. Паспортна частина
П.І.Б. Чулкін Анатолій Веніамінович
Стать чоловіча
Вік 1951
Професія інженер
Дата і час надходження в клініку 19 березня 1996
2. Скарги при надходженні: на нудоту що як правило закінчується блювотою, виникає через 1 - 2 години після прийому гострої, солоної, смаженої їжі та алкоголю. (Блювотні маси без домішки крові і жовчі.)
Скарги з боку серцево-судинної та дихальної систем: на задишку, серцебиття, слабкість в ногах при фізичному навантаженні (підйом на другий поверх, ходьба швидким кроком). Задишка і серцебиття у спокої проходять через 10 - 15 хвилин. Також пред'являє скарги на перебої серцебиття в спокої виникають один два рази на день.
Скарг з боку нервової та сечостатевої системи немає.
3. Історія хвороби. Вважає себе хворим з початку грудня 1995 року, коли вперше відзначив підвищення температури до 38,8 С, загальну слабкість, швидку стомлюваність під час роботи, хворий розцінив цей стан як грип і лікувався самостійно (анальгін 2 таблетки на день, еритроміцин 2 таблетки 2 рази в день, вітамін С по 2-3 драже на день). Стан дещо покращився: температура стала 37,2, загальна слабкість дещо зменшилася проте хворий відзначав швидку стомлюваність під час роботи і зниження працездатності. Через 1 - 2 дні виникали подібні епізоди підвищення температури проте хворий лікувався самостійно при цьому температура нижче 37,0 ніколи не знижувалася. Приблизно 1 - 2 січня через 1 годину після прийому алкоголю і гострої їжі хворий відчув почуття дискомфорту в епігастральній ділянці, незабаром з'явилася нудота яка закінчилася блювотою. Блювотні маси були без домішки крові та жовчі, блювота принесла полегшення. При більш детальному опитуванні з'ясувалося що подібні епізоди мали місце у пацієнта протягом останніх двох років, але він пов'язував його з переходом на грубу їжу і не надавав цьому особливого значення. (За останні 2 роки втратив у вазі на 15 кг, без видимих причин. ) В цей же час зауважив що кал придбав темно чорне забарвлення. У подальшому виникали подібні епізоди, хворий розцінював це як переїдання гострою їжею і не надавав цьому особливого значення. 19 лютого під час чергового погіршення загального стану: крім слабкості та швидкої стомлюваності під час роботи з'явилося відчуття тяжкості в ногах, серцебиття задишка які виникали при невеликому фізичному навантаженні (підйом на 1 поверх). Пацієнт викликав додому дільничного лікаря, який поставив діагноз ГРЗ рекомендував постільний режим протягом 3 днів, анальгетики, вітамін С, антигрипін. Хворий поліпшення стану не відзначав тому через п'ять днів звернувся в поліклініку за місцем проживання з тими ж скаргами. У поліклініці хворому були зроблені клінічний аналіз крові та аналіз сечі. На підставі даних клінічного аналізу крові (ШОЕ 65 мм \ год, гемоглобін 65 г / л) була запідозрений мієломна хвороба. Хворий був госпіталізований в клініку внутрішніх хвороб (16-3) лікарні Петра Великого для підтвердження діагнозу. Протягом 2 тижнів перебування в клініці були проведені лабораторні (клінічний і біохімічний аналізи крові, аналіз сечі) та інструментальні дослідження (рентгенографія черепа, легенів, ректороманоскопія, фіброгастроскопія, стернальную пункція і дослідження клітинного складу червоного кісткового мозку). У ході обстеження на підставі клінічних, лабораторних та інструментальних даних діагноз мієломна хвороба був відкинутий. Однак при фиброгастродуоденоскопии була виявлена пухлина шлунка. З діагнозом карциноматоз шлунка пацієнт був переведений в факультетську хірургічну клініку ім. проф. В.А. Опель для подальшого лікування.
4. Історія життя хворого.
Народився в 1950 році в місті Ленінграді, третьою дитиною в сім'ї. До школи пішов в 7 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав, після закінчення середньої школи вступив до ЛИАП який успішно закінчив. з 1970 по 1972 служив у лавах Радянської армії офіцером. З 1972 року і по теперішній час працює в інституті імені Бонч-Бруєвича завідувачем лабораторії.
Сімейний анамнез: одружений з 1967 року має сина 26 років.
Другий раз одружений з 1986 року, від другого шлюбу дітей немає.
Спадковість: рідний дядько страждає виразковою хворобою шлунка, сестра страждає виразкою дванадцятипалої кишки з 13 річного віку. Мати пацієнта страждає на цукровий діабет.
Професійний анамнез: трудову діяльність почав у 22 роки, працював в лабораторії ЛИАП за фахом інженер. Робочий день нормований, робота не пов'язана з фізичним навантаженням і гіподинамією проте є постійна емоційне навантаження. Контакту з шкідливими речовинами і впливом несприятливих фізичних чинників немає. Відпустка надавалася щорічно, як правило в літній час.
Побутовий анамнез: проживає в окремій квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений задовільно. Живиться 3 рази на день гарячою їжею в достатній кількості, будинки.
Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції захворювання заперечує. Внутрішньом'язово, внутрішньовенно, підшкірних ін'єкції не було. За межі Ленінградської області за останні 6 місяців не виїжджав
Емоційно-нервово психічний анамнез: відзначає постійні стреси на роботі.
Перенесені захворювання: туберкульоз, сифіліс, і венеричні захворювання заперечує.
Звичні інтоксикації: палить з 25 років по пів пачки сигарет в день, алкоголем не зловживає.
Гемотрансфузійних анамнез: група крові, резус позитивна. Гемотрансфузій не було.
Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів та побутових речовин не зазначає.
Страховий анамнез: лікарняний лист з 19 лютого 1996 року.
5. Об'єктивне дослідження стану хворого.
Стан хворого задовільний. Положення активне. Статура, деформацій скелета немає. Зріст 175 см, вага 69.5 кг. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно (товщина шкірно-підшкірно-жирової складки над пупком 2 см). Шкірні покриви звичайного бліді, чисті. На обличчі в області виличні дуг з обох сторін відзначаються телеангіоектазії. Тургор шкіри збережений, шкіра суха, еластичність дещо знижена. Нігтьові пластинки по краях розшаровуються. Видимі слизові блідо-рожевого кольору.
Кістково-м'язова система. Загальний розвиток м'язової системи хороше, хворобливості при обмацуванні м'язів немає. Деформацій кісток, хворобливості при обмацуванні суглобів немає. Суглоби звичайної конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах в повному обсязі. Форма черепа мезоцефаліческая. Форма грудної клітки правильна.
Лімфатичні вузли не пальпуються.
Щитовидна залоза не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптомитиреотоксикозу відсутні.
Серцево-судинна система. Пульс 80 ударів на хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення. Однаковий на правій і лівій руці.
Пальпація області серця: верхівковий поштовх на пальпується.
Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості
Кордон місцезнаходження
права на 2см назовні від правого краю
грудини в 4 міжребер'ї
верхня на 4 ребрі біля лівого краю грудини
ліва на 2 см назовні від среднеключичной
лінії в 5 міжребер'ї.
Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості
права лівого краю грудини в 4 міжребер'ї
верхня у лівого краю грудини на 4 ребрі
ліва на 2см досередини від среднеключичной лінії в 5
міжребер'ї
Аускультація серця: тони серця приглушені, ослаблені на верхівці, ритмічні. У точці Боткіна чітко прослуховується систолічний шум.
При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій.
Система органів дихання. Форма грудної клітки правильна, обидві половини беруть участь в диханні. Дихання ритмічне невеликої глибини (при зміні положення з горизонтального у вертикальне дихання стає більш поверхневим). Частота дихання 24 за хвилину.
Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболезне4744нная, нееластична, голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів.
Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається виражений коробковий звук.
Топографічна перкусія легень:
лінія справа зліва
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межребер'я 10 межребер'я
l.paravertebralis на рівні остистого відростка
11 грудного хребця
Висота стояння верхівок легень:
ліворуч праворуч
спереду 5 см 5 см
ззаду на рівні остистого відростка 7
шийного хребця
Рухливість легеневих країв
справа 3 см
зліва 2 см
Аускультація легень: дихання ослаблене, що більш виражено при аускультації в нижніх відділах легеневих полів.
При бронхофоніі виявлено ослаблення проведення голосу в нижніх відділах легеневих полів.
Система органів травлення.
Огляд ротової порожнини: губи сухі атрофічним, червона облямівка губ бліда, суха перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.
ЖИВІТ. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених.
При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка. Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпуються. У епігастральній ділянці зліва визначається утворення округлої форми розміром приблизно 3 на 5 см, безболісне, легко смещаемое.
При орієнтовною перкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються.
Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.
ШЛУНОК. межі не визначаються, наголошується шум плескоту видимої перистальтики не відзначається.
КИШЕЧНИК. Обмацування по ходу ободової кишки безболісно, шум плескоту не визначається.
Печінку і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги не виходить. Меж печінки по Курлову 9,8,7.
Жовчний міхур не прощупується. Симптом Ортнера негативний. Френікуссимптом негативний.
Підшлункова залоза. не прощупується.
Селезінка. Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.
Прямої кишки. Шкіра близько ануса звичайного кольору, без пошкоджень. Відзначаються 2 зовнішніх гемороїдальних, спавшихся вузла. Обстеження кишки до 5 см.
Болючості при проходженні пальця немає. Тонус сфінктера збережений. Болючості і нависання стінок кишки не відзначається. Передміхурова залоза не пальпується.
Сечостатевої системи. Нирки і область проекції сечоводів не пальпуються, покалачіваніе по поперекової області безболісно. Зовнішні статеві органи розвинені правильно, в мошонці пальпуються яєчка, плотноеластіческой консистенції.
Нервово-психічні СТАТУС. Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований в місці, просторі і часі. Сон і пам'ять збережені. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожильні рефлекси без патології. Оболонкові симптоми негативні. Зіниці розширені, жваво реагують на світло.
7.Предварітельний клінічний діагноз.
На підставі скарг хворого на нудоту що виникає через 1-2 години після прийому гострої, солоної їжі чи алкоголю, супроводжується відчуттям дискомфорту в епігастральній ділянці. Нудота як правило закінчується блювотою яка приносить полегшення, блювота без домішки крові та жовчі, а також на підставі скарг з боку серцево-судинної та дихальної системи: різку слабкість, задишку, серцебиття, важкість у ногах які виникають при легкому фізичному навантаженні (при надходженні хворий зазначав дані явища при підйомі на 1 поверх, в даний час при підйомі на 2 поверхи) і проходять в спокої через 10-15 хвилин,
а також на підставі скарг загального характеру: слабкість яка наростає до вечора, швидка стомлюваність під час роботи; також на підставі анамнезу захворювання: почуття дискомфорту і тяжкості в епігастральній ділянці після прийому їжі які вперше з'явилися в 1993 рік, зниження ваги на 15 кг за два останні роки) в початку грудня 1995 року стійке підвищення температури, яка не купірувався протизапальними засобами, лише періодично хворий відзначав зниження температури до 37,0 однак через 1-2 дні температура знову піднімалася до 38,7 - 39. Приблизно з того ж часу пацієнт відзначає періодична поява тупого болю поряд з нудотою і відчуттям дискомфорту в епігастральній ділянці які виникають після прийому гострої, солоної або смаженої їжі та алкоголю (навіть у невеликих кількостях), нудота як правило закінчувалася блювотою приносить полегшення, періодично хворий відзначає чорний стілець, на підставі об'єктивного дослідження: при дослідженні серцево-судинної системи виявлено: пульс 89 ударів на хвилину, ненаголошений, задовільного наповнення, низький; приглушення серцевих тонів, систолічний шум у точці Боткіна, при дослідженні дихальної системи виявлено: при перкусії грудної клітини виявляється коробковий звук над усією поверхнею легеневих полів, ослаблення голосового тремтіння при пальпації грудної клітки і ослаблення проведення голосових шумів при бронхофонии. При ііследованіі органів черевної порожнини і заочеревинного простору виявлено освіту в епігастральній ділянці розміром 5 на 3 см щільне, не смещаемое, безболісне (можливо збільшена ліва частка печінки). На підставі даних лабораторних досліджень які були проведені під час перебування хворого в клініці внутрішніх хвороб 16-3 пав.: Зниження гемоглобіну до 56 г \ л, еритроцитів до 1.9 на 10 в 12 ступені на літр крові, збільшення ШОЕ до 45 мм на годину, збільшення кількості тромбоцитів до 600, а також на підставі проведеного інструментального дослідження: при фіброезофагогастроскопіі виявлено: карцинома шлунку на тлі атрофічного гатсріта; поставлений попередній діагноз: карцинома антрального відділу шлунка, 3 стадії, на тлі атрофічного гастриту.
Супутні захворювання: ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО
Лабораторні дослідження
1. клінічний і біохімічний аналіз крові
2.анализ сечі
3. аналіз калу на яйця глист, хімічне дослідження калу, реакція Грегерсена на приховану кров.
Інструментальні дослідження
1. фіброгастроскопія, біопсія та цитологічне дослідження біоптату для верифікації діагнозу
2. ультразвукове дослідження органів черевної порожнини
3. ректороманоскопія
8.Данние аналізів і спеціальних досліджень.
Клінічний аналіз крові від 24.02.96.
гемоглобін 56 г \ л
еритроцити 1.97 10 в 12 ступені на літр
кольоровий показник 0.86
кількість лейкоцитів 5.7 10 в 9 ступені на літр
еозинофіли 1
сегментеоядерние 4
лімфоцити 20
моноцити 15
ШОЕ 25 мм \ год
анізоцитоз + +, кількості + + +
гіпохромія + +
Клінічний аналіз крові від 16.03.96
гемоглобін 60 г \ л
еритроцити 3.1
тромбоцити 600 10 у 8 мірою на літр
анизо і пойкилоцитоз + + +
Клінічний аналіз крові від 24.03.96
гемоглобін 86 г \ л
еритроцити 3.01
кольоровий показник 0.82
кількість лейкоцитів 11.6
паличкоядерні 5
сегментоядерние 74
ШОЕ 50 мм \ год
анизо і пойкилоцитоз + + +
гіпохромія +
Аналіз сечі 19.03.96.
колір світло-жовтий
реакція кисла
питома вага 1012
білок 0.033 г \ л
цукор 0
лейкоцити 1-4 в полі зору
еритроцити свіжі 0-2 в полі зору
епітелій плоский 1-3 в полі зору
Біохімічний аналіз крові від 27.03.96.
білок загальний 64
альбумін 38
альфа 1 глобулін 6
альфа 2 глобулін 16
гамма глобулін 19
тимолова проба 17
сулемовая проба 2.0
АСТ 0.20
АЛТ 0.26
загальний білірубін 6
сечовина 5.0
холестерин і креатинін у межах норми.
Біохімічний аналіз крові від 28.03.96
білок загальний 63
альбумін 36
тимолова проба 11
сулемовая проба 5.1
калій 5.1
ліпопротеїди 43
Дані інструментальних досліджень
Ректороманоскопія: стінки кишки еластичні, колір кишки звичайний, патологічного вмісту немає, складки слизової звичайні, слизова блідо-рожева, ранимість слизової відсутня, судинний малюнок виражений, сфінктер без особливостей, зовнішні гемороїдальні вузли, що спали.
Висновок: зовнішні геморой, хронічний проктосигмоїдит.
Рентгенографія черепа 11.03.96. кістково-деструктивних змін не виявлено.
ЕКГ від 7.03.96: неповна блокада ніжки пучка Гіса, можливі порушення харчування міокарда передньої стінки.
Фиброгастроскопия: стравохід не змінений, кардіальний жом змикається повністю, в шлунку невелика кількість світлої рідини, складки слизової шлунка розташовуються хаотично, місцями не простежуються, слизова шлунка блідо-рожева, на 51-52 см від краю різців, приблизно на 11 см нижче кардії виявляється горбисте утворення, покрите гиперемированной ранимою слизової з ізязвленіямі щільне при біопсії, поширюється до воротаря. Біопсія з вихідного шлунка і тіла. Через воротар пройти не вдалося. Перистальтика не простежується. Висновок: ендоскопічна картина карциноми шлунка на тлі атрофічного гастриту.
9. Диференціальний діагноз.
Диференціальну діагностику раку шлунка необхідно провести з хронічним атрофічним гастритом, стенозом воротаря як ускладнення виразки пілоричного відділу шлунка, поліпоз шлунка.
1 2 3