Ім'я файлу: ГЕРБ.docx
Розширення: docx
Розмір: 19кб.
Дата: 18.11.2020
Пов'язані файли:
тема 21 Борзов О.М.docx

ПАСПОРТНІ ДАНІ ХВОРОГО:

П.І.П. хворого (хворої) Потапов Петро Ігорович

Відділення

____________________________________________________________________________

Вік 28 Стать Чоловіча Професія_на момент огляду викладач фізкультури

СКАРГИ:

Хворий скаржиться на печію, за 15-20 хв.після вживання їжі, біль за грудиною пекучого характеру,не пов*язаний з фізичними навантаженнями, відрижку кислим, зригування їжею та кислий присмак у роті.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ: Пацієнт вважає себе хворим протягом останніх 2 років, коли після вживання їжі періодично почало виникати відчуття дискомфорту в ділянці епігастрію, з’явилася відрижка кислим та печія. Вищевказані скарги почав відмічати після вживання кави, шоколаду, гострих страв та паління. Після фізичного навантаження та займання горизонтального положення відчуття дискомфорту в епігастрі та відрижка посилювалися. Пацієнт приймав Мезим без рекомендацій та консультацій спеціалістів. Періодично стан покращувався, коли хворий намагався самостійно відкоригувати своє харчування та виключив з раціону гострі та смажені страви,каву,шоколад. Протягом року погіршення стану не відмічалося. Останній місяць пацієнта знову почала турбувати печія майже після кожного прийому їжі, що змусило пацієнта звернутися до лікаря.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ: Пацієнт проживає в задовільних соціально-побутових умовах. Харчування повноцінне. Палить протягом 15 років. Вживання спиртних напоїв заперечує. Спадковий анамнез обтяжений з приводу захворювання ШКТ: мати хворіла на виразкову хворобу ДПК, а батько-стравохід Баретта.
Перенесені захворювання в дитинстві: вітряна віспа.
Травм, операцій не було. Наявність туберкульозу, сифілісу,гепатиту А,В, та інших інфекційних захворювань заперечує. Систематично лікарських засобів не приймає.

АЛЕРГОЛОГІЧНИЙ

АНАМНЕЗ:не обтяжений

ОБ`ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ:

Загальний стан задовільний, свідомість ясна. Положення: активне

Температура тіла 36.6

Шкіра та видимі слизові Шкірні покриви: чисті, бліді-рожеві , тургор шкіри збережений. Видимі слизові оболонки: чисті, вологі, блідо-рожеві.

Регіональні лимфоузли підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, пахові вузли не пальпуються, безболісні

Опорно-руховий апарат дефор-мацій скелета немає, м'язова система розвинена добре; сила м'язів збережена в повному обсязі.

ДИХАЛЬНА СИСТЕМА:

Грудна клітина  безболісна, голосове тремтіння не змінено і однаково в симетричних ділянках грудної клітини.

ЧД 18 за хвилину Перкуторно над легенями ясний легеневий тон

Рухливість легеневого краю за l.axillaris ant. праворуч - 5 см, ліворуч - 5 см.

Аускультативно  дихання везикулярне, хрипів немає.

СЕРЦЕВО – СУДИННА СИСТЕМА

Межі норма

Серцевий поштовх пальпується на рівні V міжребер*я на 1.0 см досередини від l.medieclavicularis sinistra.

ЧСС 75 Характеристика пульсу Пульс - 78 ударів на хвилину; ритмічний, задовільного на-повнення; не напружений; симетричний на обох руках;

АТ - 110 / 70 мм рт. ст.

Аускультативно тони серця звучні, ритмічні.Патологічні шуми не вислуховуються.

ЖИВІТ: м*який безболісний при пальпації, симетрично бере участь у акті дихання. Пато-логічний випинань не відмічається.

Язик  незначна гіпертрофія сосочків язи-ка

Печінка не виходить з-під краю реберної дуги. Розміри печінки по Курлову: 9 х 8 х 7 см Селезінка не пальпується.

Симптом Пастернацького негативний

Фізіологічні оправлення: без паталогії

Сон Норма

Інші дані

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1.Загальний аналіз крові та сечі
2.Біохімічний аналіз крові( глюкоза,заг.білок,білірубін)
3.Рентгенографія ОГП
4.ЕКГ
5.ФГДС
6.Добова рН-метрія
7. Аналіз крові на RW, HBsAg

Дані лабораторних та інструментальних методів обстеження
Загальний аналіз крові
ШОЕ - 18 мм / год;
еритроцити- 4,56  10 12 / л;
лейкоцити - 6,3  10 9 / л;
Нв - 141 г / л;
Лімфоцити - 2,38  10 9 / л;
Моноцити - 0,44  10 9 / л;
Нейтрофіли - 3,4  10 9 / л;
Еозинофіли - 0,15  10 9 / л;
Базофіли - 0,07  10 9 / л;
Загальний аналіз сечі:
колір: світло-жовтий;
прозорість: прозора;
білок: негативний;
реакція: кисла;
цукор: негативний
питома вага: 1,024;
епітелій: відсутній;
слиз: немає;
урати: немає;
оксалати: ні.
Біохімічний аніліз крові
Білок заг.-60,1 г/л
білірубін загальний: 8,9 мкмоль / л;
глюкоза-4,8 ммоль/л
Кров на RW та HBsAg – негативна
ЕКГ
Ритм синусовий,правильний.ЧСС 85/хв. ЕВС нормальна.Поруення ритму та провідності не відмічається.Гіпертрофії відсутні.

ФГДС

Неповне замикання кардії, зниження тонусу гастроезофагеального сфінктера, шлунково-стравохідний рефлюкс.Нечіткість Z-лінії,гіперемія, набряклість слизової в нижній третині стравоходу.Наявність лінійної ерозії розміром до 7 мм в межах однієї складки слизової відповідає ступеню В ерозивного рефлюкс-езофагіту згідно з Лос-Анджелівською класифікацією.Шлунок та ДПК без патологічний змін.

Заключення:ерозивна гастроезофагеальна рефлюксна хвороба , ступінь В.

Добовий рН-моніторинг

При проведенні рН-моніторингу реєструвалися часті кислі патологічні гастроезофагеальні рефлекси кількістю 86,при нормі<46,9.Більшість рефлексів відмічалися при горизонтальному положенні. Тривалість рефлексів >5 хв,при нормі< 3,5 хв.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДИАГНОСТИКА З ІНШИМИ ХВОРОБАМИ:

1.Пухлини стравоходу

2.Пептичні стриктури стравоходу

3. Грижі стравохідного отвору діафрагми

4.Дифертикули стравоходу

5.Ахалазія кардії

6.Склеродермія

7. ІХС, аневризма аорти

8. Медастінальна аденопатія (захворювання крові, метастази та ін.)

КОНСУЛЬТАЦІЇ ІНШИХ ФАХІВЦІВ: Отоларинголог

ДІАГНОЗ:

Основний Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба ,ступінь В

Супутній

ПЛАН ЛІКУВАННЯ (медикаментозне, фізіотерапевтичне, ЛФК)
Лікування вдома

1.Модифікація способу життя (уникати переїдання;фізичних перенавантажень; корекція харчування:уникати прийому міцних та газованих напоїв,алкоголю,шоколаду,смаженого, жирного, прянощів; позбавлення шкідливих звичок; підняття головного кінця ліжка; уникати лежання після прийому їжі)

Медикаментозне лікування

2.ІПП на 4 тижні

Омепразол 40 мг.,перорально по 1 капсулі 1 раз на добу на 20 хв. перед їжею

3.Прокінетики

Мотиліум 10 мг перорально 4 рази на добу за 30 хв. перед їжею

4.Антациди

Альмагель 15 мг перорально за 2 години після їжі та перед сном


РЕКОМЕНДАЦІЇ ДО САНАТОРНО-КУРОРТНОГО

ЛІКУВАННЯ (термін до лікування та потрібний курорт)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
РЕКОМЕНДАЦІЇ СІМЕЙНОМУ ЛІКАРЮ ЩОДО

ПОДАЛЬШОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ ТА ЛІКУВАННЯ

Реабілітація хворого

Пацієнт відноситься до 2 групи диспансерного спостереження так як має хронічне захворювання без порушення працездатності .

До заходів диспансерного спостереження відноситься:

 контроль за явкою;

 підготовка документів перед черговим оглядом;

 виконання призначень лікаря;

 контроль виконання лікарських призначень пацієнтом;

 ведення облікових документів.
Студент:
П.І.П.Борзов О.М. група 3л курс 6 факультет медичний

ЗАУВАЖЕННЯ ВИКЛАДАЧА:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
скачати

© Усі права захищені
написати до нас