Ім'я файлу: ІСТОРІЯ ХВ-1.docx
Розширення: docx
Розмір: 37кб.
Дата: 20.10.2021
скачати

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Хворий Галушко Едуард Володимирович, 8 місяців

Клінічний діагноз:

Рахіт середнього ступеня важкості,гострий перебіг

Гудзь Карина Олександрівна

Початок курації 05.09.2021

Кінець курації 12.09.2021

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
-
Галушко Едуард Володимирович ___

-Вік _9міс 10.05.2020_________

Домашня адреса_м.Київ,Вадима Гетьмана кв. 1Б

Дитячий садочок дитина не відвідує

Дата госпіталізації_05.09.2021__

Дата виписування _12.09.2021__

Закінчення хвороби: покращання

Ким направлений хворий- Дитяча поліклініка м.Києва №9

Діагноз при направленні - Гострий рахіт

Діагноз при госпіталізації – Рахіт середнього ступеня важкості

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Батьки скаржаться на деформацію хребта та грудини у дитини,

відсутність зубів, постійні запори, облисіння потилиці, безпричинні

хаотичні рухи та плач, занепокоєння, підвищену пітливість, млявість у

рухах дитини, явне відставання у моторному розвитку (хлопчик погано

сидить, не повзає).

Батьки вважають дитину хворою з серпня 2020 року. Хвороба мала

поступовий характер. Першими симптомами були постійні запори,

неспокій дитини, безпричинний плач.

Причиною госпіталізації стало наростання клінічних симптомів

хвороби і поступове погіршення стану дитини.

З народження дитина неспокійна. На початку хвороби батьки

помітили млявість дитини у рухах, пізно почав перевертатися зі спини на

живіт, погано сидить, не повзає, з’явилися запори. На початку січня

помітили зміни в формі грудини, з’явилися потовщення округлої форми на краях грудини (рахітичні чотки) та «перлинний браслет» на верхніх

кінцівках.

: Активність дитини знижена, поведінка неспокійна(постійно плаче):

сон поверхневий, температура тіла 36,6,

Батьки у дитини кашель, задишку, ядуху не відмічають. При

диханні дитина спокійна.

Набряки в дитини відсутні, болі в ділянці серця та серцебиття

дитини відсутні.

Батьки блювоти не відмічають, зригує рідко через 15 хв після їжі.

Відрижка відсутня, болі в ділянці живота відсутні. Випорожнення 2 рази

на день, сформовані, коричневі, без специфічного запаху.

Біль у поперековій ділянці відсутня. Кількість мокрих пелюшок

приблизно 15 на день, сеча світло-жовтого кольору.

Болі у суглобах та м’язах не відмічається. Припухлості,

почервоніння та скутості суглобів відсутні.

У дитини відмічається облисіння потилиці, надмірна пітливість.

Зріст дитини менший, ніж необхідний при даному віці. Батьки відмічають

часті хаотичні рухи дитини. Порушення чутливості не відмічається.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Антенатальний період: вагітність перша, протікала без токсикозу,

умови життя задовільні, харчовий раціон збалансований, режим вагітної

відповідав оптимальним показникам, шкідливих впливів та захворювань у

матері на момент вагітності не було. Пологи пройшли на 39 тижні

вагітності, тривали 7 годин, без ускладнень, дитина майже одразу почала

голосно кричати.

Характеристика новонародженого: ріст при народженні 55 см, маса

3200г, дитину одразу приклали до грудей, грудь взяла добре, годували за

вимогою в середньому по 7 разів на день, дитина народилась доношеною,

травм чи інших відхилень не виявлено, пупковий залишок відпав на 8 день

після народження, загоювався без ускладнень. Фізіологічно втратив 200г,

потім набирав по 750-800г за місяць. Захворювань у період

новонародженості не було.

Вигодовування: перше прикладання до грудей майже одразу після

народження, дитина активно смоктала, за медичними показами дитину

відлучили від грудей у віці 3 місяців, перебуває на штучному

вигодовуванні, часто змінювали суміші, овочевий прикорм почали

вводити у 5-місячному віці, соки застосовують не систематично з 4-

місячного віку, профілактику рахіту не про Показники розвитку дитини: дитина до 6 місяців набирала по 750-

800г на місяць, після по 300-350г на місяць, в першому кварталі зріст

збільшувався по 3 см за місяць, в другому-на 1,5 см на місяць, а в третьому

– по 1 см на місяць, фізичний розвиток дисгармонійний ,подвоєння маси

тіла у 6 місячному віці, зуби ще не прорізались, дитина почала тримати

голову в 3 місячному віці, повертатися на бік з 5 місяців, сидіти з 7

місяців. Психічний розвиток відповідає віку.

Перенесені захворювання: ГРВІ, легкий перебіг.

Щеплення: дитина була щеплена відповідно до календаря - від

гепатиту, туберкульозу, дифтерії, правцю.

Сімейний анамнез: батьку 26 років стан здоров’я задовільний, матері

24 роки стан здоров’я задовільний, 1 вагітність, яка закінчилась вчасно

народженням здорової дитини, спадкових захворювань у батьків не

виявлено.

Соціальний анамнез: Сім’я повна, у батьків повна вища юридична

освіта, психологічні та побутові умови задовільні, шкідливих звичок не

мають.

Побутові умови та догляд: сім’я проживає в квартирі у новобудові,

хворих в оточені дитини нема, вдома за дитиною доглядає мама, купають

кожного дня, спить по 3 рази на день по 30 хвилин, часто просинається,

дитина не спокійна. Режиму і харчування, які призначав лікар-педіатр не

дотримуються.

Епідеміологічний анамнез: в контакті з інфекційними хворими

останні 3 тижні не перебував.

ДАНІ ОБ`ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО


Загальний стан хворого: задовільний. Температура тіла 36,6 ,

свідомість ясна, положення у ліжку пасивне.

Маса тіла 8940г, зріст 66,5 см, обвід голови 43 см, обвід грудей 46 см,

обвід плеча 8 см, індекс Чулицького 21 см, індекс Ерісмана 9 см. Статура

дитини – нормостенічна.

Фізично дитина відстає від розвитку, психічно відповідає нормі водили, апетит нормальний.
Нервова система : Рухи хлопчика координовані. Не ходить, не повзає,

погано сидить. Характерний червоний дермографізм, зявляється через 7с.

у вигляді червоної смужки, зникає через 2хв. Підвищена пітливість.

Нюх та гострота зору відповідають оптимальним значенням.

Стан всіх рефлексів відповідає віку(смоктальний,пошуковий,ступнево-

хапальний), дитина реагує на різкі звуки, прослідковує за яскравим

предметом, ширина очних щілин однакова. Поверхневі рефлекси: черевні-

слабко виражені; підошовний- відсутній, кремастерний- не стійкий,

кон’юнктивальний- добре виражений, рогівковий- позитивний. Глибокі

рефлекси:колінний- позитивний, карпорадіальний- позитивний, ахіллів- не

стійкий.Косоокість, страбізм, птоз, анізокорію, ністагм не виявлено, зіниці

реагують на світло, моторні та фізичні функції на момент обстеження

загальмовані, мляві. Парези та паралічі мімічних мязів відсутні. Дитина не

активно ковтає. Мяке піднебіння симетричне, язик знаходиться в анатомо-

фізіологічному положенні Хлопчик реагує на тактильні, больові, термічні

подразнення. Паталогічні рефлекси (Бабінського, долонно-хапальний,

Моро, Робінсона, Переса , Галанта, повзання Бауера, крокуючий тощо)

відсутні.

Мененгіальні симптоми (ригідність потиличних мязів не визначається,

симптоми Керніга; верхній, середній, нижній Брудзинського негативні).

Шкіра та підшкірна клітковина:


Шкіра блідо-рожева,еластична, волога, рубців, висипів не виявлено,

нігті не деформовані, стан нігтьового ложа задовільний, волосся ламке.

Спостерігається облисіння потилиці. Підвищена пітливість. Відсутні

симптоми ламкості капілярів.

Підшкірний жировий шар рівномірно розподілений, тургор

збережений . Товщина ПЖК – 1,5 см. Набряки і пастозність відсутні.

Слизові оболонки:


Слизова оболонка ротової порожнини і глотки рожева, без висипу; склери

білого кольору.

Лімфатичні вузли:


Піднижньощелепні, шийні, потиличні лімфатичні вузли розмірами 0,8 см,

під- та надключичні, пахвові,торакальні, кубітальні і пахові розмірами 0,5-

1,0 см(не збільшенні), округлої форми, мяко-еластичної консистенції, з

гладенькою поверхнею, доступні при пальпації, неболючі, помірно рухомі,

не спаяні з оточуючими тканинами, шкіра над ними не змінена.

Мязова система:


Ступінь розвитку м’язів задовільний, тонус знижений, не болючі при

пальпації, сила м’язів знижена, положення пасивне. Відсутні атрофії,

гіпертрофії та ущільнення. Симптом «млявих плечей»-

позитивний,симптом «складаного ножа»-позитивний.

Кістково-суглобова система :


Кістки симетричні. Голова нормальних розмірів та форми, сплощення

потилиці, збільшені лобні та тімяні горби, краніотабес наявний, велике

тім’ячко відкрите, його розміри 2х3 см, краї рівні,наявні пульсація та

вибухання тімячка. Форма грудної клітки рахітична з розширенням

нижньої апертури, епігастральний кут 90 градусів, спостерігається пом'якшення ребер «Гарісонова борозна»-поява впадини на рівні прикріплення діафрагми. Грудна клітка з боків здавлюється. Наявні рахітичні чотки та браслет перлів. Кістки хребта деформовані та болючі. Посилена кривизна ключиць.

Викривлення хребта - рахітичний кіфоз, сколіоз; спостерігаються "О"-

подібні деформації нижніх кінцівок, плоскостопість, зниження рухової

активності. Рахіт уражає увесь скелет, але передусім ті кістки, які в цей

період ростуть найбільш інтенсивно.

Рухові суглоби нормальної форми та величини.

Система органів дихання :


Дихання через ніс з частотою 20/хв, глибоке, ритмічне, везикуярне.

Задишка та кашель не відмічається. Виділень з носових ходів немає. Голос гучний, дещо охриплий від постійного плачу дитини. Обидві половини грудної клітки беруть учать в акті дихання, при пальпації грудна клітка піддатлива, безболісна, міжреберні проміжки не деформовані, голосове тремтіння в нормі. При перкусії зміни легеневого тону не виявлено,топографічно межі легень не змінені, рухливі при акті вдоху.

Топографія країв легень:

Топографічна Нижній край легень

лінія Правої Лівої

Середньоключична VIребро ---

лінія

Передня аксілярна VIІребро VIІІ ребро

Лінія

Середня асксілярна VIІІребро ІХребро

Лінія

Задня аксілярна лінія ІХребро Хребро

При аускультації характер дихання везикулярне, не змінене, хрипи

відсутні, крепітація відсутня, шум тертя плеври не відмічається.

Бронхофонія – проведення голосу не змінене.

Серцево-судинна система:


При огляді пульсація на сонних, шийних артеріях та в ділянці

епігастрію не визначається.Відсутній серцевий горб.Не визначається серцевий поштовх.Верхівковий поштовх при пальпації локалізований в 5

міжреберї,висота і сила помірна, площею 1х1. Пульс на променевій артерії

ритмічний, середньої величини, однаковий на обох руках, форма та

характер нормальний, синхронний, частота 76 уд/хв. АТ 90/50. При

перкусії межі відносної та абсолютної тупості серця в нормі.

Межі відносної серцевої тупості серця:

 Верхня межа – Ⅱ ребро ребро

 Права межа - на 2 см назовні від lin.sternalis dextra;

 Ліва межа - на 2 см назовні від lin. medioclavicularis sinistra

Межі абсолютної серцевої тупості:

 Верхня межа – II міжреберя

 Права межа – на lin.sternalis sinistra

 Ліва межа - на 1 см назовні від lin.medioclavicularis sinistra

При аускультації ритм правильний, ясний, звучний, акценти та роздвоєння

відсутні, пульсація судин шиї, скроневої ділянки та кінцівок відсутня.

Система органів травлення:


Губи рожевого кольору, вологі, тріщинами та виразками не вкриті.

Запах з роту не відмічається, слизові оболонки рожевого кольору без

крововиливів,виразок, енантем. Язик рожевого кольору, вологий, без

нальоту, сосочки не змінені, тріщин та виразок нема. Ясна рожевого

кольору, відмічається набухання в області нижніх різців. Колір слизової

оболонки глотки рожевий, мигдалики не змінені. Відмічається «жаб’ячий»

живіт- збільшення розмірів живота, без видимої пульсації, вени не

розширені, живіт не приймає участь в акті дихання. Підшкірні вени, грижі

та висип відсутні.При перкусії перкуторний звук не змінений, живіт

безболісний. При пальпації напруження м’язів живота не виявлено, живіт

мякий. Негативні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ровзінга,

Воскресенського, Образцова.

При глибокій методичній ковзній пальпації за методом Образцова-

Стражеска :

-Сигмоподібна кишка пальпується на протязі 20-25 см у вигляді

гладенького,помірно щільного циліндра, безболісна, під час пальпації не

буркотить,можливе її зміщення в обидва боки на 3-5 см.

-Сліпа кишка розташована в правій пахвинній ділянці, вертикальний

розмір 6 см, поперечний 7см, пальпується у вигляді гладенького,

безболісного, помірно напруженого, розширеного донизу циліндра із

заокругленим дном діаметром 2-3 см, не голосне бурчання, пасивна

рухомість сліпої кишки під час пальпації обмежена (2-3 см) внаслідок

короткої брижі.

-Кінцевий відділ клубової кишки- пальпується на протязі 6-15 см від місця

впадіння її в сліпу кишку, у вигляді перистальтуючого циліндра діаметром__ 0,5-1,5 см, гладенького, помірно рухомого і безболісного, що під час

вислизання з-під пальців подає неголосне бурчання.

-Червоподібний відросток пальпується у вигляді тонкого, гладенького

безболісного циліндра довжиною 5см ,товщиною 2 см, який не бурчить і

не змінює під руками свою консистенцію.

-Поперечно-ободова кишка пальпується у вигляді горизонтального

гладенького,безболісного циліндра. Товщиною 2-2,5 см у ділянці

мезогастрія на 2-3 см нижче від визначеної нижньої межі шлунка,на 2-3 см

праворуч і ліворуч від серединної лінії живота.

-Висхідна(15-20см)/поперечна(30-60см )/низхідна(20-25см) ободові кишки

при пальпації неболючі, рухомі, у вигляді помірно перистальтуючих

циліндрів помірної щільності, які не бурчать.

Печінка помірно збільшена, на 2 см виступає з під реберної дуги по

середньоключичній ,край рівний, поверхня гладенька, селезінка помірно

збільшена. Анус не змінений

При глибокій пальпації шлунок не збільшений, не болючий, кишки гладкі,

рухливі, безболісні.

Відсутня болючість в точках Кера, Дежардена, Кача, Мейо-Робсона,

негативні симптом Мейо-Робсона, Георгієвського-Мюсі, Ортнера,

Менделя, Щоткіна-Блюмберга.

Жовчний міхур не пальпується, не болючий в ділянці проекції.

Апендикулярні знаки не визначаються.

Випорожнення по 2 рази на добу, коричневого кольору, сформовані, запах

не спотворений, без патологічних домішок.

Сечова система:


При огляді поперекової ділянки гіперемія та набряк відсутні. В

надлобковій ділянці обмежене випинання відсутнє. При перкуторному

дослідженні симптом Пастернацького негативний. Сечовий міхур не

збільшений. Статеві органи розвинені відповідно віку, прояву вторинних

статевих ознак немає. Пальпаторно нирки не болючі, не збільшені, форма

не змінена, нерухливі. При пальпації сечового міхура болі немає. Кількість

мокрих пелюшок приблизно 15 на день, сеча світло-жовтого кольору.

Ендокринна система:


Порушення зросту та маси тіла не відзначається. Розподіл підшкірно-

жирового шару рівномірний. Щитоподібна залоза не збільшена,

однорідної консистенції. Статеві органи розвинені відповідно віку, прояву

вторинних статевих ознак немає. Екзофтальм та дрібний тремор пальців

рук – відсутні. Симптом Грефе і симптом Мебіуса – не визначаються.

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

1)Загальний аналіз крові

Еритроцити-3,5*1012/л

Гемоглобін-110г/л

КП-1

ШОЕ-2 мм/год

Лейкоцити-8*10 9 / л

Паличкоядерні- 5%

Сегментоядерні-20%

Базофіли-0,5%

Еозинофіли-4%

Нейтрофіли-25%

Моноцити-10%

Лімфоцити-65%

Тромбоцити-200*10 9 / л

-В аналізі крові знижений рівень еритроцитів і гемоглобіну; інші

показники в межах норми.

2)Загальний аналіз сечі

Ph-6,0

Питома вага сечі-1020

Білок в сечі- не виявлено

Цукор в сечі – не виявлено

Білірубін в сечі- не виявлено

Уробілін – не виявлено

Кетонові тіла – не виявлено

Гемоглобін- не виявлено

Еритроцити – 1 в полі зору

Лейкоцити – 1 в полі зору

При загальному аналізі сечі спостерігаємо глюкозурію; всі інші

показники в межах норми.

3)Біохімічний аналіз крові

Зниження вмісту загального кальцію – 1,6 нг/мл,підвищення

активності лужної фосфатази в сироватці крові до 4280(при нормі 1000

МО/л), рівень фосфатів-2,9ммоль/л(при нормі 3-4,5), вітаміну D- 11ммоль/

л(норма 45-50нг/мл), рівень калію – 2,2 ммоль/л, кислотно-основний стан

– компенсований метаболічний ацидоз.

4)Аналіз сечі на амінокислоти – аміноацидурія-вище 10мг/кг за добу

5)Рентгенографічне дослідження показало типові білатеральні зміни в

кістках кінцівок, характерні для рахіту: зношування метафізу та

увігнутість у дистальних ділянках стегнових кісток, проксимальних і

дистальних ділянках великих, малих гомілкових кісток та плечових кісток,

дистальних ділянках променевих і ліктьових кісток та дистальних

ділянках 2-5 п’ясних кісток . Остеопороз.

6)Консультація фізіотерапевта – для нормалізації порушень

психомоторного розвитку, поліпшення обміну речовин, запобігання

можливим деформаціям опорно-рухового апарату в подальшому.

Диференціальний діагноз: Дане захворювання необхідно диференціювати з іншими подібними захворюваннями. Наприклад з нирковим ацидозом.Це захворювання найчастіше виникає в ранньому віці в 5-6 місяців. Клінічно проявляється: вираженим відставанням ростових і вагових показників, м'язовою гіпотонією аж до адинамії, м'язові болі, «рахітичні» кісткові деформації і ніг, дратівливість, плаксивість, пітливість, порушення сну, артеріальна гіпотонія, зміни в міокарді. У крові: рівні фосфору, кальцію, калію і натрію знижені. Але при при цьому аутосомно-рецесивне захворювання, що в нашому випадку виключено.

ЛІКУВАННЯ



1) Діти повинні щодня перебувати на свіжому повітрі не менше 2-3 годин. У літній період дітям першого року життя протипоказані прямі сонячні промені, цілком достатньо прогулянок в так званій «мереживною» тіні дерев, а не на відкритому сонці. Оптимально для дітей першого року життя є грудне вигодовування. Якщо малюк змушений отримувати штучне вигодовування штучне вигодовування необхідно віддавати перевагу молочної суміші, максимально наближеної (адаптованої) за складом до жіночого молока. Так як у дітей з проявами рахіту відзначається недолік фосфорно-кальцієвого і вітамінного (не тільки вітаміну Д, але і вітамінів А, С, групи В) обміну, важливо вчасно вводити в харчування овочеві і фруктові пюре, соки, каші, м'ясо, сир. В якості першого прикорму дітям, які страждають на рахіт, рекомендується овочеве пюре (з 4-6 місяців життя) з наступним додаванням до нього яєчного жовтка в 7-8 місяців, багатого кальцієм, фосфором, вітамінами і мікроелементами. Обов'язковою при лікуванні рахіту є призначення препаратів вітаміну Д, а так же препаратів кальцію і фосфору, іншими словами, специфічного лікування;
2) правильно організований режим дня з достатнім перебуванням дитини на свіжому повітрі, харчування, спрямоване на нормалізацію порушених обмінних процесів, регулярне проведення гімнастики, масажу, плавання.
Ергокальційферол 0,0625% - 10ml (500MО) по 4 краплі в день, щодня протягом 30 днів

ДІАГНОЗ


За даними об’єктивного обстеження виявлено відхилення в опорно-

руховій системі: деформація грудної клітки, рахітична форма, деформація

нижніх кінцівок О-подібно, наявність рахітичних чоток та перлинного браслету,

облисіння потилиці, малий зріст дитини. Фізично дитина відстає від розвитку,

психічно відповідає нормі

На підставі скарг батьків хворого (деформацію хребта та грудини дитини,

відсутність молочних зубів, постійні запори, облисіння потилиці, безпричинні

хаотичні рухи та плач, занепокоєння, підвищену пітливість, млявість у рухах

дитини, явне відставання у моторному розвитку (погано сидить, не повзає),

анамнезу захворювання (Дитина з народження не спокійна, на початку хвороби

батьки помітили млявість дитини у рухах, пізно почав перевертатися зі спини на

живіт, погано сидить, не повзає, з’явилися запори. На початку січня помітили

зміни в формі грудини, з’явилися потовщення округлої форми на краях грудини

(рахітичні чотки) та «перлинний браслет» на верхніх кінцівках), анамнезу життя

(дитина на штучному вигодовуванні, часта зміна сумішей), даних об’єктивого

обстеження (форма грудної клітки рахітична, наявні рахітичні чотки та браслет

перлів, нижні кінцівки мають О-подібну деформацію. Рухові суглоби

нормальної форми та величини, кістки хребта деформовані) та даних

додаткових обстежень(знижений рівень кальцію та фософору в сироватці

крові,активність лужної фосфатази,зниження рівня вітаміну D3 в крові) можна

подумати про захворювання опорно-рухового апарату –рахіт середнього

ступеня важкості.

Щоденники:



1)07.09.2021T 36,7 оС, P 105 уд / хв, ЧДД 21 в 1 хв.
Стан задовільний. Скарг немає. Шкірні покриви і видимі слизові чисті. Серцеві тони приглушені, ритмічні. У легких аускультативно по всім полям везикулярнедихання. Живіт м'який, безболісний при пальпації у всіх відділах. Стілець, діурез в нормі.
2) 08.09.2021T 36,6 оС, P 101уд / хв, ЧДД 20 в 1 хв. Стан задовільний. Скарг немає. Шкірні покриви і видимі слизові чисті. Серцеві тони приглушені, ритмічні. У легких аускультативно по всім полям везикулярнедихання. Живіт м'який, безболісний при пальпації у всіх відділах. Стілець, діурез в нормі.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас