РЕФЕРАТ
На тему:
«Передлежання плаценти: сучасні методи діагностики і ведення вагітних»
ПЛАН
1. Що таке передлежання плаценти
2. Що провокує причини передлежання плаценти
3. Симптоми передлежання плаценти
4. Діагностика передлежання плаценти
5.Ведення вагітних з передлежанням плаценти
6.Лікування передлежання плаценти
7. Профілактика передлежання плаценти
8.Використана література
1.Що таке передлежання плаценти
При фізіологічному перебігу вагітності плацента розташовується в області дна або тіла матки, по задній стінці, з переходом на бічні стінки, т. Е. В тих областях, де краще васкуляризація міометрія. На передній стінці плацента розташовується дещо рідше, так як передня стінка матки піддається значно більшим змінам, ніж задня. Крім того, розташування плаценти по задній стінці охороняє її від випадкових травм.
Передлежання плаценти (placenta praevia) - патологія, при якій плацента розташовується в області нижнього сегмента матки, частково або повністю перекриваючи внутрішній зів. Зустрічається з частотою 0,1-1% від загального числа пологів.
Відповідно розрізняють повне і неповне передлежання плаценти. Якщо плацента повністю перекриває область внутрішнього зіву, то це кваліфікується, як повне передлежання плаценти (placenta praevia totalis). Такий варіант зустрічається з частотою 20-30% від загального числа предлежаний. Якщо плацента тільки частково перекриває область внутрішнього зіву, то це неповне передлежання (placenta praevia partialis), яке відзначається з частотою 35-55%.
Розрізняють також і низьке розташування плаценти, коли її нижній край знаходиться нижче 5 см (в III триместрі) від внутрішнього зіва.
При предлежаний плаценти відзначається висока перинатальна смертність, що досягає 7- 25%. Це обумовлено більш високою частотою передчасних пологів (недоношеність новонароджених, розвиток синдрому дихальних розладів), ФПН, неправильним положенням і передлежанням плода.
Материнська смертність від кровотечі і геморагічного шоку досягає 3%.
2.Що провокує причини передлежання плаценти:
Причини виникнення аномального розташування плаценти умовно можна розділити на дві групи.
• Фактори, що залежать від стану організму жінки.
Найбільш частими причинами є патологічні зміни ендометрія, що порушують нормальну децидуальну реакцію внаслідок запалення, оперативних втручань (вишкрібання, кесарів розтин, консервативна міомектомія, перфорація матки й ін.), Багаторазових ускладнених пологів. До етіологічних чинників відносять також міому матки, ендометріоз, аномалії недорозвинення матки, патологію шийки матки, ІЦН, ендоцервіцит, багатоплідної вагітність. Передлежання плаценти більш характерно для повторно вагітних жінок (75%), ніж для первісток.
• Фактори, пов'язані з особливостями плодового яйця.
Внаслідок порушення процесу імплантації трофобласта і запізнілого прояву ферментативних процесів в трофобласті плодове яйце не може вчасно імплантуватися у верхніх відділах матки. Цей процес здійснюється тільки тоді, коли плодове яйце опустилося вже в нижні відділи матки.
Отже, до групи ризику по формуванню передлежання плаценти слід відносити вагітних з:
• обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом (численні аборти, діагностичні вискоблювання, ускладнені пологи);
• перенесеними раніше оперативними втручаннями на матці;
• порушеннями нейроендокринної регуляції менструального циклу;
• гіпоплазією геніталій;
• запальними захворюваннями органів репродуктивної системи;
• міомою матки;
• ендометріозом;
• патологією шийки матки.
3.Симптоми передлежання плаценти:
Провідним клінічним симптомом при передлежанні плаценти є повторювана кровотеча зі статевих шляхів. Кровотечі можуть виникати в різні терміни вагітності (починаючи з I триместру і до терміну пологів). Однак найчастіше вони спостерігаються в другій половині вагітності унаслідок формування нижнього сегмента матки. У 1/3 жінок - до 30 тижнів, в Уз - від 32 до 35 тижнів, в залишилася третини після 35 тижнів, а також при появі родової діяльності. В останні тижні вагітності, коли скорочення матки стають більш інтенсивними, кровотечі можуть посилюватися. Кровотеча під час вагітності при передлежанні плаценти зустрічається в 34% випадків, під час пологів - в 66%.
Причина кровотеч полягає в повторюванні відшарування плаценти, яка не здатна розтягуватися слідом за розтяганням стінки матки при прогресуванні вагітності або початку пологової діяльності. При цьому плацента частково відшаровується з розкриттям міжворсинчастого простору, і кровотеча відбувається з судин матки. Плід не втрачає кров. Однак йому загрожує гіпоксія, так як відшарувалася частина плаценти не бере участі в газообміні.
Провокуючими факторами виникнення кровотечі при вагітності можуть бути фізичне навантаження, різкий кашльовий рух, піхвове дослідження, статевий акт, дефекація, теплові процедури (гаряча ванна, сауна).
Виділяють деякі особливості характеру кровотечі в залежності від виду передлежання плаценти.
При повному передлежанні плаценти кровотеча часто з'являється раптово, без больових відчуттів, може бути рясним. Кровотеча може припинитися, але через деякий час виникнути знову, а може продовжуватися у виді убогих виділень. В останні тижні вагітності кровотеча відновляється і / або посилюється.
При неповному передлежанні плаценти кровотеча може початися в самому кінці вагітності, частіше на початку періоду чи розкриття навіть пізніше, коли відбулося згладжування і розкриття зіву на 4-5 см. Сила кровотечі залежить від величини передлежачої ділянки плаценти. Чим більше передлежить плацентарна тканина , тим раніше і сильніше починається кровотеча.
Іноді інтенсивність кровотечі не відповідає ступеню передлежання плаценти: при повному передлежанні плаценти може бути невелика кровотеча, а неповне передлежання може супроводжуватися дуже рясною кровотечею, якщо відшарування сталася в області крайового венозного синуса плаценти.
В цілому кровотеча при передлежанні плаценти характеризується, як правило, такими особливостями:
• завжди зовнішнє;
• раптове;
• червоною кров'ю;
• без видимої зовнішньої причини;
• не супроводжується якими-небудь больовими відчуттями;
• часто починається в спокої, вночі (вагітна прокидається "в калюжі крові");
• раптово може припинитися;
• обов'язково повторюється.
Характер повторної кровотечі ніколи не можна передбачити. Врахована зовнішня крововтрата не відповідає істинної, ступінь анемії завжди вища.
Повторювані кровотечі при вагітності, ускладненої передлежанням плаценти, в переважній кількості спостережень сприяють розвитку залізодефіцитної анемії.
Відбувається відставання приросту ОЦК в першу чергу за рахунок зниження кількості формених елементів крові (еритроцитів), що становить не більше ніж 500 мл проти 1-1,2 мл при нормальному перебігу вагітності. Це обумовлює високий ризик розвитку ДВЗ-синдрому і гіповолемічного шоку навіть при дуже невеликій крововтраті через зниження ресурсів ОЦК для централізації і компенсації.
Вагітність при передлежанні плаценти нерідко ускладнюється загрозою переривання, що, імовірно, обумовлено тими ж причинами, що і виникнення аномального розташування плаценти. Передчасні пологи найчастіше мають місце у пацієнток з повним передлежанням плаценти.
Для вагітних з передлежанням плаценти характерна наявність артеріальної гіпотонії, яка зустрічається в 25-34% спостережень.
Гестоз також не є винятком для вагітних з передлежанням плаценти. Відомо, що при гестозі має місце недостатність другої хвилі інвазії цитотрофобласта, що негативно впливає на характер плацентації. Крім того, гестоз, що протікає на тлі поліорганної недостатності, а також з явищами порушень реологічних і коагуляційних властивостей крові, значною мірою посилює характер повторюваних кровотеч.
Передлежання плаценти часто супроводжується фетоплацентарною недостатністю, гіпоксією плода і затримкою його розвитку. Відшарувалася частина плаценти вимикається із загальної системи маточно-плацентарного кровообігу і не бере участі в газообміні. Тому ступінь гіпоксії залежить від площі відшарування плаценти.
При передлежанні плаценти нерідко формується неправильне положення плоду (косе, поперечне) або тазове передлежання, які в свою чергу супроводжуються певними ускладненнями.
Частота передлежання плаценти в II триместрі вагітності в 8-10 разів вище, ніж до початку пологів, що обумовлено її "міграцією" в II і III триместрах у бік верхніх відділів матки. Термін "міграція плаценти" насправді не відображає реальної сутності відбувається, проте він був закоріненим в акушерській практиці. Зміна локалізації плаценти здійснюється за рахунок зміни архітектоніки нижнього сегмента матки в процесі вагітності та спрямованості зростання плаценти убік краще васкуляризованих ділянок міометрія в порівнянні з нижнім сегментом матки. Більш сприятливий прогноз з погляду міграції плаценти, відзначається при її розташуванні на передній стінці матки. Зазвичай процес "міграції плаценти" протікає протягом 6-10 тижнів і завершується до середини III триместру вагітності.
4.Діагностика передлежання плаценти:
Діагностика передлежання плаценти не представляє особливих складнощів. При діагностиці передлежання плаценти беруть до уваги наступні обставини.
• Скарги пацієнтки (поява зовнішньої маткової кровотечі, особливо повторної з урахуванням її особливостей). Повторювані кровотечі з другої половини вагітності, як правило, пов'язані з повним передлежанням плаценти. Кровотеча наприкінці чи вагітності на початку першого періоду пологів частіше зв'язано з неповним передлежанням плаценти.
• Дані анамнезу (наявність факторів ризику).
• Результати зовнішнього акушерського дослідження (ВСДМ завжди вище, ніж повинна бути в даний термін вагітності через високий розташування передлежачої частини плоду), виявлення косого або поперечного положення плода.
• Виявлення при аускультації шуму судин плаценти в нижньому сегменті матки (місце прикріплення плаценти).
• Слід оглянути стінки піхви і шийку матки за допомогою дзеркал для виключення травми, патології шийки матки (поліп, пухлина шийки матки та ін.).
• Дані піхвового дослідження. При повному передлежанні плаценти і закритому зовнішньому зіві через склепіння передлежачої частина не визначається. Пальпується м'яке масивне утворення через усі зводи піхви при повному передлежанні плаценти, а при неповному передлежанні - у передньому чи одному з бічних склепінь.
У тому випадку якщо канал шийки матки має просвіт, то при повному передлежанні плаценти весь просвіт внутрішнього зіву зайнятий плацентарною тканиною, а пальпація підсилює кровотечу. Якщо в межах маткового зіва виявляють плацентарну тканину і плодові оболонки, то це свідчить про часткове (неповному) передлежанні плаценти. При низькому прикріпленні плаценти звертає на себе увагу шорсткість плодових оболонок. Слід завжди враховувати небезпека розвитку рясної кровотечі при піхвовому дослідженні у випадках передлежання плаценти. У цьому зв'язку при підозрі на передлежання плаценти вагінальне дослідження допустимо тільки в умовах розгорнутої операційної. Виконують його максимально дбайливо, з дотриманням правил асептики і антисептики, які не форсуючи, при повній готовності до інфузійно-трансфузійної терапії і до операції (катетер у вені).
В даний час найбільш об'єктивним і безпечним методом діагностики передлежання плаценти є УЗД, яке дозволяє встановити сам факт передлежання плаценти і варіант передлежання (повне, неповне), визначити розмір, структуру і площа плаценти, оцінити ступінь відшарування, а також отримати точне уявлення про "міграції плаценти ".
Якщо при УЗД виявлено повне передлежання плаценти, то піхвове дослідження проводити взагалі не слід. Якщо під даним УЗД визначається неповне передлежання плаценти, то піхвове дослідження проводити необхідно.
При низькому розташуванні плаценти в III триместрі вагітності, її край визначається на відстані 5 см і менше від області внутрішнього зіву.
Про передлежанні плаценти свідчить виявлення плацентарної тканини в області внутрішнього зіву.
Про характер локалізації плаценти в II і III триместрах вагітності судять за співвідношенням відстані від краю плаценти до області внутрішнього зіву з величиною БПР голівки плоду.
При виявленні аномалій розташування плаценти слід проводити динамічне дослідження для контролю за її "міграцією". Для цих цілей доцільно виконання триразового ехографічного контролю впродовж вагітності в 16; 24-26 і в 34-36 тижнів.
УЗД слід проводити при помірному наповненні сечового міхура. При дослідженні в основному використовують стандартне поздовжнє сканування, але в ряді випадків для більш чіткої картини потрібне отримання зображення в косих перетинах. Про передлежання плаценти свідчить виявлення плацентарної тканини в області внутрішнього зіву матки.
За допомогою УЗД можливо також і визначення наявності ретроплацентарної гематоми при відшаруванні плаценти (в тому випадку, якщо не відбулося вилиття крові з порожнини матки). Ехографічна картина гематоми залежить від давності її існування. Протягом 1-2 діб гематома звичайно являє собою гіпоехогенне утворення різних розмірів з дрібнодисперсного суспензією, яке розташовується між стінкою матки і плацентою. З 2-3-х діб гематома стає більш ехогенності за рахунок підвищення щільності кров'яних згустків. При цьому межі гематоми стають менш чіткими. До 10-15-ї доби поряд з ділянками високою ехоплотності в структурі гематоми з'являються анехогенні зони, одночасно зменшуються і розміри гематоми.
Певної уваги заслуговує і оцінка площі гематоми. Якщо ділянка відшарування займає не більше 1/4 площі плаценти, то прогноз для плоду є відносно сприятливим. У тому випадку якщо гематома займає більше Уз площі плаценти, то найчастіше це призводить до смерті плоду.
5. Принципи ведення пацієнток з передлежанням плаценти:
1. У разі невеликої крововтрати (до 250 мл), відсутності симптомів геморагічного шоку, дистресу плода, відсутності пологової діяльності, незрілості легень плода при вагітності до 37 тижнів - вичікувальна тактика.
2. При припиненні кровотечі – УЗ дослідження, підготовна легень плода. Мета очікувальної тактики – пролонгування вагітності до терміну життєздатності плода.
3. У разі прогресуючої кровотечі, що стає неконтрольованою (більше 250 мл), супроводжується симптомами геморагічного шоку, дистресом плода, незалежно від терміну вагітності, стану плода (живий, дистрес, мертвий) термінове розродження
Клінічні варіанти:
1. Крововтрата (до 250 мл), відсутні симптоми геморагічного шоку, дистресу плода, термін вагітності до 37 тижнів:
- госпіталізація;
- токолітична терапія за показаннями;
- прискорення дозрівання легень плода до 34 тижнів вагітності (дексаметазон 6 мг через 12 годин протягом 2 діб );
- моніторне спостереження за станом вагітної та плода;
При прогресуванні кровотечі більше 250 мл – розродження шляхом кесаревого розтину.
2. Крововтрата значна (більше 250 мл) при недоношеній вагітності – незалежно від ступеню передлежання - терміновий кесарів розтин.
3. Крововтрата (до 250 мл) при доношеній вагітності:
За умови розгорнутої операційної уточнюється ступінь передлежання.
- у разі часткового передлежання плаценти, можливості досягнення амніотичних оболонок та головному передлежанні плода, активних скороченнях матки, виконується амніотомія. При припиненні кровотечі пологи ведуться через природні пологові шляхи. Після народження плода - в/м введення 10 ОД окситоцину, ретельне спостереження за скороченням матки та характером виділень із піхви. При відновленні кровотечі – кесарів розтин.
- при повному або неповному передлежанні плаценти, неправильному положенні плода (тазове, косе або поперечне) виконується кесарів розтин;
- при неповному передлежанні, мертвому плоді можлива амніотомія, при припиненні кровотечі - розродження через природні пологові шляхи.
4. Крововтрата (більше 250мл) при доношеній вагітності незалежно від ступеню передлежання - терміновий кесарів розтин.
5. Повне передлежання, діагностоване за допомогою УЗД, без кровотечі – госпіталізація до строку розродження, кесарів розтин у терміні 37 – 38 тижнів.
6. Лікування передлежання плаценти:
Характер ведення і лікування вагітних з передлежанням плаценти залежитьвід вираженості кровотечі та кількості крововтрати.
У першій половині вагітності, якщо кров'яні виділення відсутні, вагітна може перебувати вдома під амбулаторним наглядом з дотриманням режиму, що виключає дію провокуючих чинників, здатних викликати кровотечу (обмеження фізичного навантаження, статевого життя, стресових ситуацій і т. Д.).
Спостереження і лікування при терміні вагітності понад 24 тижнів здійснюються тільки в акушерському стаціонарі.
Консервативне лікування, спрямоване на пролонгування вагітності до 37-38 тижнів, можливо, якщо кровотеча необільна, а загальний стан вагітної і плоду задовільний.
Незважаючи на припинення кров'яних виділень із статевих шляхів, вагітні з передлежанням плацента ні за яких умов не підлягають виписці до пологів.
Ведення вагітних в акушерському стаціонарі включає:
• дотримання суворого постільного режиму;
• застосування препаратів спазмолітичної і токолітичної дії, що забезпечують координований характер скорочувальної діяльності матки і сприяють більш плавного та поступового розтягання нижнього сегмента матки;
• лікування анемії;
• терапію фетоплацентарної недостатності.
У рамках лікування при передлежанні плаценти призначають такі препарати:
• розчин магнію сульфату 20-25% внутрішньом'язово 10 мл;
• магне В6 по 2 таблетки всередину 2 рази на день;
• но-шпа по 2,0 внутрішньом'язово або в таблетках по 0,04 г 3 рази на добу.
При відсутності вираженого кровотечі доцільно призначення препаратів токолітичної дії (β-адреноміметики).
Партусістен в дозі 0,5 мг розводять у 250 мл 5% розчину глюкози. У 1 мл (20 краплях) цього розчину міститься 2 мкг препарату. Препарат вводять внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 15- 20 крапель / хв протягом 3-4 ч. За 15-20 хв до закінчення внутрішньовенного введення партусистен дають всередину в дозі 5 мг 4 рази на добу.
Далі курс терапії можна продовжити шляхом призначення препарату всередину з індивідуальним підбором найбільш ефективної дози.
Гініпрал також вводять внутрішньовенно крапельно в дозі 0,025 мг (5 мл) в 400 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину хлориду натрію.
В якості побічної дії при використанні β-адреноміметиків можуть спостерігатися тахікардія, артеріальна гіпотензія, головний біль, підвищена збудливість, тремор, пітливість, озноб, нудота, блювота. При призначенні препаратів потрібен ретельний лікарський контроль за вагітними. При призначенні препаратів рекомендується одночасно застосовувати изоптин або фіноптін, що значно пом'якшує або виключає побічні явища.
Для лікування анемії застосовують препарати заліза:
• сорбіфер дурулес по 1 драже 2 рази на день до прийому їжі;
• тардиферон по 1 драже 2 рази на день за 1 год до їди;
• актіферрін по 1-2 капсулі на день;
• феро-градумент по 1 таблетці натщесерце за 1 год до їди.
Для лікування ФПН, поліпшення матково-плацентарного і фетоплацентарного кровотоку і обмінних процесів призначають:
• трентал внутрішньовенно крапельно 0,1 г 2% розчину (5 мл) в 400 мл інфузійної середовища (ізотонічний розчин хлориду натрію, 5% розчин глюкози або реополіглюкін) 2-3 рази на тиждень (4-6 вливань). Внутрішньовенне введення трентала поєднують з прийомом всередину по 100 мг 3 рази або по 200 мг 2 рази на день після їжі;
• курантил внутрішньо у дозі 25 мг за 1 год до їди 2- 3 десь у день;
• вітамін Е (токоферолу ацетат) всередину 1 раз на день по 200 мг протягом 10-14 днів;
• аскорбінову кислоту (вітамін С) всередину по 0,1-0,3 г 3 рази на день або внутрішньовенно з глюкозою по 5 мл протягом 10-14 днів;
• есенціале (5 мл) вводять з 5% розчином глюкози (200 мл) внутрішньовенно крапельно. Ессенціале форте призначають всередину по 2 капсули 3 рази на день під час їжі протягом 4 тижнів;
• кокарбоксилазу внутрішньовенно в кількості 0,1 г у поєднанні з розчином глюкози;
• фолієву кислоту всередину по 400 мкг на день протягом 3-4 тижнів;
• актовегін по 1-2 драже на добу або внутрішньовенно крапельно по 4-5 мл з 5% розчином глюкози або ізотонічним розчином хлориду натрію.
Глюкозу вводять внутрішньовенно у вигляді 5-10% розчину в кількості 200-250 мл разом з інсуліном (з розрахунку 1 ОД на 4 г сухої речовини), кокарбоксилазою, аскорбінової кислотою, вітаміном В6 протягом 10 днів в умовах стаціонару.
При загрозі передчасних пологів для профілактики синдрому дихальних розладів у новонародженого необхідно призначити глюко-кортикостероїди. Слід підкреслити, що така профілактика має сенс у терміни вагітності 28-36 тижнів і може дати певний ефект, якщо вона триває не менше 2-3 днів.
Для проведення курсу профілактичної терапії застосовують дексаметазон по 4 мг 2 рази на добу внутрішньом'язово 2-3 дні або в таблетках по 3 мг 4 рази на добу в 1-й день, 2 мг 3 рази на добу на 2-й день, 2 мг 2 рази на добу на третій день, або дексазон по 4 мг внутрішньом'язово 2 рази на добу протягом 2 днів, або преднізолон по 60 мг на добу протягом 2 днів.
Показаннями до кесаревого розтину в екстреному порядку незалежно від терміну вагітності є:
• повторювані крововтрати, обсяг яких перевищує 200 мл;
• поєднання невеликої крововтрати з анемією і гіпотонією;
• одномоментна крововтрата (250 мл і більше);
• повне передлежання плаценти і почалося кровотеча.
Операцію виконують за життєвими показаннями з боку матері незалежно від терміну вагітності та стану плода.
У тому випадку якщо вагітність вдалося пролонгувати до 37-38 тижнів і зберігається передлежання плаценти, слід вибрати адекватний спосіб розродження.
Абсолютним показанням до кесаревого розтину є повне передлежання плаценти. Перекриваюча внутрішній зів плацента не дозволяє передлежачої частини вставитися у вхід в малий таз, а тим більше немає можливості розкрити плодовий міхур, щоб зменшити напругу матки і припинити подальше відшарування. У процесі прогресування скорочувальної діяльності матки, коли відбувається розкриття маткового зіва, плацента усе більш відшаровується і кровотеча значно посилюється.
При неповному передлежанні плаценти і при наявності супутніх ускладнень (тазове передлежання, неправильне положення плоду, рубець на матці, багатоплідна вагітність, виражене багатоводдя, вузький таз, вік первісток старше 30 років, обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез) слід виконати кесарів розтин.
Якщо зазначені супутні ускладнення відсутні і немає кров'яних виділень, то можна дочекатися моменту початку спонтанної пологової діяльності з подальшою ранньої амніотомія. Перед виконанням амниотомии внутрішньовенно вводять 40 мл 40% розчину глюкози, 4 мл 2% розчину но-шпи, кокарбоксилазу 50 мг, 5 мл 5% розчину кокарбоксилази.
У тому випадку якщо після амниотомії почалася кровотеча, то необхідно вирішити питання про виконання кесаревого розтину.
Якщо при неповному передлежанні плаценти кровотеча виникає до початку пологової діяльності, то розкривають плодовий міхур. Піхвові дослідження необхідно провести в умовах розгорнутої операційної для уточнення варіанта передлежання плаценти, оцінки та уточнення передлежання плода, визначення розташування голівки плоду, оцінки ступеня "зрілості" шийки матки і виконання амниотомії.
Необхідність і доцільність амниотомії обумовлені тим, що при розтині плодових оболонок головка плоду уставляється у вхід у таз і притискає відшарувалася частина плаценти до стінки матки і таза, що сприяє припиненню подальшої відшарування плаценти і зупинці кровотечі. Продовження кровотечі після амниотомії може бути викликано слабкою скорочувальної активністю матки або малими розмірами голівки плоду (недоношеність, ЗВУР плоду).
Якщо кровотеча після амниотомии продовжується і / або шийка матки "незріла", то виробляють кесарів розтин.
У разі зупинки кровотечі можливе ведення пологів через природні родові шляхи (при сприятливій акушерської ситуації).
Кровотеча може початися і на ранніх етапах розвитку родової діяльності з моменту перших сутичок. У цьому випадку також показано раннє розтин плодового міхура.
Таким чином, ведення пологів при неповному передлежанні плаценти через природні родові шляхи можливо, якщо:
кровотеча зупинилася після розтину плодового міхура;
• "зріла" шийка матки;
• хороша родова діяльність;
• головне передлежання плоду.
За відсутності зазначених умов слід виконати кесарів розтин з адекватним заповненням крововтрати.
Кесарів розтин є одним з найбільш часто обираються акушерами методів розродження при передлежанні плаценти і виконується з частотою 70-80% при даній патології.
Якщо плацента більшою своєю частиною розташовується на передній стінці матки, більш доцільно призвести корпоральний розріз. В іншому випадку при передлежанні плаценти в рані (placenta praevia cesarae) припадає розсікати плаценту для вилучення плоду, що тягне за собою рясна кровотеча, яка посилюється тим, що в області нижнього сегмента матки має місце велика мережа кровоносних судин, що живлять плаценту. При цьому від крововтрати страждають і мати, і плід. Крім того, можуть виникнути додаткові труднощі при витяганні плода, що може призвести до травми плода і поранення судинного пучка на матці.
Поперечний розріз на матці можливий у тому випадку, якщо плацента більшою своєю частиною розташовується по задній стінці і її тканина не потрапляє в лінію розрізу.
Інша небезпека під час операції таїться в можливості розвитку гіпотонічної кровотечі через слабку скорочувальної активності нижнього сегмента матки.
При відсутності ефекту від зупинки кровотечі консервативними методами (масаж матки, застосування утеротонічних препаратів) слід розширити обсяг операції до екстирпації матки, і в ряді випадків з перев'язкою внутрішніх клубових артерій.
Інфузійно-трансфузійної терапії необхідно починати до кесаревого розтину і проводити в залежності від стану жінки та адекватно кількістю втраченої крові.
У разі екстреної операції найбільш раціональним методом знеболювання є ендотрахеальний наркоз, що дозволяє досягти достатньої м'язової релаксації і контролювати дихання пацієнтки. При планової операції перевагу віддають епідуральної анестезії.
У процесі будь-якого методу родорозрішення породілля вимагає особливої уваги. Одночасно із зупинкою кровотечі проводять заходу щодо боротьбі з гострою анемією, інфузійно-трансфузійної терапії, усунення слабкості родової діяльності, здійснюють лікування гіпоксії плода.
Виключаючи кровотечі, до інших типовим ускладнень в пологах при неповному передлежанні плаценти відносять слабкість родової діяльності і гіпоксію плода.
Обов'язковою умовою ведення пологів через природні родові шляхи є постійний моніторний контроль за станом плоду і скорочувальної діяльністю матки.
При лікуванні слабкості родової діяльності слід враховувати фазу пологів.
Внутрішньовенне введення препаратів простагландину Е2 застосовують в основному в латентну фазу пологів при недостатній "зрілості" шийки матки та первинної слабкості родових сил.
Методика введення простін Е2: 1 мл препарату розводять у 500 або 1000 мл 5% розчину глюкози або 0,9% розчину хлориду натрію і вводять внутрішньовенно зі швидкістю 10 крапель / хв, збільшуючи дозу залежно від відповіді на препарат кожні 15 хв на 8 крапель . Максимальна доза становить 40 крапель / хв. Протипоказаннями для використання препаратів простагландину Е2 є бронхіальна астма, захворювання крові, індивідуальна непереносимість.
Значний ефект при лікуванні слабкості родових сил в активну фазу пологів може бути отриманий при поєднанні простін F2a з окситоцином. При комбінованому внутрішньовенному введенні обидва препарати в половинній дозуванні (по 2,5 мг і 2,5 ОД) розводять у 500 мл 5% розчину глюкози і вводять внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 8 крапель / хв, додаючи кожні 15 хв по 8 крапель, доводячи до 40 крапель / хв (максимальне дозування).
Якщо при введенні простагландину, окситоцину або при їх комбінованому використанні протягом 2 год не спостерігається динаміки розкриття шийки матки або стан плода погіршується, то подальше введення препаратів недоцільно. У цій ситуації слід вирішувати питання на користь абдомінальногорозродження.
Під час пологів необхідна пункція вени (доцільна катетеризація) для інфузійної коригуючої терапії, спрямованої на підтримку не тільки адекватного рівня матково-плацентарного і фетоплацентарного кровотоку, але і метаболічних процесів в фетоплацентарного комплексу, а також на запобігання аномалій скорочувальної діяльності матки.
З цією метою в активну фазу пологів (період розкриття маткового зіва від 4 до 8-9 см) рекомендується внутрішньовенне введення спазмолітичних препаратів, які сприяють більш ефективному розкриттю шийки матки в координації з просуванням голівки плоду, а також покращують процеси мікроциркуляції в міометрії і фетоплацентарним комплексом .
Для підтримки адекватного матково-плацентарного і фетоплацентарного кровотоку і оптимізації мікроциркуляції в тканинах доцільно внутрішньовенне введення 5,0 мл трентала з глюкозоновокаіновую сумішшю або з фізіологічним розчином хлориду натрію, а також 5,0 мл 5% аскорбінової кислоти, кокарбоксилази 150-200 мг, 3 , 0 мл 1% вітаміну В6.
У третьому періоді пологів кровотеча може відновитися через порушення процесу відділення плаценти, так як плацентарна площадка розташовується в нижньому сегменті матки, а його скорочувальна здатність знижена.
З профілактичною метою в момент прорізування голівки плоду слід внутрішньовенно ввести метілергометрін 1 мл 0,02% розчину.
При виникненні будь-яких труднощів, які виникають при відділенні передлежачої плаценти, слід також брати до уваги, що при передлежанні плаценти в 5-6 разів частіше розвивається її приріст (placenta accreta) або щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens), так як ворсинихоріона впроваджуються в децидуальної оболонку і міометрій в нижньому сегменті матки.
Після народження посліду у всіх випадках оглядають шийку матки за допомогою дзеркал, оскільки можливі її розрив і травма судин, які необхідно усунути.
Післяпологовий період може ускладнитися атонічною кровотечею, емболією навколоплідними водами і тромбоемболія, інфекцією.
Рясні кровотечі нерідко виникають в ранньому післяпологовому періоді, що обумовлено атонією нижнього сегмента матки.
Післяпологова кровотеча виникає у зв'язку з атонією нижнього сегмента матки і пошкодженням обширної судинної мережі шийки матки.
Слід також враховувати, що рясні післяпологові кровотечі при передлежанні плаценти, як правило, виникають на тлі передували раніше крововтрат. У результаті повторюваних кровотеч розвивається тромбоцитопенія, яка б знизила згортання потенціал крові.
Недооцінка чинників, що знижують компенсаторні ресурси організму пацієнтки з передлежанням плаценти (повторювані кровотечі, анемія, недостатній приріст ОЦК), є однією з основних причин неблагополучних результатів пологів при даній патології. Результати аналізу материнської смертності при передлежанні плаценти свідчать про те, що має місце недостатній облік крововтрати в поєднанні з недооцінкою гіповолемії, наявної у вагітної та породіллі з передлежанням плаценти, що в свою чергу обумовлює неадекватне відшкодування крововтрати під час кесаревого розтину і в післяопераційному періоді. У результаті цього розвивається шок різного ступеня тяжкості, який також неадекватно оцінюється медичним персоналом.
Геморагічний шок, обумовлений кровотечею при передлежанні плаценти розвивається у 20-30% пацієнток і виявляється більш ніж у у 2 померлих від цієї патології.
Критичний поріг врахованої зовнішньої крововтрати у породіль з передлежанням плаценти на тлі проведеної інфузійно-трансфузійної терапії в середньому відповідає 3,5% від маси тіла або 60% ОЦК.
Кровотеча може бути зупинено консервативними методами (ручне дослідження матки, застосування утеротонічних коштів) з одночасним заповненням крововтрати колоїдними і кристалоїдними розчинами, а при необхідності і компонентами крові в залежності від обсягу крововтрати і реакції організму на кровотечу. У перші 12 год необхідно заповнити 70% втраченої крові, заповнення до 100% - протягом 2 діб.
При масивних кровотечах їх зупинка можлива за допомогою хірургічних методів (екстирпація матки, перев'язка внутрішніх клубових судин).
У зв'язку з формуванням "шокових" органів проводять ШВЛ, корекцію осмотичного стану та усунення порушень мікроциркуляції.
7. Профілактика передлежання плаценти:
Профілактика передлежання плаценти полягає в проведенні санітарно-освітньої роботи щодо шкоди абортів, ранньому виявленні та лікуванні різних запальних захворювань органів репродуктивної системи, гормональних порушень.
Профілактика ускладнень для матері та плоду при передлежанні плаценти заснована на вчасної достовірної та ефективної діагностики та наданні раціональної кваліфікованої допомоги. Важливо також враховувати реакцію організму на крововтрату, стан серцево-судинної системи, органів кровотворення.
Використана література:
1.Гинекологическая эндокринология./Под ред. К.Н. Жмакина. --- М.:
Медицина, 1980. С. 324--365.
2.Внутренние болезни. Под ред. Е. Браунвальда, М.: Медицина. ---
1993. Т.1. С.545--550.
3.Р.Б. Тейлор. Трудный диагноз, М.: Медицина,
1995. Т.2. С.387--400.;
4.Н.Т. Старикова. Патологія плаценти. М.: Медицина. --- 1964., С.
41--115;
5.Ю.А.Крупко-Большова. Гинекология и акушерство