Ім'я файлу: історія хвороби.docx
Розширення: docx
Розмір: 57кб.
Дата: 19.03.2021
скачати
Пов'язані файли:
верхня щелепа 1.rtf
Розширення: docx
Розмір: 57кб.
Дата: 19.03.2021
скачати
Пов'язані файли:
верхня щелепа 1.rtf
Pars officialis.
1.Прізвище, ім’я та по-батькові Хмельовська Лілія Вікторівна
Вік 5 років ( 04.02.1997)
Національність українка
Домашня адреса. с. Росільна, вул. Шевченка 11
Батьки: Мати– Ірина Василівна, 1976 р.н., домогосподарка
Батько – Віктор Петрович, 1974 р.н., водій АТП № 1296345
Навчальний заклад: Н/о
Дата поступлення 26.02.02
Ким направлений: дільничим педіатром
Діагноз при поступленні: Гостра правобічна пневмонія.
10.Клінічний діагноз: Правобічна нижньодольова вогнищева бронхопневмонія, гострий перебіг, неускладнена. ДН І.
Querellaeaegrotае.
Зі слів матері дитину турбують вологий кашель з виділенням незначної кількості гнійного харкотиння, що посилювався вночі, виділення з носа гнійно–серозного характеру, стійке підвищення температури до 37,8оС, задишка при фізичному навантаженні, втрата апетиту, в′ялість та зниження цікавості до оточуючого світу.
Аnamnesiscommunis.
Органи дихання. Дихання через ніс та рот затруднене. Виділення з носа гнійно–серозного характеру. Носові кровотечі, кашель, болі в грудній клітці не спостерігаються.
Серцево-судинна система. Наявність серцебиття, болей за грудиною, задишки, пульсації заперечує.
Органи травлення. Апетит знижений. Смак не спотворений. Їжу пережовує добре, ковтає вільно, без відчуття болю. Скарг на печію, блювоту, відрижку, болі та важкість в епігастрії не подає. Стілець оформлений, регулярний. Свербіння, кровотеч та болей в ділянці заднього проходу не відмічає.
Сечовидільна система. Частота сечопуску 5-6 разів на добу (переважає денний діурез). Сечопуск неболючий, колір сечі солом’яно-жовтий, сеча прозора із звичайним запахом.
Органи руху. Рухи в суглобах вільні, в повному об’ємі. Болі в кінцівках, м’язах, суглобах, хребті відсутні. Припухапння в ділянці суглобів не спостерігається. Форма суглобів незмінена.
Нервова система та органи відчуття. Свідомість ясна, болі в голові, головокружіння, шум у вухах та приливи крові до голови відсутні. Пам’ять добра, сон збережений. Працездатність знижена, відмічається швидка втомлюваність. Судоми м’язів, відчуття оніміння ділянок тіла, гіперестезії, парестезії, свербіння шкіри не спостерігаються.
Аnamnesis vitae.
Хмельовська Лілія Вікторівна народилася 04.02.97р. в с. Росільна, вул. Шевченка 11 в сім’ї робітників. Дитина від першої вагітності, фізіологічних пологів, доношена. До 9 місяців знаходилася на природньому виголовуванні. Прикорм введений в 5 місяців. Росте і розвивається в задовільних матеріально-побутових умовах, в розумовому та фізичному розвитку від своїх ровесників не відстає. Профілактичні щеплення проводилися згідно календаря щеплень. Здоров’я родичів задовільне. Зі слів матері, спадковий анамнез не обтяжений, алергічні прояви не спостерігалися. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання мати заперечує у себе та у родичів. Дошкільні навчальні заклади дитина не відвідує, харчується дома, харчування чотириразове, регулярне.
Аnamnesis morbi.
Зі слів мами, захворювання розпочалося приблизно тиждень тому: з′явилися підвищена температура, нежить, закладання носа. За медичною допомогою не зверталися, лікувалися народними методами. Через три дні стан ніби почав покращуватися, але з′явився сухий кашель, дитина погано спала вночі через закладеність носа. 26.02.02р. піднялася температура до 38,60С і мати викликала дільничого педіатра, який направив дитину на стацлікування в ДОДКЛ.
Status praesens objectivus.
Загальний стан дитини на момент обстеження середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Конституція нормостенічна. Ріст 106 см. Вага 19,5 кг. Температура 37.8оС.
Нервова система. Рефлекси та чутливість збережені, менінгіальні симптоми відємні. Білий дермографізм виникає через 10 с та зникає через 1 хв.
Шкіра та видимі слизові бліді. Крововиливи, висипання, рубці, лущення шкіри відсутні. Волосяний покрив та нігті без особливостей. Шкіра суха, еластичність збережена. Ендотеліальні проби від’ємні.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, рівномірно розподіленна по всьому тілу, набряки відсутні.
М’язова система. Загальний розвиток м’язів добрий, тонус м’язів збережений, при пальпації м’язи неболючі.
Кісткова система. Кінцівки симетричні, звичайної форми, череп мезоцефалічної форми.У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Деформації хребта, грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.
Суглоби звичайної конфігурації, активна та пасивна рухомість в суглобах в межах норми. При пальпації та рухах кістки та суглоби неболючі.
Доступні пальпації лімфатичні вузли не пальпуються.
Антропологічні показники та індекси маса тіла–19,5 кг, ріст – 106см, окружність голови–49,5см, окружність грудної клітки – 55см.
Заключення по фізичному розвитку: з допомогою центильних таблиць вдалось встановити, що по таких показниках як ріст та окружність голови дитина належить до абсолютно здорових, а за показниками маси тіла та окружність грудної клітки дитина належить до групи здорових дітей (дані показники нижчі за середні).
Органи дихання. Виділення з носа гнійно–-серозного характеру. Виявлено катаральні явища в слизовій оболонці носової порожнини . Голос хворої незмінений.
Грудна клітка нормостенічна. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Дихання ритмічне, з частотою 35 дихальних рухів за хвилину. Дихання грудного типу. Міжреберні м’язи, діафрагма та м’язи передньої черевної стінки беруть участь в здійсненні дихальних рухів. Обидві половини грудної клітки в однаковій мірі приймають участь в акті дихання. Міжреберні проміжки незмінені, шириною 0,8см.
Пальпація грудної клітки. Під час дихання права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно. Грудна клітка при пальпації неболюча. Резистентність грудної клітки незмінена. Над симетричними ділянками грудної клітки голосове тремтіння вислуховується з однаковою силою.
Перкусія. При порівняльній перкусії над легенями чути ясний легеневий звук, тільки в ділянці нижньої долі правої легені відмічається локальне притуплення.
Топографічна перкусія. Висота стояння верхівок легень становить: спереду – зліва 3 см, справа – 3.5 см; ззаду - зліва і справа знаходиться на рівні procеssusspinosusvertebraeprominentis (СVII).
Поля Керніга становлять справа – 6 см, зліва – 5 см.
Нижня межа легень за даними топографічної перкусії знаходиться на рівні:
| Лінії | Права легеня | Ліва легеня |
| l. parasternalis | V міжребір’я | – |
| l. medioclavicularis | VI ребро | – |
| l. axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| l. axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| l. axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| l. scapularis | X ребро | X ребро |
| l. paravertebralis | Остистий відросток XI грудного хребця | Остистий відросток XI грудного хребця |
Рухомість нижніх країв легень становить:
Лінії | Рухомість правої легені | Рухомість лівої легені |
| l. medioclaviculauis | 3см | – |
| l. axillaris media | 5см | 5см |
| l. scapularis | 3см | 3см |
Аускультація. Над легенями вислуховується жорстке везикулярне дихання, а над гортанню, трахеєю та крупними бронхами – бронхіальне дихання, внизу над проекцією правої легені вислуховуються вологі дрібноміхурцеві хрипи, які не змінюють своєї локалізації при кашлі. Інші побічні дихальні шуми не вислуховуються.
Бронхофонія: голос, що проводиться на поверхню грудної клітки, вислуховується дуже слабо та однаково з обох сторін у симетричних точках, за вийнятком ділянки під правою лопаткою – звук проводиться краще.
Органи кровообігу. Огляд. При огляді ділянки серця патологічних випинань, деформацій, втягнень не виявлено. Видима пульсація яремних вен та черевної аорти відсутня. Верхівковий поштовх знаходиться в V міжребер`ї на 1,5 см ззовні від серединноключичної лінії у вигляді слабкої обмеженої пульсації площею 1,5 см2. Симптом Мюссе від’ємний. При пальпації серцевий поштовх визначається в V міжребер`ї на 1,5 см ззовні від серединноключичної лінії, локалізований, позитивний, резистентний.
Пульс на aa. radialisdextraetsinistra ритмічний, частота його 105 ударів за хвилину, задовільного наповнення і напруження.
Перкусія: межі відносної та абсолютної тупості знаходяться на рівні:
| Межа | Відносна тупість серця | Абсолютна тупість серця |
| Права | Досередини до правої парастернальної лінії | лівий край грудини |
| Верхня | ІІ- ге міжребір′я по лівій білягрудинній лінії | IІІ міжребір’я |
| Ліва | 1,5 см назовні від лівої серединноключичної лінії у V міжребір’ї зліва | Посередині між лівою сосковою та парастернальною лінією |
Судинний пучок не виступає із-за краю грудини .
Тони серця ясні, дещо приглушені, чисті, ритмічні. Інтенсивність І тону однакова над мі тральним та трьохстулковим клапанами. Інтенсивність ІІ тону однакова над клапаном аорти та клапаном легеневого стовбура. Шуми над ділянкою серця не вислуховуються.
Артеріальний тиск в аа. brachialisdextraetsinistra становить 95/60 мм.рт.ст.
Органи травлення. Огляд. Губи рожевого кольору, їхні кути симетричні herpeslabialis та тріщини на губах відсутні. Гіперемія на слизовій оболонці ротової порожнини та задньої стінки глотки відсутня. Ясна незмінені, зубні ряди повні, деякі зуби уражені карієсом. Язик чистий, вологий, рожевий. Слиновиділення помірне. Лімфоепітеліальне кільце Пірогова-Вальдейєра без особливостей. Запаху з рота немає.
Живіт злегка вип’ячений, права і ліва його половини симетричні, пупок не вип’ячений і не втягнутий, реберні дуги злегка намічені. М’язи передньої черевної стінки приймають участь в акті дихання. Висипання на шкірі живота відсутні. Венозна сітка на шкірі живота слабо виражена. Післяопераційні рубці, пігментні плями, грижі в ділянці живота відсутні. Видима перистальтика шлунку та кишок відсутня.
Пальпація живота. При поверхневій пальпації живіт м’який, неболючий. Симптом Щоткіна-Блюмберга від’ємний. Симптом флюктуації від’ємний. Перкуторно над животом тимпанічний звук.
Аускультація: над животом вислуховуються кишкові шуми з частотою 7 на хвилину.
При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско сигмовидна кишка пальпується у лівій клубовій ділянці протягом 16см у вигляді гладкого щільнуватого циліндра товщиною приблизно 2 см, який є неболючим, не бурчить та не перистальтує, його можна зміщувати в межах 3 см.
Сліпа кишка пальпується у правій клубовій ділянці у вигляді помірно иапруженого циліндра діаметром 3 см, який бурчить при на тисканні на нього. Кишка неболюча, рухома в межах 3 см. Червоподібний відросток не пальпується. Болючість в точках Мак-Бурнея та Ланца відсутня.
Висхідна та нисхідна частини ободової кишки пальпуються у вигляді циліндрів товщиною 2 см з гладкою поверхнею, неболючі, рухомі.
Попереково-ободова кишка пальпується по обидва боки від білої лінії живота на 2 см нижче пупка на видосі. Кишка розташована дугоподібно у вигляді циліндра помірної щільності товщиною 2.5 см, який легко переміщається вгору і вниз, не бурчить, неболючий.
Межі | Розташування |
Нижня межа | На 1 см вище пупка по l. mediana anterior |
Верхня межа | На VI ребрі по l. medioclavicularis sinistra |
Ліва межа | По l. axillaris anterior sinistra |
Права межа | По l. parasternalis dextra |
Шлунок. При перкусії межі шлунку визначаються на рівнях:
По шуму плескання встановлено, що нижня межа шлунку знаходиться на 1 см вище пупка по l. medianaanterior. Симптом Менделя, Зіверта, Стражеско та Василенко від’ємні.
Пальпація шлунку. Велика кривизна шлунку пальпується по обидва боки від l. mediana anterior на 2 см вище пупка. Воротар пальпується у вигляді тонкого циліндра, який то скорочується, то розслаблюється. При перекачуванні воротаря чути слабке урчання. Рухомість воротаря вгору і вниз становить 2 см. Болючість в точках Боаса, Опенховського, Гербета відсутня.
Печінка. Ділянка печінки при огляді незмінена. При пальпації виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, дещо болючий та виступає з-під реберної дуги по l. medioclavicularis dexstra на0.5 см.
Перкусія. Межі абсолютної тупості печінки знаходяться на рівні:
| Лінія | Верхня межа | Нижня межа | Ліва межа |
| l. parasternalis sinistra | – | – | Не виступає за дану лінію |
| l. mediana anterior | – | На межі верхньої і середньої третини лінії, що сполучає нижній край мечевидного відростка з пупком | – |
| l. parasternalis dextra | Верхній край VI ребра | На 2 см донизу від нижнього краю правої реберної дуги | – |
| l. medioclavicularis dextra | VI ребро | 2.5 см від нижнього краю правої реберної дуги | – |
| l. axillaris anterior dextra | VII ребро | X ребро | – |
Розміри печінки по Курлову:
l. medioclavicularis dextra 9 см
по l. mediana anterior від основи мечевидного відростка до нижньої межі печінки 8 см
від основи мечевидного відростка по лівій реберній дузі 7 см
Жовчевий міхур не пальпується. Симптом Кера, Курвуаз’є, Грекова-Ортнера, Лешке, Образцова-Мерфі, Георгієвського, Мюссе та Боаса від’ємні.
Підшлункова залоза не пальпується. Болючості в зонах Шоффра-Рівердена та Губергріца-Скульського не виявлено.
Селезінка не пальпується. Перкуторно визначаються межі селезінки, що знаходяться на рівні:
| Межі | Розташування |
Верхня межа | На рівні IV ребра по l.costoarticularis sinistra |
| Нижня межа | На XI ребрі по тій самій лінії |
| Передня межа | По l. costoarticularis sinistra |
Поперечний розмір селезінки – 4,5 см
Поздовжній розмір селезінки – 5,5 см
Сечовидільна система. При огляді поперекова ділянка незмінена, нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків.
Ендокринна сисстема. Порушень росту і маси тіла немає. Жирова клітковина розподілена рівномірно по всьому тілу. Ділянка щитовидної залози незмінена. Пальпаторно щитовидна залоза виявляється у вигляді м’якого, неболючого валика, рорзташованого попереду щитовидного хряща.
Diagnosispraeliminaris.
На основі скарг дитини на:
вологий кашель з виділенням незначної кількості гнійного харкотиння, що посилювався вночі;
виділення з носа гнійно–серозного характеру;
стійке підвищення температури до 37,8оС;
задишку при фізичному навантаженні;
втрату апетиту;
в′ялість та зниження цікавості до оточуючого світу.
На основі анамнезу хвороби:
захворювання розпочалося приблизно тиждень тому: з′явилися підвищена температура, нежить, закладання носа;
через три дні стан ніби почав покращуватися, але з′явився сухий кашель;
26.02.02р. піднялася температура до 38,60С
На основі об’єктивного обстеження:
загальний стан пацієнтки середньої важкості;
шкіра та видимі слизові бліді;
- в ділянці нижньої долі правої легені відмічається при перкусії локальне притуплення;
- над легенями вислуховується жорстке везикулярне дихання, а над гортанню, трахеєю та крупними бронхами – бронхіальне дихання, внизу над проекцією правої легені вислуховуються вологі дрібноміхурцеві хрипи, які не змінюють своєї локалізації при кашлі. Інші побічні дихальні шуми не вислуховуються;
- бронхофонія: голос, що проводиться на поверхню грудної клітки, вислуховується дуже слабо та однаково з обох сторін у симетричних точках, за вийнятком ділянки під правою лопаткою – звук проводиться краще;
- ЧСС 105 /хв., ЧДР 35 /хв., співвідношення ЧСС/ЧДР складає 1:3.
Можна виставити такий діагноз:
Правобічна вогнищева пневмонія, гострий перебіг, неускладнена. ДН І.
План обстеження.
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Біохімічне дослідження крові: загальний білок, фракції білка, цукор крові, креатинін, сечовина, холестерин, АлАТ, АсАТ, білірубін.
Аналіз крові на RW.
Кал на яйця глист.
Рентгенографія органів грудної клітки .
ЕКГ.
Консультація ЛОР, стоматолога (з метою виявлення вогнищ інфекції).
Methodisinqurrenti.
1. Загальний аналіз крові від 26.02.02.
гемоглобін – 128 г/л
еритроцити – 4.69 х 1012/л
кольоровий показник – 1.0
лейкоцити – 11,5 х 109/л
еозинофіли –4%
базофіли – 0%
нейтрофіли: юні – 2%
палички –2%
сегментоядерні – 52%
лімфоцити - 39%
моноцити – 1%
ШОЕ – 12 мм/год
2. Загальний аналіз сечі від 26.02.02.
кількість 130 мл
колір солом’яно-жовта
прозорість прозора
питома вага 1020
рН 5.0
білок не виявлений
цукор не виявлений
еритроцити 0-1 в п/з
лейкоцити 2-4 в п/з
Біохімічний аналіз крові від 27.02.02.
Загальний білок 68.0 г/л
Альбуміни 27 г/л (39%)
Глобуліни 41 г/л (71%)
Цукор 5.8 ммоль/л
Креатинін 42.4 мкмоль/л
Сечовина 3,5 ммоль/л
Холестерин 4.9 ммоль/л
АлАТ 0.5 мкмоль/л
АсАТ 0.6 мкмоль/л
Білірубін загальний 18.6 мкмоль/л
прямий 4.9 мкмоль/л
6. Аналіз крові на RW від 29.02.02.
RW від’ємна
7. Кал на яйця гельмінтів від 27.02.02.
я/г не виявлено.
8. ЕКГ від 29.02.02.
Ритм синусовий, правильний, . Вісь серця відхилена вліво,гіпоксичний зубець Т. Суттєвих змін немає.
Рентгенографія органів грудної клітки від 26.02.02:
Підвищена прозорість легеневих полів, посилений прикореневий та легеневий малюнок. Дрібні вогнища з нечіткими контурами у нижніх відділах правої легені.
10. Консультація ЛОР від 28.02.02:
ЛОР-патологій не виявлено.
11. Консультація стоматолога 1.03.02.
Каріозний процес у нижньому другому молярі справа. Проведена санація ротової порожнини.
Diagnosisclinica.
На основі скарг хворого на:
вологий кашель з виділенням незначної кількості гнійного харкотиння, що посилювався вночі;
виділення з носа гнійно–серозного характеру;
стійке підвищення температури до 37,8оС;
задишку при фізичному навантаженні;
втрату апетиту;
в′ялість та зниження цікавості до оточуючого світу.
На основі анамнезу хвороби:
захворювання розпочалося приблизно тиждень тому: з′явилися підвищена температура, нежить, закладання носа;
через три дні стан ніби почав покращуватися, але з′явився сухий кашель;
26.02.02р. піднялася температура до 38,60С
На основі об’єктивного обстеження:
загальний стан пацієнтки середньої важкості;
шкіра та видимі слизові бліді;
- перкуторно в ділянці нижньої долі правої легені відмічається локальне притуплення;
- над легенями вислуховується жорстке везикулярне дихання, а над гортанню, трахеєю та крупними бронхами – бронхіальне дихання, внизу над проекцією нижньої долі правої легені вислуховуються вологі дрібноміхурцеві хрипи, які не змінюють своєї локалізації при кашлі. Інші побічні дихальні шуми не вислуховуються;
- бронхофонія: голос, що проводиться на поверхню грудної клітки, вислуховується дуже слабо та однаково з обох сторін у симетричних точках, за вийнятком ділянки під правою лопаткою – звук проводиться краще;
- ЧСС 105/хв., ЧДР 35/хв., співвідношення ЧСС/ЧДР 1: 3.
Додаткових методів обстеження:
загального аналізу крові: ШОЕ 12 мм/год., нейтрофільний лейкоцитоз з сувом лейкоцитарної формули вліво;
рентгенографії органів грудної клітки: Підвищена прозорість легеневих полів, посилений прикореневий та легеневий рисунок. Дрібні вогнища з нерізкими контурами у нижніх відділах правої легені.
Можна поставити такий діагноз: Правобічна нижньодольова вогнищева бронхопневмонія, гострий перебіг, неускладнена. ДН І.
Ethiologiaetpathogenesis.
Пневмонія є одним з найбільш розповсюджених захворювань людини. В Україні, за даними академіка Ю.І. Фещенко, пневмонією хворіє щорічно від 40 до 50 тисяч чоловік.
В останні роки у всіх країнах світу спостерігаються суттєві зміни в перебігу пневмоній. Значно зросла частка хворих, у яких лікування не приносить бажаного ефекту і патологічний процес набуває затяжного чи ускладненого характеру. Причини, що призвели до такої ситуації, наступні: по-перше, різко змінився мікробний пейзаж збудника пневмонії. Якщо в минуле десятиріччя на долю традиційної для пневмонії флори пневмокок та стафілокок, інфлюенца припадало до 90% всіх випадків захворювання, то на сьогодні роль цих патогенів у виникненні патологічного процесу зменшилась і сягає 40-50%. Разом з цим, збудниками захворювання все частіше стає атипова флора (мікоплазма, легіонела, хламідії) яка донедавна збудником захворювання виступала в поодиноких випадках.
Незважаючи на мікробіологічне обстеження, в 30-50% випадків не вдається здійснити етіологічну верифікацію пневмонії.
Часто зустрічаються вірусні (вірус грипу та парагрипу, кору, адено-, риновірусом); рикетсіозні (збудник Ку-гарячки, рикетсія Провачека); грибкові (Candida albicans, C. crusei) пневмонії; мікст-інфекції (вірусно-бактеріальні, бактеріально-мікоплазменні).
Сприяють розвитку пневмоній також:
хімічні фактори (вдихання парів бензину та кислот);
фізичні фактори (перегрівання, переохолодження, променеве ураження);
алергічні реакції;
обмежена рухомість (постопераційні);
обтурація бронхів слизом, стороннім тілом;
порушення кровообігу в легенях;
хронічні та гострі захворювання ВДШ;
знижена реактивність організму внаслідок травми, стресу, перевтоми.
Патогенез має індивідуальні особливості, що визначаються характером взаємодії макро- та мікроорганізму. З боку м/о велике значення має вірулентність, а з боку макроорганізму – стан місцевих бар’єрів та захисних механізмів.
Шляхи поширення інфекції в легенях: аеробронхогенний та гематогенний (характерний для вторинних пневмоній).
Масивне потрапляння збудників різко порушує функції захисних оболонок, внаслідок чого змінюється мукоцелюлярний кліренс та мікроорганізми легко фіксуються в дихальних шляхах. Це призводить до порушення місцевого імунітету. Запальна інфільтрація бронхів, набряк слизових оболонок спричинює бронхіальну обструкцію, що призводить до гіпоксії, яка компенсується за рахунок задишки та тахіпноє, тахікардії, спазму периферичних судин. У разі несприятливого перебігу компенсанорні процеси послаблюються та розвивається дихальна недостатність. Зміни відбуваються і в імунній системі: за рахунок безпосередньої дії інфекції та гіперкатехоламінемії спостерігаються зміни рецепторного апарату Т- та В-лімфоцитів, пригнічується макрофагальна система, збільшується активність системи комплементу, що веде до збільшення проникливості капілярів, набряку інтерстиціальної тканини. На етапі зворотного розвитку видаляються пошкоджені тканини, активуються фактори неспецифічної резистентності, імунологічної реактивності. Активується імунорегулююча та сурфактантстабілізуюча роль гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи.
Curatiomorbi .
Лікувальна програма при бронхопневмонії включає:
Режим.
Рекомендовано при протіканні всього гострого періоду захворювання ліжковий режим при організації оптимальних умов виходжування (охоронний режим, випоювання, раціональне харчування, широка аерація, докладний догляд за шкірою та слизовими).
2. Лікувальне харчування.
Дієта дитини має відповідати віку, бути повноцінною. Додатково дітям старшим 1 року призначають рідини(соки, морси, чай з лимоном).
3. Етіологічне лікування.
В ідеалі антибактеріальна терапія пневмоній повинна, в першу чергу, базуватися на інтерпретації даних мікробіологічного дослідження харкотиння. Потрібно:
1) ідентифікувати збудника;
2) визначити його найвищу чутливість до того чи іншого антибіотика;
3) оцінити резистентність збудника до того чи іншого препарату.
Як показав світовий досвід, найбільш оптимальним на сьогодні є принцип підбору антибактеріальних препаратів на основі орієнтованого етіологічного діагнозу пневмонії. Він заснований на оцінці епідеміологічної ситуації, аналізі даних анамнезу, а саме:
- вік паціента;
- наявність хронічних соматичних захворювань;
- вираженість та особливості клініко-рентгенологічних та лабораторних змін;
- ступінь важкості перебігу захворювання.
ІІослідовний аналітичний підхід до діагностики пневмонії дозволяе вийти на можливе коло мікроорганізмів, що викликали запалення легень,
Звичайно, в подальшому робоча версія має бути або підтверджена, або відхилена результатами комплексного дообстеження паціента. Таким чином, загальні підходи до вибору етіотропного лікування пневмонії можуть бути сформульовані наступним чином:
1. До початку лікування необхідно здійснити забір зразків всіх можливих біологічних речовин для їх повноцінного бактерілогічного дослідження.
2. Початкова антибактеріальна терапія повинна бути орієнтована на конкретну епідеміологічну ситуацію, в якій виникла пневмонія, особливості клініки, дані рентгенологічного обстеження, гемограми, і розпочата якомога раніше, при наявності перших об’єктивних показників пневмонії.
3. Лікар мае знати сучасну етіологічну структуру пневмонії в регіоні, в лікувальній установі, де відбуваеться процес лікування, а також розповсюдженість лікарсько-стійких штамів збудників пневмонії в конкретній лікувальній установі.
4. Обов’язково взяти до уваги інформацію про переносимість лікарських препаратів, зручність дозування, вартість препарату.
5. При наявності двох альтернативних препаратів з однаковою актибактеріальною активністю і переносимістю перевагу слід віддатати препарату з меншою вартістю, а при однаковій вартості — з більш зручним режимом дозування.
6. Паціент та його рідні мають бути поінформовані про можливі сгроки лікування, інколи необхідність зміни антибактеріального препарату, оюов’язковість виконання рекомендацій лікаря щодо дозування та кратності введення засобу.
Основні характеристики най6ільш вагомих груп анти6актеріальних препаратів.
Пеніциліни. До позитивних ефектів препаратів групи пеніциліну можна віднести те, що вони мають бактеріцидний характер дії, високу проникність в тканини і рідини організму, низьку токсичність, високу ефективність по відношенню до мікроорганізмів, що зберегли до них чутливість.
Природні пеніциліни (бензилпеніцилін, феноксіметилпеніцилін) застосовують для лікування інфекцій, викликаних грам-позитивною флорою.
Вони неактивні по відношенню до багатьох вірогідних збудників пневмоній: стафілококи, гемофільна паличка, мікоплазма, хламідії. За останні роки значно зросла частота стійких до пеніциліну штамів пневмококу.
Незручність застосування природних пеніцилінів полягае в тому, що короткий період напіввиведення потребує частого введення препарату, існування лише в парентеральній формі незручне для застосування в амбулаторних умовах.
Напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, амоксіцилін, кар-беніцилін). Ампіцилін має значно більший спектр дії за рахунок впливу на грамнегативну флору, діє на гемофільну, кишкову, синьогнійну палички, але неактивний по відношенню до атипових мікроорганізмів, руйнуеться беталактамазою.
Антибактеріальний ефект посилюється при сполученні з аміноглікозидами, оксациліном. Потребуе частого застосування — через 4-6 годин, часто дає побічні дії.
Амоксіцилін має переваги перед ампіциліном за рахунок кращого всмоктування, кращого проникнення в харкотиння, більш повільного виведення. Біодоступність амоксіциліну складає 95%, не залежить від прийому їжі. При прийомі рівних доз концентрація амоксіциліну в крові приблизно в 2 рази вища за концентрацію ампіциліну. Існує в формі таблеток, капсул, суспензії, що робить його дуже зручним при застосуванні в амбулаторній практиці, при цьому кратність прийому може коливатись від 2 до 3 разів на добу.
Карбеніцилін володіє широким спектром дії по відношенню до грампозитивних та грамнегативних збудників. Характерною особливістю препарату є його активність проти синьогнійної палички. Основний препарат з групи антисиньогнійних пеніцилінів, до якої також входить епікарцилін, піперацилін. Ці препарати також ефективні проти протею, бактероїдів.
В важких випадках можна комбінувати з гентаміцином, але змішувати розчини не можна. Основним недоліком цих препаратів є швидкий розвиток стійкості до них бактеріальних агентів.
В останні роки велику зацікавленість серед лікарів викликала поява препаратів, що е комбінаціею антисиньогнійних пеніцілінів з інгібіторами бета-лактамаз — тікарциліну, тазобактаму, що показують високу клінічну активність при лікуванні важких госпітальних пневмоній.
Комбінація амінопеніцилінів з інгібіторами бета-лактамаз. Ця група представлена комбінаціею амоксіциліну та клавуланової кислоти (амоксіклав) та комбінацією ампіциліну і сульбактаму (уназин).
Мають широкий спектр дії (грампозитивні, грамнегативні бактерії, анаероби), активні, і це їх головна перевага, по відношенню до штамів, що продукують бета-лактамазу.
Існують в 2-х формах — для прийому всередину та паренте-рально. Можуть призначатись 2-3 рази на добу. Ці препарати розглядаються як одні з основних при лікуванні позалікарняних пневмоній, не впливають на атипову флору.
Цефалоспорини — бактеріцидні антибіотики, в залежності від спектру антимікробної дії і стійкості до бета-лактамаз діляться на 4 групи.
Цефалоспорини І генерації (цефазолін, цефалотін, цефалексін, цефапірін, цефадроксіл).
Цефалоспорини ІІ генерації (цефуроксім, цефоксітін, цефа-мандол, цефаклор).
Цефалоспорини ІІІ генерації (цефотаксім, цефоперазон, цефтазідін, цефтриаксон, цефаксім).
Цефалоспорини ІУ генерації (цефпіром, цефепім).
Цефалоспорини І генерації — високоактивні проти грампсзитивних коків, включаючи S. aureus, пневмокок, бета-гемолітичний та зеленячий стрептококи. Вони стабільні до дії стафілококової бета-лактамази, але руйнуються бета-лактамазами грамнегативних бактерій. Вони неактивні по відношенню до більшості грамнегативних бактерій і атипових мікробів, потребують частого введення.
Цефалоспоринові препарати ІІ генерації— ця група препаратів активна по відношенню до грампозитивних коків і деяких грамнегативних бактерій. Спектр дії цих ліків розповсюджується на основних збудників позалікарняних пневмоній і неважких госпітальних пневмоній.
Цефуроксім володіе найбільшою активністю по відношенню до пневмококів, гемофільної палички, його можна застосовувати як довенно, так і всередину, тобто проводити послідовну терапію, що знижує вартість лікування.
Цефоксітін має високу активність по відношенню до анаеробних мікроорганізмів
Цефалоспорини ІІ покоління часто розглядаються в якості препаратів першого ряду для лікування позалікарняних пневмоній.
Ц,ефалоспорини ІІІ генерації — цефотаксім, цефтріаксон, цефоперазон, цефтазідін, цефтібутен — застосовуються всередину. Мають підвищену активність по відношенню до грамнегативних бактерій, тому є основними для лікування госпітальних пневмоній. Цефтазідін найбільш активний по відношенню до синьогнійної палички, цефтриаксон характеризуеться найтривалішим періодом напіввиведення, тому може призначатися 1 раз на добу.
Цефалоспорини ІУ генерації — цефпіром і цефепім в порівнянні з препаратами ІІІ генерації більш активні у відношенні грампозитивних бактерій, тому можуть бути застосовані для лікування важких форм як госпітальних, так і негоспітальних пневмоній, але поки що мало даних з їх застосування при лікуванні пневмоній, їх місце і пріоритети в ряду інших препаратів уточнюються.
Макроліди. Клас макролідів зараз нараховує 14 препаратів. Серед них добре відомий нам природний макролід — еритроміцин, на-півсинтетичний кларітроміцин (КЛАЦИД), роксітроміцин, спіраміцин, азітроміцин, інші представники ціеї групи менш відомі.
Найбільш важливою особливістю антимікробного спектру макролідів є висока активність у відношенні мікоплазми, легіонели, хламідії. Це визначає їх провідне значення при лікуванні атипових пневмоній. При цьому макроліди зберігають свою високу активність у відношенні стрептококів. Особливістю цих препаратів є також здатність утворювати високі бактеріцидні концентрації в тканинах.
Важливим показником фармакокінетики макролідів є другий пік сироваткової концентрації, що спостерігаеться після одноразового прийому препарату. Він обумовлений здатністю цих препаратів концентруватись в жовчному міхурі з подальшим поступовим або повільним вивільненням.
Макроліди суттєво впливають на функціональну активність фагоцитів, посилюючи хемотаксис, ініціюють утворення активних форм кисню. Макроліди володіють вираженим постантибіотичним ефектом. Довгі роки еритроміцин вважався стандартом макролідних антибіотиків, в подальшому при спробах вдосконалити еритроміцин отримали більш очищену його форму, був синтезований КЛАЦИД.
КЛАЦИД (кларітроміцин) має одні з найкращих серед макролідів фармакокінетичні та мікробіологічні показники. Біодоступність КЛАЦИДу складае 68% і не залежить від прийому їжі. Максимальна концентрація препарату в плазмі крові досягаеться через 2 години після прийому. Концентрація КЛАЦИДу в тканині легенів в середньому в 6 разів вища, ніж еритроміцину, тому ефективність його застосування при інфекціях верхніх дихальних шляхів складае 91-97% в залежності від локалізації патологічного процесу.
Макролідні антибіотики традиційно відносяться до числа препаратів з мінімальною кількістю і вираженістю побічних ефектів.
Фторхінолони. Перші фторхінолонові препарати були синтезовані в 60-х роках нинішнього сторіччя. Механізм дії фторхінолонів базуеться на тому, що вони порушують синтез ДНК в клітинах бактерій.
Їх точкою опори є ДНК-гираза — фермент, відповідальний за то-пологічну організацію бактеріальної клітини. ДНК-гираза приймає участь в процесах реплікації, генетичної рекомбінації і репарації ДНК. При блокуванні ДНК-гирази порушується генетичний код бактерій і це призводить до їх загибелі,
Найбільшу популярність мають фторхінолони ІІІ покоління — норфлоксацин, еноксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин і пре-парати ІV покоління — спарфлоксацин, ломефлоксацин, флерок-сацин, левофлоксацин.
Антибактеріальна активність препаратів ІV покоління вища, ніж у препаратів ІІІ покоління, перш за все по відношенню до грам- позитивних мікроорганізмів, Найбільш часто застосовуються ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин — вони дуже активні по відношенню до більшості мікроорганізмів, особливо проти грам-негативних аеробних бактерій, а також синьогнійної палички.
Фторхінолони активні по відношенню до мікроорганізмів, які викликають атипові пневмонії, а ломефлоксацин, ципрофлоксацин можуть використовуватись при лікуванні туберкульозу легенів в тих випадках, коли традиційна специфічна терапія себе вичерпала.
Низький ступінь зв’язування з білками забезпечуе тривалий ефект і незначну токсичність фторхінолонів. Ці препарати здатні проникати в нейтрофіли, альвеолярні макрофаги, де їх концентрація перевищуе концентрацію бета-лактамів.
Фторхінолони найбільш показані для лікування пневмоній у хворих з супутньою патологіею сечостатевої сфери, шлунково- кишкового тракту, захворюваннями кісток.
Аміноглікозиди. До препаратів ціеї групи відносять гентаміцин, тобраміцин, нетилміцин, амікацин, а також стрептоміцин, канаміцин, неоміцин.
Найбільш добре вивчений гентаміцин, який частіше інших застосовуеться в клінічній практиці. Особливостями фармакокінетики аміноглікозидів є погане всмоктування в шлунково-кишковому тракті і виведення нирками, в зв’язку з чим їх вводять парентерально і знижують дозу при нирковій недостатності. Аміноглікозиди не проникають в спиномозкову рідину.
Аміноглікозиди мають виражену бактеріцидну дію на грам-негативні аеробні бактерії, але володіють меншою активністю відносно грампозитивних бактерій (стафілококи, стрептококи). Основна ділянка використання аміноглікозидів — інфекції (внутрішньолікарняні), викликані грамнегативними бактеріями (пневмонія, інфекції сечостатевої сфери, септицемія та інші), при яких вони являються засобами вибору. В важких випадках аміноглікозиди комбінують з антнсиньогнійними пеніцилінами або цефалоспоринами. В випадках ідентифікації збудника, чутливого до менш токсичних антибіотиків, можлива заміна терапії.
Недоліком всіх аміноглікозидів е виражені ото- та нефротоксичність, які можуть призвести до глухоти (ураження слухового нерву) і ниркової недостатності (в результаті ушкодження канальців). Найменш токсичним препаратом вважають нетилміцин,
При призначенні аміноглікозидів слід враховувати можливість наявності стійких штамів бактерій, особливо багато їх у відділеннях, де широко використовуються препарати ціеї групи (опікові, реанімаційні). Дуже швидко розвиваеться стійкість до стрептоміцину, тому його використовують дуже рідко. Найбільшою стійкістю до ферментів, інактивуючих аміноглікозиди, володіє амікацин, який доцільно використовувати при збільшеній частоті виявлення резистентних штамів бактерій.
Уже зараз аміноглікозиди все частіше розглядають як засоби другого ряду, а в майбутньому їх терапевтична цінність, можливо, знизиться.
Тривалість антибактеріальної терапії, оцінка ефективності.
Ефективність базисного антибіотика оцінюють не раніше ніж через 72 години від початку лікування. Основними ознаками позитивного результату є зниження температури тіла, зменшення інтоксикації. Відсутність ефекту потребує заміни препарату на альтернативний середник. Тривалість антибактеріальної терапії при легкому та середньому перебігові та відсутності ускладнень не перевищуе 5-7 днів або 2-3 дні після нормалізації температури. Збільшення тривалості антибактеріальної терапії, особливо препаратами широкого спектру дії, призводить до розвитку суперінфекції, пригнічує місцевий захист, збільшує вартість лікування.
При атипових та стафілококових пневмоніях тривалість лікування в середньому складає 3 тижні.
Слід пам’ятати, що антибактеріальна терапія проводиться з метою ерадикації патогенних мікроорганізмів або ліквідації ознак мікробної агресії, Вона не здійснює власне протизапального ефекту. Наявність аускультативних і рентгенологічних ознак, збереження ШОЕ при нормальній формулі і нормальній температурі тіла не є показаннями до продовження антибактеріальної терапії або заміни антибіотика.
Патогенетичне лікування.
Включає в себе відхаркуючі засоби (ацетилцистеїн, амброксол, бромгексин, мукалтин, мікстура доктора Тайса, пертусин); протикашлеві засоби (лібексин, тусупрекс); протизапальні та антипіретичні засоби (парацетамол, аспірин); аналептики (кордіамін, сульфокамфокаїн); при потребі серцеві глікозиди.
Загальноукріплююча терапія.
Адаптогени (лимонник, жень-шень, елеутерокок); вітамінотерапія (юні кап, вітрум, мультитабс).
Фізіотерапія та ЛФК.
УВЧ, електрофорез, індуктотермія, масаж грудної клітки.
Curatio morbi aegroti.
Дієта № 15.
Режим палатний.
Цефотаксим по 0,5 г 2 рази на добу протягом 7 днів
Кислота нікотинова 0,3мл 1% розчину дом′язево
Нафтізін 0,05% , по 2кр. В кожну ніздрю 3 р./день
Бромгексин 0,004г. 3р./день всередину
Мультітабс– по 1табл. Всередину 1р./день.
Парацетамол 50 мг 2 рази/день, всередину.
Масаж грудної клітки № 7.
УВЧ на грудну клітку №5.
RECEPTA:
Rp.: Сaefataxymi 0,5
D.t.d.N. 14
S.: вміст флакону асептично розчинити у 5 мл 0,25% р-ну новокаїну, вводити дом’язево, 2 рази на добу.
Rp.: Sol. Ac. Nicotinici 1%–1ml
D.t.d.N. 10in amp.
S.: 0.3мл д/м 1р./день.
Rp.: Sol. Naphthyzini 0.05%–10ml
D.S.: по 1 краплі в кожну ніздрю 3р./день.
Rp.: Tab .“Multitabs” N50
S.: по 1 таб. всередину, 1 раз/добу.
Rp.: Tab. Bromhexini 0.008 N50
S.: по 1/2 таб. всередину, 3 рази/добу.
Decursus morbi.
| Дата | Перебіг захворювання | Призначення |
| 29.02.02 t 37.2oC АТ 95/60 мм. рт. ст. Р – 106 уд. на хв. | Загальний стан пацієнта середньої важкості. Скарги на кашель, підвищення температури, загальну слабість. Об-но: шкіра і видимі слизові бліді, чисті. Аускультативно: над легенями жорстке везикулярне дихання, в нижніх відділах правої легені поодинокі хрипи; тони серця ритмічні, без особливостей .Живіт при пальпації мякий, неболючий. Печінка +0.5 см з-під реберної дуги по l. medioclavicularis dextra, неболюча при пальпації. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків. Фізіологічні відправлення б/о. | Дієта №10. Режим палатний. Цефотаксим по 0,5 г х 2р./д, дом’язево. Нафтізін 0,05% , по 2кр. В кожну ніздрю 3 р./день Бромгексин 0,004г. 3р./день всередину. Парацетамол по 50 мг всередину 2 рази на день. Мультитабс– по 1табл. Всередину 1р./день. Масаж грудної клітки. |
Epicrisis.
Хвора Хмельовська Лілія Вікторівна 1997 р.н., поступила 26.02.02 в пульмонологічне відділення ДОДКЛ зі скаргами на кашель, підвищення температури, задишку фізичному навантаженні, нежить. В стаціонарі пацієнту були проведені такі обстеження: заг. ан. крові : Нв-128 г/л, Er-4,69х1012/л, КП-1,0, Le-11,2х109/л, е-4%, б-0%, ю-2%, п-2%, с-52%, л-39%, м-1%, ШОЕ-12 мм./год.; заг. ан. сечі від - б./о.; біохім. ан. крові : заг. білок- 68 г/л, креатинін-42.4 мкмоль/л, сечовина-3,5ммоль/л, холестерин-4.9 ммоль/л, АлАТ-0.5 мкмоль/л. АсАТ-0.6 мкмоль/л, білірубін-18.6 мкмоль/л, цукор- 5.2 ммоль/л, ЕКГ: Ритм синусовий, правильний, гіпоксичний зубець Т; Рентгенографія органів грудної клітки: підвищена прозорість легеневих полів, посилений прикореневий та легеневий малюнок, дрібні вогнища з нечіткими контурами у нижніх відділах правої легені. Пацієнту поставили такий діагноз: Правобічна нижньодольова вогнищева бронхопневмонія, гострий перебіг, неускладнена. ДН І.
Пацієнт отримав таке лікування:
Дієта № 15, цефатаксим по 0,5 г 2 рази на добу дом’язево протягом 7 днів, кислота нікотинова 1%–0,3мл д/м, бромгексин 4мг всередину 3р./д., мультітабс–по 1табл. Всередину 1р./д, масаж гр. клітки. № 7 та УВЧ № 5. Після проведеного лікування стан дитини покращився. Рекомендовано провести санацію ротової порожнини, уникати переохолоджень.
15.03.02р. куратор: Белегай А.З.
Література:
Конспект лекцій з факультетської терапії
А.В Мазурін, І.М. Воронцов. Пропедевтика детских болезней. М. „Медицина”, 1986.
Ю.Ф. Домбровская. Зоболевания органов дихання у детей М. „Медицина”, 1977.
Ю.М. Мостовий Раціональна антибіотико терапія пневмоній, К. 1998р.
Дані медичних сайтів глобальної мережі Інтернет.