Ім'я файлу: Бородата_історія хвороби (2).docx
Розширення: docx
Розмір: 37кб.
Дата: 27.05.2020

Паспортна частина:


1. ПІБ: Вінтоняк Ігор Васильович.

2. Вік: 53р. 10.04.1967р.

3. Домашній адрес: м.Чернівці ,вул. Комарова 101/80

4. Місце роботи : пенсіонер.

5. група крові : ІІ, резус фактор : Rh+

6. Несприятливість до ліків та інших речовин: немає.

7. Дата та яас поступлення: 10.05.2020р. 10:00.

8. Доставлений в стаціонар за термінованими показами через 2 години після початку захворювання.

9. Ким направлений : лікарня ШМД.

10. Діагноз направляючого закладу : Термічний опік.

11. Діагноз при поступленні: Термічний опік ІІІ А ступеня 10% тіла.

12. Основий : Термічний опік ІІІ А ступеня 10% тіла(лівоїГомілки та стопи)

Ускладнення основного : немає

Супутній : немає.

13.Хірургічні операції , методи знеболення , післяопераційні ускладнення :

Немає.

14. Дата, час початку курації:

Закінчення курації :

15. зімни в стані хворого за період курації : Одужання.

16. Працездатність: Відновлена повністю.

Скарги хворого :

Хворий скаржиться на різкий біль в ділянці опіків , підвищену температуру тіла , спрагу та підвищення АТ.

Анамнез хвороби

Зі слів хворого, хворіє з 10.05.2020р, пролив на ліву гомілку та стопу каструлю з кип’ятком . Викликав Швидку медичну Допомогу і був доставлений у ЛШМД за допомогою в опікове відділення.

Анамнез Життя

Народився 10.05.1967р. в м. Чернівці в задовільних умовах. У Навчанні не відставав від ровесників, фізичний та розумовий розвиток розвився згідно віку. Статеве дозрівання з гідно віку. Одружений має двоє дітей. На той момент на здоров*я не скаржився. Переніс в дитинстві гострий апендицит у віці 16 років. На туберкульоз , ревматизм, венеричні хвороби , вірусний гепатит , малярію та травм небуло. Спадкових хвороб у сімї немає . Переливання крові хворому не проводилось . Лікування стероїдними гормонами не було. Почав працювати о 18 років продавцем в магазині. Потім працював бухгалтером , нервових та фізичних перенапружень небуло.

Матеріально побутові умови задовільні проживає в чотиртоьх кімнатній квартирі проживає протягом 20 років . Харчується регулярно. Шкідливих звичок немає. Алергологічний анамнез не обтяжений.

Загальні дані

  1. Самопочуття хворого умовно задовільне.

  2. Виражена загальна слабкість

  3. Працездатність частково втрачена

  4. Підвищена температура тіла 38.3

  5. Пітливості немає.

  6. Шкірного свербежу немає

  7. Порушення трофіки немає

Органи Дихання

Дихання через ніс вільне , виділень зносу немає. Носових кровотеч немає . Кашель не турбує. Кровохаркання немає. Болі в грудній клітці немає. Задухи немає. Під час аускультації легень у легеннях везикулярне дихання ЧД 12/хв. Грудна клітка циліндричної форми, без деформацій, патологічних шумів немає .

Серцево-Судинна система

Верхівковий поштовх пальпується по лівій середньо ключичній ліній. Перкусія серця: Границі відносної тупості серця : справа – 1 см зовні від правого краю груднини4 м/р: ліва – по лівій середньо ключичній лінії в 5 м/р; верхня – на рівні ІІІ ребра . Границі абсолютної тупості серця: справа – Лівий край груднини; ліва – 1см . зовні від лівої середньо ключичної лінії ; верхня на рівні 3 м/р. Права і ліва границі судинного пучка розміщуються по 2м\р по краям груднини. Аускультація серця : тони серця звучні. Пульс 85уд\хв. АТ 120\80.

Система Органів Травлення

Живіт м*який, небере участь в акті дихання . Перистальтика в нормі. Під час перкусії живота відмічається тимпаніт. Пальпація живота: Живіт м*який , не болючий. Пальпація печінки : нижній край печінки м’який , рівний, гладкою по верхньою , безболісна.

Відходження газів нормі. Дефекація відбувається регулярно, закрепів немає. Характер калу : Консистенція та форма оформлений , колір коричневий, запах звичайний , бездомішків.

Сечостатева система

Скарг немає. Сечовипускання в день 4-5 разів. Нирки не пальпуються, болючість під час пальпації відсутня. Симптом Пастернацького негативний з обоз сторін. Сечовий міхур перкуторно не виступає над лобковим склепінням.

Статева функція нормальна. Сечовипускання в нормі.

Опорно- руховий апарат

Біль в суглобах , кістках та м*язах немає. Об’єм рухів, в суглобах збережений , не болючий. М*язева сила в нормі в усіх ділянках, крім лівої ноги , там знижена , наявний термічний опік.

Нервова система

Хворий орієнтований в просторі. Контактний. Пам'ять збережена .

Головного болю і голово кружіння немає. Судомних нападів немає.

Органи зору

Зір добрий. Миготіння мушок перед очима немає. Потемніння в очах немає.

Органи слуху

Слух добрий. Болю , шуму у вухах немає.

Органи нюху

Відчуття запахів нормальне.

Органи смаку

Притуплення або послаблення смакових відчуттів немає.

Місцевий Статус

В ділянці лівої гомілки та стопи знаходиться Термічний опік ІІІА ступені , знаходяться пухирі наповнені серозною рідиною, різкий біль в ділянці опіків. Місцеве підвищення температури.

.

Загальний стан

Загальний стан хворого задовільний. Стан свідомості ясна. Положення активне. Постава та хода в нормі. Вираз обличчя спокійне. Температура тіла 38.0 . Зріст високий 182 см.. Вага 70 кг. Статура тіла правильна . Конститунційний тип : Нормостенік.

Шкірні покрови та слизові оболонки

Колір шкіри блідо-рожевий . Крововиливів , висипів , подряпин , пігментації , пролежнів , виразків немає . Наявний рубець після апендектомії в точці МакБурнея. Тургор шкіри в нормі. Стан волосяного покриву за чоловічим типом . Нігті звичайної форми . Слизові оболонки губ, щік , ясен , зіву , глотки , повік , очей в нормі .

Підшкірна клітковина. Грудні залози

Ступінь розвитку підшкірної клітковини помірна . Розподіл рівномірний .

Набряки , пастозність немає.

Стан грудних залоз нормальний , неболючі, форма сосків в нормі виділень немає.

Периферичні лімфатичні вузли

Колір шкіри на лімфовузлами білдо-рожевого кольору . Підчас пальпації потиличних , підщелепних , навколо вушних , шийних , над- та підключичних , пахвинних , ліктьових, пахових підколінних не пальпуються. Температура над ними не збільшена.

Щитоподібна залоза

При огляді та пальпації правильної форми , не збільшена , не болюча , консистенція. Вузлів немає.

Органи дихання

Огляд носа

Правильної форми , забарвлення шікри блідо – рожевий колір . Герпесу немає .

Виділень з носа немає . Дихання через ніс вільне.

Огляд грудної клітки

Форма грудної клітки нормостенічна , симетрична.Динамічний огляд . Глибина та ритм дихання в нормі. ЧД 12\хв. Рівномірність рухів обох половин грудної клітки при дихані симетрично відставання не має. У часть у дихані допоміжної мускулатури немає . Задухи немає. Дихальна екскурсія грудної клітки до 2 см. Підчас пальпації ребер , мязів , міжреберних проміжків немає . Резистентність грудної клітки еластична. Відчуття тертя плеври , крепітації та флуктуації немає. Голосового тремтіння немає.

Перкусія легень

Верхня границя: права ліва

Спереду 4см. Над ключицею 4.5см над ключицею на

На рівні остистого відростка хІІ грудного хребця рівні остистого відросткХІІ

Заді 5см 5см

Нижня границя :

Навкологрудинна ліня: 4м\р

Середньо ключична лінія: 5м\р

Предньо пахова лінія : ХІ ребро 5м\р

Середньо пахова ліня: ХІІ ребро 6м\р

Задн. Пахова ліня: 8м\р. ХІІІ ребро

Лопаткова лінія: остистий відросток Х остистий відросток ІХ

грудного хребця грудного хребця

Активна та пасивна рухомість нижнього ркаю легень.:

По Середньо ключичній лінії : парава легеня – 4см;

Середня пахова ліня : права легеня 3.8 см ; ліва легеня -3.6см

Лопаткова ліня : права легеня- 4см; ліва легеня – 3.6см

Аускультація легень : Спостерігається везикулярне дихання. Патологічних шумів немає.

Серцево- судинна система : Верхівковий поштовх пальпується по лівій середньо ключичній ліній. Перкусія серця: Границі відносної тупості серця : справа – 1 см зовні від правого краю груднини4 м/р: ліва – по лівій середньо ключичній лінії в 5 м/р; верхня – на рівні ІІІ ребра . Границі абсолютної тупості серця: справа – Лівий край груднини; ліва – 1см . зовні від лівої середньо ключичної лінії ; верхня на рівні 3 м/р. Права і ліва границі судинного пцчка розміщуються по 2м\р по краям груднини. Аускальтація серця : тони серця звучні. Пульс 85уд\хв. АТ 120\80.

Огляд шиї та ділянки серця: пульсація сонних артерій в нормі ритмічний . Набухання шийних вен немає. Верхівковий поштовх пальпується по лівій середньо ключичній ліній.

Пальпація ділянки серця: Верхівковий поштовх пальпується по лівій середньо ключичній ліній ритмічний .

Перкусія серця : Границі відносної серцевої тупості : Права – в 5м міжребії на 2 см ззовні від правого краю груднини . Верхня – на рівні 3-го ребре між l. sternalis et l. parasternalissinistrae.


Ліва – 5 міжребіря , на 2 см ззовні від лівої середньо ключичної лінії

Абсолютна тупість серця : права - По лівому краю груднини . Верхня - 3 міжребер. по лівій пригруднинній лінії. Ліва - Співпадає з межею відносної серцевої тупості.

Поперечник судиного пучка – 8см

Аускультація серця : Тони серця ритмічні , звучні . ЧСС 80 уд\хв.

Система органів травлення : Живіт мякий, небере участь в акті дихання . Перистальтика в нормі. Під час перкусії живота відмічається тимпаніт. Пальпація живота: Живіт мякий , не болючий. Пальпація печінки : нижній край печінки м’який , рівний, гладкою по верхньою , безболісна.

Відходження газів нормі. Дефекація відбувається регулярно, закрепів немає. Характер калу : Консистенція та форма оформлений , колір коричневий, запах звичайний , бездомішків.

Огляд живота : Живіт мякий, небере участь в акті дихання . Перистальтика в нормі. Наявний рубець після апендектомії в точнціМакбурнея. Стан пупка втягнутий. Пальпація живота: Живіт мякий , не болючий. Пальпація печінки : нижній край печінки м’який , рівний, гладкою по верхньою , безболісна.

Пальпація нирок : симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

Симптоми Кера, Мерфі , Мюссі – Георгієвського негативні. Підшлункова залоза не болюча .

Перкуторно живіт не болючий , вільної рідини в животі немає за методом Ондуляції зі зміною положення.

Перкусія печінки : Верхню границю абсолютної тупості печінки за методом М.Г.Курлова перку­торно визначають тільки по правій серединно-ключичній лінії. Умовно вважають, що верхня границя печінки по передній серединній лінії розташовується на VI ребро.

Нижню границю печінки визначають по трьох названих лініях, перкутуючи знизу догори до появи тупого звуку.

Аускультація живота : перистальтичні шуми в нормі шум тертя печінки в нормі.

Сечовидільна система: Скарг немає. Сечовипускання в день 4-5 разів. Нирки не пальпуються, болючість підчаст пальпації відсутня. Симптом Пастернацького негативний з обоз сторін. Сечовий міхур перкуторно не виступає над лобкове склепіння.

Статева функція нормальна. Сечовипускання в нормі.

Опорно – рухова система :

Положення кінцівок активне. Деформація в ділянці сегментів кінцівок та суглобів немає.

Деформації хребта нема.

Хогда в нормі. Кульгання немає.

Пальпація болюча ділянці лівої гомілки та стопи де наявні опіки, місцеве підвищення температури, наявні пухирі розмірами 2х2см . Флюктуації немає . Деформації кісток немає . рухливість звичайна, крепітації немає. Деформації в ділянці суглоба немає.

Вимірювання кінцівок:

Нервова система :

Порушень чутливості шкіри немає. Мязева сила в нормі , наявні активні рухи.Анізокорії немає. Реакція зіниць на світло наявна.Ригідністьмязів потилиці відсутні. Менінгеальний симптом Керніга відсутній.

Дані Додаткових методів дослідження

Загальний аналіз крові:10.05.2020

Еритроцити - 3.6 х 1012

гемоглобін - 116 г/л

лейкоцити - 8,8 х 109

базофіли - 0

еозинофіли - 1%

ЮНІ - 0

палочкоядерні - 6%

сегментоядерні - 62%

КП - 0,8

Лімфоцити – 23%

Моноцити – 8%

ШОЕ –4мм\год

Загальний аналіз сечі : 10.05.2020

Кількість – 120мл.

Колір – Жовтий

Прозорість – прозора

Рекакція – слабо – кисло

Питома вага – 1013

Білок – немає

Глюкоза – немає

Ацетон – немає

Жовчні пігменти – немає

Плоский епітелій – 2-3 в полі зору

Циліндри – немає

Еритроцити 0-1 в п.з.

Лейкоцити – 2-3 в п.з

Солі – оксалати.

Група крові і резус фактор:

ІІ(А) Rh+

Аналіз калу на яйцягельмінтів. :

я/г не виявлено.

Біохімічний аналіз крові: 10.05.2020

Глюкоза – 5.0 ммоль/л.; Сечовина 5.7 ммоль\л .; Креатинін 99мкмоль\ л .;

Білірубін 10.8 мкмоль\л.; Прямий білірубін – 3мкмоль /л.; Непрямий білірубін 7,8мкмоль\л.; Калій 4.7 мкмоль\л.; Натрій – 137ммоль\л.

ЕКГ (10.05.2020) – Ритм синусовий , правильний. ЧСС 80уд\хв. ЕВС серця відхилена в ліво.

УЗД немає.

Рентгенографія ОГК немає.

ЕГДС немає.

РН метрія (10.05.2020) – кислот відтворення виражене.

Серологічні реакції (10.05.2020) – RW –негативний.

Обгрунтування Діагнозу.

На основі скарг хворого Хворий скаржиться на біль в ділянці опіків , підвищену температуру тіла , спрагу та підвищення АТ. З даних анамнезу Зі слів хворого, пролив на себе каструлю з кип’ятком . Викликав Швидку медичну Допомогу і був доставлений у ЛШМД за допомогою в опікове відділення. На осонові об’єктивних даних: В ділянці лівої гомілки медіальній стороні та на тильній стороні стопи знаходиться, пухирі розмірами 2х2см Термічний опік ІІІА ступені . Було накладено суху стерильну повязку. Місцеве підвищення температури. Даних додаткових методів обстеження наявні термічні опіки. Можна поставити наступний клінічний діагноз.

А) Термічний опік ІІІА 10% тіла гомілки , та стопи.

Б) Ускладнень немає.

В) Супутнього немає.

План Лікування

1)Консервативне : Режим №15

1.Знеболюча терапія : розчин Анальгіну 50% -2м.

Вводити внутрішньо мязево 1 раз в день при болях.

Rp.: Sol. Analgini 50% - 2ml

M.D.S: В\в 1 раз в день.

Регіддратаційна терапія: розчин Натрію хлориду 0,9% - 500 мл. Вводити внутрішньо венно 1 р\д.

Rp.: Sol. NaCl 0,9% - 500ml

D.S: в\в1 р/д

Розсмоктувальна терапыя: Мазь тетрацикліну 10%.

Наносити на ділянку опіків 2р\д

Rp.Ung.Tetracyclini 10%

D.S. Накладати на ділянку опіків 2р\д

Профілактика

Уникати Травматизації місця ураження протягом одного місяця.

Щоденник.

10.05.2020

Температура тіла: 38.0

Пульс 80уд\хв.

Дихання 12\хв.

АТ : 120\80 мм.рт.ст.

Загальний стан хворого умовно задовільний Скарги на болючість в ділянці опіків. Пульс 80уд/хв..Ат 120/80мм.рт.ст. Дихання Везикулярне . Серцеві тони гучні, ритмічні. Живіт мякий, безболісний . Симптом Щьоткіна-Блюмберга негативний , симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

Місцевий статус : На місці опіків шкіра червоного кольору, болюча, на медіальній стороні гомілки наявні пухирі за повнені серозною рідиною розмірами 2х2см, на тильній стороні стопи наявні пухирі заповнені серозною рідиною, розмірами 2х2см. Накладено мазь , суху ас.повязку.

11.05.2020

Температура: 37.0

Пульс: 75уд\хв.

Дихання: 12\хв.

АТ: 120\80 мм.рт.ст.

Загальний стан хворого умовно задовільний. Скраги на болючість в ділянці опіків. Серцеві тони гучні, ритмічні. Дихання везикулярне . Живіт мякий , безболісний , симптом Щоткіна-Блюмберга негативний , симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Перистальтика в нормі.

Місцевий статус: в Ділянці опіків шкіра червоного кольору , болюча при дотику. Накладено мазь. Суху Ас.повязку.

12.05.2020

Температура: 36,6

Пульс: 60уд\хв.

Дихання: 12 \хв

АТ:120\80 мм.рт.ст

Загальний стан хворого умовно задовільний. Скарги на помірну болючість в ділянці опіків. Серцеві тони гучні, ритмічні. Дихання Везикулярне. Живіт мякий, безболісний, симптом Щьоткіна-Блюмберга негативний , симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Перистальтика в нормі.

Місцевий статус: На ділянці опіків шкіра набула рожевого кольору, помірно болюча при пальпації . Накладено мазь . Суху Ас. Повязку.

Прогноз

А) Прогоноз відносно життя задовільний повне видужування.

Б) Прогноз відносно виздоровлення задовільне.

В) Прогноз відносно відновлення функції та працездатності повністю відновлена.

Епікриз

Хворий Вінтоняк Ігор Васильович, 1967р. поступив в ЛШМ Опікове відділення зі скаргами на опіки в ділянці лівой гомілки та стопи , різку біль, місцеве підвищення температури. З даних анамнезу відомо , що хворіє на протязі двох годин. Дані об’єктивного обстеження: Блючість і печіння в ділянці лівої гомілки та стопи, наявність пухирів розміром 2х2см заповнені серозною рідиною. Оперативне лікування не проводилось, проводилось Знеболююча терапія розчина анальгіну 50%, Регідратаційна терапія розчином натрію холру 0.9% 500мл, Розсмоктувальна терапія Тетрацеклінова мазь 10%. . У задовільному стані виписаний зі стаціонару на 7 день (17.05.2020р.). Прогноз відносно життя сприятливий.

Рекомендовано: 1) Дотримуватись дієти.2) Нагляд хірурга поліклініки за місцем проживання.

Список Використаної Літератури:

1.Машковский М.Д. Лекарственные средства // Харьков 1997.

2. Лекції Доцента Волянюка П.М.

3. Кузін М.І. Хірургічні захворювання // М.:Медицина, 1995.

4.Авилочкина В .П., Филимонов А.А., Деменко СЮ. Комплексное лечение больных с последствиями термической травмы.//Пластическая хирургия при ожогах и ранах. Материалы конференции.-М., 1994.-С.2-4.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас