Ім'я файлу: Первичный_билиарный_цирроз_печени_в_стадии_декомпенсации-24_07_2
Розширення: doc
Розмір: 86кб.
Дата: 30.01.2021
скачати
Пов'язані файли:
Цироз печінки.doc

Первичный билиарный цирроз печени в стадии декомпенсации

от murmur92 | skachatreferat.ru


Гродненский государственный медицинский университет
2-я кафедра внутренних болезней

Заведующий кафедрой:
Преподаватель:

История болезни: ФИО, 61 год
Куратор –
Время курации: с 23.05.2014 по 26.05.2014

Паспортная часть
1) фио
2) 61 год
3) адрес
4) Пенсионер
5) Дата поступления в больницу - 15.05.2014
6) Дата выписки - 29.05.2014
7) Направлена терапевтом поликлиники № 3,
8) Диагноз направившего лечебного учреждения – Первичный билиарный цирроз печени в стадии декомпенсации, выраженная желтуха, холестатический синдром, асцит, хроническая полифакторная анемия средней степени тяжести
9) Клинический диагноз
А) Основной: Первичный билиарный цирроз печени в стадии декомпенсации
Б) Осложнения: Выраженная желтуха, холестатический синдром, асцит
В) Сопутствующий: Пролапс митрального клапана 2 степени, регургитация 2 степени, хроническая полифакторная анемия средней степени тяжести
10) Дата курации – 23.05.2014

Жалобы
На момент поступления беспокоили ноющие боли в костях нижних конечностей, средней интенсивности, длительные, возникающие самопроизвольно , боли ничем не снимала; чувство ломоты в костях; беспокоил практически постоянный зуд кожи в области конечностей и туловища, средней интенсивности, возникающий самопроизвольно; беспокоило пожелтение кожных покровов всего тела (желто – зеленое окрашивание ); дефекация бесцветными каловыми массами; повышение температуры до субфебрильных цифр; жалобы на общую слабость и плохой аппетит.
Анамнез заболевания
В течении последних двух лет повышался билирубин и обнаруживался низкий гемоглобин, В 2013 году снова повысился билирубин, пояаился зуд кожи, ее желтушность, направлена в 4 больницу в гастроотделение, выставлендигноз пирвичный билиарный цирроз печени, хроническая анемия преимущественно железодифицитная, проводилась инфузия препаратами железа, вит. В12, урсокапс, диласидом, урсокапс после проведенного лечения состояние улучшалось. Настоящее ухудшение состояния наступило около 2 месяцев назад когда начала усиливаться слабость, стал усиливаться зуд кожи, кал перестал быть окрашенным, была в плановом порядке госпитализирована в гастроотделение больницы № 4

Анамнез жизни
Родилась в 3 по счету, в семье четверо детей, родилась в срок, вскармливалась молоком матери, росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии не отставала. В 7 лет пошла в школу, часто болела простудными заболеваниями, от занятий по физической культуре не освобождалась. После окончания школы работает на фабрике швеей, работа в дневную смену, проф. вредности не выявлены, затем работает уборщицей в “Гродножилстрой “, условия труда удовлетворительные, проф. вредности не выявлены (проработала 5 лет). Последнее место работы - вино-водочный завод, контролер (проработала 16 лет), условия труда удовлетворительные, проф. вредности не выявлены, работа в дневную смену. Замуж вышла в 19 лет. Имеет двое детей: сыну 20 лет, дочери 23 года, хронических заболеваний нет. Жилищные условия удовлетворительные, проживает в 2-х комнатной квартире. Менструальный цикл с 16 лет, продолжительность 7 дней, обильные выделения, безболезненные. Питается регулярно, три раза в день, рацион питания полноценный, пищевыми продуктами не злоупотребляет. Перенесенные заболевания – простудные заболевания; внематочная беременность, катаракта ( выдана 2 группа инвалидности). Оперативное вмешательство – было кесарево сечение. Аллергологический анамнез без особенностей.Наследственность – у отца язва желудка, рак легких. Вредных привычек нет.

Настоящее состояние больного
Объективные данные
А) Общее состояние ( на момент курации)
Общее состояние больного – удовлетворительное
Положение – активное
Сознание – ясное
Выражение лица – обычное
Телосложение – нормостеническое, рост 164, вес 48 , ИМТ - 17,8– недостаточная масса тела, температура тела 36,6
Кожа и видимые слизистые оболочки
Цвет –– желтый с зеленым оттенком , тургор слегка снижен, сухая, эластичность в норме
Волосы – истончены
Ногти – нормальная форма, цвет бледно-розовый
Подкожно-жировая клетчатка – слабо развита толщина кожной складки на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы живота 1 см, отмечается небольшая пастозность нижних конечностей
Лимфатические узлы не прощупываются
Мышцы – слабо развиты, тонус пониженный, при пальпации болезненности не отмечается
Кости – при пальпации умеренная болезненность, деформации отсутствуют. Нормальная подвижность позвоночника, болезненности в отдельных позвонках не отмечается
Суставы - не деформированы, безболезненны, объем активных пассивных движений в пределах нормы
Б) Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Статический осмотр:
Над и подключичные ямки умеренно выражены, расположение ключиц косое, ход ребер умеренно косой, межреберные промежутки нормального размера, лопатки прилегают к грудной клетке, отношение переднезаднего размера к боковому 0,65 – 0,75, надчревный угол 90 градусов, угол Людовика умеренно выражен. Грудная клетка симметрична, форма грудной клетки нормостеническая.
Динамический осмотр
Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
Тип дыхания: грудной
Частота дыхания: 18 в минуту
Глубина дыхания: средней глубины
Ритм дыхания: правильныйВспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют
Пальпация грудной клетки
Грудная клетка умеренно эластична, голосовое дрожание нормальное.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия
Над всеми симметричными участками грудной клетки по всем топографическим линиям выслушивается ясный легочной звук
Топографическая перкуссия
Нижняя граница легких справа по окологрудинной линии находится в 5 межреберье, по среднеключичной линии - на уровне 6 ребра, по передней подмышечной линии - на уровне 7 ребра, по средней подмышечной линии - на уровне 8 ребра, по задней подмышечной линии - на уровне 9 ребра, по лопаточной линии - на уровне 10 ребра, по околопозвоночной линии - на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка.
Нижняя граница легких слева по передней подмышечной линии – на уровне 7 ребра, по средней подмышечной линии – на уровне 8 ребра, по задней подмышечной линии – на уровне 9 ребра, по лопаточной линии – на уровне 10 ребра, по околопозвоночной линии – на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка.
Высота стояния верхушек легких спереди и справа на 3 см выше ключицы, слева на 4 см выше ключицы, высота стояния верхушек легких сзади находится на линии проходящей через остистый отросток 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренига 5 см
При перкуссии полулунного пространства Траубе выслушивается характерный тимпанический перкуторный звук
Активная подвижность нижнего края легких с обеих сторон по среднеключичной линии 4 см ( по 2 см на вдохе и на выдохе), по средней подмышечной линии 8 см (по 4 см на вдохе и на выдохе), по лопаточной линии 4 см (по 2 см на вдохе и на выдохе).
Аускультация легких
Основные дыхательные шумы: Дыхание везикулярное нормальное
Побочные дыхательные шумы: отсутствуют
Исследование бронхофонии: надсимметричными участками грудной клетки фрагментарно выслушиваются отдельные звуки.
В) Сердечно – сосудистая система
Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов
Осмотр: Деформаций грудной клетки в области сердца не выявлено, патологические пульсации отсутствуют.
Пальпация: Верхушечный толчок ограниченный, умеренной силы, высоты и резистентности; сердечный толчок не пальпируется, патологические пульсации пальпаторно не выявляются.
Пальпация пульса: Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, правильный, равномерный, мягкий , полный, малый по величине, одинаковый на обеих руках. Артериальная стенка мягкая. На височных артериях пульс не определяется.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка
Правая граница относительной сердечной тупости в 4 межреберьи находится на 1 см кнаружи от правого края грудины, в 3 межреберьи на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, в 4 межреберьи на 1,5 сантиметра кнутри от левой среднеключичной линии, в 3 межреберье на 2 см кнаружи от левого края грудины, верхняя граница на уровне 3 ребра отступая на 1 см от левого края грудины. Ширина сосудистого пучка во 2-ом межреберье 6 см. Правая граница абсолютной сердечной тупости находится находится в 4 межреберье по левому краю грудины, левая граница находится на уровне 5 межреберья на 3 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя граница на уровне 4 ребра.
Поперечный размер относительной сердечной тупости 10 см, конфигурация относительной сердечной тупости нормальная.

Аускультация сердца
Характеристика ритма: Тоны ритмичные
Характеристика тонов: приглушенные
Шумы: Сердечные и экстракардиальные шумы не выслушиваются
Аускультация крупных сосудов: Двойной тонТраубе и двойной шум Виноградова – Дюрозье на бедренных артериях не выслушиваются.
Определение артериального давления по методу Короткова
На правой руке 115/75, на левой руке 115/75

Г) Органы пищеварения
Осмотр полости рта
Запах изо рта обычный
Губы нормального цвета
Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета
Десны нормальной окраски, не кровоточат
Зубы в количестве 32, кариозные и шатающиеся зубы отсутствуют
Язык влажный, обложен белым налетом
Небные дужки нормальной окраски, влажные
Небные миндалины нормальной величины, и окраски
Глотка бледно-розового цвета, чистая
Осмотр живота
Форма живота: Живот округлой формы (из – за асцита)
Состояние пупка: втянут
Окружность живота на уровне пупка 100 см (увеличена из-за асцита);
Кожные покровы иктеричны
Подкожная жировая клетчатка слабо выражена
Перкуссия живота
выслушивается тимпанический перкуторный звук (из-за асцита)
Аускультация живота
Перистальтика кишечника ослабленная, брюшной отдел аорты не выслушивается
Пальпация живота
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот слегка напряжен (из-за асцита), уплотнений и болезненности не выявляется
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову – Стражеско: сигмовидная, слепая, терминальный отдел подвздошной кишки, поперечно-ободочная, восходящая и нисходящая часть толстой кишки, большая, малая кривизна и привратник не пальпируеюся. (из-за напряженности брюшной стенки и асцита)
Нижняя граница желудка располагается выше пупка на 1,5 см
Характеристика стула
Стул регулярный, 1 раз в сутки, кал плотной консистенции, оформленный, бесцветный, без примесей.
Исследование печени и желчного пузыря
Перкуссия печени
Верхняя граница абсолютной печеночной тупости по правой окологрудинной линиирасполагается по нижнему краю 5 ребра, по правой срединно-ключичной - по верхнему краю 6 ребра, по правой передней подмышечной линии – по верхнему краю 7 ребра. Нижняя граница по правой передней подмышечной линии располагается на 1 см ниже нижнего края 10 ребра, по правой срединно-ключичной линии – на 1 см ниже края реберной дуги, по правой окологрудинной линии – на 3 см ниже края реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней третей линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок, по левой окологрудинной линии – на 1 см ниже края левой реберной дуги.
Размеры абсолютной печеночной тупости по окологрудинной линии 10 см, по срединно-ключичной линии 11 см, по передней подмышечной линии 12 см.
Размеры печени по Курлову: вертикальный размер по правой срединно-ключичной линии 11 см, вертикальный размер по передней срединной линии 10 см, косой размер печени 9 см.
Пальпация нижнего края печени: нижний край печени пропальпировать не удалось из-за умеренного асцита и напряжения брюшной стенки
Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не пальпируется
Исследование поджелудочной железы
Пальпация поджелудочной железы: не пальпируется
Исследование селезенки
Перкуссия селезенки: Верхняя граница по верхнему краю 9 ребра, нижняя граница – верхний край 12 ребра, передняя граница – на 3 см кнаружи от передней подмышечной линии, задняя граница - по задней подмышечной линии. Поперечник селезенки – 7 см, длинник -8 см.
Пальпация селезенки: пропальпировать не удалось из-за умеренного асцита и напряжения брюшной стенки
Д) Система мочеотделения
Осмотр поясничной области: припухлости и гиперемии не выявляется
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный, болезненности при сдавлении мышцпоясницы не наблюдается.
Пальпация почек: не пальпируются.
Болевые точки пальпаторно не выявляются.
Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря: мочевой пузырь не пальпируется. При перкуссии над лобком выявляется тимпанический перкуторный звук.
Характеристика мочеиспускания и диуреза: 3 раза в сутки, цвет мочи соломенно желтый, количество мочи в сутки 700 мл, запах умеренный.

Е) Эндокринная система
Осмотр и пальпация: внешний вид без характерных изменений, щитовидная железа нормального размера и не пальпируется.
Ж) Нервно – психическая сфера и органы чувств
Настроение удовлетворительное, ориентирование в окружающей обстановке, времени и пространстве – правильное, нестойкий красный дермографизм.
Общая оценка органа слуха: на оба уха слух удовлетворительный, болезненности при надавливании на козелки и сосцевидные отростки не выявляется.
Общая оценка органа зрения: веки без изменений, глазные щели одинаковые, радужные оболочки и зрачки одинаковые, реакция на свет присутствует, склеры иктеричны общая оценка остроты зрения – снижено (инвалид 2 группы).

Предварительный диагноз
Первичный билиарный цирроз печени в стадии декомпенсации, выраженная желтуха, холестатический синдром, асцит

План обследования больного
1) Назначить общий анализ крови
2) Биохимический анализ крови (билирубин общий, связанный, ЩФ, ГГТП, АлАТ, АсАТ, холистерин общий, общий белок, альбумин, мочевина, амилаза)
3) Общий анализ мочи
4) Кровь на RW (МРП)
5) Кровь на сахар
6) Коагулограмма
7) Капрограмма
8) ФГДС
9) УЗИ брбшной полости
10) ЭКГ
11) Ангиографическое исследование ( целиакография, спленопортография)
12) Пункционная биопсия печени

Данные лабораторных и инструментальных исследований1) 16.05.2014 - Биохимический анализ крови: общий белок – 60,7 г\л (в норме 65 – 85 г\л); альбумин – 33 г\л (в норме 33 – 55 г\л); холестерин общий – 5,55 ммоль\л (в норме 3,9 – 5,2 ммоль\л, повышение с 6,5 ммоль\л); ГГТП – 172 ЕД\л ( в норме до 35 ЕД\л); билирубин общий – 206 мкмоль\л (в норме 8,55 – 20,52 мкмоль\л); связанный билирубин – 90,9 мкмоль\л (в норме 0,86 – 5,1 мкмоль\л); АсАТ –105,9 ЕД\л (в норме до 30 МЕ\л); АлАТ – 74,9 ЕД\л (в норме до 40 ЕД\л); амилаза – 16 ЕД\л (в норме 28 – 100 ЕД\л)
2) 21.05.2014 - Биохимическй анализ крови: билирубин общий – 148,4 мкмоль\л (в норме 8,55 – 20,52 мкмоль\л); связанный билирубин – 73,4 мкмоль\л (в норме 0,86 – 5,1 мкмоль\л); АсАТ – 97,7 ЕД\л (в норме до 30 МЕ\л); АлАТ – 108,2 ЕД\л (в норме до 40 ЕД\л); амилаза – 25 ЕД\л (в норме 28 – 100 ЕД\л), щелочная фосфатаза – 140 (в норме до 120 МЕ\л)

3) 16.05.2014 – общий анализ крови: СОЭ - 18мм\ч (в норме 2 – 15 мм/ч), гемоглобин – 72 (в норме 120 – 140 г/л), лейкоциты – 4,12 (в норме 4,0 – 9,0 л), эритроциты - 3,55 (в норме 3,9– 4,7 л), тромбоциты 180 (в норме 180 – 320 л), палочкоядерные нейтрофилы - 7 (в норме 1 – 6 %), сегментоядерные нейтрофилы – 72 (в норме 47 – 72 %), эозинофилы – 0 (в норме 0 – 5 %), лимфоциты – 18 (в норме 19 – 37 %), моноциты – 3 (в норме 3 – 11 %), базофилы – 0,2 ( норма от 0 до 1 %)
4) 21.05.2014 - общий анализ крови: СОЭ - 12мм\ч (в норме 2 – 15 мм/ч), гемоглобин – 74 (в норме 120 – 140 г/л), лейкоциты – 7,50 (в норме 4,0 – 9,0 л), эритроциты - 3,64 (в норме 3,9– 4,7 л), тромбоциты 180 (в норме 180 – 320 л), палочкоядерные нейтрофилы - 6 (в норме 1 – 6 %), сегментоядерные нейтрофилы – 72(в норме 47 – 72 %), эозинофилы – 4 (в норме 0 – 5 %), лимфоциты – 15 (в норме 19 –37 %), моноциты – 3 (в норме 3 – 11 %), ретикулоциты 12% ( в норме 0,2 – 1,2 %)
5) 16.05.2014 – Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, прозрачная, реакция кислая, относительная плотность – 1016 (в норме 1998 – 1026), белок – 0,137 (в норме 25 – 75 мг\сут); глюкоза – отрицательный, билирубин –положительный, уробилин – отрицательный, плоский эпителий – 4 -5 в поле зрения, эритроциты 0-2 ( в норме 0 – 2 в поле зрения), лейкоциты – 3-5-7 ( в норме у женщин 0 -6 в п.зр.), бактерии +++, слизь ++++
6) 21.05.2014 – Общий анализ мочи: соломенно-желтый, прозрачная, реакция кислая, относительная плотность – 1019, белок – 0,085 г\л, глюкоза – отрицательный, плоский эпителий – 1-2 в п. зр., лейкоциты – 1-2 в п. зр., бактерии +, слизь ++,
7) 16.05.2014 – Коагулограмма: протромбиновое время – не определяется ( в норме 12-20 сек); Активность протромбинового комплекса по ПТИ – не определяется ( в норме 97 – 103 %); фибриноген – 2,64 г\л (в норме 8 – 13 г\л); ХII зависимый фибринолиз – 0,28 (в норме 4- 12 мин)
8) 21.05.2014 – УЗИ органов брюшной полости и почек:
Печень: Размеры увеличены, КВР правой доли – 160 мм, ТЛД – 97 мм, контуры неровные эхогенность повышена, структура неоднородная, очаговых образований нет, сосуды: воротная вена 10 мм (норма), аорта – стенки не изменены, печеночные вены и нижняя полая вена в норме
Желчный пузырь: размер 53*23 мм, изогнут в шейке, стенка 6мм на фоне асцита, есть застой желчи, характерна смещаемость акустической тени, общий желчный проток – 5 мм (норма), внутрипеченочные желчные протоки в норме
Поджелудочная железа: форма обычная, положение типичное, лоцируется полностью, размеры головки 27 мм, тела 16 мм, хвост 25 мм, контуры ровные структура однородная, эхогенностьповышена, размер Вирсунгова протока в пределах нормы, образований в нем нет.
Почки: положение типичное, форма сохранена, контуры ровные размеры равновеликие, паренхима 14мм, ЧЛС не расширена (в правой почке ЧЛС уплотнена), надпочечники без очаговых образований
Селезенка: размеры 161*88 мм (увеличена)
Другие органы: в малом тазу свободная жидкость есть, в брюшной полости так же есть свободная жидкость
9) 20.05.2014 Исследование крови на HBS Ag и анти HCV (ИФА) - отрицательный

Дифференциальный диагноз
Забоевания | Первичный билиарный цирроз печени | Вторичный билиарный цирроз печени | Болезнь Вильсона - Коновалова |
Общие симптомы | 1)Увеличение печени2)повышение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП3)увеличение селезенки4) желтуха5) зуд кожи (из-за холестаза)6)повышение общего билирубина, прямого билирубина, снижение протромбинового индекса7) общая слабость8) боли и тяжесть в правом подреберье | 1)Увеличение печени2)повышение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП3)увеличение селезенки4) желтуха5) зуд кожи (из-за холестаза)6)повышение общего билирубина, прямого билирубина, снижение протромбинового индекса7) общая слабость8) боли и тяжесть в правом подреберье | 1)Увеличение печени2)повышение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП3)увеличение селезенки4) желтуха5) зуд кожи (из-за холестаза)6)повышение общего билирубина, прямого, снижение протромбинового индекса билирубина7) общая слабость8) боли и тяжесть в правом подреберье |
Различия | 1) Боли в костях 2) Выявляются АТ к внутренней мембране митохондрий 3) УЗИ не выявляет видимых препятствий ,в виде конкрементов, для оттока желчи | 1)Печеночные знаки встречаются реже чем при первичном билирном циррозе2) На УЗИ выявляется конкременты в общем желчном протоке (основная причинаобструкции) и расшироение общего желчного протока | 1)экстрапирамидные расстройства (тремор конечностей, повышение мышечного тонуса, скованность походки)2)интелектуальные нарушения (деменция, психозы)3)в сыворотке крове снижение или отсутствие церулоплазмина, повышение содержания меди4) повышение экскреции меди с мочей5) при проведении биопсии отмечается повышенное накопление меди в тканях печени6) при исследовании роговицы с помощью щелевой лампы обнаруживается кольцо Кайзера – Фляйшера |

Клинический диагноз и его обоснование
1) На основании жалоб пациента на ноющие боли в костях нижних конечностей, средней интенсивности, длительные, возникающие самопроизвольно; чувство ломоты в костях; беспокоил практически постоянный зуд кожи в области конечностей и туловища, средней интенсивности, возникающий самопроизвольно; беспокоило пожелтение кожных покровов всего тела (желто – зеленое окрашивание ); дефекация бесцветными каловыми массами; повышение температуры до субфебрильных цифр; жалобы на общую слабость и плохой аппетит.
2) На основании анамнеза заболевания: В течении последних двух лет повышался билирубин и обнаруживался низкий гемоглобин, В 2013 году снова повысился билирубин, пояаился зуд кожи, ее желтушность, направлена в 4 больницу в гастроотделение, выставлен дигноз пирвичный билиарный цирроз печени. Настоящее ухудшение состояния наступило около 2 месяцев назад когда начала усиливаться слабость, стал усиливаться зуд кожи, кал перестал быть окрашенным, была в плановом порядке госпитализирована в гастроотделение больницы № 4
3) На основании данных объективного исследования: осмотра кожи : цвет –– желтый с зеленым оттенком , тургор слегка снижен, сухая; осмотра области живота: округлой формы (из – за асцита), Окружностьживота на уровне пупка 100 см (увеличена из-за асцита); данных пальпации кости – умеренная болезненность при пальпации; перкуссия живота: выслушивается тимпанический перкуторный звук (из-за асцита); данных поверхностной ориентировочной пальпации: живот слегка напряжен (из-за асцита), уплотнений и болезненности не выявляется, на основании характеристики стула: бесцветный; на основании данных перкуссия печени: Верхняя граница абсолютной печеночной тупости по правой окологрудинной линии располагается по нижнему краю 5 ребра, по правой срединно-ключичной - по верхнему краю 6 ребра, по правой передней подмышечной линии – по верхнему краю 7 ребра. Нижняя граница по правой передней подмышечной линии располагается на 1 см ниже нижнего края 10 ребра, по правой срединно-ключичной линии – на 1 см ниже края реберной дуги, по правой окологрудинной линии – на 3 см ниже края реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней третей линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок, по левой окологрудинной линии – на 1 см ниже края левой реберной дуги. Размеры абсолютной печеночной тупости по окологрудинной линии 10 см, по срединно-ключичной линии 11 см, по передней подмышечной линии 12 см. Размеры печени по Курлову: вертикальный размер по правой срединно-ключичной линии 11 см, вертикальный размер по передней срединной линии 10 см, косой размер печени 9 см. Пальпация нижнего края печени: нижний край печени пропальпировать не удалось из-за умеренного асцита и напряжения брюшной стенки; на основании данных перкуссия селезенки: верхняя граница по верхнему краю 9 ребра, нижняя граница – верхний край 12 ребра, передняя граница – на 3 см кнаружи от передней подмышечной линии, задняя граница - по задней подмышечнойлинии. Поперечник селезенки – 7 см, длинник -8 см; на основании данных пальпация селезенки: пропальпировать не удалось из-за умеренного асцита и напряжения брюшной стенки
4) На основании данных лабораторных исследований: 16.05.2014 - Биохимический анализ крови: ГГТП – 172 ЕД\л ( в норме до 35 ЕД\л); билирубин общий – 206 мкмоль\л (в норме 8,55 – 20,52 мкмоль\л); связанный билирубин – 90,9 мкмоль\л (в норме 0,86 – 5,1 мкмоль\л); АсАТ –105,9 ЕД\л (в норме до 30 МЕ\л); АлАТ – 74,9 ЕД\л (в норме до 40 ЕД\л); амилаза – 16 ЕД\л (в норме 28 – 100 ЕД\л),;
24.05.2014 - Биохимическй анализ крови: билирубин общий – 148,4 мкмоль\л (в норме 8,55 – 20,52 мкмоль\л); связанный билирубин – 73,4 мкмоль\л (в норме 0,86 – 5,1 мкмоль\л); АсАТ – 97,7 ЕД\л (в норме до 30 МЕ\л); АлАТ – 108,2 ЕД\л (в норме до 40 ЕД\л); амилаза – 25 ЕД\л (в норме 28 – 100 ЕД\л), щелочная фосфатаза – 140 ЕД\л (в норме до 120 МЕ\л)
16.05.2014 – Общий анализ мочи: билирубин – положительный, уробилин – отрицательный
20.05.2014 Исследование крови на HBS Ag и анти HCV (ИФА) - отрицательный
5) На основании данных инструментальных исследований: УЗИ печени - Размеры увеличены, КВР правой доли – 160 мм, ТЛД – 97 мм, контуры неровные эхогенность повышена, структура неоднородная, очаговых образований нет. Общий желчный проток – 5 мм (норма), внутрипеченочные желчные протоки в норме.
Селезенка: размеры 161*88 мм (увеличена)
Другие органы: в малом тазу свободная жидкость есть, в брюшной полости так же есть свободная жидкость
6) На основании данных дифференциального диагноза: см. выше -
Выставлен диагноз: Первичный билиарный цирроз печени в стадии декомпенсации. Как его осложнение: холестатический синдром, выраженная желтуха, асцит.
Сопутствующее заболевание –хроническая полифакторная анемия

Этиология и патогенез заболевания у данного больного
В основе заболевания лежит негнойный деструктивный холангит неизвестной этиологии, поражаются преимущественно мелкие желчные протоки. Важная роль в патогенезе отводится иммунным нарушениям – образованию антител к компоненту внутренней мембраны митохондрий. При гистологическом исследовании отмечаются воспалительные изменения портальных трактов и аутоиммунное разрушение внутрипеченочных желчных протоков. Это приводит к нарушению выделения желчи и задержке токсических веществ в печени, что является причиной снижения функции печени, фиброза, цирроза и печеночной недостаточности.

Лечение и его обоснование
- Урсодеоксихолиевая кислота (УДХК).
Лечение первичного билиарного цирроза урсодеоксихолевой кислотой ( Урсофальк , Урсосан ) необходимо начинать уже на I стадии (стадии воспаления) или, по крайней мере, на II стадии (стадии прогрессирующего воспаления) заболевания. УДХК оказывает положительное воздействие на такие прогностические факторы первичного билиарного цирроза как: содержание сывороточного билирубина, выраженность некрозов ткани печени, прогрессирование гистологических изменений, асцит и отеки, а также на выраженность кожного зуда и интенсивность общей слабости. На фоне применения УДХК реже возникают показания к трансплантации печени, и увеличивается продолжительность жизни больных.
- Иммуносупрессанты.
Иммуносупрессанты ингибируют иммунные реакции и предотвращают прогрессирование заболевания.
Метотрексат (Метотрексат-Эбеве) улучшает биохимические и гистологические показатели заболевания. Применяется внутрь, в дозе 15 мг в неделю.
Циклоспорин ( Сандиммун-Неорал ) применяется внутрь в дозе 3 мг/кг/сут (в 2 приема).
-Противовоспалительная терапия.
Нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероидные гормоны могут применяться в низких дозах. Кортикостероидные гормоны могут уменьшать выраженность клинических проявлений первичного билиарного цирроза и улучшать биохимические и гистологические показатели заболевания. При назначении необходимо помнить о возможности развития остеопороза на фоне лечения. Преднизолон ( Преднизолон табл. ) назначается внутрь в дозе 30 мг/сут. В течение 8 недель доза снижается до поддерживающей- 10 мг/сут.
- Лечение кожного зуда.

Кожный зуд часто оказывается резистентным к терапии и значительно ухудшает показатели качества жизни пациентов с первичным билиарным циррозом.
Колестирамин.
Колестирамин (Квестран) усиливает экскрецию желчных кислот, предотвращая их всасывание. Назначается в дозе 4 мг (смешанным с водой) во время или после еды; суточная доза составляет 12-16 мг. Колестирамин следует принимать за 1,5 ч до или после приема других препаратов во избежание неспецифического связывания и уменьшения их абсорбции в кишечнике. При уменьшении зуда дозу колестирамина необходимо снизить до минимальной.
Колестипол.
Препарат формирует растворимый комплекс между липопротеинами низкой плотности и желчными кислотами, способствуя выведению последних. Назначается внутрь: в гранулах - в дозе 5-30 мг/сут (2-4р в день), постепенно повышая ее каждые 1-2 месяца на 5 г; в таблетках по 2-16 мг/сут в начале лечения, повышая дозу на 2 г каждые 1-2 месяца.
Рифампин.
Рифампин (Бенемицин, Римактан, Тибицин) применяется внутрь в дозе 300 мг/сут 2 р/день. Препарат индуцирует микросомальные ферменты печени, ингибирует захват гепатоцитами желчных кислот и облегчает процесс их экскреции. Назначается больным, у которых имеетсянепереносимость колестирамина.
- Антигистаминные препараты.
Гидроксизин (Атаракс) назначается внутрь, в дозе 25-100 мг 2-4 р/сут.
Хирургическое лечение
Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование .
Эта процедура проводится при частых кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода. Портосистемное шунтирование приводит к быстрой декомпрессии портальной системы, может значительно уменьшить асцит .
Лечение осложнений первичного билиарного цирроза
Важно как можно раньше начинать лечение осложнений первичного билиарного цирроза (остеопороз, поливитаминная недостаточность, гипотиреоидизм, нарушения моторики пищевода).
Лечение поливитаминной недостаточности.
Назначается в/м витамин А ( ретинол ) по 1 млн. ЕД и витамин К ( фитоменадион) по 10 мг. При дефиците витамина Е пациентам проводится заместительная терапия (по 100 мг 2 раза/сут). Рекомендуется назначение витамина D (холекальциферол) по 50 000 ЕД 1-2 раза в неделю.
Лечение остеопороза. (на фоне приема глюкокортикоидов возникает остеопороз)
Рекомендуется назначение витамина D по 50 000 ЕД 1-2 раза в неделю. Применяются бифосфонаты ( ралоксифен ).

Дневник
1) 23.05.2014 – Предъявляет жалобы на боли в костях нижних конечностей. Общее состояние удовлетворительное. Объективно: температура – 36,6 С, АД 115\75 на обеих руках, кожа - желтая с зеленым оттенком , тургор слегка снижен, сухая. Небольшая пастозность нижних конечностей. Легкие: дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС 80 ударов в минуту, пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Живот слегка напряжен (из-за асцита), уплотнений и болезненности не выявляется. Стул был сегодня, оформленный, обесцвеченный. Мочеиспускание свободное,безболезненное, диурез достаточный.
2) 26.05.2014 - Предъявляет жалобы на боли в костях нижних конечностей. Общее состояние удовлетворительное. Объективно: температура – 36,8 С, АД 120\75 на обеих руках, кожа - желтая с зеленым оттенком , тургор слегка снижен, сухая. Небольшая пастозность нижних конечностей. Легкие: дыхание везикулярное, ЧД 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС 75 ударов в минуту, пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Живот слегка напряжен (из-за асцита), уплотнений и болезненности не выявляется. Стул был сегодня, оформленный, обесцвеченный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез достаточный.

Первичная и вторичная профилактика заболевания
Исходя из того что заболевание является аутоиммунным первичная профилактика не проводится, вторичная профилактика направлена на предотвращение осложнений уже имеющегося заболевания ( десенсибилизирующая терапия для снижения аутоиммунного повреждения печени (преднизолон), метаболическая терапия (рибоксин, гептрал), антихолестатическая терапия (урсосан, урсокапс, холстерамин,), дезинтаксикационная терапия (трисоль, ацесоль, реополиглюкин), противовоспалительная терапия (диклофенак), желчегонные препараты (аллохол,осалмид), витаминотерапия)

Прогноз
В отношении жизни – прогноз безнадежный, полное не выздоровление, трудоспособность нарушена

Эпикриз
1) Хилько Алла Иосифовна
2) 61 год
3) Дата поступления в стационар - 15.05.2014
4) Клинический диагноз
А) Основной: Первичный билиарный цирроз печени в стадии декомпенсации
Б) Осложнения: Выраженная желтуха, холестатический синдром, асцит
В) Сопутствующий: Пролапс митрального клапана 2 степени, регургитация 2 степени, хроническая полифакторная анемия среднейстепени тяжести
5) - На основании жалоб пациента на ноющие боли в костях нижних конечностей, средней интенсивности, длительные, возникающие самопроизвольно; чувство ломоты в костях; беспокоил практически постоянный зуд кожи в области конечностей и туловища, средней интенсивности, возникающий самопроизвольно; беспокоило пожелтение кожных покровов всего тела (желто – зеленое окрашивание ); дефекация бесцветными каловыми массами; повышение температуры до субфебрильных цифр; жалобы на общую слабость и плохой аппетит.
- На основании анамнеза заболевания: В течении последних двух лет повышался билирубин и обнаруживался низкий гемоглобин, В 2013 году снова повысился билирубин, пояаился зуд кожи, ее желтушность, направлена в 4 больницу в гастроотделение, выставлен дигноз пирвичный билиарный цирроз печени. Настоящее ухудшение состояния наступило около 2 месяцев назад когда начала усиливаться слабость, стал усиливаться зуд кожи, кал перестал быть окрашенным, была в плановом порядке госпитализирована в гастроотделение больницы № 4
- На основании данных объективного исследования: осмотра кожи : цвет –– желтый с зеленым оттенком , тургор слегка снижен, сухая; осмотра области живота: округлой формы (из – за асцита), Окружность живота на уровне пупка 100 см (увеличена из-за асцита); данных пальпации кости – умеренная болезненность при пальпации; перкуссия живота: выслушивается тимпанический перкуторный звук (из-за асцита); данных поверхностной ориентировочной пальпации: живот слегка напряжен (из-за асцита), уплотнений и болезненности не выявляется, на основании характеристики стула: бесцветный; на основании данных перкуссия печени: Верхняя граница абсолютной печеночной тупости по правой окологрудинной линии располагается по нижнему краю 5ребра, по правой срединно-ключичной - по верхнему краю 6 ребра, по правой передней подмышечной линии – по верхнему краю 7 ребра. Нижняя граница по правой передней подмышечной линии располагается на 1 см ниже нижнего края 10 ребра, по правой срединно-ключичной линии – на 1 см ниже края реберной дуги, по правой окологрудинной линии – на 3 см ниже края реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней третей линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок, по левой окологрудинной линии – на 1 см ниже края левой реберной дуги. Размеры абсолютной печеночной тупости по окологрудинной линии 10 см, по срединно-ключичной линии 11 см, по передней подмышечной линии 12 см. Размеры печени по Курлову: вертикальный размер по правой срединно-ключичной линии 11 см, вертикальный размер по передней срединной линии 10 см, косой размер печени 9 см. Пальпация нижнего края печени: нижний край печени пропальпировать не удалось из-за умеренного асцита и напряжения брюшной стенки; на основании данных перкуссия селезенки: верхняя граница по верхнему краю 9 ребра, нижняя граница – верхний край 12 ребра, передняя граница – на 3 см кнаружи от передней подмышечной линии, задняя граница - по задней подмышечной линии. Поперечник селезенки – 7 см, длинник -8 см; на основании данных пальпация селезенки: пропальпировать не удалось из-за умеренного асцита и напряжения брюшной стенки
- На основании данных лабораторных исследований: 16.05.2014 - Биохимический анализ крови: ГГТП – 172 ЕД\л ( в норме до 35 ЕД\л); билирубин общий – 206 мкмоль\л (в норме 8,55 – 20,52 мкмоль\л); связанный билирубин – 90,9 мкмоль\л (в норме 0,86 – 5,1 мкмоль\л); АсАТ –105,9 ЕД\л (в норме до 30 МЕ\л); АлАТ – 74,9 ЕД\л (в норме до 40 ЕД\л); амилаза –16 ЕД\л (в норме 28 – 100 ЕД\л),;
24.05.2014 - Биохимическй анализ крови: билирубин общий – 148,4 мкмоль\л (в норме 8,55 – 20,52 мкмоль\л); связанный билирубин – 73,4 мкмоль\л (в норме 0,86 – 5,1 мкмоль\л); АсАТ – 97,7 ЕД\л (в норме до 30 МЕ\л); АлАТ – 108,2 ЕД\л (в норме до 40 ЕД\л); амилаза – 25 ЕД\л (в норме 28 – 100 ЕД\л), щелочная фосфатаза – 140 ЕД\л (в норме до 120 МЕ\л)
16.05.2014 – Общий анализ мочи: билирубин – положительный, уробилин – отрицательный
20.05.2014 Исследование крови на HBS Ag и анти HCV (ИФА) - отрицательный
- На основании данных инструментальных исследований: УЗИ печени - Размеры увеличены, КВР правой доли – 160 мм, ТЛД – 97 мм, контуры неровные эхогенность повышена, структура неоднородная, очаговых образований нет. Общий желчный проток – 5 мм (норма), внутрипеченочные желчные протоки в норме.
Селезенка: размеры 161*88 мм (увеличена)
Другие органы: в малом тазу свободная жидкость есть, в брюшной полости так же есть свободная жидкость
- На основании данных дифференциального диагноза: см. выше -
Выставлен диагноз: Первичный билиарный цирроз печени в стадии декомпенсации. Как его осложнение: холестатический синдром, выраженная желтуха, асцит.
Сопутствующее заболевание – хроническая полифакторная анемия
6) 16.05.2014 - Биохимический анализ крови: общий белок – 60,7 г\л (в норме 65 – 85 г\л); альбумин – 33 г\л (в норме 33 – 55 г\л); холестерин общий – 5,55 ммоль\л (в норме 3,9 – 5,2 ммоль\л, повышение с 6,5 ммоль\л); ГГТП – 172 ЕД\л ( в норме до 35 ЕД\л); билирубин общий – 206 мкмоль\л (в норме 8,55 – 20,52 мкмоль\л); связанный билирубин – 90,9 мкмоль\л (в норме 0,86 – 5,1 мкмоль\л); АсАТ –105,9 ЕД\л (в норме до 30 МЕ\л); АлАТ – 74,9 ЕД\л (в норме до 40 ЕД\л); амилаза – 16ЕД\л (в норме 28 – 100 ЕД\л)
- 21.05.2014 - Биохимическй анализ крови: билирубин общий – 148,4 мкмоль\л (в норме 8,55 – 20,52 мкмоль\л); связанный билирубин – 73,4 мкмоль\л (в норме 0,86 – 5,1 мкмоль\л); АсАТ – 97,7 ЕД\л (в норме до 30 МЕ\л); АлАТ – 108,2 ЕД\л (в норме до 40 ЕД\л); амилаза – 25 ЕД\л (в норме 28 – 100 ЕД\л), щелочная фосфатаза – 140 (в норме до 120 МЕ\л)
- 16.05.2014 – общий анализ крови: СОЭ - 18мм\ч (в норме 2 – 15 мм/ч), гемоглобин – 72 (в норме 120 – 140 г/л), лейкоциты – 4,12 (в норме 4,0 – 9,0 л), эритроциты - 3,55 (в норме 3,9– 4,7 л), тромбоциты 180 (в норме 180 – 320 л), палочкоядерные нейтрофилы - 7 (в норме 1 – 6 %), сегментоядерные нейтрофилы – 72 (в норме 47 – 72 %), эозинофилы – 0 (в норме 0 – 5 %), лимфоциты – 18 (в норме 19 – 37 %), моноциты – 3 (в норме 3 – 11 %), базофилы – 0,2 ( норма от 0 до 1 %)
- 21.05.2014 - общий анализ крови: СОЭ - 12мм\ч (в норме 2 – 15 мм/ч), гемоглобин – 74 (в норме 120 – 140 г/л), лейкоциты – 7,50 (в норме 4,0 – 9,0 л), эритроциты - 3,64 (в норме 3,9– 4,7 л), тромбоциты 180 (в норме 180 – 320 л), палочкоядерные нейтрофилы - 6 (в норме 1 – 6 %), сегментоядерные нейтрофилы – 72(в норме 47 – 72 %), эозинофилы – 4 (в норме 0 – 5 %), лимфоциты – 15 (в норме 19 – 37 %), моноциты – 3 (в норме 3 – 11 %), ретикулоциты 12% ( в норме 0,2 – 1,2 %)
- 16.05.2014 – Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, прозрачная, реакция кислая, относительная плотность – 1016 (в норме 1998 – 1026), белок – 0,137 (в норме 25 – 75 мг\сут); глюкоза – отрицательный, билирубин –положительный, уробилин – отрицательный, плоский эпителий – 4 -5 в поле зрения, эритроциты 0-2 ( в норме 0 – 2 в поле зрения), лейкоциты – 3-5-7 ( в норме у женщин 0 -6 в п.зр.), бактерии +++, слизь++++
- 21.05.2014 – Общий анализ мочи: соломенно-желтый, прозрачная, реакция кислая, относительная плотность – 1019, белок – 0,085 г\л, глюкоза – отрицательный, плоский эпителий – 1-2 в п. зр., лейкоциты – 1-2 в п. зр., бактерии +, слизь ++,
- 16.05.2014 – Коагулограмма: протромбиновое время – не определяется ( в норме 12-20 сек); Активность протромбинового комплекса по ПТИ – не определяется ( в норме 97 – 103 %); фибриноген – 2,64 г\л (в норме 8 – 13 г\л); ХII зависимый фибринолиз – 0,28 (в норме 4- 12 мин)
- 21.05.2014 – УЗИ органов брюшной полости и почек:
Печень: Размеры увеличены, КВР правой доли – 160 мм, ТЛД – 97 мм, контуры неровные эхогенность повышена, структура неоднородная, очаговых образований нет, сосуды: воротная вена 10 мм (норма), аорта – стенки не изменены, печеночные вены и нижняя полая вена в норме
Желчный пузырь: размер 53*23 мм, изогнут в шейке, стенка 6мм на фоне асцита, есть застой желчи, характерна смещаемость акустической тени, общий желчный проток – 5 мм (норма), внутрипеченочные желчные протоки в норме
Поджелудочная железа: форма обычная, положение типичное, лоцируется полностью, размеры головки 27 мм, тела 16 мм, хвост 25 мм, контуры ровные структура однородная, эхогенность повышена, размер Вирсунгова протока в пределах нормы, образований в нем нет.
Почки: положение типичное, форма сохранена, контуры ровные размеры равновеликие, паренхима 14мм, ЧЛС не расширена (в правой почке ЧЛС уплотнена), надпочечники без очаговых образований
Селезенка: размеры 161*88 мм (увеличена)
Другие органы: в малом тазу свободная жидкость есть, в брюшной полости так же есть свободная жидкость
- 20.05.2014 Исследование крови на HBS Ag и анти HCV (ИФА) – отрицательный

7) Лечение
-Урсодеоксихолиевая кислота (УДХК).
Лечение первичного билиарного цирроза урсодеоксихолевой кислотой ( Урсофальк , Урсосан ) необходимо начинать уже на I стадии (стадии воспаления) или, по крайней мере, на II стадии (стадии прогрессирующего воспаления) заболевания. УДХК оказывает положительное воздействие на такие прогностические факторы первичного билиарного цирроза как: содержание сывороточного билирубина, выраженность некрозов ткани печени, прогрессирование гистологических изменений, асцит и отеки, а также на выраженность кожного зуда и интенсивность общей слабости. На фоне применения УДХК реже возникают показания к трансплантации печени, и увеличивается продолжительность жизни больных.
- Иммуносупрессанты.
Иммуносупрессанты ингибируют иммунные реакции и предотвращают прогрессирование заболевания.
Метотрексат (Метотрексат-Эбеве) улучшает биохимические и гистологические показатели заболевания. Применяется внутрь, в дозе 15 мг в неделю.
Циклоспорин ( Сандиммун-Неорал ) применяется внутрь в дозе 3 мг/кг/сут (в 2 приема).
- Противовоспалительная терапия.
Нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероидные гормоны могут применяться в низких дозах. Кортикостероидные гормоны могут уменьшать выраженность клинических проявлений первичного билиарного цирроза и улучшать биохимические и гистологические показатели заболевания. При назначении необходимо помнить о возможности развития остеопороза на фоне лечения. Преднизолон ( Преднизолон табл. ) назначается внутрь в дозе 30 мг/сут. В течение 8 недель доза снижается до поддерживающей- 10 мг/сут.
- Лечение кожного зуда.
Кожный зуд часто оказывается резистентным к терапии и значительно ухудшает показатели качества жизни пациентов с первичным билиарным циррозом.
Колестирамин.Колестирамин (Квестран) усиливает экскрецию желчных кислот, предотвращая их всасывание. Назначается в дозе 4 мг (смешанным с водой) во время или после еды; суточная доза составляет 12-16 мг. Колестирамин следует принимать за 1,5 ч до или после приема других препаратов во избежание неспецифического связывания и уменьшения их абсорбции в кишечнике. При уменьшении зуда дозу колестирамина необходимо снизить до минимальной.
Колестипол.
Препарат формирует растворимый комплекс между липопротеинами низкой плотности и желчными кислотами, способствуя выведению последних. Назначается внутрь: в гранулах - в дозе 5-30 мг/сут (2-4р в день), постепенно повышая ее каждые 1-2 месяца на 5 г; в таблетках по 2-16 мг/сут в начале лечения, повышая дозу на 2 г каждые 1-2 месяца.
Рифампин.
Рифампин (Бенемицин, Римактан, Тибицин) применяется внутрь в дозе 300 мг/сут 2 р/день. Препарат индуцирует микросомальные ферменты печени, ингибирует захват гепатоцитами желчных кислот и облегчает процесс их экскреции. Назначается больным, у которых имеется непереносимость колестирамина.
- Антигистаминные препараты.
Гидроксизин (Атаракс) назначается внутрь, в дозе 25-100 мг 2-4 р/сут.
Хирургическое лечение
Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование .
Эта процедура проводится при частых кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода. Портосистемное шунтирование приводит к быстрой декомпрессии портальной системы, может значительно уменьшить асцит .
Лечение осложнений первичного билиарного цирроза
Важно как можно раньше начинать лечение осложнений первичного билиарного цирроза (остеопороз, поливитаминная недостаточность, гипотиреоидизм, нарушения моторики пищевода).
Лечение поливитаминной недостаточности.
Назначается в/мвитамин А ( ретинол ) по 1 млн. ЕД и витамин К ( фитоменадион) по 10 мг. При дефиците витамина Е пациентам проводится заместительная терапия (по 100 мг 2 раза/сут). Рекомендуется назначение витамина D (холекальциферол) по 50 000 ЕД 1-2 раза в неделю.
Лечение остеопороза. (на фоне приема глюкокортикоидов возникает остеопороз)
Рекомендуется назначение витамина D по 50 000 ЕД 1-2 раза в неделю. Применяются бифосфонаты ( ралоксифен ).

8) Рекомендации по реабилитации
Важно изменить образ жизни: отказаться от употребления алкоголя, приема гепатотоксических препаратов. Мероприятия, относящиеся к неспецифической терапии, направлены на достижение изменений в питании и образе жизни пациентов с циррозом печени. К ним также относятся ограничения в приеме некоторых лекарственных препаратов, соблюдение определенного уровня физической активности.
Необходимо помнить, что больным циррозом печени должно проводиться активное лечение сопутствующих инфекций; показано профилактическое назначение антибиотиков при проведении любых инструментальных манипуляций (лечение у стоматолога, лапароскопия, катетеризация). При малейших признаках декомпенсации рекомендован постельный режим и стационарное лечение.
Запрещается проведение нагрузочных исследований, бальнеологических и физиотерапевтических процедур, инсоляций.
Пациентам с хроническими заболеваниями печени рекомендуется вакцинация от гепатита А, В, пневмококковой инфекции и гриппа.
Пациентам, находящимся в компенсированной стадии цирроза печени назначается рациональное сбалансированное питание.
Низкобелковая диета показана больным с высоким риском развития печеночной энцефалопатии. Однако у таких пациентов существует вероятность появления мышечной слабости. При развитии признаковэнцефалопатии следует уменьшить белковое питание до 40,0 г в день с равномерным распределением в течение дня.
При асците показана бессолевая диета.
Физическая активность.
После консультации с врачом поддерживать определенный уровень физической активности (для профилактики остеопороза). В компенсированной стадии больные могут выполнять работы, не связанные с вынужденным положением тела, длительной ходьбой или стоянием, колебаниями температуры окружающей среды. Рекомендуются регулярные физические нагрузки (ходьба, плавание).
Пациенты с более тяжелым течением болезни также могут осуществлять специальные комплексы физических упражнений под контролем инструктора.
Ограничение приема лекарственных препаратов.
Пациенты должны избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов ( индометацин , ибупрофен ( Нурофен )), изониазида , вальпроевой кислоты ( Депакин , Конвулекс ), эритромицина , амоксициллина /клавуланата ( Амоксиклав , Аугментин ), кетоконазола ( Низорал ), хлорпромазина ( Аминазин ), эзетимиба ( Эзетрол), аминогликозидов.
У больных декомпенсированным циррозом печени нестероидные противовоспалительные препараты могут приводить к возникновению желудочно-кишечных кровотечений, почечной недостаточности.
Рекомендуется также максимально ограничить применение лекарственных трав и БАДов к пище.

Литература
1) Внутренние болезни 2-е издание: А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, А.С. Галявич
2) Внутренние болезни 6-е издание: В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, В.А.Сулимов
3) Пропедевтика внутренних болезней: М.А. Лис, Ю.Т. Солоненко, К.Н. Соколов
скачати

© Усі права захищені
написати до нас