:

спільні ознаки (скарги, анамнез, дані фізичного і додаткових методів дослідження);

відмінні ознаки (шляхом співставлення виділяються ознаками якими захворювання відрізняється від наявного у даного пацієнта).

Сучасний фельдшер повинен бути не тільки орієнтований в особливостях перебігу найбільш поширених соматичних захворювань, а й надавати допомогу при загроджуючих життю невідкладних станах. Необхідно знати основні невідкладні стани, що можуть виникнути у курованого хворого, невідкладну допомогу при них.
VI. ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ

(Diagnosis definita).

Обґрунтування заключного діагнозу проводиться шляхом синтезу всіх даних, отриманих в процесі обстеження і спостереження за хворим в динаміці.

Слід співставити симптоми і синдроми, виявлені у хворого, з описанням клініки типового перебігу захворювання в монографічній літературі, пояснити патогенез виявлених ознак і їх інформативність для підтвердження діагнозу.

Провести обґрунтування клінічного діагнозу по такій схемі:

  • На основі скарг (вказати основні скарги по певній системі)

  • даних амнезу захворювання (особливості початку захворювання, з чим пов'язує перебіг, динаміка появи симптомів, ефективність лікування...);

  • даних анамнезу життя (фактори ризику, провокуючі), спадковвість;

  • даних об'єктивного обстеження (по певній системі організму);

  • даних лабораторно-інструментальних методів дослідження (які підтверджують наявність патологічних змін);

  • проведення диференціального діагнозу у конкретного хворого.


Клінічний діагноз: формулюється згідно класифікації захворювання.

VII. ЩОДЕННИК.

Щоденник відображає динаміку захворювання, результатів обстеження, проведенного лікування пацієнта (мінімум 2 щоденника).

У щоденнику описується самопочуття хворого за минулу добу, скарги (їх зменшення або посилення), фізіологічні відправлення, проводиться оцінка загального стану хворого, коротко основні дані фізичного обстеження з відображенням змін з боку ураженої системи, реакція організму на лікування, ефективність лікування.

VIII. ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ ТА ПРОФІЛАКТИКИ (Curacio und profilaktik).

1. Режим.

2. Дієта.

3. Медикаментозне лікування: етіологічне, патогенетичне, симптоматичне. Стандарти лікування даної нозології.

4. Фізіотерапевтичне лікування, ЛФК.

5. Рекомендації до санаторно-курортного лікування.

6. Профілактика.

7. Прогноз та працездатність.

ІХ. ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА

(Literature).

Наводяться джерела використаної інформації.


ІСТОРІЯХВОРОБИ
Загальні відомості.

  1. ПІБ: Петрова Івана Петрівна

  2. Вік: 66 років (22.10.1956 р)

  3. Стать: жіноча

  4. Місце проживання: м. Первомайськ Миколаївська обл. вул. Гвардійська ,67

  5. Дата надходження встаціонар 17.05.22

  1. Час курації: з 17.05.22 по 20.05.22

  2. Клінічний діагноз:

основне захворюваня: Мітральний стеноз

ускладнення основного захворювання:---

  1. Супутні захворювання :Хронічна ревматична хвороба серця

Скарги

Основні скарги: задишка

Сухий кашель з невеликою кількістю харкотиння,біль в ділянці серця стенокардитичного характеру

Загальні скарги: слабкість, швидка стомлюваність, зниження апетиту, головний біль, неспокійний сон.

Скарги при розпиті по системам:  Скарги по іншим системам при розпиті відсутні.

Anamnesis morbi

Вважає себе хворою з моменту,коли з*явилась задишка і кашель,спочатку думала що хвора на респіраторне захворювання,але коли почались болі в серці,а також синюшність на обличчі,а згодом набряки вирішила звернутись в лікарню 17.05.22
Anamnesis vitae

Народилася доношеною, виховувалася в сім'ї з сприятливими соціально-побутовими умовами. Вигодовування природне. У сім'ї росла єдиною дитиною.

Даних про перенесені в дитинстві інфекції, рахіт, спазмофілію,

кишкові розлади не отримано.

Період статевого дозрівання протікав без особливостей, затримки або прискорення статевого розвитку не було.

В 2019 поставили діагноз «Гостра ревматична хвороба серця» ,протягом 4 років турбували болі в сердці,задишка при навантаженнях, набряклість кінцівок.Пів року назад стан погіршився ,хворій поставили діагноз «Хронічна ревматична хвороба серця» ,тиждень лікувалась в стаціонарі.

Травм, поранень, контузій не було. 

Операцій не було

Не курить, алкоголем не зловживає, наркотики не вживає.

Психічні, венеричні захворювання, гепатит заперечує.

Гемотрансфузій не проводилося. Сан.епід. анамнез не обтяжений.

Гінекологічний анамнез: менструації почалися з 15 років.Тривалість циклу 27 днів ( менструація 7 днів, виділення надмірні болісні)В 49 років менструація припиилась. Має 1 пологи 32 роки тому ( вагітність і пологи проходили без ускладнень). Абортів не було, гінекологічних операцій не було.

Соціально-побутової анамнез

Хвора належить до соціалізованої групі населення. Матеріальна

забезпеченість достатня. Проживає в приватному будинку, добре провітрюється, освітленість добра. Харчування повноцінне. Одяг відповідає кліматосезонним умовам та соціального статусу

хворого. Шкідливими звичками соціального характеру не страждає. Заміжня, має 1 дитину – сина 34-х років.
Професійно-виробничий анамнез

Пацієнтка має вищу освіту. На даний момент не працює. Раніше працювала продавцем в продуктовому магазині.Виробничих шкідливостей не було.

Сімейний анамнез, спадковість

Батьки померли в старечому віці. Спадковість не обтяжена.

Імунологічний анамнез

Іммунопатологію у себе і родичів заперечує.

Алергологічний анамнез

щодо харчових, лікарських, інгаляційних, епідермальних антигенів не відмічає.
ІІ. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

Status praesens ( загальний огляд)

Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, поведінка адекватне, самопочуття незадовільне.

Статура пропорційна. Шкіра на обличчі синюшна, вгодованість задовільна. М'язи розвинені задовільно, видимих ​​деформацій кісток і суглобів немає.

Обстеження по системах.

Шкіра на обличчі синюшна, висипань, расчесов немає. Вологість шкіри помірна, еластичність збережена. Симптом «щипка» і «джгута» негативний. Дермографізм червоний.

Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Товщина жирового шару на рівні пупка, під реберної дугою, під кутами лопаток, на плечах і стегнах - 1,5 – 2 см. Тургор збережений.

Видимого збільшення регіонарних лімфовузлів немає,

шкіра над ними рожева, рубці і свищі відсутні. Пальпуються підщелепні, пахвові лімфовузли до 5 мм у діаметрі, з гладкою поверхнею, безболісні, рухомі

М'язи розвинені нормально, симетрично; при пальпації м'язи чутливі; тонус і сила збережені, однакові з обох сторін.

При огляді кісток деформацій, викривлень не виявлено, розм'якшення і болючості при пальпації не виявлено. Голова округлої форми, симетрична. Грудна клітка звичайної форми, симетрична; епігастральній кут прямий. Фізіологічні вигини збережені.

Величина і форма суглобів збережена, шкіра над суглобами червона,набрякла. Рухи в обмеженому обсязі, помірно болючі, хрускоту немає.

Дослідження органів дихання.

Носове дихання вільне. Допоміжні м'язи в акті дихання участі не беруть. Екскурсія грудної клітини в неповному обсязі. Грудна клітка правильної форми, нормостеніческая, симетрична, обидві половини активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - змішаний, глибина, частота - 26 в хвилину, ритм неправильний. При пальпації грудна клітка помірно болюча, еластична, голосове тремтіння на симетричних ділянках однакової сили. При порівняльній перкусії ясний легеневий звук однаковий з двох сторін.

Нижні межі легень




Зліва

Праворуч

Середньо-ключично лінія




VI ребро

Середня пахвова лінія

VШ ребро

VII ребро

Лопаткова лінія

X ребро

X ребро


Рухливість нижніх країв - 3 см.

При аускультації легень на симетричних ділянках визначається везикулярне дихання. Чути хрипи

Дослідження органів кровообігу.

Скарги викладені вище. При огляді області шиї відзначається пульсація сонних артерій. При огляді області серця: грудна клітка в ділянці серця не змінена, серцевого горба немає, серцевий поштовх відсутній. Локальної ектопічної пульсації в прекардіальной області немає. Верхівковий поштовх визначається в 6 міжребер'ї на 1,5 см назовні від среднеключичнойлінії, за характеристиками: розлитої, високий, посилений. Пульсації в епігастральній ділянці й ділянці печінки немає.

Перкуторно межі відносної серцевої тупості:

права: на 1 см назовні від правого краю грудини

ліва: на 1,5 см назовні від среднеключичнойлінії.

верхня: на 1 см ліворуч лівої грудиною лінії на рівні II ребра.

Тони серця:

I і II тони ослаблені у всіх точках аускультації. III і IV тони не вислуховуються. На верхівці вислуховується пансистолічний шум, що дме, м'якого, тембру, високої частоти, який проводиться в пахвову область. Також на верхівці вислуховується протодіастолічний, затухаючий шум, що дме тембру. При аускультації в точці Боткіна-Ерба вислуховується протодіастолічний, регресний шум, м'якого, що дме тембру. Ритм серця неправильний, ЧСС - 64 в хвилину. Частота пульсу - 62 в хвилину, дефіцит пульсу 2. Виражено порушення ритму у вигляді миготливої аритмії. Артеріальний тиск на правій руці 160/90 мм. рт., на лівій руці 155/90 мм. рт. ст., при робочому артеріальному тиску 140/80 мм. рт. ст. Пульс на променевих артеріях однаковий, судинна стінка гладка. Характеристика пульсу: аритмічний, високий і швидкий, задовільного наповнення і напруги. Дослідження вен: підшкірні вени голови, шиї, грудної клітки, живота, стегон не розширені, не звиті.

Дослідження органів травлення.

Порожнина рота: губи сині, висипань, тріщин немає, ясна рожеві. Є каріозні зуби. Язик звичайних розмірів, вологий, нальоту немає.

Живіт звичайних розмірів, симетричний, не змінений. Рубцов і грижового випинань немає. Венозна сітка не виражена.

При поверхневій пальпації живіт не напружений, безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативні.

Сліпа кишка пальпується у типовому місці у вигляді циліндра діаметром 1,5 см, еластична, поверхня її гладка, безболісна, помірно рухома, не бурчить.

Сигмовидна кишка пальпується в звичайному місці у вигляді циліндра діаметром 1,5 см, еластична, поверхня гладка, безболісна, бурчить. Поперечно-ободова кишка не пальпується.

Шлунок при пальпації безболісний.

Печінка пальпується біля краю реберної дуги, безболісна, край її рівний, еластичний, закруглений, легко підвертається Симптоми Кера, Мерфі, Мюссе, Ортнера негативні.

Підшлункова залоза не пальпується. Селезінка не пальпується.

Дослідження нирок, сечового міхура.

Периферичні набряки при огляді не виявляються. Нирки не пальпуються. Сечовий міхур не виступає над лоном, не пальпується. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. 

Фізіологічні відправлення без змін.
Попередній діагноз:

Враховуючи вищеперечислені скарги,а саме

Основні скарги: задишка

Сухий кашель з невеликою кількістю харкотиння,біль в ділянці серця стенокардитичного характеру

Загальні скарги: слабкість, швидка стомлюваність, зниження апетиту, головний біль, неспокійний сон.

Скарги при розпиті по системам:  скарги при розпиті по системам відсутні
План обстеження

  1. Загальний аналіз крові

  2. Загальний аналіз сечі

  3. Біохімічний аналіз крові.

  4. Кал на яйця гельмінтів

  5. Зішкребок на яйця гельмінтів

  6. Ревмопроба

  7. Аналіз на стрептококову інфекцію

  8. ЕКГ

  9. ЕХОКГ

  10. Рентгенографія



Лабораторні дані

RW від 17.05.22 негативно
Загальний аналіз крові (17.05.22 )

Гемоглобін 85 г / л

Еритроцити 6,1 х10 12 / л,

Лейкоцити 6,7 х10 9 / л

ШОЕ 6 мм / год

Час кровотечі - 10 секунд

Швидкість згортання - 3 хвилини 20 секунд
Лейкоцитарна формула




Базофіли

Еозинофіли

Нейтрофіли

Лімфоцити

Моноцити

Міелоціти

Юні

Паличкоядерні

Сегментоядерние

Норма

0 - 1

0,5 - 5

-

0 - 1

1 - 6

47 - 72

18 - 37

3 - 11

Знайдено при дослідженні




5







3

48

31

7


Висновок: еритроцитоз,збільшення гемоглобіну
Загальний аналіз крові 18.05.22 ()

Гемоглобін 90 г / л

Еритроцити 6.3 х10 12 / л, 

Ретикулоцити 1,3%

Середній вміст гемоглобіну в одному еритроциті 26 нг

Лейкоцити 6,1 х10 9 / л

ШОЕ 7 мм / год
Загальний аналіз крові (.19.05.22)

Еритроцити 3,4 х10 12 / л

Лейкоцити 13х10 9 / л

ШОЕ 5 мм / год
Загальний аналіз сечі (17.05.22)

Колір - солом'яно-жовтий

Прозорість прозора

Реакція - кисла

Щільність 1025

Білок негативно

Жовчні пігменти - негативно

При мікроскопічному дослідженні:

Епітеліальні клітини 1-3 в полі зору

Еритроцити 0-1 в полі зору

Лейкоцити відсутні

Оксалати +
Висновок: Варіант норми.
Біохімічний аналіз крові (17.05.22)

Загальний біллірубін 21,3 мкмоль / л

АлАТ 19,2

АсАТ 19,8

Загальний білок 75 г / л

Сироваткове залізо 2,6 ммоль / л

Загальна железосвязивающая здатність сироватки крові

100,4 мкмоль / л
Висновок підвищений білірубіну
Кал на яйця гельмінтів (17.05.22)

Яйця гельмінтів не виявлені.
Зішкребок на яйця гельмінтів 17.05.22 ()

Яйця гельмінтів не виявлені.
Ревмопроба від 17.05.22

С-реактивний білок —15/л

Анти-О стрептолізин–235 ОД/мл

Ревматоїдний фактор–45 ОД/мл

Антитіла до циклічного цитрулінивого пептиду–10 ОД/мл

Антиуклеарний фактор –1:170

Антитіла і ДНК–35 МЕ/мл

Сечова кислота –400 ммоль/мл
Аналіз на стрептококову інфекцію від 17.05.22
Антистрептолізин-О –235 ОД/мл
ЕКГ від 17.05.22

гіпертрофія лівого передсердя і правого шлуночка
R-графія ОГК від 17.05.22

збільшення лівого передсердя і правого шлуночка
ЕХОКГ від 17.05.22

збільшення лівого передсердя ,фіброз,кальциноз стулок мітрального клапана

Обгрунтування діагнозу

На користь діагнозу «Мітральний стеноз» говорять такі факти як:

1.Скарги на задишку,сухий кашель

2.Набряки на кінцівках

3.Триколор «мітральний метелик»

4. Пальпаторно – діастолічне тремтіння – « кошаче муркотіння»

Вислуховується «ритм перепілки

5.Дані лабораторного дослідення підвищення гемоглобіну,еритроцитоз,підвищення білірубіну,а також:
1.Ревмопроба

С-реактивний білок —15/л

Анти-О стрептолізин–235 ОД/мл

Ревматоїдний фактор–45 ОД/мл

Антитіла до циклічного цитрулінивого пептиду–10 ОД/мл

Антиуклеарний фактор –1:170

Антитіла і ДНК–35 МЕ/мл

Сечова кислота –400 ммоль/мл
2.Аналіз на стрептококову інфекцію

Антистрептолізин-О –235 ОД/мл
3.Дані інструментального дослідження

ЕКГ

гіпертрофія лівого передсердя і правого шлуночка

R-графія ОГК

збільшення лівого передсердя і правого шлуночка

ЕХОКГ

збільшення лівого передсердя ,фіброз,кальциноз стулок міт-рального клапана


Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз мітрального стенозуслід проводити з мітральною недостатністю
Загальні принципи лікування
Загальні принципи
1. Незначний МС без суб’єктивних симптомів: медикаментозне лікування.

2. Помірно-виражений або значний (тяжкий) МС: дії залежать, передусім, від наявності суб’єктивних симптомів і анатомії клапанa
Інвазивне лікування
1. Перкутання мітральна комісуротомія (ПМК): інструментальне роз’єднання зрощених комісур із застосуванням балону, введеного за допомогою катетера через міжпередсердну перегородку; з огляду на високу ефективність і мінімальний ризик ускладнень (смерті, тампонади серця, периферичної емболії) усе частіше процедуру проводять на початковій стадії МС. Протипоказана, якщо: MVA >1,5 см2, тромб у лівому передсерді, недостатність мітрального клапана вищого, ніж легкий, ступеня, виражена кальцифікація або кальцинати обох комісур, незрощені комісури, співівснуюча тяжка вада аортального клапана або тяжка комбінована вада тристулкового клапана, співіснуюча коронарна хвороба, яка вимагає проведення АКШ. У симптоматичних хворих з помірно-вираженим або тяжким МС, які не пройшли відбору до проведення ПМК, рекомендоване оперативне втручання на мітральному клапані.

2. Хірургічна корекція клапана:

1) закрита вальвулотомія — доступ через передсердя (виконується рідко);

2) відкрита вальвулотомія із застосуванням екстракорпорального кровобігу — під контролем зору.

3. Заміна мітрального клапана: показана хворим при ІІІ/ІV ФК NYHA, з вираженими змінами у клапанному апараті, якщо немає можливості провести корекцію клапана; госпітальна і віддалена смертність, а також частота ускладнень є вищими, ніж після ПМК. У випадку імплантації механічного клапана необхідно призначити пожиттєвий прийом пероральних антикоагулянтів
Консервативне лікування
1. Хворі, які не пройшли відбору до інвазивної терапії, або не дають на неї згоду: діуретики (при симптомах застою в малому колі кровообігу), дигоксин (особливо при фібриляції передсердь з швидким ритмом шлуночків) і ІАПФ (при супутній дисфункції лівого шлуночка).

2. Антикоагулянтна терапія (МНВ 2–3): у хворих: з фібриляцією передсердь, після тромбоемболічної події або із задокументованим тромбом у лівому передсерді; з великим лівим передсердям (розмір в проекції M-mode >50 мм або об'єм >60 мл/м2); із спонтанним контрастуванням крові в лівому передсерді.

3. Електрична кардіоверсія: пароксизм фібриляції передсердь з гемодинамічною нестабільністю; розгляньте доцільність проведення при першому приступі, якщо стеноз є незначним або помірно-вираженим; після успішного інвазивного лікування МС у хворих із короткотривалою фібриляцією передсердь і незначним збільшенням лівого передсердя; Електрична кардіоверсія не показана хворим зі значним МС і суттєвим збільшенням лівого передсердя.

Медикаментозна кардіоверсія (найчастіше із застосуванням аміодарону) — менш ефективна.
Лікування.

1.Ліжковий режим

2.Дієта з обмеженням солі і рідини

4.Антибіотики

5.Бета-адреноблокатори

6.Нестероїдні протизапальні

7.Антикоагулянти і антиагреганти

8.Діуретики

9.Призначено лікування 11 днів

Щоденник

Дата

Стан хворого

Лікування

17.05.22

Хвору турбує задишка ,кашель.Біль в ділянці серця.Кволість,слабкість..АТ 110.80.Пульс 78.ЧД 28.

  • 1.Ліжковий режим.

  • 2.Дієта з обмеженням солі та рідини

Rp.: Sol. Benzylpenicillini 0,6 pro inject. 
D. №20 in amp. 
S. Дорослі — 1,8–3,6 г (3–6 млн МЕ) в день в 4 (6) прийомів. 
Rp.: Tab. Atenololi 0,025 №30
D. S. Пo 1 таб. 2 р/д
Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 №30

D.S. по 1 таб. 3 р/д
Rp.: Sol. Heparini 5ml ( 1ml – 5000ME)
D. t. D. № 1 in ampull.
S. Вводити підшкірно по 1 мл в передньолатеральну область черевної стінки 4 раза в день
Rp: «Furosemid» 0,04

D.t.d: № 50 in tabul.

S: в середину по 1 тaблеткі рано за 20 хв до їжі


21 05.22

Пацієнтка почуває себе краще. Задишка зникла,легкий кашель.Біль в ділянці серця.Сон став краще.АТ 110.80.Пульс 68.ЧД 29.


1.Ліжковий режим.

2.Дієта з обмеженням солі та рідини

Rp.: Sol. Benzylpenicillini 0,6 pro inject. 
D. №20 in amp. 
S. Дорослі — 1,8–3,6 г (3–6 млн МЕ) в день в 4 (6) прийомів. 
Rp.: Tab. Atenololi 0,025 №30
D. S. Пo 1 таб. 2 р/д
Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 №30

D.S. по 1 таб. 3 р/д
Rp.: Sol. Heparini 5ml ( 1ml – 5000ME)
D. t. d. № 1 in ampull.
S. Вводити підшкірно по 1 мл в передньолатеральну область черевної стінки 4 раза в день
Rp: "Furosemid" 0,04

D.t.d: № 50 in tabul.

S: в середину по 1 тaблеткі рано за 20 хв до їжі




25.05.22

Задишка та кашель зникли.Біль майже зник Пацієнтка почуває себе добре. АТ 120.80.Пульс 78.ЧД 29.

Рекомендована виписка через декілька днів.

1.Ліжковий режим.

2.Дієта з обмеженням солі та рідини

Rp.: Sol. Benzylpenicillini 0,6 pro inject. 
D. №20 in amp. 
S. Дорослі — 1,8–3,6 г (3–6 млн МЕ) в день в 4 (6) прийомів. 
Rp.: Tab. Atenololi 0,025 №30
D. S. Пo 1 таб. 2 р/д
Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 №30

D.S. по 1 таб. 3 р/д
Rp.: Sol. Heparini 5ml ( 1ml – 5000ME)
D. t. d. № 1 in ampull.
S. Вводити підшкірно по 1 мл в передньолатеральну область черевної стінки 4 раза в день
Rp: "Furosemid" 0,04

D.t.d: № 50 in tabul.

S: в середину по 1 тaблеткі рано за 20 хв до їжі





Епікриз
Петрова Івана Петрівна 66 років, вступив ПРЛ 15 травня 2022 з скаргами на задишку,

Сухий кашель з невеликою кількістю харкотиння

Кровохаркання

Біль в ділянці серця стенокардитичного характеру

За даними об’єктивного дослідження:

Серцебиття та перебої в роботі серця

Набряки нижніх кінцівок

Триколор: сині губи, загальна блідість, синюшно – багровий рум’янець на щоках ( «мітральний метелик»)

Пульс малий, АТ знижений

Межі серця вліво і вверх

Пальпаторно – діастолічне тремтіння – « кошаче муркотіння»

Вислуховується «ритм перепілки Прогноз для життя і для захворювання сприятливий..Дані лаб.аналізів показали еритроцитоз ,підвищенийгемоглобін та білірубін.

1.Ревмопроба
С-реактивний білок —15/л
Анти-О стрептолізин–235 ОД/мл
Ревматоїдний фактор–45 ОД/мл
Антитіла до циклічного цитрулінивого пептиду–10 ОД/мл
Антиуклеарний фактор –1:170
Антитіла і ДНК–35 МЕ/мл
Сечова кислота –400 ммоль/мл

2.Аналіз на стрептококову інфекцію
Антистрептолізин-О –235 ОД/мл
Дані інструментального дослідження:
ЕКГ

гіпертрофія лівого передсердя і правого шлуночка
R-графія ОГК

збільшення лівого передсердя і правого шлуночка
ЕХОКГ

збільшення лівого передсердя ,фіброз
Було призначено протезування мітрального клапана та відповідне лікування

1.Ліжковий режим.

2.Дієта з обмеженням солі та рідини

3.Rp.: Sol. Benzylpenicillini 0,6 pro inject. 
D. №20 in amp. 
S. Дорослі — 1,8–3,6 г (3–6 млн МЕ) в день в 4 (6) прийомів. 
Rp.: Tab. Atenololi 0,025 №30
D. S. Пo 1 таб. 2 р/д
Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 №30

D.S. по 1 таб. 3 р/д
Rp.: Sol. Heparini 5ml ( 1ml – 5000ME)
D. t. D. № 1 in ampull.
S. Вводити підшкірно по 1 мл в передньолатеральну область черевної стінки 4 раза в день
Rp: «Furosemid» 0,04

D.t.d: № 50 in tabul.

S: в середину по 1 тaблеткі рано за 20 хв до їжі
Прогноз

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні на протязі 6 місяців, їм показаний охоронний режим, що обмежує фізичні навантаження, перегрівання, переохолодження і перебування у вологих приміщеннях. Працездатність після 6 місяців вирішується індивідуально в залежності від наявності недостатності кровообігу
Рекомендації
Частота контрольних оглядів у хворих, нелікованих інвазивними методами, залежить від ступеня вираженості захворювання. Незначний МС без суб’єктивних симптомів → контрольні огляди кожні 2–3 роки. Для хворих зі значним МС, але без суб’єктивних симптомів, а також для хворих після успішної ПМК — щорічне клінічне і ехокардіографічне обстеження, для симптоматичних хворих → кожні 6 міс.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас